結(jié)核病患者常見輔助治療的護理

時間：2023-04-29 理論教育版權(quán)反饋

【摘要】：定時擠壓引流管,翻身及搬動患者夾閉引流管,防止引流液反流入顱內(nèi)。告誡患者及家屬不要擅自調(diào)節(jié)滴速,勿擅自抬高床頭,如需抬高床頭,須在護理人員協(xié)同下同時調(diào)整引流瓶高度和引流液滴速。

一、結(jié)核性腦膜炎患者行腰大池引流的護理

【護理評估】

1.健康史　腰大池引流是對某些顱內(nèi)壓增高的患者進行急救和診斷的措施之一。通過穿刺放出腦脊液可以搶救腦危象和腦疝,同時有效地減輕腫瘤液、炎性液、血性液對腦膜的刺激,緩解癥狀,為繼續(xù)搶救和治療贏得時間。在緊急情況下可迅速降低因腦室系統(tǒng)的阻塞(積血、積水)和各種原因所致急性顱內(nèi)壓增高甚至腦疝者的顱內(nèi)壓力,監(jiān)測顱內(nèi)壓,直接、客觀、及時地反映顱內(nèi)壓的變化情況,同時引流血性或炎性腦脊液,以促進患者康復。

2.身體狀況　結(jié)核性腦膜炎患者中期出現(xiàn)腦膜刺激癥狀,表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、頸項強直,此期可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀及腦實質(zhì)受損癥狀、脊髓受損癥狀及自主神經(jīng)功能障礙等表現(xiàn)。因此,需要進行腰大池引流治療。

3.輔助檢查

(1)顱壓升高180～200mm H2O或以上,腦脊液呈毛玻璃狀,細胞數(shù)在(100～1　000)×　106/L。

(2)腦脊液生化,典型者糖、氯化物同時降低,蛋白質(zhì)升高(糖<2.5mmol/L,氯化物>　197.4mmol/L,蛋白>450mg/L)是結(jié)核性腦膜炎的典型標志。

4.心理-社會狀況　結(jié)核性腦膜炎患者病情危重、病程長,病情變化快,治療費用高,思想壓力大,在加之行腰大池引流術(shù),患者及家屬常表現(xiàn)為急躁、意志消沉、恐懼不安、多疑多慮,缺少治愈疾病的信心。

5.手術(shù)評估

(1)術(shù)前評估

①患者及家屬的認知程度,對手術(shù)有無思想準備。

②身體狀況及疾病發(fā)生發(fā)展的過程。

③了解術(shù)式,治療及效果等。

(2)術(shù)后評估

①了解術(shù)式,患者術(shù)后神志、意識、軀體移動度,腦脊液的顏色、性質(zhì)、量。

②評估患者的自理能力。

③患者及家屬是否了解和掌握術(shù)后的心理、肢體和語言康復的護理知識。

【常見護理診斷/問題】

1.清理呼吸道無效　與分泌物過多有關(guān)。

2.體溫過高　與結(jié)核性腦膜炎所致體溫中樞調(diào)節(jié)障礙或腰大池引流感染有關(guān)。

3.頭痛　與結(jié)核性腦膜炎患者顱內(nèi)高壓有關(guān)。

4.自理能力缺陷綜合征　與患者所患疾病(如結(jié)核性腦膜炎)、長期臥床、虛弱有關(guān)。

5.營養(yǎng)失調(diào)　低于機體需要量。

6.電解質(zhì)紊亂　與腦性低鈉血癥及嘔吐有關(guān)。

【護理措施】

1.一般護理

(1)休息與臥位:協(xié)助醫(yī)師行腰大池穿刺置管成功后,安置患者合適體位,臥床休息,保持床頭高度固定,一般床頭抬高15～30℃(當患者改變體位時,必須重新調(diào)節(jié)引流管口的高度和引流液的滴速,使顱內(nèi)壓維持在正常水平),置管后要去枕平臥6h,保持環(huán)境安靜。

(2)皮膚護理:保持置管部位的敷貼清潔干燥,每周更換2次。進行各項操作時應注意無菌原則,出汗較多時,隨時更換貼膜。隨時觀察置管部位的皮膚,如有發(fā)紅、腫脹或穿刺點滲漏等異?，F(xiàn)象,及時報告醫(yī)師予以處理。

(3)生活護理:鼓勵患者咳嗽,多飲水,以防尿路感染。對昏迷患者應做好口腔護理,定時用生理鹽水或用漱口液清潔口腔,防止口腔潰瘍及口臭。指導患者合理飲食,應少食多餐,進食富含維生素、低脂、低鹽易消化飲食,對便秘患者應及時用甘油栓潤腸,或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑,幫助排便,保持大便通暢,嚴禁患者用力,以防再出血。

