第四節(jié)　糖尿病的康復(fù)護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)

1．掌握糖尿病康復(fù)護(hù)理措施

2．掌握糖尿病康復(fù)教育的內(nèi)容

3．熟悉糖尿病的生活護(hù)理措施

4．熟悉糖尿病常見并發(fā)癥的康復(fù)護(hù)理措施

5．了解糖尿病的主要功能障礙評定

一、概　述

糖尿?。╠iabetes mellitus）是一種由遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致，以持續(xù)性血糖升高為特征的代謝障礙性疾病。糖尿病人由于胰島素分泌和／或胰島素作用的缺陷，可引起碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪等代謝異常。長期高血糖可引起眼、腎臟、心腦血管及周圍神經(jīng)等組織器官多系統(tǒng)損害，病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒或非酮癥高滲性昏迷等急性并發(fā)癥。

糖尿病是常見病和多發(fā)病，隨著人口老齡化及生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前，全世界約有2億糖尿病患者，預(yù)計到2025年將達(dá)到3億。我國的糖尿病發(fā)病率也在逐年升高，由10年前的2.5%上升到5%，患者總?cè)藬?shù)已經(jīng)超出3000萬，2025年預(yù)計將達(dá)到5800萬。糖尿病已被公認(rèn)為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的第三大“健康殺手”，嚴(yán)重影響人類的身體健康及生命安全。1997年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）按病因?qū)⑻悄虿》殖伤拇箢愋停孩裥吞悄虿　ⅱ蛐吞悄虿?、其他特殊類型糖尿病、妊娠期糖尿病?/p>

1997年，美國糖尿病協(xié)會（ADA）提出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：癥狀（多尿、多飲、多食和體重減輕）＋隨機(jī)血糖≥11.1mmol／L（200mg／dl），或空腹血糖（FPG）≥7.0mmol／L（126mg／dl），或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖（2HPG）≥11.1mmol／L（200mg／dl）。癥狀不典型者，需再次證實(shí)。

二、主要功能障礙評定

糖尿病主要器官功能障礙如眼部病變、神經(jīng)血管病變、各種感染等。許多患者因心腦血管并發(fā)癥而導(dǎo)致身體殘疾。

（一）實(shí)驗室檢查

實(shí)驗室檢查在糖尿病診斷、治療及監(jiān)測中必不可少，主要是血液檢查和尿液檢查。血液檢查包括血糖、口服糖耐量試驗、糖化血紅蛋白、胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗及血脂、肝腎功能等。尿液檢查則主要是尿糖、尿酮體、尿白蛋白排出量及腎小管受損指標(biāo)等。

（二）殘損評估

糖尿病的殘損評估主要針對其慢性并發(fā)癥導(dǎo)致的相應(yīng)器官功能障礙的評估，是制訂康復(fù)方案和調(diào)整臨床治療方案的依據(jù)。

1．糖尿病眼部病變　糖尿病引起眼部并發(fā)癥的原因是長期的高血糖引起血管的損害所致。糖尿病眼部并發(fā)癥種類多、危害大，主要有白內(nèi)障、糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞、視網(wǎng)膜中央動脈閉塞和新生血管性青光眼等?；颊叱霈F(xiàn)視力降低，嚴(yán)重者可失明，給日常生活活動和職業(yè)活動帶來困難。研究表明，糖尿病病程5年以上者，約30%可出現(xiàn)眼部并發(fā)癥；病程超過10年的或血糖控制不佳的晚期糖尿病患者，100%會伴有不同程度的眼部病變。糖尿病眼部并發(fā)癥可以預(yù)防和治療，患者應(yīng)定期做眼科全面檢查，以盡早明確診斷及了解病情的進(jìn)展。檢查方法：一般檢查包括視力、眼壓、結(jié)膜、角膜、虹膜、晶狀體、玻璃體及眼底檢查，特殊檢查項目包括眼底熒光造影及照相。

2．糖尿病腎病　糖尿病腎病是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥，大多表現(xiàn)為糖尿病性腎小球硬化癥，是一種以血管損害為主的腎小球病變。早期腎臟體積增大，腎小球濾過率增加，以后逐漸出現(xiàn)間歇蛋白尿或微量白蛋白尿，隨著病程延長出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫、高血壓、腎小球濾過率降低，進(jìn)而腎功能不全、尿毒癥。國內(nèi)糖尿病腎病的發(fā)病率占糖尿病的0.9%～36%，病程在10～20年的糖尿病患者，無論年齡大小，約有50%可發(fā)生糖尿病腎病。腎功能是評價糖尿病患者腎臟是否健康的重要標(biāo)準(zhǔn)，也是糖尿病腎病早期診斷及預(yù)后判斷的重要指標(biāo)。臨床上檢查腎功能的主要指標(biāo)包括血肌酐、尿素氮以及內(nèi)生肌酐清除率，但還應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、尿液檢查及腎臟病理檢查等，才能對腎臟病變及其程度做出準(zhǔn)確判斷。

