（一）心臟病患者心理問題常見

心臟病患者的精神心理異常十分常見。冠心病患者合并抑郁癥40%，高血壓20%，心肌梗死后抑郁癥的發(fā)生率為45%～55%。心臟手術(shù)后患者抑郁狀態(tài)發(fā)生率高達60%～75%。置入心臟起搏器患者心理障礙的遠期發(fā)生率10%～20%，遠高于普通人群心理障礙發(fā)病率。約1／3的埋藏式心臟自動復律除顫器（ICD）術(shù)后患者出現(xiàn)明顯抑郁、焦慮情緒，并害怕自動轉(zhuǎn)復除顫的發(fā)生。

心臟病后精神心理異常的發(fā)生與發(fā)展和患者的康復密切相關(guān)。盡管這些抑郁癥絕大多數(shù)是輕中度抑郁，重度抑郁者僅占5%。心肌梗死后抑郁患者的病死率比非抑郁者高30%，再次發(fā)生心血管事件的概率高50%。以往的研究表明，抑郁對于心肌梗死患者是非常重要的危險因素，提示患者在心肌梗死后6～18個月的死亡風險大大增加。

（二）發(fā)病機制

現(xiàn)在醫(yī)學模式把疾病分為：軀體疾病、身心疾病及精神疾病三大類。冠心病屬于身心疾病的范疇，雖病理改變主要在心臟，但心理因素在發(fā)病機制中起著重要的作用。研究證實，在焦慮抑郁和心血管疾病之間可能存在共通的病理生理機制，具有相同的神經(jīng)、生化、內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖的改變（血小板比較容易凝結(jié)形成血栓；免疫系統(tǒng)功能失調(diào)，大量化學介質(zhì)分泌等），這些可導致心肌缺血加重和心電的不穩(wěn)定性。同時心理因素和身體因素均會引起焦慮、緊張、憤怒、煩惱等不良情緒，會引起血液中腎上腺素和其他緊張激素大量涌出，在身體上造成明顯后果，如血壓升高，心率加快，應(yīng)激能力增強。嚴重時還會引起冠狀動脈血管痙攣、阻塞而發(fā)生心絞痛、心肌梗死。當患者不能適應(yīng)機體的調(diào)節(jié)反應(yīng)時，將會導致原本正常的應(yīng)激反應(yīng)逐步演變?yōu)椴±頎顟B(tài)，產(chǎn)生慢性廣泛性焦慮和驚恐障礙。

（三）常見心理問題

心臟病發(fā)作的嚴重癥狀，會直接導致患者產(chǎn)生創(chuàng)傷后情緒紊亂、抑郁、悲觀，性格變得暴躁、失眠等；對周圍事物冷漠，食欲缺乏，喪失生活目標和樂趣；劫后余生的心情導致患者對生命異常珍惜。擔心疾病復發(fā)，怕死的心理使患者處處小心翼翼，敏感的患者甚至妄想隨時都會有生命危險，對將來的生活失去信心，擔心出院后病情復發(fā)，得不到及時救治，認為住在醫(yī)院最安全而拒絕出院。他們對前胸的任何癥狀都特別敏感。只要一有風吹草動，無論其是否與心臟相關(guān)，都會聯(lián)想到心臟而馬上就醫(yī)。上述精神神經(jīng)的癥狀對患者的身體恢復十分不利，使住院時間延長，嚴重者還會導致病情的惡化。很多醫(yī)師對此不甚了解，認為患者是“無病呻吟”或“神經(jīng)兮兮”而未加重視，另有醫(yī)師會對這類患者反復檢查，給予必要的藥物治療。由于長期處于一種驚恐狀態(tài)而無法正常生活，更有甚者會萌發(fā)輕生的念頭，需要住院治療。盡管這么做符合患者的“要求”，但是“破財”未能“免災(zāi)”，無法從根本上解決問題，結(jié)果醫(yī)患雙方都不滿意。