(4)安全護理:對意識障礙或躁動不能合作的患者予適當約束,使用床欄,防止墜床,并加強巡視,引流管留置期間,絕對臥床休息,護士對患者及家屬加強引流管保護的宣教,在床上活動時動作幅度不宜過大,搬動或變換體位必須由護士執(zhí)行,可暫時夾閉引流管,避免牽拉管道。保持置管部位的貼膜清潔干燥,出汗較多或傷口敷料浸濕或松脫時,及時給予消毒更換敷料。

(5)功能鍛煉:病情穩(wěn)定后指導患者及家屬進行肢體功能鍛煉,鼓勵患者做主動鍛煉,每日2～3次,避免形成關(guān)節(jié)僵直、畸形、攣縮和肌肉萎縮。

(6)做好基礎(chǔ)護理預防并發(fā)癥:保持皮膚、床單位清潔,建立翻身卡,每2h翻身1次,經(jīng)常按摩受壓部位,防止壓瘡發(fā)生,每日給予口腔護理、會陰沖洗,保持尿管固定妥善,保持通暢,必要時遵囑予以膀胱沖洗,防止尿路感染,留置尿管還應注意觀察引出尿液顏色、性狀、量的變化。保持排便通暢,避免用力排便,以防再出血。

2.病情觀察

(1)嚴密監(jiān)測生命體征:置管后嚴格臥床休息,保持環(huán)境安靜,嚴密觀察患者瞳孔、意識狀態(tài)、生命體征及有無頭痛、嘔吐、肢體活動障礙、頸部抵抗等。置管后要去枕平臥6h,12h內(nèi)要密切觀察,24h后根據(jù)患者的病情定時監(jiān)測,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師,及時處理。

(2)引流管護理

①固定與觀察:保持引流管通暢,防止管道扭曲、折疊、堵塞,將引流管固定于枕旁床頭或不低于床頭10～20cm高度,活動長度適宜?？蓪Ч苎丶怪鶄?cè)向頭部方向延長固定,從肩側(cè)伸出固定于床旁輸液架上,這樣既可防止引流管打折,方便患者翻身,又可遠離肛周而減少引起感染的機會。引流管口必須高于腰椎管水平3～4cm,引流袋低于椎管水平?；颊叻砘蛟陝訒r?？芍乱鞴苊撀浠虿煌〞?每次巡視時,仔細檢查引流管有無彎曲、受壓、折疊等現(xiàn)象。在搬動患者或轉(zhuǎn)運的途中應先關(guān)閉引流管,以免引起腦脊液逆流。對煩躁不安的患者,應給予適當?shù)逆?zhèn)靜或約束,以免引流管被牽拉及拔除。

②觀察引流量、色、質(zhì)和速度:一般成人每日可產(chǎn)生腦脊液約500ml,應嚴格控制引流量。嚴格根據(jù)病情控制流速,一般為每分鐘2～4滴,每小時引流量約12ml,每日引流量150～　320ml。當患者改變體位時,重新調(diào)節(jié)引流管口高度,使顱內(nèi)壓維持在正常水平。同時觀察引流液的量和顏色,如腦脊液由清亮變渾濁、有沉淀物或出現(xiàn)鮮紅色腦脊液時,應及時匯報醫(yī)師予以處理。

(3)預防感染:每日對病房進行紫外線空氣消毒2次,每次1h,引流裝置應嚴格無菌,每天更換引流袋。定時擠壓引流管,翻身及搬動患者夾閉引流管,防止引流液反流入顱內(nèi)。更換引流袋及放液時要嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作,隨時觀察引流創(chuàng)口皮膚是否有紅腫等異常情況,必要時可取引流液做細菌培養(yǎng)、藥敏試驗。行CT檢查或搬運患者時,要將引流回路臨時夾緊,防止腦脊液倒流。

3.用藥護理　根據(jù)醫(yī)囑合理安排脫水藥及抗生素等的輸液順序、速度,并記錄患者尿量,定時復查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能等。

4.對癥護理

(1)防止導管脫落、導管堵塞:加強巡視和陪護人員宣教,告知患者家屬保持引流管的有效固定,防止導管扭曲折疊,協(xié)助患者軸線翻身活動時動作緩慢,如患者神志不清、煩躁、躁動明顯,可遵醫(yī)囑適當給予鎮(zhèn)靜藥。如發(fā)現(xiàn)引流不暢、不滴;引流液過少或伴有血塊等,應及時給予少量生理鹽水沖洗引流管,以保持引流通暢。

