案2　諶女，51歲。

1980年9月10日入院。初診：發(fā)作性心悸、氣短、胸悶已達(dá)6年，心前區(qū)疼痛，時(shí)有針刺感，痛時(shí)牽及左肩背，伴汗出胸悶，自汗以胸部為甚，畏寒，氣短，納差，便溏，經(jīng)某院診為冠心病、心絞痛。形體肥胖，舌淡稍紫，苔白，脈沉細(xì)，既往有高血壓史。證屬胸陽不振，心脾氣虛，痰瘀互結(jié)，絡(luò)脈痹阻。治擬宣痹通陽，化痰通絡(luò)。決明子、山楂各30g，茯苓、茵陳、丹參各18g，瓜蔞殼、太子參、澤瀉各15g，法半夏12g，薤白、木香、佛手、川芎各10g，紅花6g，10劑。

二診：服藥后，胸悶背痛感均減，時(shí)有心慌，飲食二便無特殊變化，舌紫暗，苔薄黃，脈弦滑，再守原方7劑。

三診：偶爾胸悶及心絞痛，出汗已減，精神漸增，苔薄白，舌邊有瘀點(diǎn)，脈象弦緩。宜宣痹化痰，活血通絡(luò)。決明子30g，丹參24g，茯苓、雞血藤、澤瀉、懷牛膝各18g，瓜蔞殼12g，陳皮、枳實(shí)、降香各10g，法半夏、川芎各9g，薤白7g，紅花、炙甘草各5g。10劑。

四診：胸悶胸痛大減，心絞痛次數(shù)亦減，血壓穩(wěn)定。加太子參10g、紅棗9枚，繼服10劑以鞏固。另加三七粉，早晚各1g，長期吞服。

患者住院2個(gè)月，前后四診，胸悶胸痛基本消失，病情穩(wěn)定，心電圖復(fù)查，冠狀動(dòng)脈供血明顯改善而出院。

原按：本病臨證時(shí)除注意本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)與臟腑間的傳變關(guān)系以外，細(xì)辨痰濕致病與痰瘀交阻之病機(jī)尤為重要。應(yīng)根據(jù)病因病狀分別進(jìn)行處理，熱痰宜清，濕痰宜燥，風(fēng)痰宜散，燥痰宜潤，寒痰宜溫。應(yīng)“伏其所主，而先其所因”，辨證求因，審察寒熱虛實(shí)，分析病機(jī)所在，進(jìn)行辨證論治，才能達(dá)到愈病目的。尚須宗“病在血，調(diào)之絡(luò)”之意，治瘀不廢通絡(luò)。因痰瘀交阻，痹阻絡(luò)隧，病久入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故配以活血通絡(luò)一法，俾絡(luò)道通而氣血運(yùn)行通暢，則可提高療效。

痰的來路大致有二：一為濕痰，由脾虛濕盛、痰濁內(nèi)生而致；一為風(fēng)痰，由肝風(fēng)灼液而成。前者當(dāng)以苓桂術(shù)甘、二陳、蔞薤半夏湯等溫運(yùn)以化痰濁；后者則用清泄化痰之法，常用二陳湯加竹瀝、膽南星、天竺黃、石菖蒲、遠(yuǎn)志、枳實(shí)、竹茹、三蛇膽陳皮末等以治療。至于活瘀通絡(luò)之品，多選地龍、當(dāng)歸尾、桃仁、紅花、丹參、赤芍、雞血藤、川芎、三七等。痰瘀交阻尤當(dāng)分辨虛實(shí)微甚及痰瘀之孰輕孰重。氣虛為主，補(bǔ)氣為先，佐化痰活瘀，不可隨便應(yīng)用化痰逐瘀峻劑；氣滯致痰瘀交阻，宜先疏肝理氣通絡(luò)以折其勢，再加活血通絡(luò)之劑，不宜攻逐峻劑，避免傷正。痰多瘀少則化痰為主佐活瘀，瘀多痰少則活瘀為主佐化痰。此外，可按兼夾證候佐輔助藥物，如竅閉則兼開竅，屬內(nèi)風(fēng)則兼息風(fēng)，濕勝則兼溫化?？傊搶?shí)兼顧，通補(bǔ)兼施，有定法亦有活法，才能取得較好療效。

評(píng)述：病發(fā)中年，以心悸、氣短胸悶而痛為主癥，診斷為冠心病、心絞痛無疑。袁老據(jù)證辨為胸陽不振，痰瘀交阻。陽氣不能衛(wèi)外為固而見畏寒自汗；舌脈癥與病機(jī)相符，故用瓜蔞薤白半夏湯加味治療。袁老認(rèn)為，胸痹一證，本虛而標(biāo)實(shí)，平時(shí)調(diào)治以治本為主，補(bǔ)而兼通，急時(shí)治標(biāo)以通為主，標(biāo)本兼顧。故配二陳、苓、瀉、茵陳化痰除濕；佛手、枳實(shí)、降香、木香行氣解郁；楂、芎、丹參、紅花、雞血藤活血化瘀而通絡(luò)；太子參扶正益氣以起推動(dòng)作用。瓜蔞之功效甚佳，故于臨證常用之；山楂、瓜蔞殼散結(jié)以開胸、祛痰，并能除胸中垢膩之物，亦為胸痹證常用之藥。袁老指出，氣機(jī)阻滯是痰瘀交阻發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)，行氣理氣在痰瘀交阻的疾病治療中占相當(dāng)重要的地位，故主張“活血必理氣”“治痰先理氣，氣化則痰消”，堪為經(jīng)驗(yàn)之談，后學(xué)當(dāng)認(rèn)真體悟。需要指出的是案1與本案均以瓜蔞薤白半夏湯為母方加味治療，提示本方在該病治療中的使用率頗高。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》：“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之?！苯?jīng)方名家黃煌教授指出：臨床應(yīng)用本方常有加減，體豐、面垢、痰多、嗜甘者，加陳皮、茯苓、膽南星、竹茹、枳實(shí)（殼）等；痰瘀互結(jié)之冠心病多與已故治冠心病大家郭士魁所創(chuàng)冠心二號(hào)方（丹參、紅花、赤芍、川芎、降香）合用；合并心功能不全之冠心病者，與參附湯或生脈飲合用。但氣虛之象明顯者，即使出現(xiàn)胸痛、痰多等癥亦不得使用本方，可考慮用升陷湯或補(bǔ)中益氣湯。經(jīng)方大家胡希恕先生以本方加桂枝、枳實(shí)、桃仁、紅花、陳皮、白芍、茯苓等，治一74歲婦人，患心絞痛年余，發(fā)作時(shí)胸劇痛不能平臥，呼吸困難，大汗出，大便干，口干不思飲，苔白厚，脈弦細(xì)，服藥1個(gè)月，胸痛止（《經(jīng)方傳真》）。