第一節(jié)　下丘腦-垂體-甲狀腺軸激素

一、甲狀腺激素

甲狀腺激素對(duì)維持機(jī)體正常代謝、促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育十分重要,包括甲狀腺素(thyroxine,T 4)和三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine,T 3)。1891年Murray首次報(bào)道將綿羊甲狀腺提取物用于黏液水腫病人的治療,1914年Kendall提取到結(jié)晶化的甲狀腺素,1927年Harington和Barger確定了T 4的分子結(jié)構(gòu),1952年Gross和Pitt-Rivers報(bào)道了另一種活性更強(qiáng)的甲狀腺激素即三碘甲狀腺原氨酸。

圖5-1　甲狀腺激素結(jié)構(gòu)

(一)甲狀腺激素的化學(xué)結(jié)構(gòu)與生物活性

甲狀腺激素是由甲狀腺腺泡中甲狀腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)所含的酪氨酸經(jīng)碘化、耦聯(lián)而成的,結(jié)構(gòu)較為獨(dú)特,以醚鍵或硫醚鍵相連的兩個(gè)苯環(huán)相互垂直,內(nèi)環(huán)的羧基側(cè)鏈與外環(huán)的酚羥基是維持活性的基本結(jié)構(gòu),二苯結(jié)構(gòu)為生物活性所必需。外環(huán)的3位和5位的碘參與和受體的結(jié)合,而內(nèi)環(huán)的5’位碘則妨礙和受體結(jié)合,降低其活性,如3,3’,5’-triiodothyronine(又稱反向T 3,reverse T3;r T3)。甲狀腺激素化學(xué)結(jié)構(gòu)見圖5-1。T4全部由甲狀腺分泌,而T3僅有20%直接來自甲狀腺,其余約80%在外周組織中由T 4經(jīng)脫碘代謝轉(zhuǎn)化而來。T3是甲狀腺激素在組織實(shí)現(xiàn)生物作用的活性形式。正常情況下,成年人甲狀腺每天分泌50～100μg的T4,有效半衰期為6d左右;成年人每天分泌5～10μg的T 3,有效半衰期只有1d。

(二)甲狀腺激素的合成和釋放

1.碘的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)　甲狀腺腺泡細(xì)胞膜上存在碘泵,具有高度攝碘和濃集碘的能力,其攝碘是一種主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)過程。正常情況下,甲狀腺中碘化物的濃度達(dá)血漿濃度的25倍,而在甲亢時(shí)可高達(dá)250倍。

2.碘的活化和酪氨酸碘化　攝入的碘化物于腺泡上皮細(xì)胞頂端微絨毛處被過氧化物酶氧化成活化狀態(tài)的碘,活化碘再與Tg分子中的酪氨酸殘基結(jié)合,生成一碘酪氨酸(monoiodotyrosine,MIT)和二碘酪氨酸(diiodotyrosine,DIT)。

3.偶聯(lián)　在過氧化物酶作用下,1分子MIT和1分子DIT偶聯(lián)生成T3,或2分子的DIT偶聯(lián)成T 4。合成的T 4和T 3仍在甲狀腺球蛋白分子上,儲(chǔ)存在腺泡腔內(nèi)膠質(zhì)中。T4和T3的比例視碘的供應(yīng)情況而定,缺碘時(shí)大鼠甲狀腺中T 4∶T 3的比例可從正常時(shí)的4∶1變?yōu)?∶3,這樣可以更經(jīng)濟(jì)地利用碘。

4.釋放　在蛋白水解酶作用下,甲狀腺球蛋白分解并釋出T 3、T 4進(jìn)入血液。

(三)甲狀腺激素分泌的調(diào)節(jié)

下丘腦可分泌促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin releasing hormone,TRH),能促進(jìn)垂體前葉分泌促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH),TSH可促進(jìn)甲狀腺細(xì)胞增生及T 3、T 4的合成和釋放。血中游離T 3、T 4的濃度過高時(shí),又可對(duì)下丘腦及垂體前葉產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用(圖5-2)。食物含碘量高時(shí),甲狀腺攝碘能力下降,缺碘時(shí)攝碘能力增高,從而影響甲狀腺的合成與釋放。

(四)甲狀腺激素生理作用及機(jī)制

甲狀腺激素的主要生理作用包括:①維持生長(zhǎng)發(fā)育,分泌不足或過量都可引起疾病。在腦發(fā)育期間,如因缺碘、母體用抗甲狀腺藥或先天缺陷而致甲狀腺功能不足,可使胚胎神經(jīng)細(xì)胞軸突和樹突形成發(fā)生障礙,神經(jīng)髓鞘的形成延緩,由此產(chǎn)生智力低下,身材矮小的呆小病。甲狀腺激素對(duì)胎兒肺臟的發(fā)育也很重要,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)切除動(dòng)物胚胎的甲狀腺則胎肺發(fā)育不全。②促進(jìn)代謝,促進(jìn)物質(zhì)氧化,增加氧耗,提高基礎(chǔ)代謝率,使產(chǎn)熱增多。③增加交感神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性,大劑量可使交感神經(jīng)遞質(zhì)及腎上腺髓質(zhì)激素的敏感性增高,導(dǎo)致神經(jīng)過敏、急躁、震顫、心率加快、心排血量增加及血壓增高等現(xiàn)象。

甲狀腺激素作用機(jī)制:甲狀腺激素受體是具有DNA結(jié)合能力的非組蛋白,分子量為52×103 Da,在胞膜、線粒體、核內(nèi)等均有分布,對(duì)T3的親和力比T4大10倍,因此又被稱為T3受體。甲狀腺激素通過調(diào)控由核內(nèi)T3受體所中介的基因表達(dá),增加某些mRNA及蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮作用。

圖5-2　甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)圖

二、甲狀腺激素測(cè)定方法

(一)原理

正常情況下,循環(huán)中T 4約99.98%與特異的血漿蛋白相結(jié)合,包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)(占60%～75%)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)(占15%～30%)及白蛋白(ALB)(占10%)。循環(huán)中T 4僅有0.02%為游離狀態(tài)(FT 4);循環(huán)中T 3的99.7%特異性與TBG結(jié)合,約0.3%為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的儲(chǔ)存和運(yùn)輸形式;游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分,直接反映甲狀腺的功能狀態(tài),不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T 3(TT3)。

(二)方法

血清甲狀腺相關(guān)激素定量測(cè)定的實(shí)驗(yàn)室方法多采用競(jìng)爭(zhēng)免疫測(cè)定法,常用的有放射免疫法和免疫放射法,近10余年進(jìn)展較快,趨勢(shì)為非核素標(biāo)記免疫測(cè)定技術(shù)替代放射性核素標(biāo)記,其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度和特異性與放射免疫法相同;結(jié)果比較穩(wěn)定;容易進(jìn)行質(zhì)量控制;操作全自動(dòng)化,出結(jié)果快(1～2d),但試劑及儀器的價(jià)格均較放射免疫法高。目前國(guó)內(nèi)外用于甲狀腺及相關(guān)激素測(cè)定的非核素標(biāo)記免疫測(cè)定方法主要有下列幾種:①酶免疫熒光分析;②鑭系元素標(biāo)記的時(shí)間分辨熒光測(cè)定;③化學(xué)發(fā)光免疫分析;④電化學(xué)發(fā)光等(表5-1)。

表5-1　甲狀腺激素不同檢測(cè)方法的比較

(三)正常值

本實(shí)驗(yàn)室目前采用西門子公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(centaur),正常成年人的正常參考值如下。

1.TT 4水平為55.34～160.88nmol/L,TT 3為1.01～2.95nmol/L。

2.FT 4水平為10.42～24.32pmol/L,FT 3為2.76～6.3pmol/L。

(四)臨床意義

甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的診斷。

(五)注意事項(xiàng)

1.通常情況下,TT 3和TT4呈平行變化。但在甲亢時(shí),血清TT 3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早,對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感,T3型甲亢的診斷主要依賴于血清TT 3測(cè)定,TT4可以不增高。而在甲減時(shí),通常TT 4降低更明顯,早期TT 3水平可以正常。

2.許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低(甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征,ESS)。因此TT 4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。

3.凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT 4、TT 3的測(cè)定結(jié)果,尤其對(duì)TT 4的影響較大,如妊娠、病毒性肝炎、遺傳性TBG增多癥和某些藥物(雌激素、口服避孕藥、三苯氧胺等),可使TBG增高而導(dǎo)致TT 4和TT3測(cè)定結(jié)果假性增高;低蛋白血癥、遺傳性TBG缺乏癥和多種藥物(雄激素、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等),則可降低TBG,使TT 4和TT 3測(cè)定結(jié)果出現(xiàn)假性降低。有上述情況時(shí)應(yīng)測(cè)定游離甲狀腺激素。

4.血清FT4和FT3測(cè)定不受TBG濃度變化影響,較TT4、TT3測(cè)定有更好的敏感性和特異性。但因血中FT4、FT 3含量甚微,測(cè)定方法上許多問題尚待解決,測(cè)定結(jié)果的穩(wěn)定性不如TT 4、TT 3。

5.目前臨床應(yīng)用的任何一種檢測(cè)方法都尚不能直接測(cè)定真正的游離激素。血清TBG明顯異常、家族性異常白蛋白血癥、內(nèi)源性T 4抗體及某些非甲狀腺疾病(如腎衰竭)均可影響FT4測(cè)定。藥物影響也應(yīng)予以注意,如胺碘酮、肝素等可使血清FT 4增高;苯妥英鈉、利福平等可加速T 4在肝臟代謝,使FT4降低。所以,TT 4、TT3的測(cè)定仍然是判斷甲狀腺功能的主要指標(biāo)。

三、促甲狀腺激素的測(cè)定

(一)原理

TSH是垂體分泌的一種糖蛋白激素,分子量(25～28)×103 Da,由α亞基(89個(gè)氨基酸)和β亞基(112個(gè)氨基酸)組成,其主要作用是興奮甲狀腺,以維持甲狀腺激素的正常水平。TSH受循環(huán)中T3和T4的負(fù)反饋調(diào)節(jié),以及促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的興奮調(diào)節(jié)。

(二)方法

血清TSH測(cè)定方法已經(jīng)經(jīng)歷了4個(gè)階段的改進(jìn):第一代TSH測(cè)定,主要采用放射免疫測(cè)定(RIA)技術(shù);第二代TSH測(cè)定以免疫放射法(IRMA)為代表;第三代TSH測(cè)定以免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)為代表;第四代TSH測(cè)定以時(shí)間分辨免疫熒光法(TRIFA)為代表,靈敏度可達(dá)0.001m U/L。第三、四代TSH測(cè)定方法稱為超敏感TSH(ultrasensitive TSH,u TSH)測(cè)定。近年來還出現(xiàn)了一些新的TSH測(cè)定方法,如免疫電化學(xué)發(fā)光測(cè)定、發(fā)光免疫酶測(cè)定和掃描顯微鏡免疫測(cè)定等。

1.放射免疫測(cè)定方法　Utiger等于1963年報(bào)道的TSH放射免疫測(cè)定方法(RIA)開創(chuàng)了TSH定量測(cè)定的先河。RIA為競(jìng)爭(zhēng)性測(cè)定方法,用放射性核素標(biāo)記抗原,待測(cè)抗原與標(biāo)記抗原競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合有限量的抗體。靈敏度較差(1～2m U/L),下限值為0m U/L,可以診斷原發(fā)性甲減,但無法診斷甲亢。

2.免疫放射測(cè)定方法　屬于非競(jìng)爭(zhēng)性雙位點(diǎn)技術(shù),放射性核素標(biāo)記的是抗體。IRMA方法的靈敏度比第1代RIA方法高大約10倍,靈敏度達(dá)0.1～0.2m U/L,稱為敏感TSH(sensitive TSH,s TSH)測(cè)定,該方法已經(jīng)能夠診斷甲亢。

3.酶免疫測(cè)定方法　RIA及IRMA方法中所使用的標(biāo)記物為放射性核素I25 I。因此,這兩種方法均存在放射性污染、放射損傷及貨架期較短等缺點(diǎn)。隨著TSH測(cè)定方法的不斷發(fā)展,出現(xiàn)了其他應(yīng)用標(biāo)記物的測(cè)定方法。首先發(fā)展起來的酶免疫測(cè)定方法(EIA),采用酶作標(biāo)記物,如辣根過氧化物酶或β半乳糖苷酶等。ELISA方法的靈敏度較高,可達(dá)0.1m U/L,被認(rèn)為與IRMA方法等效。