(2)防止低顱內(nèi)壓癥:如患者在抬高床頭或坐立時,頭痛加重,給予放低床頭及減慢引流速度處理后,頭痛得到緩解,應考慮顱內(nèi)低壓綜合征,應排除是否因引流過快,引流液過多導致。告誡患者及家屬不要擅自調(diào)節(jié)滴速,勿擅自抬高床頭,如需抬高床頭,須在護理人員協(xié)同下同時調(diào)整引流瓶高度和引流液滴速。以免引流過快過多導致顱內(nèi)壓過低。

(3)防止腦脊液傷口漏感染:如發(fā)現(xiàn)患者穿刺處敷料伴有潮濕滲出,或伴有體溫升高,引流液由澄清轉(zhuǎn)為渾濁,均應考慮是否是由于腦脊液傷口漏引起的逆行感染,應控制引流液的釋放速度,以減少漏口炎癥刺激,每日換藥保持局部敷料清潔,必要時及時拔出導管。

5.飲食指導

(1)加強營養(yǎng)。腰大池持續(xù)體外引流,丟失了大量的蛋白質(zhì),要鼓勵患者進食或鼻飼高蛋白、高纖維素、高熱量的食物,補足所需的營養(yǎng)。

(2)鼓勵患者多飲水,以防尿路感染;指導患者合理飲食,增加營養(yǎng),少量多餐,宜食富含維生素、纖維素,高蛋白、低脂、高熱量、易消化軟食,多食新鮮蔬菜水果,對便秘患者應及時應用潤腸藥,保持排便通暢。

6.心理護理

(1)神志清醒患者常有恐懼心理,術(shù)前應向患者及家屬說明治療的目的和重要性。幫助患者克服心理障礙,以及講明在操作過程中可能發(fā)生的不良反應,讓患者家屬做好思想準備,保持患者的平和心態(tài),情緒穩(wěn)定放松,術(shù)后應加強巡視,及時解答患者及家屬疑慮,更好地配合診療。

(2)術(shù)后消除患者緊張、焦慮及恐懼心理。對患者進行耐心、正確的心理疏導,告訴患者手術(shù)方式及術(shù)后注意事項,正確對待疾病,鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除思想顧慮,指導患者配合治療和護理,以獲得理想的手術(shù)效果。

7.健康指導

(1)出院后,避免過度勞累緊張,保持充足的休息,避免重體力勞動。

(2)加強營養(yǎng),多食富含纖維素、高蛋白、高維生素飲食,提高身體素質(zhì),促進恢復,預防感冒,保持排便通暢。

(3)出院后1個月內(nèi)保持頭部傷口的清潔,避免碰撞、抓撓傷口及洗頭。

(4)出院后遵醫(yī)囑準時、正確服藥,囑患者進行耐心、有效的鍛煉,促進功能的恢復。

(5)保持良好的心理狀態(tài),積極參與力所能及的社會活動,最大限度地促進機體的康復并重返社會。

(6)定期門診隨訪,如遇不適應及時到醫(yī)院進行就診。

【護理評價】

經(jīng)過全面的護理,觀察患者是否達到以下標準。

1.呼吸平穩(wěn),各導管固定良好。

2.治療期間患者飲食符合要求,通過健康教育,家屬對疾病知識有所了解。

3.能獲得腰大池引流置管的有關(guān)知識,堅持全程化療。

4.營養(yǎng)攝取是否合理,患者日常生活需要能夠得到滿足。

5.活動耐力是否提高?；颊哳^痛癥狀將較前減輕或緩解。

6.患者能夠維持正常體溫,不發(fā)生痰窒息/誤吸。

二、支氣管動脈栓塞術(shù)治療肺結(jié)核咯血患者的護理

大咯血是肺結(jié)核常見的急癥之一,大部分患者經(jīng)內(nèi)科治療可得到控制,但少數(shù)病例因內(nèi)科治療無效而危及生命。隨著介入放射學的興起,支氣管動脈栓塞術(shù)已成為治療大咯血的一種重要手段。

(一)術(shù)前

1.術(shù)前準備　術(shù)前1d備皮,從臍下至大腿內(nèi)側(cè)上1/3,注意腹股溝及會陰部備皮要徹底。術(shù)前8h禁食,保證睡眠。并了解患者用藥情況及麻醉藥量,做好相應的皮試和必要的檢驗,詳細詢問藥物過敏史,做好碘、普魯卡因過敏試驗,血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、出凝血時間及血型。準備好急救藥品及物品,術(shù)前建立有效的靜脈通道,記錄患者術(shù)前血壓、足背動脈搏動情況,以備術(shù)后對照參考。

