腹腔鏡可以用于卵巢癌的診斷與術(shù)前評估，分期和再分期手術(shù)，腫瘤細胞減滅術(shù)，化療效果評估和隨訪等4個方面。

【適應證】 臨床確診的卵巢癌Ⅰ～Ⅱ期。

【禁忌證】

1.嚴重內(nèi)外科疾病不能耐受麻醉或腹腔鏡手術(shù)者。

2.嚴重盆腹腔粘連。

3.手術(shù)者技術(shù)或器械不能達到手術(shù)要求者。

【手術(shù)步驟】

1.留取腹水或盆腔沖洗液細胞學檢查如無腹水，鏡下用200ml生理鹽水通過吸引管沖洗盆腔后立即吸出送病理細胞學檢查。

2.鏡下檢查盆、腹腔臟器 注意子宮的大小、色澤以及漿膜是否光滑完整；表面有無腫瘤病灶；雙側(cè)卵巢、輸卵管是否正常；卵巢腫瘤的大小、位置、質(zhì)地、包膜是否完整、周圍是否粘連；盆腔是否粘連、子宮直腸陷凹是否封閉；盆、腹膜是否光滑或有無腫瘤病灶；子宮骶骨韌帶有否增粗和縮短；盆腔直腸是否正常等。然后依次檢查闌尾、升結(jié)腸及其系膜、肝、橫膈、脾、胃、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、小腸及其系膜、乙狀結(jié)腸及壁腹膜等，特別注意轉(zhuǎn)移和種植病灶的位置、大小、浸潤深度、粘連情況等。當鏡下看到腹膜或腸管有結(jié)節(jié)時，應與結(jié)核鑒別。

3.決定手術(shù)方案 根據(jù)探查所見及術(shù)中腹水細胞學和冷凍病理檢查結(jié)果，估計為臨床Ⅰ期，或轉(zhuǎn)移病灶少且?。ā?cm），無嚴重粘連的Ⅱ～Ⅲ期患者，可在腹腔鏡下進行分期手術(shù)，手術(shù)范圍包括全子宮切除、雙側(cè)附件切除、大網(wǎng)膜切除、闌尾切除、盆腔淋巴結(jié)切除、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，Ⅰa期高分化上皮性卵巢癌或非上皮性腫瘤需保留生育功能者，應保留正常的子宮和對側(cè)附件。若腹腔鏡下見腫瘤廣泛擴散，或盆、腹腔粘連嚴重估計難以在腹腔鏡完成手術(shù)者，應及時中轉(zhuǎn)開腹或改用其他的適宜方法。

4.子宮、雙側(cè)附件腫物、盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù) 術(shù)中取頭低足高位20°～30°，術(shù)者站于病人右側(cè)進行左側(cè)盆腔及左腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃，而右側(cè)淋巴結(jié)則術(shù)者站立于左側(cè)。穿刺點的位置：臍部10mm，雙側(cè)下腹部各5mm，恥骨聯(lián)合上5mm，左上腹10mm，共5個穿刺點。左上腹10mm套管主要用于上推小腸，切除淋巴結(jié)，淋巴結(jié)通過內(nèi)鏡袋取出以防腫瘤細胞種植。

（1）高位結(jié)扎卵巢動、靜脈：在圓韌帶中外1/3交界處鉗夾、電凝切斷圓韌帶，打開一側(cè)圓韌帶與骨盆漏斗韌帶之間的腹膜高位結(jié)扎卵巢動靜脈后切除附件，裝入標本袋取出，送快速冷凍病理檢查；年輕患者須保留卵巢者切斷卵巢固有韌帶；需切除全子宮和雙側(cè)附件者，將附件裝入標本袋，扎緊袋口，留置于右側(cè)髂窩處，切除子宮后，自陰道取出子宮和留置于髂窩處的附件標本。