調(diào)查表明，在心臟起搏器手術(shù)前，72.6%的患者對心臟起搏器置入術(shù)不了解，81.7%的患者擔心手術(shù)中的并發(fā)癥，60.9%的患者擔心術(shù)后喪失勞動能力，65.8%的患者擔心加重家庭的經(jīng)濟負擔。而手術(shù)后，有30%～61%的患者出現(xiàn)了置入心臟起搏器前沒有的癥狀，都認為與心臟起搏器有關(guān)，其原因28.6%的患者懷疑手術(shù)沒有做好，17.8%的患者認為心臟起搏器工作不正常，49.5%的患者經(jīng)常擔心心臟起搏器質(zhì)量問題，12.7%的患者擔心疾病發(fā)展心臟起搏器不夠安全，伴有手術(shù)后心理障礙的起搏器置入患者往往存在長期過分關(guān)注起搏器，期望值過高，認為心臟起搏器能幫助他解決所有問題，一旦有臨床其他不適癥狀或疾病，都會歸咎于心臟起搏器。在手術(shù)后近期的心理障礙研究表明，有高達35%～42.7%的患者存在焦慮，38.7%～39.9%存在抑郁，它與心臟起搏器置入術(shù)后出現(xiàn)的各種各樣軀體癥狀有密切關(guān)系。

（四）抑郁障礙的識別

在社區(qū)或綜合醫(yī)院門診，應(yīng)注意評估患者的心理狀態(tài)，在處理軀體疾病的同時，應(yīng)注意患者癥狀的軀體成分和心理成分?；颊呤欠翊嬖陔y以解釋的軀體癥狀？現(xiàn)有的客觀檢查不足以用軀體疾病來解釋，應(yīng)注意患者的情感，是否表現(xiàn)為悲傷，是否存在不安、壓抑或是驚恐甚至激動的情況，主動詢問患者是否會常覺得悶悶不樂甚至痛苦不堪？如果回答是或可疑時，應(yīng)進一步詢問內(nèi)心感受和主觀感覺。同時注意患者的睡眠情況，有無入睡困難、眠淺多夢、易驚醒或是早醒，其中早醒往往是抑郁癥的特征性表現(xiàn)。此外，臨床醫(yī)師應(yīng)主動詢問患者有無消極念頭和自殺想法，這對抑郁癥的診斷和治療非常重要。

（五）治療

1.建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系　心臟病發(fā)作是一種危、急、重癥，患者的心理負擔很重，醫(yī)護人員應(yīng)該體諒患者，給患者無微不至的關(guān)懷，貼心的照顧。醫(yī)患間的真摯情感與信任，是培養(yǎng)良好醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。醫(yī)療人員要用溫和的語言，嫻熟的技術(shù)，善意的同情，才能取得患者認可，做到身體在場，心理共鳴的境界。

2.心理與疾病關(guān)系的知識宣教　醫(yī)師應(yīng)該向患者介紹有關(guān)心臟病的基本知識，使患者意識到積極樂觀的情緒和良好的行為模式有助于疾病的治療和康復。醫(yī)護人員應(yīng)采取認真的傾聽、鼓勵、說服、啟發(fā)和指導的方式，再配合宣傳手冊、網(wǎng)絡(luò)資訊等手段，讓患者了解疾病。

3.藥物治療　對于那些病況比較嚴重的患者，適當?shù)厥褂每挂钟羲幬?，能明顯減輕患者的焦慮、抑郁癥狀幫助他們渡過難關(guān)。

各方面資料顯示，采取這種綜合性療法后，近乎95%以上的患者都會得到有效的治療或

附2：腦卒中社區(qū)慢病管理流程痊愈。

總之，心臟病后心理障礙，只要醫(yī)患雙方都加以重視，對病情進行正確的評估，施予積極的心理治療，必要時給予抗抑郁藥物，是可以克服的。值得再次強調(diào)的是，醫(yī)院有必要為醫(yī)護人員提供心理方面的培訓，心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該提高對這種精神疾病的認知水平，必須清楚精神障礙是一種疾病，而不是病后的“自然反應(yīng)”。因此心臟科醫(yī)師不但要為患者治療軀體的疾病，還要關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予恰當干預(yù)，使患者徹底地恢復健康，享有更高的生活質(zhì)量。

（姚曉愛　楊水祥　黃紅東　孟　然　鄒　輝　關(guān)　付　王效敏）