4.免疫化學(xué)發(fā)光測(cè)定　20世紀(jì)80年代后期發(fā)展起來的TSH免疫化學(xué)發(fā)光測(cè)定方法(ICMA),以化學(xué)發(fā)光分子做標(biāo)記物,將一種單克隆抗體固定在聚苯乙烯試管或磁性顆粒上,另一種單克隆抗體直接用化學(xué)發(fā)光分子標(biāo)記。測(cè)定時(shí),同時(shí)加入血樣和標(biāo)記抗全,TSH與固相抗體及標(biāo)記抗體反應(yīng)形成夾心,游離抗體與結(jié)合抗體通過自動(dòng)清洗或磁性分離分開。在自動(dòng)照度計(jì)上,用過氧化氫將標(biāo)記的化學(xué)發(fā)光分子激活,測(cè)定2s內(nèi)累積發(fā)射光子數(shù)。ICMA方法靈敏、準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便,靈敏度可達(dá)0.003m U/L。

(三)正常值

本實(shí)驗(yàn)室目前采用西門子公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(centaur),正常值參考范圍為0.35～5.5m U/L。近年來發(fā)現(xiàn),如果嚴(yán)格篩選的甲狀腺功能正常志愿者,TSH正常值參考范圍在0.4～2.5m U/L,故許多專家建議將血清TSH上限降低到2.5m U/L,但是內(nèi)分泌學(xué)界尚未對(duì)這個(gè)觀點(diǎn)達(dá)成共識(shí)。

(四)臨床意義

1.診斷甲亢和甲減,s TSH是首選指標(biāo)。

2.診斷亞臨床甲狀腺功能異常(亞臨床甲亢和亞臨床甲減)。

3.監(jiān)測(cè)原發(fā)性甲減LT 4替代治療,TSH目標(biāo)值設(shè)定為0.2～2.0m U/L。老年人適當(dāng)提高,建議為0.5～3.0m U/L。

4.監(jiān)測(cè)分化型甲狀腺癌(DTC)LT 4抑制治療,抑制腫瘤復(fù)發(fā)的TSH目標(biāo)值,低危患者為0.1～0.5m U/L,高?；颊撸?.1m U/L(低、高?；颊叨x見甲狀腺癌診治指南)。

5.對(duì)甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome,ESS),建議采用較寬的TSH參考范圍(0.02～10m U/L),并聯(lián)合應(yīng)用FT 4/TT 4測(cè)定。這些患者TSH水平在疾病的急性期通常暫時(shí)低于正常,恢復(fù)期反跳至輕度增高值。

6.中樞性(包括垂體性和下丘腦性)甲減的診斷:原發(fā)性甲減當(dāng)FT 4低于正常時(shí),血清TSH值應(yīng)＞10m U/L。若此時(shí)TSH正常或輕度增高,應(yīng)疑似中樞性甲減。

7.不適當(dāng)TSH分泌綜合征(垂體TSH瘤和甲狀腺激素抵抗綜合征)的診斷:甲狀腺激素水平增高而TSH正?；蛟龈?。

四、甲狀腺自身抗體測(cè)定

臨床常用的是甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、甲狀腺球蛋白抗體(Tg Ab)和TSH受體抗體(TRAb)。近年來,甲狀腺自身抗體測(cè)定方法的敏感性、特異性和穩(wěn)定性都顯著提高,但各個(gè)實(shí)驗(yàn)室的方法差異較大,國(guó)內(nèi)甲狀腺疾病診治指南建議采用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)提供的國(guó)際參考試劑標(biāo)化,以實(shí)現(xiàn)各實(shí)驗(yàn)室抗體測(cè)定結(jié)果的可比較性。

(一)甲狀腺過氧化物酶抗體

1.原理　甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)是以前的甲狀腺微粒體抗體(TMAb)的主要成分,是一組針對(duì)不同抗原決定簇的多克隆抗體,以IgG型為主,主要用于診斷自身免疫性甲狀腺疾病。TPOAb對(duì)于甲狀腺細(xì)胞具有細(xì)胞毒性作用,引起甲狀腺功能低下。

2.方法　TPOAb多應(yīng)用高度純化的天然或重組的人甲狀腺過氧化物酶(TPO)作為抗原,采用放射免疫法(RIA)、酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)、免疫化學(xué)發(fā)光法(ICMA)等方法進(jìn)行測(cè)定,敏感性和特異性都明顯提高。傳統(tǒng)的不敏感的、半定量的TMAb測(cè)定已被淘汰。TPOAb測(cè)定的陽性切點(diǎn)值(cut-off value)變化很大,由于各實(shí)驗(yàn)室使用的方法不同、試劑盒檢測(cè)的敏感性和特異性不同而有差異。

3.正常值　本實(shí)驗(yàn)室目前采用西門子公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(centaur),正常成年人參考值范圍為0～60U/ml。美國(guó)臨床生物化學(xué)學(xué)會(huì)(NACB)建議,甲狀腺抗體的正常值范圍應(yīng)從120例正常人確定。正常人標(biāo)準(zhǔn):①男性;②年齡＜30歲;③血清TSH水平0.5～2.0m U/L;④無甲狀腺腫大;⑤無甲狀腺疾病個(gè)人史或家族史;⑥無非甲狀腺的自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、1型糖尿病等)。

4.臨床意義?、僭\斷自身免疫性甲狀腺疾病,如自身免疫性甲狀腺炎、Grave′s病等;②TPOAb陽性是干擾素α、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素;③TPOAb陽性是胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素;④TPOAb陽性是Down綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素;⑤TPOAb陽性是妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素;⑥TPOAb陽性是流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素。

(二)甲狀腺球蛋白抗體

1.原理　甲狀腺球蛋白抗體(Tg Ab)是一組針對(duì)甲狀腺球蛋白(Tg)不同抗原決定簇的多克隆抗體,以IgG型為主,也有Ig A和Ig M型抗體。一般認(rèn)為Tg Ab對(duì)甲狀腺無損傷作用。

2.方法

3.正常值　同TPOAb。

4.臨床意義?、僮陨砻庖咝约谞钕偌膊〉脑\斷:其意義與TPOAb基本相同,抗體滴度變化也具有一致性;②分化型甲狀腺癌(DTC):血清Tg Ab測(cè)定主要作為血清Tg測(cè)定的輔助檢查。因?yàn)檠逯写嬖诘退降腡g Ab可以干擾Tg測(cè)定。視采用的Tg測(cè)定方法,可引起Tg水平假性增高或降低。因此,Tg測(cè)定時(shí)要同時(shí)測(cè)定Tg Ab。

(三)TSH受體抗體

1.原理　TSH受體抗體(TRAb)包括3個(gè)類別:①TSH受體抗體(TRAb),也稱TSH結(jié)合抑制免疫球蛋白(TSH binding inhibitory immunoglobulin,TBII)。TRAb陽性提示存在針對(duì)TSH受體的自身抗體,但是不能說明該抗體具有什么功能。Grave′s病患者存在TRAb一般視為TSAb。②甲狀腺刺激抗體(thyroid stimulating antibodies,TSAb),是TRAb的一個(gè)類型,具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能,是Grave′s病的致病性抗體。③甲狀腺刺激阻斷抗體(thyroid stimulating blocking antibodies,TSBAb),也是TRAb的一個(gè)類型,具有占據(jù)TSH受體、阻斷TSH與受體結(jié)合而引起甲減的功能,是部分自身免疫甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體。個(gè)別自身免疫性甲狀腺疾病患者可以出現(xiàn)TSAb和TSBAb交替出現(xiàn)的現(xiàn)象,臨床表現(xiàn)甲亢與甲減的交替變化。

2.方法　測(cè)定TRAb采用放射受體分析法,為目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)的項(xiàng)目;測(cè)定TSAb和TSBAb則采用生物分析法,通常僅用于研究工作。目前TRAb檢測(cè)方法的敏感性、特異性均不夠理想,對(duì)預(yù)測(cè)Grave′s病緩解的敏感性和特異性均不高。ROCHE最新推出電化學(xué)發(fā)光測(cè)定TRAb,檢測(cè)時(shí)間27min,采用競(jìng)爭(zhēng)法,值得推薦使用。

3.正常值　本實(shí)驗(yàn)室目前采用酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)(試劑盒由英國(guó)RSR公司出品),正常成年人參考值范圍:＜1U/L,陰性;1～2U/L,弱陽性;＞2U/L,陽性。

4.臨床意義　①初發(fā)Grave′s病60%～90%陽性,“甲狀腺功能正常的Grave′s眼病”可以陽性;②對(duì)預(yù)測(cè)抗甲狀腺藥物治療后甲亢復(fù)發(fā)有一定意義,抗體陽性者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的特異性和敏感性約為50%,但抗體陰性的預(yù)測(cè)意義不大;③對(duì)于有Grave′s病或病史的妊娠婦女,有助于預(yù)測(cè)胎兒或新生兒甲亢發(fā)生的可能性。因?yàn)樵摽贵w可以通過胎盤,刺激胎兒的甲狀腺產(chǎn)生過量甲狀腺激素。

五、甲狀腺球蛋白測(cè)定

(一)原理

甲狀腺球蛋白(Tg)由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌,是甲狀腺激素合成和儲(chǔ)存的載體。血清Tg水平升高與以下3個(gè)因素有關(guān):甲狀腺腫;甲狀腺組織炎癥和損傷;TSH、h CG或TRAb對(duì)甲狀腺刺激。

(二)方法

本實(shí)驗(yàn)室計(jì)劃采用西門子公司的化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(immunlate 2000),該項(xiàng)目待開展。

(三)臨床意義

1.非腫瘤性疾病　評(píng)估甲狀腺炎的活動(dòng)性,炎癥活動(dòng)期血清Tg水平增高;診斷口服外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥,其特征為血清Tg不增高。

2.分化型甲狀腺癌(DTC)　血清Tg主要作為DTC的腫瘤標(biāo)記物,監(jiān)測(cè)其復(fù)發(fā),具有很高的敏感性和特異性。但是前提是Tg Ab陰性,因?yàn)門g Ab干擾Tg的測(cè)定結(jié)果。DTC患者中約2/3在手術(shù)前有Tg水平升高,但由于許多甲狀腺良性疾病時(shí)均可伴有Tg水平升高,故不能作為DTC的診斷指標(biāo)。

3.DTC患者接受甲狀腺近全部切除和131 I治療后,血清Tg應(yīng)當(dāng)不能測(cè)到　如果在隨訪中Tg增高,說明原腫瘤治療不徹底或者復(fù)發(fā)。手術(shù)后有3種情況說明腫瘤切除不徹底或腫瘤復(fù)發(fā):①在基礎(chǔ)狀態(tài)下可測(cè)到Tg,或原為陰性變成陽性;②停用甲狀腺激素替代后Tg增高;③外源性TSH刺激后Tg升高達(dá)到2μg/L以上。

六、降鈣素測(cè)定

(一)原理

甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(C細(xì)胞)是循環(huán)成熟降鈣素(CT)的主要來源。甲狀腺髓樣癌(MTC)是甲狀腺濾泡旁細(xì)胞的惡性腫瘤,約占甲狀腺癌的5%。C細(xì)胞增生(HCC)可以是MTC微小癌的早期組織學(xué)發(fā)現(xiàn)。CT是MTC最重要的腫瘤標(biāo)記物,并與腫瘤大小呈陽性相關(guān)。RET原癌基因突變與本病有關(guān),也是本病的標(biāo)記物。CT測(cè)定的敏感性和特異性尚待改進(jìn),其結(jié)果隨不同方法而異。

(二)方法

目前建議采用雙位點(diǎn)免疫測(cè)定(two-site immunometric assay),特異性可測(cè)定成熟CT。

(三)正常值

正常基礎(chǔ)血清CT值應(yīng)低于10ng/L。

(四)臨床應(yīng)用

1.主要用作MTC的腫瘤標(biāo)記物,診斷MTC及進(jìn)行MTC術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)。

