【病例報告】

1.病情介紹　患者,男性,43歲,主因8h前其所乘車輛與大車追尾,致全身多處出血,患者昏迷狀態(tài),Glasgow評分6分,休克指數(shù)3.6。X線示左前臂骨折、左小腿粉碎性骨折、右股骨粗隆下骨折,給予傷口加壓包扎,支具固定。監(jiān)測生命體征,抗休克治療,輸注懸浮紅細(xì)胞8U。入院診斷:①多發(fā)骨折;②失血性休克;③左前臂毀損傷;④右肱骨骨折;⑤右手第四掌骨骨折;⑥左小腿近端開放性骨折;⑦右股骨粗隆下骨折;⑧胸12椎體骨折;⑨左脛腓骨粉碎性骨折(圖8-1)。

事發(fā)現(xiàn)場

圖8-1　多處骨折

A.左脛腓骨骨折;B.右股骨粗隆間骨折;C.右肱骨近端骨折;D.胸11椎體骨折;E.右手第4掌骨折

2.臨床治療簡介

(1)甲級心電監(jiān)護(hù)、吸氧,積極抗休克治療。

(2)急診全身麻醉下行左上臂截肢術(shù)、左脛骨開放骨折復(fù)位外固定架固定接VSD負(fù)壓吸引術(shù),右脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù),全身多處開放傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。

(3)左小腿肌肉逐漸壞死,多次給予清理壞死組織后肌肉仍有壞死跡象,且肝功能持續(xù)惡化(谷丙轉(zhuǎn)氨酶155μ/L,總膽紅素121.30μmol/L,直接膽紅素84.9μmol/L),全身麻醉下行左股骨髁上截肢術(shù)。

(4)全身麻醉下行右側(cè)股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后康復(fù)治療順利(圖8-2)。

圖8-2　患者截肢術(shù)后康復(fù)鍛煉

3.護(hù)理問題

(1)疼痛:與創(chuàng)傷骨折有關(guān)。

(2)焦慮:與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。

(3)營養(yǎng)失調(diào)——低于機(jī)體需要量:與患者受高能量嚴(yán)重?fù)p傷及行手術(shù)治療有關(guān)。

(4)低效型呼吸形態(tài):與機(jī)體創(chuàng)傷后大量失血失液有關(guān)。

(5)有感染的危險:與留置尿管有關(guān)。

(6)皮膚性完整性受損:與患者疼痛更換體位受限有關(guān)。

(7)自我形態(tài)紊亂:與行肢體截肢術(shù)有關(guān)。

(8)體溫過高:與手術(shù)切口有關(guān)。

(9)有發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險:與長期臥床致活動受限有關(guān)。

(10)有管道脫出的危險:與留置氣管插管、尿管等管路有關(guān)。

(11)有皮膚性完整性受損:與患者疼痛更換體位受限有關(guān)。

4.護(hù)理評估

(1)GCS評分:6分。

(2)自理能力評分:0分。

(3)壓瘡危險評分:8分。

(4)導(dǎo)管滑脫風(fēng)險評分:7分。

(5)疼痛評分:7分。

【護(hù)理問題討論】

(一)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的觀察和護(hù)理

患者嚴(yán)重車禍傷,入院時為失血性休克狀態(tài)。

問題1:休克期患者的臨床表現(xiàn)主要觀察哪些方面?

答:(1)神志:清楚、緊張、煩躁。

(2)呼吸:過度通氣、ARDS。

(3)脈搏:快、細(xì)、弱。

(4)血壓:正常　舒張壓上升,脈壓減小。

(5)尿量:減少或正常。

(6)皮膚黏膜:四肢冰冷、蒼白、DIC。

問題2:多發(fā)傷患者創(chuàng)傷失血性休克早期觀察與護(hù)理重點包括哪些內(nèi)容?

答:(1)病情觀察:①一般監(jiān)測,如意識、呼吸、血壓、脈搏、心率、尿量等(圖8- 3)。②特殊監(jiān)測,如中心靜脈壓(CVP)、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、動脈血氣分析、動脈血乳酸鹽測定、血漿電解質(zhì)測定、DIC的監(jiān)測。

圖8-3　早期護(hù)理觀察重點

(2)補(bǔ)血補(bǔ)液原則:補(bǔ)膠體前采集血樣。晶膠體液比3:1,先晶后膠、先鹽后糖、先快后慢、見尿補(bǔ)鉀。建立靜脈通路→初步止血固定→大量補(bǔ)晶體液→見血壓上升補(bǔ)膠體液→見尿補(bǔ)氯化鉀→補(bǔ)血→手術(shù)治療。