3．糖尿病心腦血管病變　糖尿病心腦血管病變是糖尿病致死的最主要原因，包括冠狀動脈、腦血管及外周血管等大血管損害。心臟病變以冠心病多見，腦血管病以缺血性腦血管病最為常見，外周血管病變則引起間歇性跛行和下肢壞疽等。在男性，糖尿病合并冠心病、腦血管病、周圍血管疾病的發(fā)生率約為非糖尿病人群的2.5倍，而在女性則高達(dá)3.5～4.5倍。糖尿病合并心臟、腦血管病變的評估內(nèi)容可參照相關(guān)的臟器功能障礙的章節(jié)，如合并冠心病可參見冠心病的康復(fù)護(hù)理，如合并腦卒中則參見腦血管意外的康復(fù)護(hù)理。外周血管病變主要影響下肢末梢血管，周圍血管功能評估見糖尿病足評定內(nèi)容。

4．糖尿病神經(jīng)病變　糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥，其患病率占糖尿病患者的50%以上，會嚴(yán)重影響患者的日常生活活動的完成和職業(yè)活動的參與能力。糖尿病神經(jīng)病變可累及中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)，以后者多見，常侵犯感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和自主神經(jīng)。糖尿病神經(jīng)病變臨床表現(xiàn)多樣化，可累及全身各個系統(tǒng)。合并軀體神經(jīng)損害時會出現(xiàn)對稱性的末梢感覺異常和肌肉營養(yǎng)不良甚至萎縮等；合并自主神經(jīng)損害時主要影響心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等功能。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查方法比較多，Semmes-Weistein單絲檢查、音叉檢查可用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查，神經(jīng)病變殘疾評分（NDS）、密西根神經(jīng)病變篩查量表（MNSI）評分可用于量化和評估糖尿病神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度。糖尿病周圍神經(jīng)病變還有客觀的檢查方法，如神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查、定量感覺檢查及神經(jīng)活檢，可以幫助判斷糖尿病神經(jīng)病變的嚴(yán)重性及監(jiān)測其發(fā)展過程。另外，詳細(xì)、準(zhǔn)確的體格檢查對于評價糖尿病神經(jīng)病變也極其重要，如肌力、感覺、腱反射，以及自主神經(jīng)功能檢查等。

5．糖尿病足　糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和／或深部組織破壞。糖尿病足的發(fā)病主要與糖尿病的神經(jīng)病變、血管病變和感染三大因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為足部麻木變涼、皮膚腫脹、感覺減退、疼痛、潰瘍及壞疽、抗感染力下降、傷口愈合緩慢、有時甚至無法愈合而截肢。糖尿病足的評定包括足部感覺神經(jīng)功能和下肢血管功能的評估，以及糖尿病足的臨床分級等。

（1）感覺神經(jīng)檢查：主要了解患者足部是否仍存在保護(hù)性的感覺，檢查方法包括：①10g尼龍單絲觸覺檢查；②局部針刺痛覺檢查；③局部皮膚冷熱感覺檢查；④震動覺閾值（VPT）檢查；⑤皮膚溫度測定。

（2）周圍血管檢查

1）足背動脈觸診：足背動脈和（或）脛后動脈搏動觸診可以初步了解足部大血管病變，這是最傳統(tǒng)、簡便，也是較有臨床價值的檢查方法。

2）踝-臂血壓指數(shù)（ABI）：即踝部動脈收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓的最高值之比，是反映下肢血壓與血管狀態(tài)的重要指標(biāo)。ABI正常值為1.0～1.4，＜0.9為輕度缺血，0.5～0.7為中度缺血，＜0.5為重度缺血。

3）經(jīng)皮氧分壓（TcPO 2）：主要反映微循環(huán)狀態(tài)，因此可以反映周圍動脈的供血狀況。正常人足背皮膚氧張力為大于40mmHg。TcPO 2小于30mmHg提示周圍血液供應(yīng)不足，足部易發(fā)生潰瘍，或已有的潰瘍難以愈合。TcPO 2小于20mmHg，足潰瘍幾乎沒有愈合的可能，需要進(jìn)行血管外科手術(shù)以改善周圍血供。

4）血管造影：可以用于了解下肢血管閉塞程度及部位，既可為決定截肢平面提供依據(jù)，又可為血管旁路手術(shù)做準(zhǔn)備。

（3）糖尿病足的臨床分級

0級：皮膚無開放性病灶，表現(xiàn)為肢端供血不足，顏色發(fā)紺或蒼白，肢端發(fā)涼、麻木、感覺遲鈍或喪失，或肢端刺痛或灼痛。

1級：肢端皮膚有開放性病灶，包括水皰、血皰、雞眼或胼胝、凍傷或燙傷及其他皮膚損傷所引起的淺表潰瘍，但病灶尚未累及深部組織。

2級：感染病灶侵犯深部肌肉組織，常有輕度蜂窩組織炎、多發(fā)性膿灶及竇道形成，或感染沿肌間隙擴(kuò)大造成足底、足背貫通性潰瘍或壞疽，膿性分泌物較多，足或足趾皮膚灶性干性壞疽，但肌腱韌帶尚無破壞。

3級：肌腱韌帶組織破壞。蜂窩組織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，足或少數(shù)足趾干性壞疽，但骨質(zhì)破壞尚不明顯。

4級：嚴(yán)重感染已造成骨質(zhì)破壞、骨髓炎、骨關(guān)節(jié)破壞或形成假關(guān)節(jié)，部分足趾或部分足發(fā)生濕性或干性嚴(yán)重壞疽。

5級：足的大部或全部感染或缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的濕性或干性壞疽。肢端皮膚變黑，常累及踝關(guān)節(jié)及小腿。

