【ICD-10編碼】　D61．904

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）是骨髓造血功能衰竭所致的一種全血細(xì)胞減少綜合征，主要表現(xiàn)為貧血、出血和反復(fù)感染，無肝、脾或淋巴結(jié)腫大，血常規(guī)呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞不升高。

【病因】

15%～20%再生障礙性貧血屬先天性或遺傳性，可有家族史和（或）伴一種或多種畸形。70%～80%再生障礙性貧血原因不明，其中部分病例可能與感染、藥物、化學(xué)物質(zhì)等有關(guān)，目前認(rèn)為此類再生障礙性貧血是一種以T淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)為特征，以骨髓造血組織為靶器官的自身免疫性疾病，這是再生障礙性貧血免疫治療的依據(jù)。

【臨床表現(xiàn)】

1．出血　常出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或鼻出血。

2．貧血　蒼白、乏力、氣促等。

3．感染　反復(fù)發(fā)生口腔黏膜潰瘍、壞死性口炎及咽峽炎，甚至并發(fā)敗血癥。

4．其他　肝、脾和淋巴結(jié)一般不腫大，但在多次反復(fù)輸血后，可出現(xiàn)肝、脾輕度腫大。

【輔助檢查】

1．全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。如只有1～2系下降，則需有血小板計數(shù)降低。

2．骨髓至少1個部位增生減低或重度減低，伴有巨核細(xì)胞明顯減少（全片＜7個）。如有增生活躍現(xiàn)象，須有巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。有條件者盡量行骨髓活檢，顯示造血組織減少，脂肪組織增多，巨核細(xì)胞減少。對于臨床表現(xiàn)和外周血象符合再生障礙性貧血，但骨髓涂片檢查不符合者，必須進(jìn)行骨髓活檢以利及時確診。

3．能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、免疫性血小板減少癥、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病和急性白血病等。

【診斷標(biāo)準(zhǔn)與分型標(biāo)準(zhǔn)】

1．診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多。

（2）骨髓至少1個部位增生減低或重度減低，伴有巨核細(xì)胞明顯減少（全片＜7個）。如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少及淋巴細(xì)胞相對增多，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多。骨髓活檢顯示造血組織減少，脂肪組織增加，巨核細(xì)胞減少。

（3）能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓異常增生綜合征、自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、惡性組織細(xì)胞病和急性白血病等。

2．分型標(biāo)準(zhǔn)

（1）根據(jù)病情分型：同時符合下列3項(xiàng)血象標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)者，應(yīng)診斷為重型再生障礙性貧血（SAA）：①網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，絕對計數(shù)＜15×109／L；②中性粒細(xì)胞絕對計數(shù)＜0．5×109／L；③血小板＜20× 109／L。

（2）根據(jù)病程分型：①急性重型再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型，SAA-Ⅰ型），病情進(jìn)展迅速，外周血象下降較快，一般在3個月內(nèi)達(dá)到SAA標(biāo)準(zhǔn)。②慢性重型再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅱ型，SAA-Ⅱ型）：病情較緩慢，＞3個月進(jìn)展到上述SAA標(biāo)準(zhǔn)者。③一般慢性再生障礙性貧血（CAA），外周血象未達(dá)到SAA標(biāo)準(zhǔn)者。

3．難治型再生障礙性貧血　再生障礙性貧血正規(guī)治療1年以上無明顯血象回升者為難治型再生障礙性貧血。

【特殊危重指征】

1．高熱持續(xù)不退。

2．血紅蛋白急速下降，出現(xiàn)明顯臟器出血表現(xiàn)。

3．生命體征不穩(wěn)定，出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

【鑒別診斷】

1．血小板減少性紫癜　本病除出血外無其他表現(xiàn)。血象僅有血小板一系的改變，如有貧血，其程度應(yīng)與出血量一致。骨髓涂片檢查見巨核細(xì)胞大多增生，有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少。

2．急性白血病　低增生性白血病的臨床癥狀和外周血象可類似急性再生障礙性貧血，但急性白血病常伴有肝、脾和淋巴結(jié)腫大，骨髓涂片檢查見幼稚細(xì)胞即可明確診斷。

3．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）　主要表現(xiàn)為慢性貧血，感染和出血相對較輕，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)不減少，骨髓涂片檢查常增生活躍，含鐵血黃素尿檢測陽性，CD55-、CD59-細(xì)胞比例下降可確診。

4．范科尼綜合征和其他先天性再生障礙性貧血　多見于學(xué)齡前期（＜6周歲）患兒，有家族史，多伴骨骼等其他臟器畸形，也可有皮膚色素沉著，智力落后，特殊面容等。部分病例胎兒血紅蛋白、胰腺消化酶水平、消化功能和染色體檢查異常。范科尼貧血基因檢測可確診。

5．急性造血功能停滯　多有血液病基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)面色蒼白加重，血清鐵、血清鐵飽和度增高，血中紅細(xì)胞生成素增高，本病預(yù)后良好，多數(shù)患者經(jīng)輸血渡過急性期后自然恢復(fù)。

6．免疫性全血細(xì)胞減少癥　全血細(xì)胞減少，但網(wǎng)織紅細(xì)胞和（或）中性粒細(xì)胞百分比不低。骨髓紅系和（或）粒系百分比不低，或巨核細(xì)胞不少，易見紅系造血島或噬血現(xiàn)象。對腎上腺皮質(zhì)激素、靜脈丙種球蛋白、環(huán)磷酰胺等B淋巴細(xì)胞抑制治療反應(yīng)好，環(huán)孢素可鞏固其療效。