(3)體溫復(fù)蘇:是搶救急性失血性休克患者的重要措施:機(jī)體大量失血失液后會加重臟器缺血,寒戰(zhàn)增加氧耗,降低酶活性,影響凝血機(jī)制外周血管收縮,改變血液粘稠度,影響微循環(huán)灌注,誘發(fā)心律失常,心臟抑制,延緩對某些藥物的代謝等從而會增加病死率,所以這類患者護(hù)理過程中要注意采取保暖措施。

(4)其他護(hù)理措施:①保持呼吸道通暢及充分供氧;②迅速止血;③輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液;④配血;⑤尿管、胃管與胸腔引流管的留置;⑥術(shù)前準(zhǔn)備;⑦重要臟器的功能監(jiān)測。

(二)評估失血量、血色素與休克之間的關(guān)系

患者全身多處骨折,滲血明顯。

問題1:主要骨折部位與失血量的關(guān)系?

答:主要骨折部分與失血量關(guān)系,見圖8-4。

問題2:患者失血量的估計?

答:正常成年人的血量,應(yīng)該是其體重的7%～8%。

該患者體重60kg,血液總量4800ml,出血量估計1200～3000ml,出血量25%～62%。失血量＜全血量10%——機(jī)體可代償;失血量＞全血量20%——休克;失血量＞全血量50%——可能死亡。

圖8-4　骨折部位失血量估計

問題3:血色素與失血量的關(guān)系?血色素與輸血指征的關(guān)系?

答:通常血色素下降1g,失血量大約為400ml。血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)給予輸血,血紅蛋白在70～100g/L時,可根據(jù)患者病情決定,包括患者心血管系統(tǒng)狀況、氧合狀況、年齡、血液進(jìn)一步丟失情況等。

(三)休克對機(jī)體產(chǎn)生的危害

患者入院時處于休克狀態(tài),皮膚蒼白、濕冷。

問題:休克時的病理生理改變?

休克病理生理改變,如下圖8-5。

圖8-5　休克時病理生理改變

A.休克時腎功能改變;B.休克時肺功能改變;C.休克時心功能、消化系統(tǒng)改變;D.休克時腦功能及其他臟器功能改變

(四)嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者截肢指征觀察

患者行左上臂、左股骨踝上截肢手術(shù)。

問題:嚴(yán)重創(chuàng)傷患者截肢指征觀察?

答:損傷肢體嚴(yán)重度評分(MESS)評分,見表8-1。

表8-1　損傷肢體嚴(yán)重度評分

(續(xù)　表)

(五)多發(fā)骨折患者截肢術(shù)后心理、營養(yǎng)護(hù)理及康復(fù)功能鍛煉

患者截肢術(shù)后情緒始終處于焦慮狀態(tài),不思飲食、消瘦,不配合治療護(hù)理,此時,應(yīng)加強(qiáng)患者的心理護(hù)理、積極營養(yǎng)支持并早日康復(fù)鍛煉。

問題1:如何做好多發(fā)傷患者截肢術(shù)后心理護(hù)理?

答:(1)主動關(guān)心、同情病人,并以熟練的護(hù)理技術(shù)準(zhǔn)確、及時地給予各種搶救措施,盡快維持生命體征平穩(wěn),減輕疼痛,使患者看到生的希望。

(2)給病人講解搶救成功的例子,使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,緩解緊張心理,配合搶救病情允許給患者適當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜藥,使病人減少恐懼心理。

(3)樹立時間就是生命的觀念,時時體現(xiàn)積極主動和認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神。在接診過程中,詢問病人的同時應(yīng)評估傷情,盡快采取相應(yīng)的急救措施,使病人增強(qiáng)安全感;同時要向病人和家屬多做解釋和安慰,使他們盡快擺脫或減少焦慮和擔(dān)憂。

(4)做好說服開導(dǎo)工作,消除病人的急躁情緒。對需要進(jìn)行急診手術(shù)的患者,要和家屬說明手術(shù)的緊迫性和必要性,適當(dāng)介紹醫(yī)療方案。在操作前說明手術(shù)的目的、一般步驟以及手術(shù)過程中可能產(chǎn)生的不適,以消除患者的一些不必要的顧慮和恐懼情緒,增強(qiáng)病人和家屬的信心,主動配合搶救。

(5)對各項檢查結(jié)果,應(yīng)按患者的不同個性將結(jié)果告訴病人和家屬。對有些病情,只宜向患者家屬交代的切勿在病人面前議論或流露,醫(yī)務(wù)人員對治療方案的分歧意見,應(yīng)到辦公室討論,取得一致,切不可在傷員面前表示診療意見的不一致。