2.激發(fā)實(shí)驗(yàn)可協(xié)助早期診斷C細(xì)胞異常,通常用于:①當(dāng)基礎(chǔ)CT僅輕度增高(＜100ng/L)時(shí),手術(shù)前證實(shí)MTC的診斷;②在RET重排突變體陽性攜帶者發(fā)現(xiàn)C細(xì)胞病;③手術(shù)前監(jiān)測(cè)RET陽性兒童;④手術(shù)后監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā);⑤無法進(jìn)行遺傳學(xué)檢查時(shí),可采用五肽胃泌素(Pg)激發(fā)試驗(yàn)或鈣激發(fā)實(shí)驗(yàn)。

3.基礎(chǔ)及激發(fā)后CT水平均測(cè)不出,才能排除存在殘留腫瘤組織或復(fù)發(fā)的可能性。

4.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病(MEN)Ⅱ型90%以上合并MTC,而且是死亡的主要原因,故主張對(duì)所有嗜鉻細(xì)胞瘤患者常規(guī)監(jiān)測(cè)血清CT,以排除MTC和MENⅡ型的可能性。

5.MTC以外疾病也可以引起CT水平增高,包括:①小細(xì)胞肺癌、支氣管和腸道類癌及所有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤;②良性C細(xì)胞增生(HCC),見于自身免疫性甲狀腺疾病(橋本甲狀腺炎或Grave′s病)及分化型甲狀腺癌;③其他疾病,如腎病(嚴(yán)重腎功能不全)、高胃酸血癥、高鈣血癥、急性肺炎、局部或全身性膿毒血癥等。

七、功能試驗(yàn)及評(píng)估

(一)TRH刺激試驗(yàn)

1.原理　促甲狀腺激素釋放激素(TRH)是由焦谷氨酰、組氨酰和脯氨酰胺組成三肽激素,具有興奮垂體分泌TSH和PRL的雙重作用。注射一定劑量外源性TRH,觀察TSH的分泌反應(yīng),可以評(píng)估垂體促甲狀腺細(xì)胞的儲(chǔ)備功能?；谙虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制,以往該試驗(yàn)主要用于不典型甲亢的診斷,隨著s TSH測(cè)定方法的問世,該試驗(yàn)失去了對(duì)不典型甲亢的診斷價(jià)值。目前主要用于中樞性甲減病變位置(下丘腦或垂體)的確定。

2.方法

(1)受試者不需作特殊準(zhǔn)備,如禁食、臥床過夜等。

(2)將TRH 200μg溶于2ml生理鹽水中,5min內(nèi)靜脈注入。

(3)分別在注射前和注射后15min、30min、60min、90min和120min采血測(cè)定TSH。

3.正常值　正常情況下,血清TSH水平0.35～5.5μm/L。注射外源性TRH后20～30min達(dá)到高峰,達(dá)到10～30m U/L,平均增加12m U/L,2～3h返回至基線水平。

4.臨床意義?、偌卓簳r(shí),TSH無分泌,呈現(xiàn)一條低平曲線;②原發(fā)性甲減時(shí),因?yàn)榛递^高,呈現(xiàn)一條高平曲線;③中樞性甲減時(shí)有兩種情況。下丘腦性甲減,TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)(出現(xiàn)在注射后的60～90min),并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120min;垂體性甲減,TSH反應(yīng)遲鈍,呈現(xiàn)一條低平曲線(增高小于2倍或者增加≤4.0m U/L);④垂體TSH腫瘤時(shí),TSH分泌不增加。

糖皮質(zhì)激素、多巴胺、左旋多巴、生長(zhǎng)抑素同類物、抗甲狀腺藥物、甲狀腺激素等藥物對(duì)本實(shí)驗(yàn)結(jié)果有影響,需要停藥1個(gè)月。不良反應(yīng)輕微,1/3受試者有輕度惡心、顏面潮紅,尿急等,多在2min內(nèi)消失。

(二)甲狀腺片(或T3)抑制試驗(yàn)

1.原理　正常人甲狀腺攝碘功能取決于垂體TSH的分泌狀態(tài),如注射外源性TSH后,甲狀腺吸131 I率會(huì)顯著升高,而甲亢患者則不受影響。當(dāng)給予超生理劑量的甲狀腺激素制劑時(shí),可以抑制垂體TSH的分泌,進(jìn)而使甲狀腺吸131 I率受到抑制;甲亢患者本身TSH水平已被抑制,即使口服超生理劑量的甲狀腺激素制劑時(shí)也不會(huì)使TSH水平受到進(jìn)一步的抑制、使甲狀腺吸131 I率受到影響。

2.方法

(1)口服干燥甲狀腺片每次20mg,每日3次,連服3d,第4天后增加為每次40mg,每日3次,連服14d。

(2)服藥前、后分別測(cè)定24h甲狀腺吸131 I率。

(3)計(jì)算抑制率:(服藥前最高吸131 I率－服藥后最高吸131 I率)/服藥前最高吸131 I率×100%。

(4)T3抑制試驗(yàn):T3片劑每次20～25μg,每日3次,連服7d。其他同甲狀腺片抑制試驗(yàn)。

3.正常值　正常人抑制率應(yīng)＞50%,25%～50%為部分抑制,＜25%為不被抑制。

4.臨床意義　①不被抑制支持甲亢的診斷;②部分抑制時(shí)為可疑甲亢。該試驗(yàn)需結(jié)合其他臨床和實(shí)驗(yàn)室資料綜合分析,由于基礎(chǔ)血清TSH值對(duì)原發(fā)性甲亢的診斷非常敏感,目前s TSH可以鑒別亞臨床和正常人,所以臨床工作中人們已經(jīng)很少應(yīng)用甲狀腺片抑制試驗(yàn)。

八、甲狀腺攝131 I率

(一)原理

甲狀腺具有選擇性攝取和濃集無機(jī)碘的能力。碘進(jìn)入人體后,首先被甲狀腺攝取,用于甲狀腺激素的合成。極小部分存在于血及組織中的碘化物參與機(jī)體代謝的其他過程。放射性131 I的化學(xué)生物特性與穩(wěn)定的127 I完全相同,用放射性131 I作為示蹤劑,是利用其衰變時(shí)能放出γ射線的特性。空腹口服131 I經(jīng)胃腸吸收后隨血液進(jìn)入甲狀腺,迅速被甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞攝取,攝取的量和速度與甲狀腺的功能密切相關(guān),可利用間接測(cè)定不同時(shí)間的甲狀腺攝131 I率來評(píng)價(jià)甲狀腺的功能狀態(tài),可據(jù)此繪制出攝131 I曲線。

(二)方法

1.檢查前需停食含碘豐富的食物(如海帶、紫菜等)2～4周,停用含碘藥物2～8周,停用影響甲狀腺功能的藥物(如抗甲狀腺藥、左甲狀腺素、甲狀腺片等)2～4周。

2.檢查時(shí)成年患者空腹口服131 I溶液或膠囊74～370k Bq(2～10μCi),服后繼續(xù)禁食1h;于口服131 I溶液或膠囊后2h、24h測(cè)定甲狀腺部位放射性計(jì)數(shù),有效半衰期測(cè)定時(shí)可加測(cè)48h、72h等,按公式計(jì)算攝131 I率;與標(biāo)準(zhǔn)源比較并繪制攝131 I率曲線(各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定各自正常參考值);妊娠、哺乳期婦女禁忌。

(三)正常值

正常人131 I攝取率逐漸升高,24h達(dá)高峰。食鹽加碘以前正常參考值:24h吸131 I率為25%～65%,2～4h攝131 I率為24h的1/2左右。食鹽加碘以后全國(guó)各地吸131 I率均有不同程度下降,其下降幅度不同地區(qū)差異較大,應(yīng)參考當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室測(cè)定值。

(四)臨床意義

20世紀(jì)70年代前,是診斷甲狀腺功能亢進(jìn)或減退的主要方法。20世紀(jì)70年代后隨著甲狀腺和促甲狀腺激素測(cè)定方法的進(jìn)展,其臨床意義以明顯下降。目前主要用于計(jì)算131 I治療甲亢時(shí)需要的活度和判斷131 I在甲狀腺內(nèi)存留時(shí)間、鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)和破壞性甲狀腺毒癥所致的高甲狀腺激素血癥。

1.甲狀腺功能亢進(jìn)?、?h、4h和24h值均高于相應(yīng)的正常值;②2h或4h131 I攝取率與24h值之比≥0.85;③最高131 I攝取率在24h之前出現(xiàn)。符合以上3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可確診為甲亢,診斷符合率92%～97%。上述指標(biāo)中,高峰前移對(duì)甲亢診斷最有價(jià)值。如高峰未明顯前移,但攝取曲線上升較快,2h與24h比值＞0.8,4h＞0.85,或最高攝取率高于正常,有重要診斷價(jià)值,但要輔以其他檢查方法方可確診?？傊?甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)甲狀腺攝131 I能力增強(qiáng)、高峰提前。近年來因?yàn)榈谌鶷SH測(cè)定技術(shù)的普及,該檢查已不作為甲亢診斷的主要指標(biāo)。其他導(dǎo)致131 I攝取率升高的疾病主要有單純性及缺碘性甲狀腺腫,亞急性甲狀腺炎恢復(fù)期,慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎初期,先天性甲減,腎病綜合征,女性青春期、絕經(jīng)期、妊娠6周以后或口服避孕藥。但上述疾病不出現(xiàn)131 I攝取率的高峰前移。

2.原發(fā)性甲狀腺功能減退　各時(shí)間點(diǎn)的攝取率均低于正常,最高攝取率＜25%。但酪氨酸碘化或偶聯(lián)障礙導(dǎo)致的甲減131 I攝取率可正常。原發(fā)性甲減的早期或輕型甲減131 I攝取率的敏感性遠(yuǎn)不及血清T 3、T 4和TSH的測(cè)定。

3.亞急性甲狀腺炎　亞急性甲狀腺炎因甲狀腺濾泡遭受炎性破壞而出現(xiàn)甲狀腺攝131 I能力明顯減低,同時(shí)有FT 3、TT 3、FT 4、TT 4升高以及TSH減低,呈現(xiàn)攝131 I能力與血清甲狀腺激素水平分離現(xiàn)象。

(五)注意事項(xiàng)

1.試驗(yàn)前不吃含碘食物,不用含碘含性溴藥物,不用抗甲狀腺藥物。如已食(服)用需停用一段時(shí)間,具體停藥時(shí)間依藥物的種類和用量決定,長(zhǎng)期服用碘中藥或碘劑需停藥1個(gè)月至數(shù)月,X線碘油造影需數(shù)月甚至數(shù)年后影響才能消失,否則易出現(xiàn)假性減低。

2.本試驗(yàn)對(duì)甲亢診斷價(jià)值較大,但不能判斷療效,對(duì)甲減診斷準(zhǔn)確性較低。

3.妊娠期、哺乳期不宜進(jìn)行此項(xiàng)檢查。

九、甲狀腺核素靜態(tài)顯像

(一)原理

甲狀腺可以攝取和濃聚99m Tc O－4或放射性碘(131 I或123 I),前者僅顯示甲狀腺的攝取能力,后者可以反映甲狀腺對(duì)放射性碘的攝取和有機(jī)化能力;通過顯像可以顯示甲狀腺位置、大小、形態(tài)及放射性分布狀況。

(二)方法

檢查前停止進(jìn)高碘食物,必要時(shí)停用甲狀腺激素及抗甲狀腺藥。99m Tc O－4常規(guī)用量74～185MBq(2～5mCi)靜脈注射30min后顯像;131 I常規(guī)用量1.85～3.7MBq,即0.05～0.1mCi(尋找甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶74～148MBq,即2～4mCi)口服24h后顯像;123 I常規(guī)用量7.4～14.8MBq,即0.2～0.4mCi口服3～24h后顯像;兒童甲狀腺顯像宜用99m TcO－4,以減少甲狀腺所受輻射量。妊娠、哺乳期婦女禁用131 I顯像,慎用99m TcO－4顯像。

(三)正常甲狀腺圖像

正常甲狀腺位于甲狀軟骨前下方、氣管兩側(cè),常見形態(tài)為蝴蝶狀,左右兩葉似展開的兩翅,中間有峽部相連。甲狀腺兩葉內(nèi)放射性分布均勻,雙葉上極因甲狀腺組織較薄,放射性分布略有些稀疏,峽部一般不顯像或其濃集程度明顯低于雙側(cè)甲狀腺葉,偶爾可見錐狀葉。