（三）殘疾評估

糖尿病的殘疾評估可以通過運(yùn)動耐力評定、日?；顒幽芰υu定及功能獨(dú)立性評定等了解患者能力受限的程度及功能狀態(tài)，為制訂康復(fù)目標(biāo)和方案提供依據(jù)。心理因素也是加重功能障礙的主要原因，糖尿病患者常伴有不良生活習(xí)慣和心理障礙（自卑、憂郁、焦慮等），并且影響患者日常生活活動和康復(fù)治療，因此功能評估時除考慮生理障礙外還應(yīng)考慮心理因素評定。

（四）殘障評估

糖尿病的殘障評估可以針對患者的社會交往能力、就業(yè)能力進(jìn)行評估，對影響患者工作和社會交往的各種因素進(jìn)行評價和分析。

三、康復(fù)治療護(hù)理措施

絕大多數(shù)糖尿病是一種慢性終生性疾病，患者需要堅持長期合理的治療和護(hù)理措施。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）將糖尿病的基本治療措施列為飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、糖尿病教育和自我血糖監(jiān)測五項內(nèi)容。因此，護(hù)理工作的任務(wù)就是要幫助糖尿病患者采用飲食療法、運(yùn)動療法或藥物治療等綜合措施來嚴(yán)格控制血糖，使患者及其家屬接受正確的糖尿病康復(fù)教育和自我血糖監(jiān)測方法，充分發(fā)揮主觀能動性進(jìn)行自我管理，配合醫(yī)護(hù)人員，取得良好的治療效果。

糖尿病五項基本治療措施

飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療、糖尿病教育、自我血糖監(jiān)測。

（一）糖尿病護(hù)理的組織形式

糖尿病的醫(yī)療和護(hù)理工作應(yīng)該建立在自下而上、層次清楚、聯(lián)系密切的全社會服務(wù)系統(tǒng)中，該系統(tǒng)應(yīng)主要包括三個層次，即：①家庭內(nèi)護(hù)理，指以患者家庭為單位的家庭式護(hù)理，護(hù)理人員可以是病人自己、家屬或?qū)I(yè)護(hù)理人員。②社區(qū)內(nèi)護(hù)理，主要由社區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理點(diǎn)承擔(dān)，可分為主動上門和社區(qū)公眾服務(wù)兩種。這種機(jī)構(gòu)應(yīng)服務(wù)于社區(qū)內(nèi)的全部病人，并能做到護(hù)理人員和病人之間的隨時聯(lián)系和即時服務(wù)。糖尿病的治療和護(hù)理必須強(qiáng)調(diào)家庭自護(hù)和社區(qū)內(nèi)護(hù)理的結(jié)合，可以早期發(fā)現(xiàn)和及時處理糖尿病急慢性并發(fā)癥，也是提高治療質(zhì)量的重要措施。③醫(yī)院內(nèi)護(hù)理，主要包括住院期間的有關(guān)護(hù)理工作。門診應(yīng)設(shè)立?？谱o(hù)理咨詢服務(wù)點(diǎn)，解決病人在家庭和社區(qū)未能解決的治療與護(hù)理問題。醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦應(yīng)為一定范圍內(nèi)的社區(qū)病人和初診過的病人提供隨時性咨詢服務(wù)。

（二）生活護(hù)理

在糖尿病患者日常生活中，生活護(hù)理的質(zhì)量十分重要。生活護(hù)理的內(nèi)容包括口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、足部護(hù)理及安全護(hù)理。生活護(hù)理工作的關(guān)鍵既取決于醫(yī)務(wù)人員的教育指導(dǎo)，更取決于患者、家屬的認(rèn)識、了解和配合。

1．口腔護(hù)理　甜性食物使唾液成為細(xì)菌生長的良好溫床，病原微生物易在牙齦與牙齒之間滋生。糖尿病患者保持口腔清潔的措施有：①每天勤刷牙，早、晚及餐后各一次，清潔牙齒上下面、內(nèi)外面及嚼咀面；②每天剔牙一次，清除齒縫間的食物殘渣；③保持口腔衛(wèi)生，每半年定期進(jìn)行一次口腔專科檢查；④如有牙齦出血、紅腫等，或持續(xù)的口臭或口味不正?，F(xiàn)象，應(yīng)及時診治。

2．皮膚護(hù)理　糖尿病會引起皮膚干燥并出現(xiàn)全身性的皮膚瘙癢，同時皮膚感染的機(jī)會也大為增加。糖尿病患者皮膚護(hù)理的措施有：①保持皮膚清潔，皮膚干燥患者宜使用高脂性肥皂；②勤洗澡，洗澡完畢要仔細(xì)擦干皮膚，特別是皮膚皺折處如乳腺下和腋窩處、腹股溝、腳趾間隙；③避免使用過熱的水洗澡或淋浴，減少因患者感覺遲鈍而發(fā)生燙傷；④洗完澡后可使用一些油性潤膚品，以濕潤皮膚防止皸裂；⑤宜穿通氣性能好的純棉制品，避免穿緊身內(nèi)衣褲；⑥皮膚如出現(xiàn)疼痛、腫脹、滲液，表皮出現(xiàn)水皰，或胰島素注射部位出現(xiàn)紅疹、包塊和凹窩等改變，應(yīng)加強(qiáng)治療和護(hù)理；⑦如皮膚發(fā)生裂傷、燙傷或各種感染要及時診治。

