短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack,TIA)是指因腦血管病變引起的短暫的腦血液循環(huán)障礙,伴有局限性腦功能缺失或視網(wǎng)膜功能障礙,臨床癥狀持續(xù)短暫(10~20min),多在1h內(nèi)緩解,24h可完全消失,可反復(fù)發(fā)作,不遺留任何神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征。

短暫性腦缺血發(fā)作是腦卒中的獨(dú)立高危因素,在我國(guó)人群患病率為180/10萬(wàn),男女約為3∶1,其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加。

【護(hù)理評(píng)估】

(一)健康史及相關(guān)因素

1.病因及發(fā)病機(jī)制 尚不完全清楚,多數(shù)認(rèn)為與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、血液成分改變、心臟病及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種因素有關(guān),其中動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)病因。

(1)微血栓形成:微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化的不穩(wěn)定斑塊或狹窄處的附壁血栓、心源性栓子、膽固醇結(jié)晶等,這些微栓子脫落后,阻塞了腦小動(dòng)脈,導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域腦組織缺血,當(dāng)微血栓破碎或向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí),血流恢復(fù),缺血癥狀消失。

(2)腦血管痙攣:頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化斑塊使血管腔狹窄,該處產(chǎn)生血流漩渦,刺激血管壁導(dǎo)致血管痙攣,出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。

(3)血液成分、腦血流動(dòng)力學(xué)改變:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞或狹窄時(shí),各種原因所致的高凝狀態(tài)、低血壓和心律失常等可引起血流動(dòng)力學(xué)改變,腦血流量減少,而導(dǎo)致TIA。

(4)其他:頸部動(dòng)脈扭曲、過(guò)長(zhǎng)、打結(jié)或頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓,當(dāng)快速轉(zhuǎn)頭時(shí)亦可引起本病發(fā)作。

2.健康史

(1)年齡:短暫性腦缺血發(fā)作好發(fā)于50~70歲,男性多于女性。

(2)病因:向病人詢(xún)問(wèn)既往有無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病及以前類(lèi)似發(fā)作的病史,有無(wú)腦卒中家族史等。

(3)誘發(fā)因素:本次起病前有無(wú)血壓明顯升高或過(guò)低、急劇的頭部轉(zhuǎn)動(dòng)和頸部伸曲、嚴(yán)重失水等血流動(dòng)力學(xué)改變的情況。

(4)發(fā)病及診療情況:是否為第1次發(fā)病,既往發(fā)病情形、癥狀持續(xù)時(shí)間、治療情況等。

(5)生活方式與飲食習(xí)慣:了解飲食結(jié)構(gòu),是否長(zhǎng)期攝入高鈉鹽、高動(dòng)物脂肪飲食,煙酒嗜好,體育活動(dòng)等。

(二)身體狀況

1.臨床表現(xiàn) 發(fā)病突然、歷時(shí)短暫、癥狀出現(xiàn)最長(zhǎng)時(shí)間不超過(guò)24h,短暫性腦缺血發(fā)作的臨床表現(xiàn)按其供血障礙區(qū)域不同而表現(xiàn)不同。

(1)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的TIA:頸內(nèi)動(dòng)脈主干TIA主要表現(xiàn)是眼動(dòng)脈交叉癱[病側(cè)單眼一過(guò)性黑矇、失明和(或)對(duì)側(cè)偏癱及偏身感覺(jué)障礙];大腦中動(dòng)脈供血區(qū)TIA常出現(xiàn)缺血對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或不完全性癱瘓、偏身感覺(jué)障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲,優(yōu)勢(shì)半球缺血時(shí)可有失語(yǔ);大腦前動(dòng)脈供血區(qū)可出現(xiàn)對(duì)側(cè)下肢無(wú)力、人格和情感障礙等。

(2)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA:以眩暈、平衡失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)異常、復(fù)視為常見(jiàn)癥狀。還可出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn),如跌倒發(fā)作、短暫性全面遺忘癥、雙眼視力障礙發(fā)作等。

2.輔助檢查

(1)血常規(guī)及生化檢查:有助于病因明確。

(2)影像學(xué)檢查:CT或MRI檢查大多正常。

(3)經(jīng)顱多普勒超聲檢查(TCD):顯示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄,可進(jìn)行微栓子監(jiān)測(cè)及血流狀況評(píng)估。

(三)治療要點(diǎn)

以去除病因,減少和預(yù)防復(fù)發(fā),保護(hù)腦功能為主要原則。

1.病因、誘因治療 如高血壓患者控制血壓,有效控制糖尿病、高脂血癥,治療各種心臟病變和各種心律失常,糾正血液成分異常等,避免頸部過(guò)度活動(dòng)等。

2.藥物治療

(1)抗血小板聚集藥:作用是抑制血小板的凝集,減少微血栓的形成,預(yù)防TIA復(fù)發(fā)。常用藥物:①阿司匹林75~150mg/d,餐后服用,主要不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng);②氯吡格雷75mg/d,不良反應(yīng)較阿司匹林明顯減少;③雙嘧達(dá)莫(潘生丁)75~150mg/d;④噻氯匹定:是一種較強(qiáng)的抗血小板聚集藥,作用持久,療效顯著。用藥時(shí)應(yīng)注意觀察有無(wú)出血傾向,及時(shí)監(jiān)測(cè)出血時(shí)間,凝血時(shí)間,血小板及肝、腎功能等。有消化性潰瘍和出血性疾病者禁用阿司匹林。

(2)鈣通道阻滯藥:通過(guò)選擇性地作用于細(xì)胞膜的鈣離子通道,阻滯鈣離子從細(xì)胞外流入細(xì)胞內(nèi),防止腦動(dòng)脈痙攣,擴(kuò)張腦血管,常用有尼莫地平每日60~120mg。

