患者,男性,30歲。因下頜脫位半日來(lái)診。

自訴:今日上午,患者打呵欠時(shí),下頜出現(xiàn)脫位,不能閉口,現(xiàn)來(lái)診。

口腔科檢查:患者呈開(kāi)口狀,不能閉口,唾液外流,下頜前伸,兩頰變平,耳屏前方觸診有凹陷,顴弓下可觸及脫位的髁突;X線片可見(jiàn)髁突位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方,未見(jiàn)骨折線。

病例討論

1.根據(jù)病史、癥狀和檢查結(jié)果,該患者可能出現(xiàn)了什么問(wèn)題?

該患者為急性顳下頜關(guān)節(jié)脫位。急性顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指髁突滑出關(guān)節(jié)窩以外,超出了關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的正常限度,以至不能自行恢復(fù)原位者。

2.顳下頜關(guān)節(jié)脫位有哪些分型?

顳下頜關(guān)節(jié)脫位按部位可分為單側(cè)脫位和雙側(cè)脫位;按性質(zhì)分為急性前脫位、復(fù)發(fā)性脫位和陳舊性脫位;按髁突脫出的方向可分為前方脫位、后方脫位、上方脫位以及側(cè)方脫位,后三者主要見(jiàn)于外力損傷時(shí)。臨床上以急性和復(fù)發(fā)性脫位較常見(jiàn),后方脫位、上方脫位和側(cè)方脫位較少見(jiàn),其脫位的方向、位置由打擊的力量和方向決定,并伴有下頜骨骨折和顱腦損傷癥狀。

3.急性前脫位的病因主要是什么?

急性前脫位是臨床最常見(jiàn)的顳下頜關(guān)節(jié)脫位。主要病因是在正常情況下,大開(kāi)口末髁突和關(guān)節(jié)盤(pán)從關(guān)節(jié)窩向前滑動(dòng),止于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方或稍前方。如果有咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的患者,當(dāng)大開(kāi)口末如打呵欠、咬大塊食物等時(shí),翼外肌繼續(xù)收縮把髁突過(guò)度地向前拉過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié);同時(shí)閉肌群發(fā)生反射性痙攣,就使髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的前上方,而不能自行恢復(fù)。另外,關(guān)節(jié)部或下頜骨部,尤其在開(kāi)口狀態(tài)下,頦部受到外力或在使用開(kāi)口器、全身麻醉經(jīng)口腔插管使用直接后鏡時(shí)、濫用暴力等均可使關(guān)節(jié)脫位。

4.除了該患者表現(xiàn)出的癥狀外,急性前脫位還有哪些臨床表現(xiàn)?

急性前脫位可分為單側(cè)脫位和雙側(cè)脫位。雙側(cè)脫位的癥狀如下。

(1)下頜運(yùn)動(dòng)異常:患者呈開(kāi)口狀,不能閉口,唾液外流,語(yǔ)言不清,咀嚼和吞咽均有困難;檢查時(shí)可見(jiàn)前牙呈開(kāi)、反,僅在磨牙區(qū)有部分牙接觸。

(2)下頜前伸,兩頰變平,因此臉型也相應(yīng)變長(zhǎng)。

(3)因髁突脫位,耳屏前方觸診有凹陷,在顴突下可觸到脫位的髁突。

單側(cè)急性前脫位的癥狀類同,只是以上癥狀顯示在患側(cè),患者開(kāi)、閉口困難,頦部中線及下前切牙中線偏向健側(cè),健側(cè)后牙呈反。

5.哪些輔助檢查可以協(xié)助診斷顳下頜關(guān)節(jié)脫位?

主要通過(guò)X線片協(xié)助檢查,X線片上可見(jiàn)髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。因暴力所致的脫位,應(yīng)與下頜骨髁頸骨折相鑒別;后者中線偏向患側(cè)(單側(cè)骨折)或前牙呈開(kāi)狀態(tài)(雙側(cè)骨折)。髁突頸部有明顯壓痛,皮下血腫?？赏ㄟ^(guò)X線片檢查證實(shí)。

6.顳下頜關(guān)節(jié)急性脫位的治療有哪些方法?

顳下頜關(guān)節(jié)急性脫位后,應(yīng)及時(shí)復(fù)位,否則在脫位周圍逐漸有纖維組織增生后,則難以復(fù)位。復(fù)位后應(yīng)限制下頜運(yùn)動(dòng)。具體的治療如下。

(1)復(fù)位:復(fù)位前,術(shù)者應(yīng)讓患者做好思想準(zhǔn)備。緩解精神壓力,放松肌肉,使復(fù)位能順利進(jìn)行。必要時(shí),復(fù)位前可給予鎮(zhèn)靜藥。

①口內(nèi)法:患者端坐在口腔手術(shù)椅上(或普通椅子上,但頭部應(yīng)緊靠墻壁)。下頜牙面的位置應(yīng)低于受術(shù)者兩臂下垂時(shí)肘關(guān)節(jié)水平。術(shù)者立于患者前方,兩拇指纏以紗布伸入患者口內(nèi),放在下頜磨牙面上,并盡可能向后;其余手指握住下頜體部下緣,復(fù)位時(shí)拇指壓下頜骨向下,力量逐漸增大,其余手指將頦部緩慢向上推,當(dāng)髁突移到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時(shí),再輕輕將下頜向后推動(dòng);此時(shí)髁突即可滑入關(guān)節(jié)窩而得以復(fù)位。有時(shí)在復(fù)位瞬間,能聽(tīng)到清脆的彈響聲。