3．安全護(hù)理　由于糖尿病繼發(fā)視網(wǎng)膜病變和骨質(zhì)疏松等，尤其老年糖尿病患者易出現(xiàn)跌倒導(dǎo)致骨折。跌倒絕大多數(shù)發(fā)生在白天時間，多發(fā)生在馬路、樓梯、廚房、陽臺及醫(yī)院，跌倒時的活動方式主要是步行、轉(zhuǎn)身取物或上下樓梯等。跌倒造成的傷殘主要有骨折、組織瘀腫、撕裂傷、扭傷、擦傷或燒傷，嚴(yán)重者引起顱內(nèi)出血或甚至死亡。所以，糖尿病人的安全問題至關(guān)重要。對病人加強(qiáng)安全教育，提高安全意識，同時應(yīng)在家中、公共場所、醫(yī)院內(nèi)完善安全設(shè)置。注意保持地面干燥，避免積水、坑洼不平。注意將日常用品放在病人隨手易取的位置，注意隱蔽銳利或不安全的物品。備好扶手或扶欄，病人出行最好有人相伴。

（三）飲食指導(dǎo)

飲食療法是糖尿病的基本治療措施之一，是糖尿病任何階段預(yù)防和控制手段中不可缺少的組成部分。糖尿病飲食療法的目的是控制熱卡的攝入，減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，控制血糖升高以減輕癥狀、延緩合并癥的發(fā)生與發(fā)展?；颊咴诮邮芴悄虿★嬍朝煼ǖ倪^程中，護(hù)理任務(wù)就是要求幫助糖尿病患者認(rèn)識、了解飲食組成的成分，了解碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的平衡比例及食物搭配，以及飲食治療的注意事項等。

1．飲食療法的原則

（1）嚴(yán)格控制每日的總熱量：糖尿病飲食治療的首要措施是控制每日總熱量，以能維持標(biāo)準(zhǔn)體重為宜。按患者的性別、年齡和身高計算標(biāo)準(zhǔn)體重，然后根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重和工作性質(zhì)估計每日所需的總熱量。肥胖者應(yīng)嚴(yán)格限制總熱量，而消瘦者應(yīng)適當(dāng)放寬總熱量，兒童應(yīng)保證其正常的生長發(fā)育，妊娠與乳母者必須保證充足的營養(yǎng)，糖尿病成人每天每公斤體重所需熱量見表5-11所示。

表5-11　糖尿病成人每天每公斤體重所需熱量（kCal）

（2）合理搭配三大營養(yǎng)素：①碳水化合物的控制要合理，適量的糖類有利于提高胰島素的敏感性和改善葡萄糖耐量，因此糖類可占總熱量的50%～60%，即進(jìn)食量以200～350g／d為宜。應(yīng)嚴(yán)格限制單糖及雙糖的攝入，因其易于水解，吸收迅速，容易使血糖快速升高。谷類是日常生活中糖類的主要來源，其他食物如乳、豆、蔬菜、水果等也含有一定數(shù)量的碳水化合物；②蛋白質(zhì)攝入量宜接近正常人，約占總熱量的15%～20%，即每日每公斤體重1.0g左右為宜，并應(yīng)以肉、蛋、乳、豆等優(yōu)質(zhì)蛋白為主。對于生長發(fā)育階段兒童、妊娠、哺乳、營養(yǎng)不良及消耗性疾病患者應(yīng)放寬對蛋白質(zhì)限制，而肝腎衰竭者必須減少蛋白質(zhì)的攝入量。③較低的血脂水平能夠延緩和防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，因此脂肪攝入量約占總熱量的25%～30%，即每日每公斤體重0.6～1.0g為宜。以不飽和脂肪酸（植物性脂肪）為主，飽和脂肪酸（動物性脂肪）不宜超過1／3。適當(dāng)控制高膽固醇食物，膽固醇攝入宜低于300mg／d。

（3）充足的膳食纖維，適量的維生素及微量元素：高纖維素飲食可延緩和減少葡萄糖在腸道的吸收，使餐后血糖降低，提倡糖尿病患者食用蕎麥、燕麥、玉米、海藻類、綠色蔬菜等高纖維素食物。維生素是人體代謝中必不可少的營養(yǎng)物質(zhì)，微量元素與糖尿病關(guān)系也比較密切。糖尿病患者只要注意經(jīng)常變換食物，攝取各類食品，就可避免維生素和微量元素的缺乏。

（4）一日三餐定時定量，葷素搭配，避免零食：提倡少吃多餐，每日不少于三餐，既保證營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，又減輕胰腺負(fù)擔(dān)。各餐熱量的分布可為1／5、2／5、2／5或1／7、2／7、2／7、2／7，也可按飲食習(xí)慣、用藥情況及病情控制情況做必要的調(diào)整。