(四)臨床意義

明確甲狀腺結(jié)節(jié)功能狀態(tài)、異位甲狀腺組織的定位、探查功能性甲狀腺癌轉(zhuǎn)移灶、甲狀腺組織形態(tài)顯像和重量估算。

1.鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)功能　根據(jù)結(jié)節(jié)攝取核素能力的不同可分為熱結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)和冷結(jié)節(jié)?！盁峤Y(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力高于周圍正常甲狀腺組織,在結(jié)節(jié)部位出現(xiàn)放射性濃集,對(duì)側(cè)葉未見顯像或顯像模糊,常見于自主功能性甲狀腺結(jié)節(jié)(或腺瘤)?！皽亟Y(jié)節(jié)”是結(jié)節(jié)組織攝取核素的能力與周圍正常甲狀腺組織相近,使得結(jié)節(jié)的放射性分布與周圍正常甲狀腺組織無明顯差異,顯像特點(diǎn)為雙側(cè)葉內(nèi)核素分布均勻,常見于甲狀腺腺瘤,也可見于甲狀腺癌?！袄浣Y(jié)節(jié)”是由于結(jié)節(jié)部位對(duì)核素的攝取能力低于周圍正常甲狀腺組織,顯像特點(diǎn)為甲狀腺形態(tài)不完整,其中一葉內(nèi)可見單一核素分布稀疏區(qū)或缺損區(qū);是甲狀腺腺瘤較常見的顯像類型,還見于囊性變、出血、鈣化、甲狀腺囊腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎、甲狀腺癌等。在冷結(jié)節(jié)中,甲狀腺癌占5%～10%。

2.異位甲狀腺組織診斷　異位甲狀腺多因胚胎發(fā)育異常,在正常甲狀腺解剖位置未見清晰的甲狀腺顯像而在其他部位顯示團(tuán)塊樣影像。異位甲狀腺多見于舌根部、舌骨下和胸骨后,偶爾出現(xiàn)在心包內(nèi)、卵巢,或在頸部的一側(cè),但罕見。判斷頸部腫物與甲狀腺的關(guān)系,頸部腫物如舌骨囊腫等,術(shù)前需要與甲狀腺組織進(jìn)行鑒別。頸部腫物一般不顯像,而甲狀腺在正常解剖位置顯像清晰。

3.亞急性甲狀腺炎　由于99m Tc O－4顯像受含碘食物的影響相對(duì)較少,患者可立即進(jìn)行甲狀腺顯像。亞甲狀腺炎顯像特點(diǎn)為在甲狀腺解剖部位未見清晰的形態(tài)正常的甲狀腺顯像,甲狀腺兩葉均不顯像或甲狀腺輪廓不清晰,僅有部分甲狀腺組織顯像,且攝取核素能力低。

4.甲狀腺缺如或發(fā)育不良的診斷　在甲狀腺解剖位置及其他部位均未見甲狀腺顯像(除外食物或藥物干擾因素),多見于甲狀腺缺如。如可見甲狀腺顯像,但放射性核素稀疏,形態(tài)不完整,多見于甲狀腺發(fā)育不良。

5.估算甲狀腺重量　公式:甲狀腺重量(g)＝正面投影面積(cm2)×左右葉平均高度(cm)×k。k為常數(shù),介于0.23～0.32,根據(jù)各單位特定儀器條件制定。

十、甲狀腺正電子發(fā)射斷層顯像(PET)

(一)原理

18FDG(18-氟脫氧葡萄糖)為葡萄糖的類似物,18F可發(fā)出正電子,是葡萄糖代謝的示蹤劑。血液中的18FDG也經(jīng)細(xì)胞膜上葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體(GLUT)進(jìn)入細(xì)胞,在細(xì)胞內(nèi)通過己糖激酶的作用生成6-磷酸脫氧葡萄糖(FDG-6-P)。后者不被細(xì)胞內(nèi)的酶進(jìn)一步代謝,因此在細(xì)胞內(nèi)堆積,其數(shù)量與病灶細(xì)胞對(duì)葡萄糖攝取和利用能力相一致,惡性腫瘤的這種能力異常增高。因此,18FDG可作為示蹤劑進(jìn)行PET顯像,通過觀察18FDG-6-P在細(xì)胞內(nèi)濃集的多少,判斷腫瘤的良、惡性質(zhì)。

(二)方法

受檢者至少禁食6h,血糖應(yīng)控制在正常范圍,注射18FDG后應(yīng)安靜休息,避免大量說話。靜脈注射18FDG 370MBq(10mCi)后1h進(jìn)行PET顯像,必要時(shí)于2.5h做延時(shí)顯像。

(三)臨床意義

1.131 I全身顯像可以評(píng)價(jià)是否存在完整的鈉碘轉(zhuǎn)運(yùn)泵(Na/I泵),對(duì)高分化、低度惡性的腫瘤診斷陽性率較高,而18FDG-PET對(duì)低分化、高度惡性的腫瘤敏感性高,因此,18FDG-PET不能完全取代131 I全身顯像。一般不主張常規(guī)使用18FDG-PET檢查診斷原發(fā)甲狀腺癌,尤其是分化好的甲狀腺濾泡癌和甲狀腺乳頭狀癌,但對(duì)于未分化癌、髓樣癌,18FDG-PET檢查有意義。

2.18FDG-PET在甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移灶的檢測(cè)可作為131 I全身顯像的補(bǔ)充,適用于:①血清Tg水平升高,但131 I全身顯像陰性而疑有甲狀腺癌復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癌灶者;②甲狀腺髓樣癌術(shù)后血清降鈣素水平升高患者轉(zhuǎn)移病灶的探測(cè);③131 I全身顯像已發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,18FDGPET有可能發(fā)現(xiàn)更多的轉(zhuǎn)移病灶。

18FDG-PET顯像不是診斷甲狀腺癌和轉(zhuǎn)移病灶的一線方法,但對(duì)探測(cè)甲狀腺癌的微小轉(zhuǎn)移病灶有優(yōu)勢(shì)。

十一、典型病例

患者,男性,45歲。因怕熱、心悸、多汗和消瘦診斷“甲亢”6年,一直口服甲巰咪唑或丙硫氧嘧啶治療,效果不佳,主要表現(xiàn)為藥物減量后病情出現(xiàn)反復(fù),甲狀腺逐漸增大(由Ⅰ度增至Ⅲ度)。1993年3月來我院門診查TT 3 7.6nmol/L、TT 4 134.2nmol/L、TSH 57.2m U/L,MRI顯示蝶鞍明顯擴(kuò)大,鞍內(nèi)可見1.5cm×2.0cm質(zhì)子密度異常信號(hào)影,垂體柄左移。近3年伴性功能障礙,無頭痛、視野缺損、溢乳,無毛發(fā)稀少、手足增大等。

查體:皮膚潮濕,無突眼及視野障礙,甲狀腺Ⅲ度腫大,質(zhì)中偏硬、表面光滑無結(jié)節(jié),無雜音;心率84/min,律齊。無脛前黏液水腫。入院診斷:①垂體TSH瘤;②繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥。入院后查FT3 13.7pmol/L(正常范圍2.2～6.8pmol/L)、FT4 33.0pmol/L(正常范圍10.3～25.7pmol/L),TT3 12.3nmol/L、TT4 228.9nmol/L、TSH 54.7m U/L。TRH興奮試驗(yàn):TSH 0min 29.3m U/L,30min 28.8m U/L,60min 28.3m U/L,90min 29.3mU/L。血PRL、FSH、LH和ACTH均正常。

治療經(jīng)過:給予善寧100～300μg/d,分次皮下注射治療15d,復(fù)查TT 3 1.9nmol/L,TT 4 120.3nmol/L,TSH 2.9m U/L,甲亢癥狀消失,心率68/min。繼續(xù)鞏固治療30d,復(fù)查垂體MRI顯示鞍內(nèi)腫瘤較治療前稍縮小。當(dāng)善寧減至100μg/d,1周后怕熱、多汗、心慌癥狀再發(fā),查TT3、TT4增高,TSH 12.8m U/L。于1993年11月9日經(jīng)蝶行垂體腺瘤切除術(shù),腫瘤大小為2.0cm×2.2cm×3.5cm。病理診斷:垂體腺瘤,嗜酸細(xì)胞為主。術(shù)后9 d查TT3、TT4正常,TSH 1.1m U/L,11d癥狀消失。術(shù)后行垂體放療,劑量為DT 50Gy。術(shù)后7個(gè)月復(fù)查FT3、FT4、TT3、TT4正常、TSH 1.3m U/L,甲狀腺已明顯縮小變軟。術(shù)后2年8個(gè)月復(fù)查甲狀腺功能正常,TSH 1.2m U/L。

(呂朝暉)

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第二節(jié)　下丘腦-垂體-腎上腺軸激素

人促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)為41個(gè)氨基酸殘基的多肽激素,分子量4670。CRH的作用十分廣泛,參與了內(nèi)分泌、自分泌、行為和免疫反應(yīng)等的調(diào)節(jié)過程。已發(fā)現(xiàn)多種CRH的受體類型。CRH受體1和2屬于G蛋白偶聯(lián)受體家族成員,CRH受體3為CRH結(jié)合蛋白,2型CRH受體又有a、b和g 3種亞型(CRF2a、CRF2b和CRF2g)。CRH是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一種神經(jīng)遞質(zhì),CRF2受體功能在下丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)及行為調(diào)節(jié)方面起著重要作用。CRH也是外周組織應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)因子,TNF-α、IL-1、IL-6促進(jìn)下丘腦CRH分泌,而外周的免疫細(xì)胞上含有CRH受體,CRH可促進(jìn)免疫細(xì)胞的活動(dòng),炎性組織含有大量的CRH。此外,外周神經(jīng)系統(tǒng)(包括節(jié)后交感神經(jīng)元和C型感覺神經(jīng)纖維)亦可合成CRH。

促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)是由垂體合成的一個(gè)大分子的ACTH前身物經(jīng)蛋白分解酶分解產(chǎn)生,前身物稱阿片促黑素細(xì)胞促皮質(zhì)激素原(pro-opiomelanocortin,POMC,又稱阿皮素)經(jīng)分解產(chǎn)生39肽的ACTH,13肽的黑色素細(xì)胞刺激素(MSH),91肽的β-促脂素(β-LPH)和31肽的β-內(nèi)啡肽(β-endorphin)均與ACTH以等分子的比例釋放,同時(shí)還有1分子的氨基端阿皮素稱為N-POMC。ACTH的主要生理作用是促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)合成和分泌腎上腺皮質(zhì)類固醇,主要是促進(jìn)皮質(zhì)醇的合成,作用迅速而敏感,很小量的ACTH即可刺激腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇達(dá)高峰,ACTH量再增加而腎上腺皮質(zhì)的反應(yīng)則不再增加。ACTH對(duì)于醛固酮和腎上腺雄激素也有輕度刺激作用,但在生理情況下是不重要的。ACTH還促使腎上腺皮質(zhì)增生,在病理情況下有重要意義。

腎上腺皮質(zhì)激素為甾體類激素。在酶的催化下,腎上腺皮質(zhì)以膽固醇為原料,合成腎上腺皮質(zhì)激素,因此被統(tǒng)稱為類固醇類激素。從腎上腺提取的類固醇物質(zhì)超過50種,其中大部分不向腺外分泌。在腎上腺靜脈血中可測(cè)到18種類固醇物質(zhì),具有較明顯激素活性的主要有皮質(zhì)醇、皮質(zhì)素、皮質(zhì)酮、醛固酮(ALD)、11-去氧皮質(zhì)醇和11-去氧皮質(zhì)酮。腎上腺皮質(zhì)分泌的激素經(jīng)腎上腺靜脈進(jìn)入血液循環(huán)而被輸送到全身,進(jìn)入相應(yīng)的靶細(xì)胞而發(fā)揮其生理效應(yīng),同時(shí)也不斷地被降解滅活而排出體外。激素濃度由于被循環(huán)血液稀釋而降低。因此,外周血中的激素濃度反映了分泌的和降解的激素間的動(dòng)態(tài)平衡。循環(huán)血液中的類固醇激素大部分與血漿蛋白結(jié)合。主要的結(jié)合蛋白有:①皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白(corticosteroidbinding globulin,CBG)或稱皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(transcortin)。②睪酮結(jié)合球蛋白(testosteronebinding globulin,TeBG)或稱性激素結(jié)合球蛋白(sex hormone-binding globulin,SHBG)。③白蛋白,結(jié)合球蛋白具高親和力和低結(jié)合容量特性,而白蛋白則相反。血漿白蛋白能結(jié)合各種類固醇激素,以皮質(zhì)醇為例,白蛋白與之結(jié)合的親和力低于CBG,但白蛋白的血漿濃度高,能結(jié)合皮質(zhì)醇的最大容量遠(yuǎn)超過CBG。在到達(dá)靶組織和靶細(xì)胞后,腎上腺皮質(zhì)激素發(fā)揮生理效應(yīng)的方式遵循類固醇激素的作用機(jī)制。進(jìn)入胞質(zhì)、與胞質(zhì)內(nèi)相應(yīng)的受體蛋白[(50～150)×103 Da]結(jié)合形成類固醇-受體復(fù)合物,繼而進(jìn)入細(xì)胞核內(nèi)與染色質(zhì)DNA結(jié)合,啟動(dòng)m RNA的轉(zhuǎn)錄,新產(chǎn)生的m RNA由核轉(zhuǎn)移至胞質(zhì),在核糖核蛋白體上進(jìn)行翻譯,合成新的蛋白質(zhì)(酶等),在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮生理效應(yīng)。腎上腺皮質(zhì)激素自分泌入血時(shí)起就已開始了降解代謝過程。類固醇激素的降解代謝主要在肝臟進(jìn)行。主要降解方式有羥化、氧化、還原和結(jié)合等反應(yīng)。