（2）腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃切除：①暴露腹主動脈，自左右髂總血管分叉上方，將腸管頭部及兩側(cè)分開，暴露腹主動脈前腹膜，在乙狀結(jié)腸系膜與盲腸系膜之間縱行剪開后腹膜，暴露腹主動脈。②切除右側(cè)腹主動脈旁淋巴結(jié)：應用雙極電凝或超聲刀從右側(cè)髂總動脈開始切除，雙極電凝兩極的間距為1.5mm。提起并剪開右側(cè)髂總動脈上端表面的疏松結(jié)締組織，直至在十二指腸反折處切除淋巴組織。③切除左側(cè)腹主動脈旁區(qū)淋巴結(jié)，鏡頭應旋轉(zhuǎn)180°，沿左輸尿管和腸系膜下動脈切除左腹主動脈旁血管周圍淋巴結(jié)至腸系膜下動脈。

（3）骶前區(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)：①范圍標志。兩側(cè)為髂總血管，上為骶骨岬，下為第3與第4骶椎骨。②暴露骶前區(qū)：將右髂血管及輸尿管推向外側(cè)，直腸向左側(cè)掀開，暴露出骶前區(qū)。③分離淋巴組織：一般從右側(cè)進入，分離切除腹主動脈旁淋巴結(jié)后，向前上方提起兩側(cè)髂總血管間的骶前區(qū)淋巴結(jié)組織，可鈍性加銳性方法從骶岬向下后方尾骨方向分離。從淺到深，分離到第3與第4骶椎骨，切除骶前區(qū)淋巴組織。

（4）盆腔淋巴結(jié)清掃：從圓韌帶跨過臍韌帶外側(cè)剪開后腹膜，然后向上沿髂外血管外側(cè)剪開達髂總動脈分叉上方3cm處，暴露盆腔側(cè)間隙，用兩極間距3mm的雙極電凝，清除腰大肌外側(cè)2cm脂肪組織，暴露股生殖神經(jīng)及尿管，游離腹膜外腔，充分暴露髂血管區(qū)域。提起、剪開、分離髂總血管的淋巴組織，再向下清除髂總靜脈的淋巴組織，然后切除髂外血管區(qū)、腹股溝深淋巴結(jié)組織，最后沿髂外靜脈打開閉孔筋膜并緊貼盆壁分離出閉孔神經(jīng)后，再應用鈍性法切除閉孔和髂內(nèi)淋巴結(jié)直到髂總動脈分叉處。

5.子宮血管處理 分離宮旁組織，暴露子宮峽部，即可見到子宮動脈，分離過程中，可將子宮向?qū)?cè)牽拉，使子宮峽部有一定張力?？刹捎靡韵聨追N方法將其切斷：①雙極電凝子宮動脈，使之閉合后將其剪斷；②超聲刀凝固切斷子宮動脈或凝固止血后用剪刀剪斷；③如果使用鈦夾，必須先將子宮動脈游離至少1.0～1.5cm，近盆側(cè)和近子宮側(cè)分別用2個和1個鈦夾，中間剪斷血管，殘端電凝；④縫扎子宮動脈。

6.子宮骶骨韌帶和主韌帶斷離 第二助手將陰道內(nèi)舉宮器前舉，充分暴露位于子宮后壁的子宮骶骨韌帶，電凝并切斷，舉宮器向左右牽引，分別暴露兩側(cè)主韌帶，電凝并切斷，或用超聲刀凝切主韌帶和子宮骶骨韌帶。

7.子宮切除 助手用卵圓鉗鉗夾紗球，置入陰道前穹窿并向盆腔內(nèi)頂入，使術(shù)者能在鏡下辨認出要切開的部位，用電凝或超聲刀切開陰道前穹窿，然后將子宮向前壓迫前穹窿，防止CO2溢出，同時暴露陰道后穹窿，同樣用電凝或超聲刀切開陰道后穹窿，并向兩側(cè)延伸，與陰道前穹窿相接，游離子宮，并從陰道取出。

8.取出所有標本

9.縫合關(guān)閉陰道殘端

10.腹腔鏡大網(wǎng)膜切除術(shù)