飲食療法的原則

1．嚴(yán)格控制每日總熱量；

2．合理搭配三大營養(yǎng)素；

3．充足的膳食纖維，適量的維生素及微量元素；

4．定時定量進(jìn)餐，葷素搭配，避免零食；

5．適宜的烹調(diào)方法。

（5）烹調(diào)方法：避免煎、炸、烤，提倡煮、燉、蒸、涼拌。

2．飲食療法注意事項

（1）定時定量進(jìn)餐，根據(jù)活動量或運(yùn)動量的變化調(diào)整餐次或餐量，在降低血糖的同時防止低血糖。

（2）結(jié)合患者日常食量、心理特點(diǎn)及活動量確定飲食總量，充分尊重患者個人的飲食習(xí)慣，制訂飲食處方應(yīng)考慮個體差異。

（3）對伴有并發(fā)癥的患者在飲食上要加以個別指導(dǎo)，以避免相應(yīng)臟器負(fù)擔(dān)過重甚至功能進(jìn)一步損害。如合并糖尿病腎病時，飲食療法指導(dǎo)的原則是低蛋白高熱卡飲食；而對于合并高脂血癥患者，飲食療法指導(dǎo)原則是高膽固醇血癥以低膽固醇飲食為主，高甘油三酯血癥者以限制糖類為主。

（四）運(yùn)動指導(dǎo)

運(yùn)動療法也是糖尿病治療的基本措施之一。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動不但有利于糖尿病的治療，而且是早期預(yù)防的重要措施。運(yùn)動可以增強(qiáng)周圍組織對胰島素的敏感性，加速脂肪分解，有利于控制體重，改善脂類代謝，達(dá)到良好控制血糖的目的。同時，運(yùn)動還可以改善神經(jīng)和心肺功能，促進(jìn)全身代謝，增強(qiáng)免疫力。

1．運(yùn)動療法適應(yīng)證和禁忌證

（1）適應(yīng)證：糖耐量異常、無顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病患者是絕對適應(yīng)證。肥胖的2型糖尿病是最佳適應(yīng)證。1型糖尿病患者只有在病情穩(wěn)定、血糖控制良好時，方能進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒印?/p>

（2）禁忌證：有糖尿病急性并發(fā)癥如酮癥、酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)?？崭寡谴笥?6.8mmol／L或有嚴(yán)重的低血糖傾向。糖尿病合并嚴(yán)重眼底病變、嚴(yán)重的糖尿病腎病、心腦血管疾病、糖尿病足及急性感染的患者。上述患者除日常生活活動以外的運(yùn)動應(yīng)列為禁忌。

2．運(yùn)動處方　根據(jù)患者的臨床和功能狀況評估結(jié)果，以處方形式為患者安排運(yùn)動治療方案。基本內(nèi)容包括運(yùn)動方式、運(yùn)動量（強(qiáng)度、時間、頻率）、療程和注意事項。

（1）運(yùn)動方式：提倡有氧運(yùn)動。糖尿病患者合適的運(yùn)動方式有步行、慢跑、游泳、劃船、阻力自行車、有氧體操等。適當(dāng)?shù)那蝾惢顒?、太極拳、太極劍、原地跑或登樓梯等也是簡單可行的運(yùn)動鍛煉方法。運(yùn)動方式建議因人而異。1型糖尿病患者多為兒童和青少年，可根據(jù)興趣愛好及運(yùn)動能力選擇，如游泳、踢毽子、跳繩、舞蹈等娛樂性運(yùn)動訓(xùn)練。老年糖尿病病人適合平道快走或步行、太極拳、體操、自行車及輕度家務(wù)勞動等低強(qiáng)度運(yùn)動。當(dāng)糖尿病患者合并輕度并發(fā)癥時，只要在適應(yīng)證范圍內(nèi)，仍可根據(jù)合并癥的情況選擇適當(dāng)運(yùn)動方式（表5-12）。

表5-12　糖尿病并發(fā)癥患者的康復(fù)運(yùn)動方式的選擇

糖尿病運(yùn)動處方包括

運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動時間、運(yùn)動頻率、運(yùn)動方案、運(yùn)動注意事項。

（2）運(yùn)動強(qiáng)度：提倡低、中等強(qiáng)度以下的運(yùn)動鍛煉，遵循個體化的差異、由輕到重的原則。常采用運(yùn)動中心率作為評定運(yùn)動強(qiáng)度大小的指標(biāo)，選擇最高心率（可從運(yùn)動試驗中獲得）的60%～80%作為靶心率。如果無條件作運(yùn)動試驗，可選用公式計算靶心率：靶心率＝180（170）－年齡，或根據(jù)主觀疲勞程度確定強(qiáng)度，一般為RPE 11～13分（稍費(fèi)力）。

（3）運(yùn)動時間：通常，每次運(yùn)動的時間可自10min開始，逐步延長至30～40min，一般不超過60min。因為運(yùn)動時間過短達(dá)不到體內(nèi)代謝效應(yīng)，而運(yùn)動時間過長，再加上運(yùn)動強(qiáng)度過大時，易產(chǎn)生疲勞，加重病情。根據(jù)患者實(shí)際情況決定運(yùn)動適宜的時間，并注意與飲食、藥物等治療相互協(xié)調(diào)，相互配合。

（4）運(yùn)動頻率：一般認(rèn)為每周運(yùn)動鍛煉3～4次較為合理，也可以根據(jù)每次運(yùn)動量的大小調(diào)整運(yùn)動次數(shù)。運(yùn)動間歇超過3～4天，則運(yùn)動鍛煉的效果及運(yùn)動蓄積效應(yīng)將減少，故運(yùn)動療法實(shí)施每周必須在3次以上。對于每次運(yùn)動量較小，且每次運(yùn)動后不覺疲勞的病人，可每天運(yùn)動1次。