ACTH的分泌受下丘腦促皮質(zhì)釋放素(CRH)的調(diào)節(jié)。而血中皮質(zhì)醇的濃度對(duì)下丘腦CRH和垂體ACTH的分泌經(jīng)常起反饋調(diào)節(jié)作用。當(dāng)血中皮質(zhì)醇的濃度增高時(shí)抑制CRH,使垂體ACTH分泌減少,當(dāng)血中皮質(zhì)醇濃度降低時(shí),刺激下丘腦及垂體使CRH及ACTH分泌增高,促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇增多達(dá)生理水平。這種調(diào)節(jié)是維持血中皮質(zhì)醇濃度正常的穩(wěn)定機(jī)制,稱為長(zhǎng)環(huán)反饋。ACTH對(duì)下丘腦CRH的分泌亦有抑制作用,稱為短環(huán)反饋。長(zhǎng)反饋和短反饋的結(jié)合,保證了體內(nèi)CRH、ACTH和皮質(zhì)醇分泌的相對(duì)穩(wěn)定,統(tǒng)稱為下丘腦-腺垂體-腎上腺軸的調(diào)節(jié)。血管加壓素和兒茶酚胺也參與ACTH的分泌調(diào)節(jié)。

HPA軸的主要生理功能是調(diào)節(jié)機(jī)體對(duì)各種應(yīng)激的反應(yīng),當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),中樞神經(jīng)CRH神經(jīng)元的CRH和AVP(ADH)表達(dá)增多。CRH經(jīng)垂體-門脈系統(tǒng)或一些目前尚未完全闡明的途徑作用于垂體的ACTH細(xì)胞,刺激ACTH分泌。CRH還可促進(jìn)局部生長(zhǎng)抑素的分泌,抑制LH的釋放。給人或動(dòng)物靜脈注射CRH后,血漿ACTH、β內(nèi)啡肽明顯升高,因此可用CRH興奮試驗(yàn)來了解垂體的ACTH貯備功能,并對(duì)庫欣綜合征的病因有鑒別意義。

正常人上午8～9時(shí)的血漿ACTH值為較高,其濃度曲線在24h內(nèi)具有明顯的晝夜節(jié)律性。這一方面是CRH的節(jié)律性分泌導(dǎo)致ACTH陣發(fā)脈沖式分泌所致,另一方面又可能與血漿皮質(zhì)醇濃度的晝夜節(jié)律性波動(dòng)有關(guān)。一般GC對(duì)垂體ACTH的反饋抑制以夜間最強(qiáng),晨間最弱,如正常人在早晨服用DXM,其對(duì)內(nèi)源性GC的分泌抑制作用最弱,抑制的持續(xù)時(shí)間也最短。相反,如正常人在晚上服用GC,其對(duì)ACTH的分泌抑制作用最強(qiáng),而且持續(xù)的時(shí)間也較長(zhǎng)。

一、HPA軸激素測(cè)定

血漿中的HPA軸激素包括CRH、ACTH、皮質(zhì)醇等。因CRH含量低,不易檢測(cè),所以臨床上一般只測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇水平。ACTH和皮質(zhì)醇的測(cè)定已有試劑盒生產(chǎn),可用于臨床。由于N-POMC的半衰期較長(zhǎng),血中濃度較高。可用測(cè)N-POMC代表ACTH的分泌水平。

(一)血漿ACTH測(cè)定

現(xiàn)已可用標(biāo)記的單克隆抗體檢測(cè)血漿中的ACTH 1～39、ACTH-N或其他相關(guān)片斷及大分子ACTH的前體物質(zhì)。因使用的方法不同、各地的正常值范圍有一定的差異。垂體的ACTH分泌受下丘腦CRH的影響,有明顯的晝夜節(jié)律性。按規(guī)定,50國(guó)際單位(U)＝0.25mg的ACTH活性肽,一般正常人的血漿ACTH濃度高峰在上午6～10時(shí),正常值12～60pg/ml。如ACTH水平明顯升高,應(yīng)做ACTH組分分析,確定是否有過多的無活性ACTH或ACTH前體物質(zhì)(大分子ACTH)。血ACTH升高主要見于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退、ACTH依賴性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(ACTH瘤、庫欣病)、異位ACTH分泌綜合征等。血漿ACTH降低主要見于垂體功能不全,非ACTH分泌性垂體瘤和長(zhǎng)期應(yīng)用GC的病人。

(二)血皮質(zhì)醇和皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定

1.血漿總皮質(zhì)醇測(cè)定　正常人的血總皮質(zhì)醇以上午最高,午夜最低,男女無顯著差異。在應(yīng)激情況下,血漿皮質(zhì)醇可比正常高2～4倍。庫欣綜合征時(shí)不但血漿總皮質(zhì)醇增高,而且正常晝夜節(jié)律紊亂,其夜間水平亦較高。此外,腎上腺皮質(zhì)腺瘤時(shí),24h內(nèi)總皮質(zhì)醇濃度波動(dòng)范圍極小,此對(duì)腫瘤和增生的鑒別有一定價(jià)值。

2.血漿游離皮質(zhì)醇測(cè)定　血漿游離皮質(zhì)醇不受皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白(CBG)影響,反映了直接發(fā)揮生理作用的皮質(zhì)醇的量,故有較大臨床意義。一般于早晨8時(shí)上午和下午4時(shí)采血測(cè)定,必要時(shí)午夜加測(cè)1次。血皮質(zhì)醇、尿游離皮質(zhì)醇、CRH興奮試驗(yàn)和胰島素低血糖試驗(yàn)等對(duì)下丘腦-垂體疾病的診斷效率(陽性符合率)是:早晨8時(shí)血皮質(zhì)醇63.9%,下午4時(shí)血皮質(zhì)醇25.9%,24h尿游離皮質(zhì)醇23.5%,CRH興奮試驗(yàn)60.5%?？磥?測(cè)定早晨8時(shí)血皮質(zhì)醇仍然是最好和最簡(jiǎn)單的診斷方法。

血漿游離皮質(zhì)醇升高見于皮質(zhì)醇增多癥、CBG增多癥、各種應(yīng)激狀態(tài)等。血清游離皮質(zhì)醇一般與血總皮質(zhì)醇相平行,但在血CBG下降或大手術(shù)后(尤其是心臟手術(shù)后),血游離皮質(zhì)醇可顯著升高(術(shù)后血CBG明顯下降)。盲人的皮質(zhì)醇節(jié)律及褪黑素節(jié)律與常人有區(qū)別,不應(yīng)視為異常。

3.皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定　正常人24h血漿皮質(zhì)醇濃度曲線可有多種類型和一定差異。每20～30分鐘采血1次,A、B、C、D 4例的血漿皮質(zhì)醇的節(jié)律性較典型,但出現(xiàn)晨間峰值的時(shí)間并不一致(上午4～8時(shí)),而下午4時(shí)前后似有一小的分泌峰。另有少數(shù)人的節(jié)律特點(diǎn)不及前述的4例典型,但正常人入睡后的皮質(zhì)醇水平均明顯降低,而下午的血皮質(zhì)醇平均值均低于上午的平均值。如同時(shí)測(cè)定血ACTH和尿皮質(zhì)醇,可見它們的濃度曲線亦有晝夜節(jié)律變化特點(diǎn)。

(三)尿游離皮質(zhì)醇

1.原理　尿游離皮質(zhì)醇水平能較好地反映HPA軸的功能?，F(xiàn)一般用放射免疫法或HPLC測(cè)定。較以前的化學(xué)比色法有了明顯進(jìn)步,但仍不能避免皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物的交叉干擾,而且費(fèi)時(shí),操作復(fù)雜,實(shí)驗(yàn)影響因素多。可用固相提取-毛細(xì)管電泳法(solid-phase extraction-capillary electrophoresis,DPE-CE)在10～15min完成皮質(zhì)醇的提取,回收率80%～94%,可測(cè)定值為10～500μg/L,而且不受BSA及皮質(zhì)醇代謝產(chǎn)物的干擾。

2.方法　不管用何種方法測(cè)定,均需考慮腎功能對(duì)尿皮質(zhì)醇濃度的影響,如腎功能嚴(yán)重受損,肝酐清除率顯著下降,尿游離皮質(zhì)醇可低至不能測(cè)出(腎功能對(duì)血皮質(zhì)醇的影響不明顯)。

測(cè)定尿游離皮質(zhì)醇的尿標(biāo)本收集方法很多,一般主張收集24h的全部尿液,但如收集標(biāo)本有困難時(shí),可用過夜尿標(biāo)本測(cè)定(尤其適用于門診病人),其方法簡(jiǎn)單,但必須同時(shí)測(cè)定尿肌酐,用皮質(zhì)醇/尿肌酐比值表示,此法用于庫欣綜合征的篩選,其敏感性和特異性均較高,可滿足臨床診斷的一般需要。

3.臨床意義　如無HPA軸的器質(zhì)性疾病,一般24h尿游離皮質(zhì)醇濃度可作為應(yīng)激指標(biāo)。尿游離皮質(zhì)醇增多見于感染、創(chuàng)傷、大型手術(shù)后、精神刺激、焦慮或失眠等,高血壓和肥胖等許多情況亦使其升高。在這些情況下,最好用穩(wěn)定核素稀釋法(stable isotope dilution methodology,SIDM)來鑒別皮質(zhì)醇分泌增加的原因(或SIDM加24h尿游離皮質(zhì)醇測(cè)定),因輕型庫欣綜合征的這些指標(biāo)常與正常人伴非特異性皮質(zhì)醇分泌增多重疊。輕型庫欣綜合征病人的血皮質(zhì)醇、尿皮質(zhì)醇、皮質(zhì)醇分泌率等均可在正常范圍內(nèi),而非特異性皮質(zhì)醇增高者分泌增加,可能與滅活減少,組織對(duì)皮質(zhì)醇存在抵抗等因素有關(guān)。

當(dāng)腎上腺皮質(zhì)功能不全病人在用天然皮質(zhì)激素替代治療時(shí)要特別注意替代過量,除主要根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷用量外,尿游離皮質(zhì)醇對(duì)替代治療的用量判斷有一定幫助,但最好的方法可能是觀察血中皮質(zhì)醇的濃度曲線變化。

24h尿游離皮質(zhì)醇和晚間(午夜23時(shí))的唾液皮質(zhì)醇測(cè)定簡(jiǎn)便,可作為庫欣綜合征的初篩檢查,如仍不能肯定皮質(zhì)醇增多的病因,可用DXM抑制試驗(yàn)加CRH刺激試驗(yàn)來進(jìn)一步明確診斷。如MRI上未能發(fā)現(xiàn)垂體腫瘤,又找不到異位ACTH分泌的病灶,應(yīng)做巖下竇取血采樣(與CRH刺激試驗(yàn)同時(shí)進(jìn)行)測(cè)定ACTH。

二、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能試驗(yàn)

