第二節(jié)　食管惡性狹窄的治療

食管金屬支架主要用于食管惡性狹窄的姑息性治療，以解除或緩解患者的進(jìn)食梗阻，為進(jìn)一步治療提供基本保證。食管惡性狹窄的治療方法有多種，包括食管金屬支架、腔內(nèi)放療等。有一部分患者食管置入網(wǎng)狀金屬支架后需接受放療。近年來的臨床研究結(jié)果顯示，支架置入后中位生存期為5～6個(gè)月，對長期生存并無明顯改善，同時(shí)發(fā)現(xiàn)死于穿孔、出血的病例增多。食管放置網(wǎng)狀金屬支架后，因大出血致死者達(dá)25%～75%。

食管支架按制作材料不同分為兩大類。硬質(zhì)食管支架是由無毒硬塑料或樹膠管制成。金屬食管支架是由鎳鈦合金絲編織而成的自膨式網(wǎng)狀支撐管。因鎳鈦合金具有穩(wěn)定的形態(tài)記憶效應(yīng)，因此，又稱為記憶合金支架，目前國內(nèi)最常用的就是此類支架。

隨著食管支架應(yīng)用的不斷普及，有關(guān)報(bào)道日益增多?？傮w來講，食管支架置入術(shù)的成功率可達(dá)90%以上，而且病死率較低，＜3%。對于食管-氣管瘺的患者，75%術(shù)后可立即恢復(fù)經(jīng)口飲食。但食管支架置入術(shù)亦存在一些并發(fā)癥，常見的有胸骨后疼痛、出血、食管穿孔、支架移位或滑脫、置管后再梗阻、反流性食管炎及吸入性肺炎等。因此，嚴(yán)格掌握置管適應(yīng)證、選擇合適種類和長度的支架、熟練的操作是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。目前國產(chǎn)金屬食管支架的制作已達(dá)到較高水平，已能生產(chǎn)多種類型、不同用途的支架，如普通型、防反流型、頭頸型、吻合口型及覆膜支架等。臨床使用時(shí)可根據(jù)病變的部位、長度及類型選擇適當(dāng)?shù)闹Ъ?，如覆膜支架適用于各種原因引起的食管-氣管瘺，防反流型支架適用于食管下段或賁門部位狹窄。

一、支架置入術(shù)后放射治療

祝淑釵等研究了食管內(nèi)置金屬支架對放療劑量的影響，以便在臨床應(yīng)用中進(jìn)行適當(dāng)修正。采用熱釋光元件，分別測量兩種(進(jìn)口及國產(chǎn))食管內(nèi)置網(wǎng)狀金屬支架及未放支架的石蠟體模，測量支架周圍(即食管黏膜處)的劑量，并與無支架時(shí)食管中心點(diǎn)的劑量進(jìn)行比較。結(jié)果國產(chǎn)支架單野垂直照射時(shí)沿射束方向，支架前點(diǎn)和后點(diǎn)對60Co γ射線及4 MV、6 MV射線劑量增加分別為16.2%和7.8%、15.4%和6.8%、12.8%和5.8%，進(jìn)口支架單野垂直照射劑量增加分別為13.0%和7.0%、11.7%和6.0%、8.5%和3.2%;前后兩野對穿照射劑量增加11.7%～24%，3個(gè)野交角照射支架周圍(食管黏膜)均增加3.2%～16.2%。作者建議在置放食管網(wǎng)狀金屬支架后進(jìn)行常規(guī)放療時(shí)，單次劑量最好1.7 Gy，前后對穿野照射時(shí)為1.5 Gy，并建議使用直徑1.5 cm支架，選用3個(gè)野交叉照射。

鄧小武等也測量了網(wǎng)狀自擴(kuò)金屬食管支架對放射線引起的空腔效應(yīng)及散射效應(yīng)對放療劑量分布的影響。他們應(yīng)用模擬食管癌網(wǎng)狀自擴(kuò)金屬支架置入術(shù)后放療的體模，使用薄窗電離室、熱釋光劑量儀分別對不銹鋼合金支架及鈦鎳合金支架空腔的界面及界面下一定深度進(jìn)行了對比測量，并用治療計(jì)劃系統(tǒng)對單純空腔情況下百分深度劑量的變化進(jìn)行了模擬計(jì)算與測量結(jié)果進(jìn)行對照。

由此可見，金屬支架前點(diǎn)的劑量改變主要受背向散射效應(yīng)的影響，后點(diǎn)的劑量改變主要受空腔效應(yīng)的影響。對所采用的網(wǎng)狀金屬食管支架所引起的背向散射及空腔效應(yīng)，特別是空腔所造成的二次建成現(xiàn)象，使支架后方的劑量分布在單野照射的情況下改變較大。因此，在實(shí)際應(yīng)用中，針對晚期食管癌支架置入術(shù)后的放療，建議放置支架后行三維治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算，并按實(shí)際治療情況修正制定治療計(jì)劃，以減少按均勻介質(zhì)計(jì)算造成的劑量誤差，降低放療并發(fā)癥的發(fā)生率。