（5）運(yùn)動方案的安排：包括三個部分即準(zhǔn)備活動5～10min、鍛煉活動20～40min、放松活動5～10min。準(zhǔn)備、放松活動是為機(jī)體適應(yīng)身體狀態(tài)的變化而設(shè)置的柔韌性體操、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)活動等低強(qiáng)度的活動，以避免和減少運(yùn)動的不良反應(yīng)。鍛煉活動則是按照靶強(qiáng)度進(jìn)行的活動，以達(dá)到運(yùn)動效應(yīng)為目的。

（6）運(yùn)動注意事項：運(yùn)動需與飲食治療和藥物治療有機(jī)結(jié)合；嚴(yán)格把握運(yùn)動療法適應(yīng)證、禁忌證，按運(yùn)動處方指導(dǎo)進(jìn)行規(guī)范化運(yùn)動；防低血糖，不要在空腹時運(yùn)動，運(yùn)動時隨身帶些糖果，發(fā)生低血糖反應(yīng)時即進(jìn)食，癥狀無緩解應(yīng)及時就診；防損傷，穿著鞋襪柔軟舒適，運(yùn)動前后要有準(zhǔn)備運(yùn)動和放松運(yùn)動；運(yùn)動鍛煉應(yīng)持之以恒，養(yǎng)成終身運(yùn)動的習(xí)慣，定期評價運(yùn)動療法的效果。

（五）藥物指導(dǎo)

糖尿病患者如果單純飲食控制或運(yùn)動治療不能達(dá)到治療目標(biāo)，必須加用適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，可以分為口服降糖藥和胰島素兩大類。

1．磺脲類藥物

（1）作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素分泌，提高周圍組織對胰島素敏感性和親和力。

（2）適應(yīng)證：非胰島素依賴性糖尿病，體重正常的非肥胖型糖尿病患者，經(jīng)飲食、運(yùn)動治療不滿意者。

降糖藥包括

磺脲類藥物；

雙胍類藥物；

α-葡萄糖苷酶抑制劑；

胰島素增敏劑；

胰島素。

（3）禁忌證：嚴(yán)重肝腎功能不全，非酮癥高滲性昏迷、酮癥酸中毒，糖尿病妊娠和哺乳期，嚴(yán)重急性感染、大手術(shù)及創(chuàng)傷時宜用胰島素治療的患者。

（4）不良反應(yīng)：低血糖、消化道反應(yīng)較常見，少見的還有肝功能損害、過敏反應(yīng)、骨髓抑制等。（5）代表藥物：格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等。（6）注意事項：藥物需在餐前30min服用，同時注意觀察低血糖反應(yīng)。

2．雙胍類藥物

（1）作用機(jī)制：作用于胰島外組織，增加周圍組織對葡萄糖的攝取和利用，抑制腸壁對葡萄糖的吸收，抑制糖異生。

（2）適應(yīng)證：肥胖2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動治療后，血糖控制不住者首選雙胍類藥物?？膳c磺脲類藥物或胰島素等聯(lián)用。

（3）禁忌證：酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷、乳酸酸中毒等急性并發(fā)癥者，嚴(yán)重肝腎功能不全者，嚴(yán)重貧血、缺氧、心力衰竭、酗酒、慢性嚴(yán)重肝臟病等，感染、手術(shù)等應(yīng)激情況，嚴(yán)重高血壓、明顯的視網(wǎng)膜病，進(jìn)食過少的患者，妊娠、哺乳期婦女。

（4）不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)較常見，如惡心、嘔吐、食欲下降、腹痛、腹瀉。少見的還有乳酸酸中毒。

（5）代表藥物：二甲雙胍。

（6）注意事項：餐后服藥，可減輕藥物不良反應(yīng)。

3．α-葡萄糖苷酶抑制劑

（1）作用機(jī)制：主要作用在腸道。在小腸中競爭性地抑制小腸刷狀緣的近腔上皮細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的消化作用，延遲雙糖、低聚糖、多糖的葡萄糖吸收，延遲并減低餐后血糖升高。

（2）適應(yīng)證：1型和2型糖尿病患者，糖耐量異?；颊摺？梢耘c其他口服降糖藥或胰島素聯(lián)合應(yīng)用。

（3）禁忌證：低體重、營養(yǎng)不良、患有消耗性疾病、肝腎功能損害、缺鐵性貧血等患者不宜應(yīng)用本藥。孕婦、哺乳期婦女及18歲以下者也不宜使用。

（4）不良反應(yīng)：主要為消化道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹部痙攣性疼痛，肛門排氣增多。

（5）代表藥物：阿卡波糖。

（6）注意事項：藥物需在每餐開始時服用。

4．胰島素增敏劑

（1）作用機(jī)制：增強(qiáng)外周組織對胰島素的反應(yīng)性，降低胰島素抵抗。

（2）適應(yīng)證：主要用于改善2型糖尿病的胰島素抵抗。

（3）禁忌證：孕婦、哺乳期、兒童尚未允許使用此類藥物。

（4）不良反應(yīng)：貧血、水腫、體重增加等。

（5）代表藥物：羅格列酮、吡格列酮。

5．胰島素

（1）適應(yīng)證：1型糖尿病，2型糖尿病口服藥無效，妊娠期糖尿病，糖尿病并發(fā)急性代謝紊亂如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸酸中毒，合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥、肝腎功能不全，應(yīng)激如大中型手術(shù)、外傷、嚴(yán)重感染等，營養(yǎng)不良如顯著消瘦、合并肺結(jié)核、腫瘤等消耗性疾病，繼發(fā)性糖尿病如胰源性、肝源性糖尿病等，遲發(fā)型自身免疫型糖尿病。