(一)皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律測(cè)定

1.原理　正常人CRH、ACTH和皮質(zhì)醇呈脈沖式分泌,晝夜節(jié)律明顯,午夜23～24時(shí)為低谷,晨起8時(shí)左右為峰值;CRH代謝快、半衰期短,檢測(cè)困難;常規(guī)檢測(cè)ACTH和皮質(zhì)醇。

2.目的　了解皮質(zhì)醇分泌節(jié)律,診斷庫欣綜合征。

3.方法

(1)三點(diǎn)法:可在上午8時(shí)、下午16時(shí)和午夜24時(shí)抽血測(cè)定皮質(zhì)醇。

(2)連續(xù)監(jiān)測(cè)法:建立靜脈通道,可放置含肝素抗凝的靜脈導(dǎo)管,每2小時(shí)抽血一次,測(cè)定皮質(zhì)醇。

4.結(jié)果和臨床意義　庫欣綜合征:①晨起血皮質(zhì)醇正?；蜉p度升高;②晚上入睡后進(jìn)一步升高,與早晨水平相當(dāng);③血皮質(zhì)醇的晝夜節(jié)律消失;④血皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失是確診庫欣綜合征的較簡(jiǎn)易方法,但受多種因素影響。

5.注意事項(xiàng)　避免假陽性結(jié)果:①住院者應(yīng)在入院后48h后采血,以使患者適應(yīng)環(huán)境,除外應(yīng)激;②采血前不影響入睡,午夜未睡眠者采血的結(jié)果不可靠;③必須在醒后10min內(nèi)完成采血;④肥胖、心力衰竭、感染、抑郁癥等可以引起皮質(zhì)醇升高;⑤連續(xù)監(jiān)測(cè)者應(yīng)保持正常作息和飲食。

(二)促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)興奮試驗(yàn)

1.原理

(1)腺垂體激素受下丘腦和靶腺激素的雙重調(diào)節(jié)。

(2)外源性的生長(zhǎng)激素釋放激素興奮腺垂體的ACTH細(xì)胞,根據(jù)其反應(yīng)程度可以判斷腺垂體ACTH的儲(chǔ)備功能。

2.目的

(1)鑒別下丘腦或垂體病變引起的ACTH缺乏癥。

(2)鑒別高ACTH的病因或判斷其對(duì)藥物的反應(yīng)性。

(3)評(píng)估手術(shù)或放療后垂體ACTH儲(chǔ)備功能。

3.方法

(1)試驗(yàn)前抽血測(cè)生長(zhǎng)激素的基礎(chǔ)值(－30min和0min)。

(2)晨起7～8時(shí)進(jìn)行試驗(yàn),靜脈注射CRH(1.0μg/kg,溶于5.0ml生理鹽水中),30s內(nèi)注完。

(3)分別在－30min、0min、15min、30min、60min、90min和120min抽血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇。

(4)CRH可以與GHRH/Gn RH/TRH一起做聯(lián)合興奮試驗(yàn)。

4.結(jié)果和臨床意義

(1)陽性結(jié)果:①CRH興奮后血皮質(zhì)醇較基礎(chǔ)值升高≥20%;②ACTH較基礎(chǔ)值升高≥35%。

(2)庫欣病:①多數(shù)在注射CRH后10～15min呈陽性反應(yīng);②少數(shù)對(duì)CRH刺激無血皮質(zhì)醇或ACTH升高反應(yīng)(可被HDDST抑制),但巖下竇取血ACTH與外周血比值可升高3倍以上;③ACTH瘤注射CRH后,血ACTH和皮質(zhì)醇明顯升高,如仍有ACTH節(jié)律存在,應(yīng)測(cè)定晚上的ACTH(無明顯下降),而用DXM不能完全抑制;④血ACTH 1～39和大分子ACTH物質(zhì)均升高。

(3)異位ACTH綜合征:少數(shù)可對(duì)HDDST有反應(yīng)且對(duì)CRH有反應(yīng)。

5.注意事項(xiàng)

(1)少數(shù)病人有短暫興奮、面部潮紅、口腔內(nèi)金屬味等反應(yīng)。

(2)需結(jié)合臨床資料和影像檢查結(jié)果做出診斷。

(三)快速法ACTH興奮試驗(yàn)

1.目的　評(píng)估腎上腺對(duì)ACTH的急性反應(yīng)能力,鑒別原發(fā)及繼發(fā)腎上腺功能不全。

2.方法

(1)試驗(yàn)前抽血測(cè)定基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇水平。

(2)靜脈注射(或肌內(nèi)注射)促皮質(zhì)素250μg。

(3)分別在30min、60min抽血測(cè)定血清皮質(zhì)醇。

3.結(jié)果和臨床意義

(1)正常人30min皮質(zhì)醇水平的峰反應(yīng)超過540nmol/L(20μg/dl),且與基礎(chǔ)皮質(zhì)醇水平無關(guān)。

(2)如30min皮質(zhì)醇水平＜540nmol/L,考慮存在腎上腺功能不全,見于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全,以及伴有腎上腺萎縮的繼發(fā)性腎上腺功能不全。

(3)假陰性可見于部分性ACTH缺乏(垂體儲(chǔ)備功能下降)或長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療停藥后。

4.注意事項(xiàng)　1μg ACTH試驗(yàn)較250μg ACTH刺激試驗(yàn)可更好確定繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全。

(四)甲吡酮試驗(yàn)(metyrapone試驗(yàn))

1.原理　甲吡酮可抑制P450c11(11β-羥化酶),這是皮質(zhì)醇生物合成最后一步的催化酶,從而抑制皮質(zhì)醇分泌,皮質(zhì)醇對(duì)下丘腦-垂體軸的負(fù)反饋減弱,ACTH代償性升高。

2.目的　鑒別ACTH依賴或非依賴的庫欣綜合征,評(píng)價(jià)垂體ACTH儲(chǔ)備功能。

3.方法

(1)三日法

①第一天是8時(shí)始留取24h尿測(cè)定17-OHCS,11-去氧皮質(zhì)醇,第二天是8時(shí)抽血測(cè)定基礎(chǔ)血11-去氧皮質(zhì)醇。

②第二天晨8時(shí)抽血,留尿后始口服甲吡酮0.75mg,每4小時(shí)1次×6次。

③第二天及第三天分別留取24h尿并采血測(cè)定17-OHCS,11-去氧皮質(zhì)醇及血11-去氧皮質(zhì)醇。

(2)午夜一次法:午夜口服甲吡酮30mg/kg體重,服藥前后9時(shí)分別抽血測(cè)定血漿11-去氧皮質(zhì)醇水平及皮質(zhì)醇水平。

4.結(jié)果和臨床意義

(1)原發(fā)性腎上腺病變者(半數(shù)腎上腺皮質(zhì)腺瘤及所有腎上腺皮質(zhì)癌):有些患者ACTH水平可能有升高,但11-去氧皮質(zhì)醇水平無升高,尿17-OHCS水平無升高,甚至可能輕度下降。

(2)庫欣病者(垂體ACTH瘤):尿17-OHCS水平明顯升高(一般升高2～4倍),血11-去氧皮質(zhì)醇升高更加明顯。

(3)午夜一次法:11-去氧皮質(zhì)醇水平＞7μg/dl(0.19μmol/L),血漿ACTH水平＞22pmol/L,為正常反應(yīng),反應(yīng)減退者考慮垂體ACTH儲(chǔ)備缺乏。

5.注意事項(xiàng)

(1)禁忌證:考慮原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者慎用,可先行快速法ACTH興奮試驗(yàn)。

(2)NIH研究提示,尿17-OHCS升高超過基礎(chǔ)值70%或11-去氧皮質(zhì)醇較基礎(chǔ)值升高顯著者,可診斷垂體庫欣病,其敏感性71%,特異性達(dá)100%。

(五)低血糖興奮ACTH、皮質(zhì)醇試驗(yàn)

1.原理　胰島素引起低血糖,低血糖刺激CRH和ACTH分泌刺激腎上腺分泌皮質(zhì)醇。本試驗(yàn)是應(yīng)用最廣泛的評(píng)價(jià)垂體ACTH及GH貯備功能的試驗(yàn)。

2.方法

(1)禁食過夜,臥床休息。

(2)靜脈注射胰島素0.1U/kg體重。

(3)于－30min、0min、15min、30min、60min、90min、120min分別采血測(cè)定血糖、ACTH、皮質(zhì)醇。

(4)血糖低于2.78mmol/L或比注射前血糖降低50%以上為有效刺激。

3.結(jié)果　正常人低血糖出現(xiàn)后ACTH和皮質(zhì)醇明顯升高,ACTH峰值超過基值的150%,皮質(zhì)醇＞580nmol/L(20μg/dl)。

4.臨床意義　任何原因引起的庫欣綜合征患者ACTH和皮質(zhì)醇無增加或增加幅度＜150%基礎(chǔ)值。

5.注意事項(xiàng)

(1)禁忌證包括:早晨8時(shí)血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值＜140nmol/L;有癲或其他精神疾病病史;有缺血性心臟病史。早晨8時(shí)血皮質(zhì)醇基礎(chǔ)值＜140nmol/L提示患者存在腎上腺皮質(zhì)功能低下,需鑒別是原發(fā)還是繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下,同時(shí)測(cè)定血ACTH和皮質(zhì)醇水平,必要時(shí)行CRH興奮試驗(yàn)。

(2)本試驗(yàn)進(jìn)行時(shí)需有醫(yī)生在場(chǎng),并全面收集病史,排查禁忌證。

(3)一般靜脈注射胰島素0.1U/kg體重,也有文獻(xiàn)報(bào)道可注射0.15U/kg體重,低血糖一般發(fā)生在注射后30～45min,如患者未誘發(fā)出低血糖癥狀且血糖未＜2.2mmol/L,可追加注射胰島素0.3U/kg。

(六)地塞米松抑制試驗(yàn)(dexamethasone suppression test)

1.原理　在正常情況下,糖皮質(zhì)激素對(duì)垂體前葉分泌ACTH有負(fù)反饋?zhàn)饔?當(dāng)其水平升高時(shí)可抑制ACTH分泌,地塞米松是一種合成的類固醇,其效應(yīng)相當(dāng)于皮質(zhì)醇的30～40倍,對(duì)垂體ACTH分泌抑制作用很強(qiáng),而本身劑量很小,對(duì)血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定影響不大。觀察血和尿皮質(zhì)醇及血漿ACTH的變化,可以反映下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能是否正常。

2.方法

(1)第1天留24h尿測(cè)UFC,并于早晨8時(shí)采血測(cè)血漿ACTH和血漿皮質(zhì)醇作為對(duì)照。

(2)午夜一片法:第2天午夜23～24時(shí)口服地塞米松0.75mg。第3天早晨8時(shí)采血測(cè)定ACTH和皮質(zhì)醇。

(3)午夜1mg法:第2天午夜23～24時(shí)頓服地塞米松1mg。第3天早晨8時(shí)再次采血測(cè)血ACTH和皮質(zhì)醇。

(4)小劑量法:第2天開始口服地塞米松0.5mg,每6小時(shí)1次,連服2d。第3天再次留24h尿測(cè)UFC,第4天早晨8時(shí)采血測(cè)小劑量地塞米松抑制后血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇。主要鑒別正常人與皮質(zhì)醇。

(5)大劑量法:第4天開始口服地塞米松2mg,每6小時(shí)1次,連服2d。第5天再次留24h尿測(cè)UFC,第6天早晨8時(shí)采血測(cè)大劑量地塞米松抑制后血漿ACTH和血清皮質(zhì)醇。主要用于鑒別皮質(zhì)醇增多的原因。

3.正常值和臨床意義

(1)午夜一片法:結(jié)果分析同午夜1mg法。

①正常人和庫欣病在服藥后皮質(zhì)醇＜50nmol/L。

②庫欣綜合征和異位ACTH綜合征在服藥后皮質(zhì)醇＞50nmol/L。

(2)小劑量法

①正常人服藥后24h UFC降至69.0nmol以下或比對(duì)照值抑制率＞30%,血清皮質(zhì)醇降至82.8nmol/L以下或比對(duì)照值抑制率＞50%,血ACTH降至4.4pmol/L以下。

②單純性肥胖者服藥后24h UFC降至110.4nmol以下,或比對(duì)照值抑制率＞30%,血清皮質(zhì)醇降至138.0nmol/L以下或比對(duì)照值抑制率＞50%,血漿ACTH降至5.5pmol/L以下。