【治療】

1．支持治療

（1）護(hù)理：避免劇烈活動，從事能耐受的體育鍛煉，預(yù)防外傷。

（2）營養(yǎng)管理：由護(hù)士對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行初始評估，記錄在《住院患者評估記錄》中?？偡帧?分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險，需在24h內(nèi)通知營養(yǎng)科醫(yī)師會診?；颊呤澄镞x擇以高熱量、高蛋白、高維生素、易消化為原則，忌酸、冷、硬、辣等刺激性食物，忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。

（3）預(yù)防及治療感染：避免接觸有感染性疾病的患者，注意口腔、肛周、會陰黏膜護(hù)理，積極預(yù)防及治療感染。

（4）心理治療：鼓勵患兒參加正?；顒雍蜕蠈W(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。

（5）粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）：可試用，療程7d，如無效即應(yīng)停用。

2．造血干細(xì)胞移植　SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型：如能找到組織相容性白細(xì)胞抗原（HLA）相合的供者或臍帶血，應(yīng)行異基因造血干細(xì)胞移植，以HLA配型相合同胞供者為首選。

3．免疫抑制治療　SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型患者如無條件行異基因造血干細(xì)胞移植，應(yīng)盡早開始聯(lián)合免疫抑制治療：首選抗胸腺細(xì)胞球蛋白（ATG）、聯(lián)合環(huán)孢素A（CSA）。

4．慢性再生障礙性貧血

（1）雄性激素＋中成藥制劑＋CSA。

（2）如治療1年以上無效為難治性再生障礙性貧血，則應(yīng)考慮聯(lián)合免疫抑制療法。

【并發(fā)癥及處理】

發(fā)生出血，給予積極止血、輸注血小板。缺血缺氧癥狀明顯者可考慮輸注紅細(xì)胞。發(fā)生感染時給予積極抗感染治療。

【分級及診治指引】

再生障礙性貧血分級及診治指引見表14-6。

表14-6　再生障礙性貧血分級及診治指引

【入院標(biāo)準(zhǔn)】

原因不明的全血細(xì)胞減少或兩系細(xì)胞減少，其中包含巨核細(xì)胞減少。

【會診標(biāo)準(zhǔn)】

1．如長期使用激素或免疫抑制藥時，需請眼科醫(yī)師會診。

2．如出現(xiàn)頭痛、噴射性嘔吐、抽搐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，需請神經(jīng)科醫(yī)師會診。

3．如出現(xiàn)多器官功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要生命支持時，需請PICU醫(yī)師會診。

【談話要點(diǎn)】

1．再生障礙性貧血是一個排除性的疾病，其診斷的確立需進(jìn)行較長時間詳細(xì)的體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查和鑒別診斷，甚至診斷性治療后才能得出，期間請耐心配合，并按期復(fù)診。

2．血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、自身抗體、C反應(yīng)蛋白、病原學(xué)（肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、微小病毒B19等）、CD55、CD59、四肢骨影像學(xué)檢查、骨髓細(xì)胞學(xué)（多部位）等是必須進(jìn)行的檢查，有條件者應(yīng)做骨髓活檢。

3．治療的目的是使血象和骨髓象改善，不再依賴輸血，減少感染和出血，提高生活質(zhì)量。

4．目前治療是SAA-Ⅰ型、SAA-Ⅱ型如能找到HLA相合的供者或臍帶血，應(yīng)首選異基因造血干細(xì)胞移植，療效更為肯定；如無條件行異基因造血干細(xì)胞移植，則應(yīng)盡早開始聯(lián)合免疫抑制治療，療效觀察時間至少3～6個月。

5．慢性再生障礙性貧血治療：雄性激素＋中成藥制劑＋CSA。如治療1年以上無效為難治性再生障礙性貧血，則應(yīng)進(jìn)行ATG或抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG）或聯(lián)合免疫抑制療法。

6．此次入院的預(yù)計費(fèi)用。

【出院標(biāo)準(zhǔn)】

無嚴(yán)重感染，無明顯活動性出血。

【出院指導(dǎo)】

暫停預(yù)防接種，注意預(yù)防感染、避免外傷，按時服藥，定期監(jiān)測血常規(guī)和專科門診隨診。

【門急診標(biāo)準(zhǔn)流程】

再生障礙性貧血門急診標(biāo)準(zhǔn)流程見圖14-7。

圖14-7　再生障礙性貧血門急診標(biāo)準(zhǔn)流程

※門診護(hù)理初評估根據(jù)《兒科急診預(yù)檢分診指引》進(jìn)行，詳見附錄C；※※?？圃u估根據(jù)表14-6進(jìn)行

【住院標(biāo)準(zhǔn)流程】

再生障礙性貧血住院標(biāo)準(zhǔn)流程見圖14-8。

圖14-8　再生障礙性貧血住院標(biāo)準(zhǔn)流程

※住院護(hù)理初評估根據(jù)《病人入院護(hù)理評估記錄》進(jìn)行，使用疼痛、營養(yǎng)等評估工具，詳見附錄D；※※?？谱o(hù)理評估根據(jù)表14-6進(jìn)行

（劉　莎　郝文革　葉鐵真）