②口外法:患者和術(shù)者的體位同口內(nèi)法。復(fù)位時(shí),術(shù)者兩拇指放在患者兩側(cè)突出于顴弓下方的髁突之前緣,即下關(guān)穴處;然后用力將髁突向下后方擠壓。此時(shí),患者感覺(jué)下頜酸麻;術(shù)者同時(shí)用兩手的示、中指托住兩下頜角,以環(huán)指、小指托住下頜體下緣,各指配合,使下頜角部和下頜體部推向上前方,此時(shí),髁突下降并可向后滑入關(guān)節(jié)窩而復(fù)位。

(2)限制下頜運(yùn)動(dòng):下頜復(fù)位后,為了使被牽拉過(guò)度受損的韌帶、關(guān)節(jié)盤(pán)諸附著和關(guān)節(jié)囊得到修復(fù),必須在復(fù)位后固定下頜20d左右,限制開(kāi)運(yùn)動(dòng);開(kāi)口不宜超過(guò)1cm。

7.在復(fù)位過(guò)程中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?

在口內(nèi)法復(fù)位過(guò)程中,當(dāng)下頜復(fù)位時(shí),由于咀嚼肌反射性收縮,使上、下牙閉合甚緊,可能咬傷術(shù)者的拇指,故在即將復(fù)位閉頜時(shí),術(shù)者拇指應(yīng)迅速滑向頰側(cè)口腔前庭,以免咬傷。當(dāng)兩側(cè)同時(shí)復(fù)位有困難時(shí),可先復(fù)位一側(cè),緊接著復(fù)位另一側(cè)。

臨床上,有時(shí)由于脫位時(shí)間較長(zhǎng),咀嚼肌發(fā)生嚴(yán)重痙攣,關(guān)節(jié)局部水腫、疼痛;或由于患者不能很好配合,手法復(fù)位常較困難,此時(shí),宜先行局部熱敷或行關(guān)節(jié)周圍和咀嚼肌神經(jīng)封閉后再用上述方法,才能得到復(fù)位。個(gè)別情況脫位時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)日,一般復(fù)位方法常無(wú)效,此時(shí)可使用全身麻醉,配合肌松弛藥進(jìn)行復(fù)位。

8.臨床常見(jiàn)到有些患者,特別是一些老年患者,經(jīng)常在不經(jīng)意間發(fā)生下頜脫位是為什么?

這些患者屬于復(fù)發(fā)性脫位,又稱“習(xí)慣性”脫位。

9.復(fù)發(fā)性脫位的病因、癥狀和治療有哪些?

(1)復(fù)發(fā)性脫位常發(fā)生在急性前脫位后未予以適當(dāng)治療,如復(fù)位后未制動(dòng)或制動(dòng)時(shí)間不夠,被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修復(fù),結(jié)果關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛;其次,由于長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn),髁突運(yùn)動(dòng)過(guò)度,使關(guān)節(jié)諸韌帶、附著及關(guān)節(jié)囊松脫,也可造成復(fù)發(fā)性脫位;老年人、慢性長(zhǎng)期消耗性疾病、肌張力失常、韌帶松弛也常發(fā)生頑固性、復(fù)發(fā)性脫位。

(2)臨床表現(xiàn)與急性前脫位相同,有時(shí)幾個(gè)月發(fā)作1次,有時(shí)1個(gè)月發(fā)作幾次。頑固性、復(fù)發(fā)性脫位患者,僅輕微的下頜運(yùn)動(dòng)即可發(fā)作,甚至一天數(shù)次。關(guān)節(jié)造影可見(jiàn)關(guān)節(jié)囊擴(kuò)大,關(guān)節(jié)盤(pán)諸附著松脫。

(3)對(duì)于復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)脫位,單純限制下頜運(yùn)動(dòng)不能達(dá)到防止再脫位的目的,一般可注射硬化劑,如無(wú)效可采用手術(shù)治療,如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)、關(guān)節(jié)囊緊縮或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)鑿平術(shù)等。

10.對(duì)于陳舊性脫位出現(xiàn)組織學(xué)改變的患者,手術(shù)復(fù)位的要點(diǎn)有哪些?

手術(shù)可選用耳前切口,顯露髁突后,用骨膜分離器插在脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方的髁突和顴弓之間,用力反復(fù)撬動(dòng),使之復(fù)位。如果脫位時(shí)間長(zhǎng)久,由于關(guān)節(jié)后部結(jié)締組織增生,以及咀嚼肌群張力失調(diào),一般不能完全退回到原關(guān)節(jié)窩內(nèi),只需將髁突退過(guò)關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點(diǎn)到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面即可(兩側(cè)脫位者應(yīng)兩側(cè)同時(shí)撬動(dòng))。術(shù)后配合頜間牽引,數(shù)天后可使下頜逐漸回復(fù)到正中關(guān)系。切不可因在手術(shù)時(shí)不能完成復(fù)位,而誤認(rèn)為手術(shù)失敗,枉然將髁突切除。當(dāng)然,如脫位時(shí)間過(guò)長(zhǎng),發(fā)生纖維粘連,確實(shí)不能撬動(dòng)移位的髁突,則可切除粘連的髁突。復(fù)位后下頜應(yīng)制動(dòng)20d左右。

主要收獲

現(xiàn)在你已經(jīng)了解與掌握了以下問(wèn)題

●掌握了顳下頜關(guān)節(jié)脫位的病因、臨床表現(xiàn)和分型

●掌握了顳下頜關(guān)節(jié)脫位的診斷方法

●掌握了顳下頜關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位和手術(shù)治療的要點(diǎn)

(吉林大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院　張　莉)