174.何謂發(fā)作性睡病?

發(fā)作性睡病(narcolepsy),又稱(chēng)為白天過(guò)度睡眠和異常動(dòng)眼睡眠,是指于白天出現(xiàn)不克制的發(fā)作性短暫性睡眠,臨床常伴有猝倒發(fā)作、睡眠麻痹和入睡前幻覺(jué)。如果以上4種癥狀均存在時(shí),稱(chēng)為發(fā)作性睡病四聯(lián)癥。

通常,日間嗜睡是最先出現(xiàn)的癥狀,其他癥狀于其后的數(shù)月至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)。猝倒是唯一的發(fā)作性睡病所特有的癥狀,發(fā)生于70%的病例中。猝倒發(fā)作是以意識(shí)存在并且癥狀持續(xù)時(shí)間很少超過(guò)數(shù)分鐘為特征的。猝倒以在情緒激動(dòng),如驚訝、大笑、生氣、窘迫等情況下突然出現(xiàn)雙側(cè)肌張力喪失,其嚴(yán)重程度不等,從以閉目為主的輕度面肌無(wú)力、言語(yǔ)含糊及頦下垂,到保持體位的肌肉張力喪失并跌倒。無(wú)力感是對(duì)稱(chēng)的,但可能僅累及頸部及面部肌肉。入睡前幻覺(jué)和睡眠麻痹的發(fā)生率分別為66%及60%。一些患者在警覺(jué)性降低期內(nèi)還會(huì)有自動(dòng)行為出現(xiàn),動(dòng)作可持續(xù)30分鐘,且間歇期內(nèi)記憶缺失?；颊咚?jīng)歷的短暫的警覺(jué)性降低期可能被其描述為“兩眼發(fā)黑”,并被誤認(rèn)為是癲發(fā)作。

1880年Gélineau首先命名與報(bào)道本病。在一般人群中,該病發(fā)病率為0.03%～0.5%。最常見(jiàn)的是起病于青少年期,但第2個(gè)發(fā)病高峰年齡是接近40歲時(shí)。該病可發(fā)生于兒童,有10%的病例發(fā)生于10歲之前,而5%的病例發(fā)生于50歲之后。

發(fā)作性睡病的病因與人白細(xì)胞抗原DR2、DR6,下丘腦泌素神經(jīng)傳導(dǎo)中斷有關(guān)。原發(fā)性發(fā)作性睡病的患者神經(jīng)系統(tǒng)檢查一般正常。繼發(fā)性或“癥狀性”發(fā)作性睡病可能與頭部外傷、卒中、多發(fā)性硬化、腦腫瘤、神經(jīng)退行性病變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)。人基因易感性與環(huán)境誘發(fā)因素或感染/自身免疫性疾病聯(lián)合起來(lái)可能最終決定了是否患發(fā)作性睡病。

175.發(fā)作性睡病需與哪些疾病鑒別?

發(fā)作性睡病需要與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、特發(fā)性過(guò)度睡眠、癲發(fā)作等疾病鑒別。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者可能有嚴(yán)重的白天嗜睡和警覺(jué)性低的現(xiàn)象。發(fā)作性睡病患者在短暫瞌睡后,會(huì)感到清晰,而阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者瞌睡后,病情會(huì)加重。此外,猝倒發(fā)作也僅見(jiàn)于發(fā)作性睡病。在懷疑發(fā)作性睡病但無(wú)猝倒的OSA患者中,多次小睡潛伏期試驗(yàn)可用于支持發(fā)作性睡病的診斷。然而,未對(duì)OSA進(jìn)行治療的患者可能會(huì)在多次小睡潛伏期試驗(yàn)檢查中得到與發(fā)作性睡病一致的發(fā)現(xiàn)。

特發(fā)性過(guò)度睡眠患者一般發(fā)病于青春期或20歲之前,其多導(dǎo)睡眠圖顯示其睡眠數(shù)量正常或提高。睡眠質(zhì)量一般是正常的,并且慢波睡眠量可能會(huì)增加。平均睡眠潛伏期＜10分鐘,但在多次小睡潛伏期試驗(yàn)5次小睡中,睡眠始發(fā)的REM睡眠的出現(xiàn)次數(shù)會(huì)少于2次。而發(fā)作性睡病的睡眠一般是縮短或呈片段化的,并且REM潛伏期可能會(huì)非常短(＜20分鐘)。

發(fā)作性睡病患者可出現(xiàn)自動(dòng)行為和遺忘,易被誤診為復(fù)雜部位性癲。復(fù)雜部分性癲發(fā)作不出現(xiàn)不可抗拒的睡眠發(fā)作及猝倒等癥狀,而且發(fā)作性睡病的自動(dòng)性行為多為患者熟知的日?；顒?dòng),更具有目的指向,腦電圖結(jié)果有助于鑒別。失張力行癲發(fā)作易與猝倒發(fā)作相混,此時(shí)的腦電圖結(jié)果更有鑒別意義。

反復(fù)發(fā)作性日間嗜睡或間歇性入睡而無(wú)猝倒發(fā)作,還可見(jiàn)于很多疾病,如周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、睡眠不足綜合征、意識(shí)模糊性覺(jué)醒、反復(fù)發(fā)作性過(guò)度睡眠、長(zhǎng)睡眠者的慢性睡眠剝奪和抑郁癥。猝倒還應(yīng)與低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作、跌倒、肌病、前庭系統(tǒng)疾病、心理或精神疾病等相鑒別。

176.如何治療發(fā)作性睡病?

發(fā)作性睡病的治療可以分為對(duì)日間嗜睡的治療和對(duì)猝倒、入睡幻覺(jué)的治療。合理安排作息時(shí)間,強(qiáng)調(diào)有規(guī)律的工作和休息,盡量保證夜間獲得充足的睡眠以及日間小睡均是其治療中非常重要的一部分。較輕的患者可用匹莫林,中重度患者可選用中樞神經(jīng)興奮藥,如甲基苯丙胺、右苯丙胺、哌甲酯或莫達(dá)非尼。莫達(dá)非尼主要作用于突觸后α1腎上腺素能受體,常規(guī)劑量為每日100～200mg。不良反應(yīng)極輕,并可減量后消失,是目前已知最安全的理想藥物。對(duì)興奮劑不耐受的患者可選擇不可逆單胺氧化酶B型抑制藥司來(lái)吉蘭。當(dāng)以10～20mg/天的劑量服用時(shí),該藥物可改善發(fā)作性睡病的癥狀。遺憾的是當(dāng)劑量超過(guò)20mg/天時(shí),它會(huì)喪失單胺氧化酶抑制藥的選擇性。

低劑量的抗抑郁藥物用于治療猝倒發(fā)作、睡眠麻痹、入睡前幻覺(jué)。普羅替林是一種非鎮(zhèn)靜性藥物,每天5～30mg。丙咪嗪(25～200mg/天)和氯米帕明(75～125mg/天)也是有效的三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物。氟西汀是一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制藥,常用劑量一般為20mg/天,還可選擇應(yīng)用文拉法辛(75～150mg/天),是一種同時(shí)抑制不良5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取的藥物?？挂钟羲幬锏牟涣挤磻?yīng)主要有口干、尿潴留、食欲缺乏、血壓下降和陽(yáng)萎等。