(3)抗凝藥物:對(duì)無(wú)出血傾向、無(wú)嚴(yán)重高血壓、無(wú)潰瘍病等抗凝治療無(wú)禁忌證者可早期進(jìn)行抗凝治療,常用肝素100mg加生理鹽水500ml靜脈滴注,注意監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間。

3.手術(shù)治療 對(duì)有頸內(nèi)動(dòng)脈或椎-基底動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者,經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效或病情惡化者可考慮外科手術(shù)治療,如頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離-修補(bǔ)術(shù)、顱內(nèi)外血管吻合術(shù)等。

(四)心理和社會(huì)支持狀況

多數(shù)病人因肢體無(wú)力、感覺(jué)障礙,失明、眩暈、平衡失調(diào)反復(fù)發(fā)生而產(chǎn)生恐懼心理;部分病人可因發(fā)作未產(chǎn)生后遺癥而疏忽大意。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/醫(yī)護(hù)合作問(wèn)題】

1.有受傷的危險(xiǎn) 與突發(fā)眩暈、平衡失調(diào)及一過(guò)性失明等有關(guān)。

2.知識(shí)缺乏 缺乏本病防治知識(shí)。

3.潛在并發(fā)癥 腦卒中。

【護(hù)理目標(biāo)】

1.病人TIA次數(shù)減少,無(wú)受傷發(fā)生。

2.病人能認(rèn)識(shí)本病,能說(shuō)出本病的危害和防治知識(shí)。

3.不發(fā)生腦卒中。

【護(hù)理措施】

(一)一般護(hù)理

1.休息與活動(dòng) TIA時(shí)容易發(fā)生跌倒受傷,發(fā)作時(shí)臥床休息,床頭抬高15°~20°,以免頭部太低而影響血液供應(yīng);頭部活動(dòng)應(yīng)緩慢,幅度不要過(guò)大,以免因頸部活動(dòng)過(guò)度導(dǎo)致TIA發(fā)作;避免重體力勞動(dòng),頻繁發(fā)作者日?；顒?dòng)時(shí)(如廁、沐浴及外出)需家人陪伴。

2.飲食護(hù)理 低脂、低鹽、充足蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食,禁食刺激性、辛辣食物;戒煙限酒;控制總熱量。

3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 選擇患者合適個(gè)體的運(yùn)動(dòng),如散步、慢跑、踩腳踏車(chē)等,注意運(yùn)動(dòng)量和勞逸結(jié)合。通過(guò)運(yùn)動(dòng)能降低體重、改善心臟功能、增加腦血流量和控制血糖水平。

(二)病情觀察

觀察每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間、伴隨癥狀;病人肢體無(wú)力或感覺(jué)障礙是否加重;有無(wú)頭痛、頭暈或其他腦功能受損表現(xiàn),防止腦卒中的發(fā)生。

(三)治療與護(hù)理(用藥護(hù)理)

1.遵醫(yī)囑正確服藥,不能隨意更改、終止或自行購(gòu)藥服用。

2.觀察不良反應(yīng):在抗凝藥物治療期間,應(yīng)密切觀察有無(wú)出血傾向;抗血小板聚集藥,如阿司匹林宜飯后服,以防胃腸道刺激;觀察上消化道出血征象(如嘔血、便血);用噻氯匹定者因可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)減少,應(yīng)定期檢查血象。

(四)心理護(hù)理

向病人講解疾病知識(shí),幫助病人消除恐懼心理,調(diào)整心態(tài)、穩(wěn)定情緒。

【護(hù)理評(píng)價(jià)】

1.病人TIA次數(shù)有無(wú)減少,有無(wú)跌傷、碰傷等。

2.病人是否能說(shuō)出本病的危害和防治知識(shí),是否能配合治療與護(hù)理。

3.病人是否發(fā)生腦卒中。

【健康教育】

1.疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬講解疾病知識(shí),讓病人認(rèn)識(shí)本病是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,若不積極治療,約1/3的病人發(fā)展為完全性腦卒中;讓病人及家屬認(rèn)識(shí)本病的主要危險(xiǎn)因素、早期癥狀、危害等;告知病人及家屬本病防治措施和自我護(hù)理方法,讓病人能主動(dòng)采取防治措施,建立健康生活方式;告知并避免引起循環(huán)血量減少、血液濃縮的各種因素,如嘔吐、腹瀉、大汗、高熱等,以防誘發(fā)腦血栓。

2.生活指導(dǎo) 指導(dǎo)病人改變不健康的飲食習(xí)慣,選擇低脂、低鹽(<6g/d)、富含維生素和充足蛋白質(zhì)的飲食,忌辛辣刺激食物,戒煙限酒,生活規(guī)律;告知運(yùn)動(dòng)在本病防治中的重要意義,鼓勵(lì)病人參加適當(dāng)體育活動(dòng),勞逸結(jié)合;告知長(zhǎng)期精神緊張的危害(除不利于控制血壓、改善腦組織血液供應(yīng)外,還可能誘發(fā)某些心血管病),使病人積極調(diào)整心態(tài),穩(wěn)定情緒。

3.就醫(yī)及用藥指導(dǎo) 積極治療相關(guān)疾病,如高血壓病、心臟病、高脂血癥、糖尿病等,告知病人一定要遵醫(yī)囑正確用藥,不可隨意停藥或換藥;應(yīng)用抗凝藥物治療時(shí),密切觀察有無(wú)出血傾向,定期測(cè)定出、凝血時(shí)間及凝血酶原時(shí)間;定期監(jiān)測(cè)血壓、血糖、血脂變化,一旦出現(xiàn)變化或出現(xiàn)肢體麻木、頭暈、突然跌倒等應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。