（1）體位：將體位改為頭高足低截石位，暴露出橫結(jié)腸及大網(wǎng)膜。

（2）切除大網(wǎng)膜后層將大網(wǎng)膜下拉，暴露大網(wǎng)膜前后層返折處后，將大網(wǎng)膜翻向頭側(cè)，暴露橫結(jié)腸處的大網(wǎng)膜附著處，此處網(wǎng)膜薄，血管細，牽拉大網(wǎng)膜，使其與附著處產(chǎn)生張力，于中間無血管區(qū)打開一個小孔，可用單級、Ligasure或超聲刀凝切此處，從橫結(jié)腸中間向兩側(cè)切斷大網(wǎng)膜后層。

（3）切斷大網(wǎng)膜前層將大網(wǎng)膜從上方翻下，暴露胃大彎，沿胃大彎血管弓外緣查找并暴露大網(wǎng)膜，于中間無血管區(qū)打開一個小孔，分別向兩側(cè)切斷大網(wǎng)膜前層，右側(cè)切至結(jié)腸肝區(qū)，左側(cè)切至結(jié)腸脾區(qū)；在前后層粘連在一起處的大網(wǎng)膜可一并切除，也可沿著大網(wǎng)膜從一側(cè)至對側(cè)順序切除大網(wǎng)膜。

11.腹腔鏡闌尾切除術(shù)

（1）體位：將體位改為平臥位或截石位。

（2）游離闌尾：辨認闌尾，沿其系膜，雙級電凝并切斷闌尾系膜至闌尾根部，將闌尾游離。

（3）切除闌尾：用7號絲線依次在闌尾根部上0.5cm及1.5cm結(jié)扎，兩個線結(jié)之間切斷闌尾。

（4）電灼殘端，亦可荷包縫合包埋殘端。

12.放置腹腔引流管

13.術(shù)中應對可疑部位或病變隨機活檢

包括腹膜、右半橫膈下、雙側(cè)結(jié)腸旁隱窩、盆壁、膀胱返折、道格拉斯陷凹等。

【注意事項】

1.腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃切除時

（1）雙側(cè)輸尿管應完全暴露，確定邊界再切除腹主動脈旁和腔靜脈旁淋巴結(jié)。

（2）腹主動脈后壁和下腔靜脈不分離，在切除淋巴結(jié)時勿強行撕剝，以免引起腔靜脈撕裂，造成大出血，應貼近提起的脂肪組織電切。

（3）腹主動脈右側(cè)淋巴結(jié)可有前后兩組，后組位于前組后方，位置較深，有人缺如，分離切除時給予注意。

2.分離髂外血管外側(cè)下段淋巴結(jié)時在腰大肌上的亮黃色脂肪不含淋巴結(jié)，暗黃色的為淋巴結(jié)，亮黃色脂肪可不清除。

3.切除Cloquet淋巴結(jié)時 電凝應離開骨盆壁，避免損傷盆壁骨膜，造成術(shù)后盆腔頑固性疼痛。

4.其他 閉孔窩內(nèi)布滿脆弱的血管叢，盆底有菲薄的靜脈叢，分離時要仔細、輕巧，避免撕裂，如損傷難以止血。

（宋靜慧　托　婭　楊有蓮　齊紅巖）

參考文獻

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中英文名詞對照

腹腔鏡（laparoscopy）

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)（laparoscopic decollement of ovarian cyst）

腹腔鏡下卵巢囊腫穿刺術(shù)（laparoscopic nyxis of ovarian cyst）

腹腔鏡卵巢腫瘤細胞減滅術(shù)（laparoscopic of cytoreductive surgery）

腹腔鏡卵巢移位術(shù)（laparoscopic transposition of ovarian）

腹腔鏡卵巢活檢術(shù)（laparoscopic biopsy ofovarian）

腹腔鏡卵巢切除術(shù)（laparoscopic surgery to remove of ovarian）

腹腔鏡卵巢部分切除術(shù)（laparoscopic partial resection of ovarian）

腹腔鏡卵巢冠囊腫切除術(shù)（laparoscopic surgery to remove of ovary cyst crown）

腹腔鏡卵巢打孔術(shù)（laparoscopic drilling of polycystic ovary syndrome）

腹腔鏡卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)手術(shù)（laparoscopic surgery to remove of ovarian cyst torsion

腹腔鏡卵巢膿腫切開術(shù)（laparoscopic surgical operation of ovarian abscess）