（2）給藥途徑：皮下給藥途徑是目前主要給藥方式，其次為靜脈途徑。其他給藥途徑還有腹腔內(nèi)途徑、肌肉注射、直腸途徑等。

（3）注射方法：普通胰島素易被消化酶破壞，僅供皮下注射或靜脈注射。將胰島素注入體內(nèi)的方法包括注射器注射、噴射式注射、筆式注射以及胰島素泵持續(xù)輸注等。

（4）不良反應(yīng)：低血糖最為常見，其他還有過敏反應(yīng)、水腫、皮下脂肪萎縮或肥厚、屈光不正、視網(wǎng)膜病變加重、胰島素抵抗等。

（5）注意事項：注射普通胰島素的時間是餐前30min，注射前必須詢問病人是否進(jìn)食，如不能進(jìn)食暫可停止1次胰島素注射。注射胰島素后30min要按時進(jìn)食。注意觀察胰島素高峰時間的病情變化（低血糖反應(yīng)）。

（六）血糖監(jiān)測

血糖監(jiān)測可被用來反映飲食控制、運(yùn)動治療和藥物治療的效果并指導(dǎo)對治療方案的調(diào)整，是糖尿病管理中的重要組成部分。血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進(jìn)行，以血糖的檢查最理想。血糖監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測，監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療目標(biāo)、病情和個人的經(jīng)濟(jì)條件。

1．自測血糖　清潔手指并擦干，用75%酒精消毒并晾干，采血針采血，用試紙吸血并放入血糖儀中，30秒左右讀血糖值。常用的采血位置是中指和無名指。

2．自測尿糖　將尿糖試紙浸入盛有小便的容器里，濕透后取出，稍待試紙變色后與試紙包裝上的不同尿糖濃度比色，確定尿糖含量。

（七）心理護(hù)理

糖尿病患者在較復(fù)雜而長期治療過程中，病情的變化是不可避免的，患者隨著病情的反復(fù)易出現(xiàn)消極悲觀情緒。同時，患者在接受治療的過程中，因血糖控制不理想，易產(chǎn)生抑郁情緒，特別在持久的高糖狀態(tài)下會出現(xiàn)疲勞、嗜睡、精神不振、不愿活動等表現(xiàn)，更易產(chǎn)生消極甚至厭生心理。因此，對糖尿病患者需要做好長期、細(xì)致的心理護(hù)理，要通過強(qiáng)化糖尿病關(guān)懷措施，對患者提供有效的糖尿病管理，包括采用整體教育的方式，采用問卷調(diào)查的形式，或使用電話隨訪給予咨詢指導(dǎo)，幫助糖尿病患者及家人提高有關(guān)糖尿病的認(rèn)識。

（八）并發(fā)癥護(hù)理

1．糖尿病酮癥酸中毒　護(hù)理措施：①重癥護(hù)理，嚴(yán)密觀察生命體征變化；②注意觀察神志、呼吸情況，注意心電圖的變化；③保持呼吸的通暢?；杳圆∪俗⒁馕?、翻身捶背，防止窒息；④密切觀察水電解質(zhì)失衡及脫水現(xiàn)象（如眼球凹陷、唇裂、皮膚、口腔黏膜干燥，感覺異常、麻痹等）；⑤定期進(jìn)行血糖、血酮、尿糖、尿酮、血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)檢測；⑥做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡及注意病人的安全防范；⑦熟練運(yùn)用輸液泵保證液體的供給；⑧隨時觀察并判斷可能出現(xiàn)的失水、水中毒、腦缺氧、低血鉀、高血鉀、腎衰竭等的并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)師修正處方。

2．高滲性非酮癥糖尿病昏迷　護(hù)理措施：①重癥護(hù)理。嚴(yán)密觀察生命體征變化，注意意識狀態(tài)、血壓等改變；②迅速建立輸液途徑，有效保持血容量，詳細(xì)記錄出入液量及中心靜脈壓；③吸氧，必要時采用面罩吸氧等；④準(zhǔn)確定時進(jìn)行血糖、血漿滲透壓、電解質(zhì)等監(jiān)測；⑤落實(shí)生活護(hù)理，杜絕護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，如口腔感染、泌尿道感染、褥瘡及病人墜床等；⑥協(xié)助醫(yī)師及時發(fā)現(xiàn)并處理搶救中出現(xiàn)的顱高壓、腎衰和肺部感染等。

3．低血糖癥　護(hù)理措施：①指導(dǎo)患者認(rèn)識低血糖反應(yīng)發(fā)生的原因、表現(xiàn)及處理方法；②及時進(jìn)行血糖監(jiān)測及補(bǔ)充糖的攝入；③重癥低血糖反應(yīng)立即靜推50%葡萄糖液40～60ml。肌注胰高糖素（1mg）或補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素等；④低血糖昏迷者，按昏迷病人護(hù)理常規(guī)處理。

4．糖尿病眼部病變　護(hù)理措施：①關(guān)心和幫助對視力已產(chǎn)生改變，如視力模糊或嚴(yán)重減退的患者，予以生活上的照顧；②注意安全防范，外出時應(yīng)有人陪護(hù)；③在家人的幫助下，指導(dǎo)患者掌握自理的能力及工具的使用，如胰島素注射、血糖檢測儀等；④指導(dǎo)定期做眼睛全面檢查。