③皮質(zhì)醇增多癥患者服藥后24h UFC、血漿ACTH及血清皮質(zhì)醇無明顯下降,血清皮質(zhì)醇＞140nmol/L(5μg/dl)。

(3)大劑量法

①腎上腺皮質(zhì)增生抑制后24h UFC、血清皮質(zhì)醇及血漿ACTH值比正常對(duì)照值下降50%以上,少數(shù)患者(20%～30%)抑制值下降＜50%。

②腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌和異位ACTH分泌患者抑制值下降＜50%。

(七)血管加壓素試驗(yàn)(DDAVP試驗(yàn))

1.原理　垂體促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞上有AVP V3受體表達(dá),故AVP可刺激ACTH分泌。

2.方法　留取24h尿測(cè)定基礎(chǔ)值UFC,之后肌內(nèi)注射DDAVP10U,再次留取24h尿測(cè)定UFC。

3.結(jié)果和臨床意義

(1)庫欣病患者UFC排泄量增加。

(2)腎上腺皮質(zhì)腺瘤或皮質(zhì)癌患者UFC水平無升高。

4.注意事項(xiàng)　本試驗(yàn)庫欣病患者假陰性可達(dá)27%。

(八)CRH興奮試驗(yàn)＋大劑量地塞米松抑制試驗(yàn)(CRH＋HDDST)

1.原理　大部分庫欣病患者注射CRH后10～15min呈陽性反應(yīng),但有7%～14%患者對(duì)CRH刺激無外周血ACTH或皮質(zhì)醇水平升高,但絕大多數(shù)對(duì)CRH無反應(yīng)的庫欣病患者可被HDDST所抑制,但有少數(shù)異位ACTH綜合征患者(如支氣管類癌)對(duì)CRH興奮試驗(yàn)有反應(yīng),但不能被HDDST所抑制。故兩者聯(lián)合可進(jìn)一步鑒別ACTH依賴性庫欣綜合征的病因。

2.方法　同上。

3.結(jié)果和臨床意義　同上。

(杜　錦)

參考文獻(xiàn)

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[4]Kronenberg HM,Melmed S,Polonsky KS,et al．Williams textbook of Endocrinology．edition 11．Saunders:an iprint of elsevier．2008．

第三節(jié)　下丘腦-垂體-性腺軸激素

一、下丘腦-垂體-性腺軸激素概述

(一)血清黃體生成素(LH)測(cè)定

1.原理　LH是垂體促性腺激素細(xì)胞分泌的糖蛋白激素,由α和β兩個(gè)亞基經(jīng)非共價(jià)鍵聯(lián)結(jié)而成。α亞基由89個(gè)氨基酸組成,并和FSH、TSH、hCG的α亞基結(jié)構(gòu)相同,β亞基由115個(gè)氨基酸組成。LH分子量為28×103 Da。上述各激素之間β亞基的氨基酸序列是不同的,因而有其各自的生物學(xué)和免疫學(xué)特性。LH的分泌呈雙相型,穩(wěn)定的基礎(chǔ)分泌伴陣發(fā)性脈沖分泌。LH的脈沖分泌頻率間期為90～120min,LH的生物半衰期約為50min。在男性,LH促進(jìn)睪丸分泌睪酮;在女性,月經(jīng)中期的LH高峰促成排卵。

2.正常值

(1)男性:20～70歲,1.5～9.3U/L;＞70歲,3.1～34.6U/L。

(2)女性:成年人,0.5～76.3U/L;絕經(jīng)后,15.9～54.0U/L。

3.臨床意義　見FSH測(cè)定。

(二)血清卵泡促激素(FSH)測(cè)定

1.原理　FSH和LH一樣是垂體促性腺激素細(xì)胞分泌的糖蛋白激素。在男性,FSH維持精子生成;在女性,促進(jìn)卵泡成熟。FSH在月經(jīng)周期中的變化與LH基本同步。FSH和LH一樣,也是脈沖分泌。約90%的LH脈沖與Gn RH脈沖同步。而FSH脈沖只有30%與GnRH同步。

2.正常值

(1)男性:20～70歲1.4～18.1U/L。

(2)女性:成年人,1.5～33.4U/L;絕經(jīng)后,23.0～116.3U/L。

3.臨床意義

(1)LH、FSH升高:常見原因:①原發(fā)性性腺功能減退,主要包括先天性性腺發(fā)育不良或外傷、手術(shù)、放射、損傷、炎癥等致卵巢衰竭。②真性性早熟,男孩9～10歲以前,女孩8～9歲以前,出現(xiàn)青春期發(fā)育,有性成熟的臨床表現(xiàn),FSH、LH可達(dá)成年人水平。主要包括特發(fā)性性早熟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,過早啟動(dòng)Gn RH脈沖分泌。此外,多發(fā)性骨纖維異常增生癥、重度甲減也可引起促性腺激素釋放而出現(xiàn)性早熟。③PCOS,LH增高、FSH降低致LH/FSH比值增大。LH/FSH比值≥2～3為診斷本病的依據(jù)之一。④垂體腫瘤,促性腺激素腺瘤以分泌FSH為主,故FSH明顯升高,LH可正常,促性腺激素瘤在垂體腫瘤中約占1%。垂體LH瘤少見,1982年Kovacs等和1984年Rowan等報(bào)道垂體LH瘤者的睪丸大小和第二性征正常,LH明顯升高,達(dá)207U/L。⑤XYY綜合征、Del Gestillo綜合征、Bonnevie-Ullrich綜合征、17α-羥化酶缺陷癥均可使FSH升高。⑥更年期以后,FSH、LH呈生理性升高。卵巢功能衰退,雌激素分泌減少,對(duì)垂體反饋抑制減弱,且隨年齡增長(zhǎng),抑制素(inhibin)分泌減少,也導(dǎo)致FSH分泌增加。

(2)LH、FSH降低:常見原因:①繼發(fā)性性腺功能低下,由于下丘腦-垂體病變致FSH、LH分泌減少,多見于分娩時(shí)失血過多致垂體壞死(Sheehan綜合征)、手術(shù)損傷、放射性損傷、各種感染、腫瘤壓迫等致垂體組織毀損,臨床表現(xiàn)為女性閉經(jīng),男性陽萎、不育。②假性性早熟,如卵巢腫瘤、腎上腺腫瘤、腎上腺增生等所致性腺類固醇激素分泌過多,病人第二性征明顯,性激素反饋抑制致FSH、LH明顯減少。③Kallmann綜合征、Prader-Willi綜合征、Laurence-Moon-Biedl綜合征者的血LH、FSH降低。④單一性LH缺乏癥(isolated LH deficiency),為先天性LH分泌不足或缺乏致性腺功能低下。排卵減少、雌激素、孕激素和LH降低。⑤避孕藥、雌、雄激素治療,可影響FSH、LH的分泌。

(3)臨床應(yīng)用:主要有①青春期啟動(dòng)和真性性早熟的標(biāo)志。白晝FSH＞4.0U/L和LH＞7.5U/L或GnRH類似物興奮后的FSH峰值＞7.5U,LH峰值＞15U/L,表示青春期啟動(dòng)。②中樞或卵巢性性腺功能減退性閉經(jīng)的鑒別診斷。中樞性閉經(jīng)時(shí),促性腺激素水平較低,FSH水平和LH均＜5U/L;卵巢功能低下所致的閉經(jīng)者血FSH＞30U/L。③根據(jù)基礎(chǔ)FSH和Gn RH興奮試驗(yàn)中反應(yīng)程度估計(jì)卵巢儲(chǔ)備功能(見后述)?；A(chǔ)FSH是指月經(jīng)周期第2～3天血FSH水平,大量研究表明,基礎(chǔ)FSH上升預(yù)示卵巢儲(chǔ)備的下降。④根據(jù)LH對(duì)Gn RH試驗(yàn)的反應(yīng)性,可鑒別下丘腦或垂體性閉經(jīng)(見后述)。⑤LH/FSH比值為2～3,提示PCOS的診斷。⑥檢測(cè)LH排卵峰預(yù)測(cè)排卵,LH峰值≥50U/L發(fā)生在排卵前25～28h。⑦特發(fā)性不育患者如伴有FSH水平顯著升高,提示曲細(xì)精管生精細(xì)胞嚴(yán)重破壞或卵巢衰竭。

4.注意事項(xiàng)　LH和FSH的正常范圍依測(cè)定所用的方法和標(biāo)準(zhǔn)不同而異,目前常用方法有放射免疫法、酶聯(lián)免疫法、化學(xué)發(fā)光免疫法等。我實(shí)驗(yàn)室為化學(xué)發(fā)光免疫法。根據(jù)NIH標(biāo)準(zhǔn)(LER-907),LH和FSH的正常范圍均為5～20U/L。

(三)血清雌二醇(E2)測(cè)定

1.原理　E2是卵巢分泌的主要性激素之一,成年女子卵巢功能呈周期性變化。在卵泡期逐漸升高,排卵前出現(xiàn)第一個(gè)高峰,黃體期出現(xiàn)第二個(gè)高峰。根據(jù)E2水平是否有正常的周期性變化,可以判斷卵巢功能狀態(tài)。成年男子睪丸每天分泌6μg,睪酮在外周組織經(jīng)芳香化酶作用轉(zhuǎn)化而生成39μg,共計(jì)為45μg。E2在男子體內(nèi)參與對(duì)下丘腦-垂體的反饋調(diào)節(jié),可能還有其他重要生理功能。

2.正常值

(1)男性:≤353.1.0pmol/L。

(2)女性:成年人,70.0～1938.0pmol/L;絕經(jīng)后,≤283.7pmol/L。

3.臨床意義

(1)E2為青春期啟動(dòng)及診斷性早熟的激素指標(biāo)之一。雌激素主要促進(jìn)女性性器官(如子宮、陰道、陰唇及乳腺等)的發(fā)育,促進(jìn)月經(jīng)周期的形成,并影響脂肪的分布。血漿E2水平在整個(gè)兒童期都很低,當(dāng)乳腺開始發(fā)育時(shí)逐漸增高,血漿E2水平與年齡、骨骼生長(zhǎng)、女性第二性征發(fā)育有相關(guān)性。血E2＞33pmol/L為性腺功能啟動(dòng)的標(biāo)志之一。性早熟患兒E2含量較正常同齡兒童明顯升高。

(2)E2是確定卵巢功能的激素指標(biāo)之一。E2降低常見于:①原發(fā)性性腺功能減退、先天性性腺發(fā)育不全、各種原因致卵巢損傷(如手術(shù)、放射、感染等使卵巢組織破壞)及其他原因引起的卵巢功能減退,致使E2分泌減少。②繼發(fā)性性腺功能低下,由于下丘腦和垂體疾病致使促性腺激素不足引起E2分泌減少。③睪丸女性化是指具有男性性腺(睪丸),而體型及外生殖器屬女性,由于雄激素受體缺陷所致。無正常的男性性分化,可有完全性女性化,但E2低于正常,LH升高、FSH和睪酮正常。④口服避孕藥或雄激素后,反饋抑制LH,使E2降低。

(3)協(xié)助卵巢腫瘤等疾病的診斷。E2升高常見于:①粒層細(xì)胞瘤多發(fā)生于30～70歲,80%為良性。發(fā)生于青春期前,則出現(xiàn)假性性早熟,在生育期婦女則有閉經(jīng)與子宮出血(常交替出現(xiàn)),若在絕經(jīng)期發(fā)病則出現(xiàn)月經(jīng)再現(xiàn),E2明顯升高。②卵泡細(xì)胞瘤多發(fā)生于絕經(jīng)后,E2明顯升高,一般為良性。③顆粒-泡膜細(xì)胞瘤,主要產(chǎn)生雌激素,但也可產(chǎn)生雄激素。

(4)其他疾病:①肝癌或肝硬化,由于肝硬化致肝功能減退,雌激素滅活障礙而引起E2升高。②產(chǎn)生雌激素的其他腫瘤,如脂質(zhì)細(xì)胞瘤、性腺母細(xì)胞瘤、睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤、畸胎瘤。③其他,如心肌梗死、多胎妊娠等均可見雌激素升高。此外,男性乳腺發(fā)育,常由于雌激素過多所致。

(5)血清E2或尿雌激素用于藥物誘發(fā)排卵及超促排卵時(shí)卵泡成熟和卵巢過度刺激的監(jiān)測(cè)。血清E2水平變化可反映卵巢的刺激程度,血清E2＞10 000pmol/L提示卵巢高敏反應(yīng),可能發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。