2.術(shù)前心理護理　術(shù)前向患者及家屬介紹支氣管動脈栓塞治療的優(yōu)點,消除患者的緊張恐懼心理,對術(shù)中可能出現(xiàn)的意外向患者家屬解釋清楚,使患者對治療的目的、方法、療效有較全面的認識和理解,保持良好的心理狀態(tài)接受治療。耐心向患者講解支氣管動脈栓塞術(shù)的治療過程及術(shù)中配合注意事項,介紹治療成功的病例及術(shù)中創(chuàng)傷小、成功率高、并發(fā)癥少等特點,使患者及家屬對治療、護理有正確認識,更加了解支氣管動脈栓塞術(shù)的先進性、安全性和治療效果的優(yōu)越性,消除恐懼和緊張心理,接受并積極配合治療。術(shù)前完成患者必要的各項檢查。有條件者應常規(guī)行胸部X線、CT與纖維支氣管鏡檢查。

(二)術(shù)中

1.術(shù)中配合　隨時注意股動脈穿刺插管進展情況,及時提供物品及用藥,密切觀察患者的全身狀況。術(shù)中配合應注意以下問題。

(1)注射栓塞劑的注入器械要嚴格與常規(guī)造影器械隔離,備專用器械臺,以免栓塞物混入造影用器械或注射器內(nèi),誤入非靶血管,而造成意外栓塞。

(2)注射栓塞劑的壓力要適當,如壓力過大極易使明膠海綿突然射出,致注射器的所有內(nèi)容物迅速注入動脈內(nèi),突然射出的栓塞顆粒很可能反流入非靶血管造成誤栓。

(3)在制備明膠海綿栓塞劑及施行栓塞術(shù)的過程中,必須嚴格遵守無菌操作原則,栓塞器械不得與任何非無菌物接觸,栓塞劑不得過早暴露于空氣。

2.術(shù)中護理　準備好搶救藥品和器材,囑患者排尿后上手術(shù)臺,做好患者的心理護理,嚴密觀察患者生命體征,注意保暖,預防感冒。在栓塞手術(shù)過程中,患者若出現(xiàn)大咯血,應保持呼吸道通暢,防止窒息。

(三)術(shù)后

1.栓塞術(shù)結(jié)束后,護士應立即壓迫股動脈,做到臺上壓迫可靠,臺下壓迫確切,一般應持續(xù)指壓15～20min,術(shù)后絕對臥床24h,術(shù)畢穿刺側(cè)肢體伸直制動24h。注意生命體征的變化,觀察穿刺點局部是否滲血,觀察穿刺肢體足背動脈的搏動強度、皮膚顏色及溫度,以防止動脈血栓形成。觀察腹股溝穿刺點,預防穿刺損傷血管壁引起的腹腔內(nèi)大出血,同時與栓塞前血壓值對照,按要求維持血壓低于術(shù)前正?；蚪抵列g(shù)前基礎(chǔ)血壓。

2.觀察栓塞的不良反應:少數(shù)患者可出現(xiàn)不同程度的心悸、胸悶、胸痛、咽下疼痛,護士應向患者做好解釋工作并安慰患者,給予對癥處理后癥狀可逐漸緩解。

3.注意觀察有無脊髓動脈損傷:有5%的患者脊髓動脈分支來源于支氣管動脈或與支氣管動脈交通,若將造影劑、栓塞劑經(jīng)導管注入可引起脊髓損傷,因此,護士應觀察患者有無上肢麻木、下肢無力、大小便失禁等癥狀,發(fā)現(xiàn)上述情況應立即報告醫(yī)師做相應的緊急處理。

4.預防肺部感染、肺水腫:術(shù)后應觀察患者呼吸、痰量及顏色的變化,根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗生素,并根據(jù)病情注意觀察輸液量及速度,防止肺水腫的發(fā)生。

5.拔出穿刺管后,穿刺部位局部壓迫止血15min后加壓包扎,術(shù)后搬運患者必須特別注意壓迫,防止腹股溝血腫,術(shù)后取平臥位,穿刺部位放沙袋壓迫4～6h,穿刺側(cè)肢體制動12h,臥床休息24h。囑患者多飲水,以利造影劑的排泄,觀察足背動脈搏動有無減弱或消失,足背皮膚溫度及下肢皮膚顏色有無異常改變,以防沙袋壓迫過重或血腫壓迫血管造成肢體供血障礙而致下肢缺血性壞死。

(孟桂云　郭愛敏　趙　江　李彥春　商雪輝　劉榮　鄭慧芳)

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