二、支架置入術(shù)后的療效

食管支架置入術(shù)作為晚期食管癌的姑息治療方法，因其操作簡單、創(chuàng)傷小、迅速改善患者的進(jìn)食狀況、提高生活質(zhì)量，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。傅劍華分析了影響食管支架置入術(shù)治療晚期食管癌患者的預(yù)后因素。1997～2001年連續(xù)收治符合入組條件的、經(jīng)支架置入術(shù)治療的晚期食管癌患者102例，以性別、年齡、腫瘤部位、腫瘤長度、食管狹窄程度、腫瘤病理類型、腫瘤細(xì)胞分化程度、臨床分期(TNM)、術(shù)前治療、術(shù)后治療(放療、化療)等12個(gè)因素作為分析因子。結(jié)果全組支架置入成功率98.3%，所有患者吞咽功能明顯改善(P=0.0001)，生活質(zhì)量評分(KPS評分)明顯提高(P=0.0001)，并發(fā)癥發(fā)生率43.1%。術(shù)后3、6、9、12個(gè)月生存率分別是67.53%、40.59%、27.43%、18.65%。Cox回歸分析結(jié)果顯示，影響預(yù)后有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子是原發(fā)腫瘤浸潤程度(P=0.041)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況(P=0.006)，兩者的OR值分別為1.750(95%CI為0.996～3.074)和1.527(95%CI為1.126～2.069)。支架置入術(shù)后放療和(或)化療對生存期的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全組支架置入術(shù)前吞咽功能分級(jí)(0級(jí)：進(jìn)普食;1級(jí)：進(jìn)軟食;2級(jí)：進(jìn)半流質(zhì);3級(jí)：進(jìn)流質(zhì);4級(jí)：進(jìn)流質(zhì)困難或滴水不進(jìn))：1級(jí)2例、2級(jí)13例、3級(jí)59例、4級(jí)28例，3級(jí)及4級(jí)共占85.3%。生活質(zhì)量評分KPS 50～100分，中位數(shù)為80分，≥80分者占71.6%。

然而，1998年，Ludig等首先報(bào)道對食管癌吞咽梗阻患者進(jìn)行食管支架置入術(shù)后繼續(xù)放、化療和非放、化療的非隨機(jī)對照研究結(jié)果，前者的平均生存期為225天，后者為138天，提示放、化療有延長生存期的作用。其后，國內(nèi)多位專家通過非隨機(jī)對照研究報(bào)道了相似的結(jié)果。而吳超權(quán)等報(bào)道放療僅對腫瘤向腔內(nèi)生長引起的再狹窄有效，不能肯定是否能延長生存期。紀(jì)智等則對食管癌性狹窄金屬支架置入后并用與不并用局部動(dòng)脈灌注化療進(jìn)行了對照研究，結(jié)果灌注化療組(16例)中位生存期為8.5個(gè)月，與對照組的7.2個(gè)月相比，生存期稍延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合考慮療效因素、放療及化療的不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)代價(jià)，支架置入術(shù)后常規(guī)行放療和化療應(yīng)慎重。對支架置入術(shù)后放療和(或)化療價(jià)值的確切評價(jià)，有待進(jìn)一步多中心、大規(guī)模、雙盲的臨床隨機(jī)試驗(yàn)。

三、食管狹窄的近距離放射治療

荷蘭9家醫(yī)院參與該隨機(jī)研究，共209例不能手術(shù)的食管癌吞咽困難患者，隨機(jī)分為支架置入組(n=108)和單次12 Gy近距離治療組(n=101)，治療后進(jìn)行隨訪。研究終點(diǎn)主要為吞咽困難的改善，其次為治療相關(guān)并發(fā)癥、吞咽困難的持續(xù)或復(fù)發(fā)、生活質(zhì)量和治療費(fèi)用的比較。支架放置比近距離放療的吞咽困難緩解的速度更快，但維持時(shí)間較短。放置支架的并發(fā)癥比近距離放療更多(33%∶21%，P=0.02)，主要是后期出血增多(13%∶5%; P=0.05)。咽下困難的持續(xù)或復(fù)發(fā)兩組間差異無顯著(P=0.81)，中位生存時(shí)間也無顯著性差異(P=0.23)。生活質(zhì)量評分在近距離放療組較放置支架組更好。總治療費(fèi)用相當(dāng)。近距離放療顯示了更好的長期緩解結(jié)果，并發(fā)癥更少，作者建議食管癌吞咽困難的姑息性治療首選近距離放療。

四、食管惡性狹窄的球囊成形術(shù)

球囊成形術(shù)的適應(yīng)證為：①食管癌或賁門癌手術(shù)后的吻合口狹窄;②吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)引起狹窄而又拒絕手術(shù)或置入食管內(nèi)支架者;③晚期食管癌導(dǎo)致食管狹窄，而又拒絕手術(shù)或置入食管內(nèi)支架者;④食管癌狹窄行食管內(nèi)支架置入手術(shù)前。

球囊成形術(shù)的禁忌證為：①手術(shù)后吻合口出現(xiàn)瘢痕狹窄，術(shù)后3周內(nèi)不宜行擴(kuò)張術(shù);②較晚期的食管癌患者，并發(fā)出血與穿孔的機(jī)會(huì)較多，應(yīng)慎重。