(四)血清睪酮(T)測(cè)定

1.原理　睪酮是睪丸賴迪(leydig)細(xì)胞合成和分泌的一種19碳甾體激素,對(duì)青春期的性成熟、第二性征發(fā)育、骨骼和肌肉的生長(zhǎng)、蛋白質(zhì)合成、性行為有重要作用。睪酮測(cè)定是評(píng)估各種原因引起的睪丸功能減退和女性男性化的重要手段。

2.正常值

(1)男性(19～70歲):8.4～28.7nmol/L。

(2)女性(15～75歲):0.5～2.6nmol/L。

3.臨床意義

(1)睪酮(T)水平降低或E2水平升高,T/E2比值降低,可見于各種原因引起的睪丸功能減退癥。如Klinefelter綜合征、睪丸消退綜合征、Kallmann綜合征、Laurencc-Moon-Biedl綜合征、男性更年期綜合征、睪丸外傷、腫瘤放療及垂體功能減退等。

(2)DHT水平降低,睪酮/DHT比值升高是5α-還原酶缺乏的指征。

(3)女性睪酮過高,主要見于多囊卵巢綜合征,血漿睪酮輕度或中度升高,但一般低于5.2nmol/L(1.5ng/ml)。

(4)雄激素分泌性腫瘤,短期內(nèi)進(jìn)行性加重的雄激素分泌過多往往提示為腫瘤,睪酮水平＞5.2nmol/L(1.5ng/ml)及DHAES水平＞18.9μmol/L(7μg/ml)常提示雄激素分泌性腫瘤。卵巢產(chǎn)生雄激素腫瘤以睪酮升高為特征,DHEAS無明顯升高。腎上腺腫瘤則包括不產(chǎn)生睪酮的腺瘤及產(chǎn)生睪酮的腫瘤,其共同特點(diǎn)是血清DH雌激素AS＞18.9μmol/L,伴睪酮升高,后者來自腺外轉(zhuǎn)化或由腫瘤分泌。

(5)絕經(jīng)后婦女的血睪酮＞3.47nmol/L(1μg/ml)及DHEAS＞10.8μmol/L(4μg/ml)應(yīng)懷疑腫瘤可能,有男性化體征者,雖睪酮及DHEAS未達(dá)到診斷水平,亦不能排除此診斷。

(五)血清孕酮(P)的測(cè)定

1.原理　循環(huán)中的孕激素主要為孕酮(P),其主要來自卵巢、胎盤,少量由腎上腺皮質(zhì)分泌,非妊娠期的孕酮主要來自孕烯醇酮,由卵巢分泌。

2.正常值

(1)男性:0.89～3.88nmol/L。

(2)女性:卵泡期0.48～4.45nmol/L;排卵期14.12～89.14nmol/L;黃體期10.62～81nmol/L;絕經(jīng)期0～2.32nmol/L。

3.臨床意義

(1)孕酮升高:常見于多胎、葡萄胎、糖尿病孕婦、輕度妊娠高血壓綜合征、原發(fā)性高血壓、卵巢粒層細(xì)胞-泡膜細(xì)胞瘤、卵巢脂肪樣瘤等。21-羥化酶缺陷等先天性腎上腺皮質(zhì)增生時(shí),皮質(zhì)激素的合成障礙,其前體激素孕酮和17-羥孕酮明顯增高,尿中代謝產(chǎn)物孕二醇及孕三醇均增加。

(2)孕酮降低:常見于黃體功能不全、胎兒發(fā)育遲緩、死胎、嚴(yán)重妊娠高血壓綜合征、異位妊娠。甲狀腺、腎上腺功能障礙致卵巢排卵障礙時(shí)孕酮降低。此外,口服避孕藥可致孕酮水平降低,且無高峰。

(3)檢測(cè)排卵、預(yù)測(cè)排卵。婦女排卵期孕酮含量成倍增加,借此可觀察婦女排卵時(shí)間及黃體生成情況,血孕酮＞16nmol/L及尿孕三醇＞3.12μmol/24h為排卵的判斷指標(biāo)。

(4)黃體功能缺陷的診斷。黃體中期排卵后第5、6、7、9天取血樣測(cè)定孕酮,評(píng)價(jià)黃體功能。連續(xù)兩個(gè)周期的血孕酮水平＜16nmol/L或尿孕二醇＜6.2μmol/24h可考慮為黃體功能不全。

(5)協(xié)助早期妊娠的診斷。正常妊娠,尤其多胎妊娠時(shí),孕酮合成明顯增加,而先兆流產(chǎn)、宮外孕、早產(chǎn)、不孕癥等血孕酮降低。異位妊娠患者的血孕酮較低。一般認(rèn)為,hCG濃度可測(cè)出時(shí),血孕酮＜47.7nmol/L(15ng/ml)提示為異位妊娠,其敏感性為64.7%,特異性為88.9%。

二、功能試驗(yàn)

(一)GnRH興奮試驗(yàn)

1.原理　通過Gn RH興奮LH的分泌,評(píng)價(jià)垂體分泌促性腺激素細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。

2.方法

(1)受試者禁食過夜,試驗(yàn)期間臥床,不吸煙。

(2)將Gn RH(10肽)100μg溶于10ml生理鹽水中,在30s內(nèi)靜脈推注完畢。

(3)分別于－15min、0min、30min、60min和120min在前臂采血2.0 ml,分離血清于－20℃保存做LH測(cè)定,必要時(shí)可同時(shí)測(cè)定FSH。

3.正常值

(1)LH的絕對(duì)值≥7U/L。

(2)正常成年男子LH的反應(yīng)后峰值比基礎(chǔ)值增高5倍以上,峰值出現(xiàn)在30～60min時(shí)。

(3)正常成年女子LH的反應(yīng)因月經(jīng)周期的不同階段而異。

(4)青春期前兒童呈低弱反應(yīng),峰值比基礎(chǔ)值增高＜3倍。

4.臨床意義

(1)原發(fā)性性腺功能減退癥患者LH的基礎(chǔ)值顯著高于正常人(因此,GnRH興奮試驗(yàn)對(duì)診斷不是必需的),峰值亦顯著增高,峰值和基礎(chǔ)值呈正相關(guān),但是峰值只升高3倍左右,提示儲(chǔ)備功能減低。

(2)繼發(fā)性性腺功能減退癥患者LH的絕對(duì)值顯著低于正常人,峰值只增高2倍左右。這些患者的反應(yīng)程度與下丘腦或垂體組織受損破壞的程度有關(guān),有較大的個(gè)體差異。

(3)體質(zhì)性青春期延遲患者的反應(yīng)和青春期前兒童相似(與骨齡一致)。

5.注意事項(xiàng)

(1)這些患者的反應(yīng)程度與下丘腦或垂體遭受破壞的程度有關(guān),有較大的個(gè)體差異,在做出臨床評(píng)價(jià)時(shí)要考慮到這一點(diǎn)。

(2)本試驗(yàn)不能鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥。

(3)GnRH延長(zhǎng)興奮試驗(yàn)有助于鑒別下丘腦性和垂體性性腺功能減退癥。

(二)GnRH延長(zhǎng)興奮試驗(yàn)

1.原理　通過Gn RH興奮LH的分泌,評(píng)價(jià)垂體分泌促性腺激素細(xì)胞的儲(chǔ)備功能。

2.方法

(1)將GnRH(10肽)100μg溶于500ml生理鹽水靜脈滴注,每日1次,共7d。

(2)受試者禁食過夜,試驗(yàn)期間臥床,不吸煙。

(3)將GnRH(10肽)100μg溶于10ml生理鹽水中,在30s內(nèi)靜推完畢。

(4)分別于－15min、0min、30min、60min和120min在前臂采血2.0 ml,分離血清于－20℃保存做LH測(cè)定。

3.正常值

(1)正常成年男子LH的反應(yīng)后峰值比基礎(chǔ)值增高5倍以上,峰值出現(xiàn)在30～60min時(shí)。

(2)正常成年女子LH的反應(yīng)因月經(jīng)周期的不同階段而異。

(3)青春期前兒童呈低弱反應(yīng),峰值比基礎(chǔ)值增高＜3倍。

4.臨床意義

(1)垂體引起的繼發(fā)性性腺功能減退癥患者GnRH延長(zhǎng)刺激LH無明顯反應(yīng)。

(2)下丘腦引起的繼發(fā)性性腺功能減退癥患者GnRH延長(zhǎng)刺激LH有反應(yīng)。

(三)人絨毛膜促性腺激素(hCG)興奮試驗(yàn)

1.原理　hCG的分子結(jié)構(gòu)和生理功能都和LH相似,能與睪丸賴迪細(xì)胞受體結(jié)合,通過第二信使c AMP,興奮睪酮的生物合成過程,從而可以評(píng)價(jià)睪丸分泌睪酮的儲(chǔ)備功能。

2.方法

(1)hCG 2000U,于早晨8～9時(shí)肌內(nèi)注射。

(2)注射前－15min和0min及注射后48h和72h分別在前臂采血做睪酮測(cè)定。

3.臨床意義

(1)正常人:睪酮的反應(yīng)高峰絕大多數(shù)在48h或72h出現(xiàn),峰值比對(duì)照值增高2倍或更多(達(dá)到或超過正常值高限)。

(2)原發(fā)性睪丸功能減退:反應(yīng)減低或完全無反應(yīng)。

(3)繼發(fā)性睪丸功能減退:反應(yīng)一般減低,反復(fù)注射hCG后反應(yīng)逐漸升高至正常。少數(shù)患者由于下丘腦或垂體病變較輕,可出現(xiàn)正常反應(yīng)。

(4)青春期前:反應(yīng)類似繼發(fā)性睪丸功能減退。反復(fù)注射逐漸升高。

(5)對(duì)疑有無睪癥或有5α-還原酶2缺陷的青春期前兒童,應(yīng)隔日肌內(nèi)注射hCG 2000U,連續(xù)3次,比較前后的睪酮和(或)DHT水平有助于明確診斷。

三、典型病例

患者,女性,20歲。因逾青春期第二性征不發(fā)育入院。患者系第2胎,足月順產(chǎn),其母無長(zhǎng)期服避孕藥史,孕期及哺乳期無感染及服藥,無化學(xué)藥品及放射線接觸史。足月順產(chǎn),出生時(shí)體重約2.5kg,身高不詳。出生后Apgar評(píng)分不詳,無發(fā)紺,哭聲響亮。人工喂養(yǎng),小學(xué)時(shí)身材、智力發(fā)育與同齡兒童無異,學(xué)習(xí)成績(jī)一般,活動(dòng)耐力一般,體育成績(jī)一般。青春期生長(zhǎng)較同齡人無異,19歲起身高生長(zhǎng)較前增快,至今乳腺無發(fā)育,無月經(jīng)來潮。無頭痛及視力下降,無視野缺損。

查體:血壓110/66mm Hg,身高163cm,上部量77cm,下部量86cm,指尖距162cm,體重49kg,體表面積1.51m2,正常面容,頭顱無畸形,嗅覺粗測(cè)正常,無上腭高尖。甲狀腺未觸及。心肺腹未見異常。乳房Tanner I期。外陰幼女型,陰毛TannerⅡ期,尿道開口于陰道口上方,脊柱四肢無畸形,神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。

實(shí)驗(yàn)室檢查:

(1)甲狀腺功能正常;血清ACTH、皮質(zhì)醇節(jié)律及UFC正常;血清生長(zhǎng)激素測(cè)定0.9μg/L。

(2)血清睪酮測(cè)定0.77nmol/L,血清雌二醇測(cè)定＜36.7pmol/L,血清黃體生成激素測(cè)定＜0.07mU/ml,0min血清泌乳素7.47μg/L,血清卵泡刺激素測(cè)定1.00U/L,血清孕酮2.39nmol/L。

(3)染色體:46XX。

(4)Gn RH興奮試驗(yàn)見表5-2。

(5)GnRH延長(zhǎng)興奮試驗(yàn)見表5-3。

(6)影像學(xué)檢查:垂體MRI平掃及增強(qiáng)掃描未見異常信號(hào)。

診斷:特發(fā)性低促性腺激素型性腺功能減退癥。

表5-2　GnRH興奮試驗(yàn)

表5-3　GnRH延長(zhǎng)興奮試驗(yàn)

(楊麗娟)

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