(6)熱情關(guān)心病人,盡可能多接觸病人,多與病人交談,以解除病人的孤獨感和壓抑感。尤其是對多發(fā)傷引起的生活自理能力下降者,其飲食起居更要妥善安排,倍加照顧,使病人感到醫(yī)院的溫暖。在不影響監(jiān)護(hù)和治療的情況下,鼓勵家屬和親友探望以解除孤獨感。

(7)對致殘的病人需加強(qiáng)宣傳教育,用模范事例鼓勵他們建立信心,讓患者了解身殘志不殘的道理,克服困難,調(diào)動積極因素,加強(qiáng)意志鍛煉,加強(qiáng)殘肢功能鍛煉,滿懷信心地發(fā)揮自己的潛能而成為生活的強(qiáng)者。

問題2:多發(fā)傷患者如何增強(qiáng)營養(yǎng)?

答:嚴(yán)重多發(fā)傷病情復(fù)雜,機(jī)體發(fā)生以高能量消耗和高分解代謝為主要表現(xiàn)的代謝紊亂,這種高代謝狀態(tài)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度有關(guān),可迅速導(dǎo)致營養(yǎng)不良,加重機(jī)體組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能損害。營養(yǎng)支持是一種處理嚴(yán)重代謝紊亂的支持方法;是一種特殊的醫(yī)療行為與治療手段,因而尋找一種適合嚴(yán)重多發(fā)傷病人營養(yǎng)支持模式尤其重要。

(1)營養(yǎng)評估:評估內(nèi)容包括胃腸道功能,如腹脹、腹瀉、出入量,胃液的色、質(zhì)、量,胃排空情況等;體格檢查:皮膚干燥情況、彈性,肌萎縮、肌強(qiáng)度等情況;實驗指標(biāo):血糖、電解質(zhì)、血清白蛋白、總蛋白和球蛋白。

(2)保持水電解質(zhì)酸堿平衡,每日進(jìn)行肝腎功能、電解質(zhì)等生化檢查,根據(jù)其變化及時從EN或PN中補(bǔ)充或調(diào)整營養(yǎng)液的量及成分,準(zhǔn)確記錄24h出入量。必要時留取24h尿標(biāo)本測定尿素氮、肌酐等,以了解機(jī)體的氮平衡狀況。

(3)胃腸道反應(yīng):注意有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉的癥狀。

問題3:患者左上臂、大腿截肢需要早期裝備義肢康復(fù)訓(xùn)練,但又因胸12椎體骨折不能早期坐起,因右粗隆下骨折右側(cè)不能過早完全負(fù)重,同時右肱骨、掌骨骨折不能早期扶拐,面對這樣截肢術(shù)后患者如何行康復(fù)功能鍛煉?

答:(1)物理因子療法:半導(dǎo)體激光治療器——促進(jìn)手術(shù)切口愈合,緩解切口疼痛;低、中頻電療——緩解幻肢痛;磁療——加速骨折愈合,幫助殘端消腫。

(2)功能鍛煉:加強(qiáng)髖關(guān)節(jié)各個方向主動、被動活動,加強(qiáng)維持站立肌肉的肌力訓(xùn)練,常規(guī)對粗隆下骨折側(cè)訓(xùn)練(髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲活動、髂腰肌、股四頭肌訓(xùn)練),手部功能鍛煉。

(3)8字法彈力繃帶包扎:不可以把枕頭墊在殘肢下方,仰臥時殘肢不可外展(圖8-6),防止脂肪堆積,促進(jìn)靜脈回流。

(4)其他注意事項:體位不要長時間髖關(guān)節(jié)屈曲位和外展,容易造成屈曲和外展畸形。

圖8-6　8字法彈力繃帶包扎

【專家點評】

嚴(yán)重創(chuàng)傷的特點是病情急、傷情重、變化快、病死率高,及時正確的判斷傷情、快速有效的搶救措施,是挽救嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生命的關(guān)鍵。而主動及時有效的護(hù)理配合對搶救工作的成功與否至關(guān)重要。因此,要求護(hù)理人員,特別是創(chuàng)傷科護(hù)理人員,必須具有高度責(zé)任心和急迫感,掌握嫻熟的急救技術(shù),具備扎實的理論功底,才能出色地配合醫(yī)師,救治患者,挽救患者生命。

該病例重點介紹了有關(guān)嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)骨折患者的成功救治和有效康復(fù),相關(guān)知識介紹全面:①嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的觀察和護(hù)理;②評估失血量、血色素與休克之間的關(guān)系,進(jìn)行合理輸血;③嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折患者截肢指征;④休克時對機(jī)體產(chǎn)生的危害;⑤多發(fā)骨折患者截肢術(shù)后心理、營養(yǎng)護(hù)理及康復(fù)功能鍛煉。

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