5．糖尿病腎病　護(hù)理措施：①給予低鹽、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食；②注意休息，避免過度活動或勞累過度；③加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚感染或皮膚燙傷；④進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者克服悲觀消極情緒，保持穩(wěn)定狀態(tài)配合治療；⑤注意觀察藥物的不良反應(yīng)及副作用；⑤指導(dǎo)檢測腎功能變化，協(xié)助制訂診治方案。

6．糖尿病心血管病變　護(hù)理措施：①進(jìn)食低脂、低膽固酮飲食，限制動物油的食用，注意水果、蔬菜的合理搭配；②肥胖患者注意體育鍛煉，減輕并保持理想的體重；③嚴(yán)格控制血糖，定時進(jìn)行血糖檢測；④堅持科學(xué)合理的生活，保持情緒的穩(wěn)定，注意勞逸結(jié)合；⑤幫助患者戒煙、忌酒。

7．糖尿病足　糖尿病足的病因復(fù)雜，護(hù)理也較特殊。在社區(qū)和醫(yī)療中心，足部護(hù)理服務(wù)可以使足潰瘍、感染和截肢發(fā)生率明顯降低。因此，認(rèn)識和做好足的自我護(hù)理是保證糖尿病患者生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。但這些工作都必須配合糖尿病教育并有病人自身的積極參與，才能取得更好效果。糖尿病足護(hù)理措施有：

（1）定期檢查。定期檢查足部皮膚，以早期發(fā)現(xiàn)繭、雞眼、裂縫、紅腫、擦傷、潰瘍、趾甲不正常等現(xiàn)象。定期檢查有無神經(jīng)病變尤其是感覺神經(jīng)減退，有無周圍血管病變包括足部皮膚色澤、溫度及足背動脈彈性和溫度等。

（2）保持足部衛(wèi)生。每日以溫水浸泡雙腳兩次，每次時間不宜超過15min，水溫不宜超過40℃。一般情況下可用中性肥皂加以清洗，洗后用柔軟的干毛巾揩干腳趾間及足部。及時修剪足指甲、胼胝，但要避免碰傷出血造成感染。采用直鈍方法修剪腳趾，用搓磨器將趾甲尖銳的角邊緣修剪整齊。

（3）配制合適的鞋襪。每天更換清潔襪，選擇柔軟舒適的鞋襪，最好穿厚底布鞋及棉毛襪。不宜穿透氣性差的橡膠或塑料底鞋，防止足部出汗而發(fā)生足部真菌感染。不宜穿人造革鞋、塑料涼鞋，防止因感覺遲鈍而造成的擦傷。條件許可或病情需要可使用治療性鞋襪，包括糖尿病鞋、半鞋和足跟開放鞋等。

（4）指導(dǎo)足部運(yùn)動。視病情輕重，病人可選做1～2節(jié)均可。第一節(jié)：平臥，患肢伸直抬高45°，足趾做背伸跖屈活動30次。每天1～2回。第二節(jié)：平臥，患肢伸直抬高45°，踝關(guān)節(jié)做伸屈活動。每天1～2回。第三節(jié)：平臥，患側(cè)靠床邊，患肢伸直抬高45°并維持1～2min，再垂于床邊1～2min。如此重復(fù)5～6遍。每天1～2回。

（5）足部繼發(fā)感染，足部潰瘍的糖尿病患者應(yīng)選擇住院治療。綜合治療主要包括嚴(yán)格控制血糖、抗感染、高壓氧等。局部治療包括清創(chuàng)換藥、局部用藥和皮膚移植等。足深部感染時，患者需要切開排膿，甚至施行截肢術(shù)。

（6）其他：不要赤腳行走，對感覺遲鈍的患者尤為重要。冬天注意保暖，但不能使用電熱毯或其他代用品或足直接接觸暖氣等。

（九）康復(fù)教育

康復(fù)教育是糖尿病防治的核心，貫穿于糖尿病診治的整個過程。

1．康復(fù)教育的目的　通過糖尿病的康復(fù)教育，把疾病的防治知識教給患者，充分發(fā)揮患者的主觀能動性，積極配合醫(yī)護(hù)人員，進(jìn)行自我管理，自覺地執(zhí)行康復(fù)治療方案，控制危險因素和疾病的進(jìn)展，達(dá)到糖尿病康復(fù)治療的目的。

2．康復(fù)教育的對象　包括一般人群的宣傳教育、糖尿病專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)培訓(xùn)，以及糖尿病患者及其家屬的教育等。

3．康復(fù)教育的內(nèi)容

（1）糖尿病基本知識。

（2）慢性并發(fā)癥的發(fā)生率及危害。

（3）口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理、足護(hù)理及安全護(hù)理等生活護(hù)理知識。

（4）飲食療法指導(dǎo)，包括飲食治療的意義、方法和注意事項。

（5）運(yùn)動療法指導(dǎo)，包括運(yùn)動治療的意義、方法和注意事項。

（6）藥物介紹，如口服降糖藥的種類、適應(yīng)證、不良反應(yīng)和服用方法。

（7）胰島素的種類、使用方法和自我注射技術(shù)指導(dǎo)。

（8）血糖的自我監(jiān)測。

（9）應(yīng)急情況處理，如低血糖。

（10）心理咨詢，正確認(rèn)識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

（周　亮）