第六章　精神疾病患者治療的護(hù)理

精神疾病的發(fā)生和發(fā)展與生物因素、心理因素和社會(huì)因素有著密切的聯(lián)系，因此，精神疾病患者的治療，也需綜合考慮上述因素的影響。目前治療精神疾病的方法很多，包括生物學(xué)治療（如藥物治療、電抽搐治療等）、心理學(xué)治療（如心理治療、行為治療等）和社會(huì)學(xué)治療（家庭治療、康復(fù)治療等）。臨床上以藥物治療為主，結(jié)合改良后的電抽搐治療、各種心理治療和康復(fù)治療，使患者從生理、心理、社會(huì)不同的角度得到康復(fù)。

第一節(jié)　精神藥物治療與護(hù)理

一、精神藥物治療概述

精神疾病的藥物治療指通過藥物的應(yīng)用來改善或修正患者病態(tài)的行為、思維或心境，其應(yīng)用的原則是采用有效的劑量和充足的療程。

（一）精神藥物發(fā)展簡史

早在19世紀(jì)80年代，吩噻嗪類就已經(jīng)合成，而精神疾病的現(xiàn)代藥物治療始于20世紀(jì)50年代，1952年出現(xiàn)了第一個(gè)抗精神病藥物——氯丙嗪，氯丙嗪的合成及應(yīng)用于精神病的治療開創(chuàng)了精神病藥物治療的新篇章。隨之1957年制成了第一代抗焦慮藥物利眠寧，1958年發(fā)現(xiàn)了丙米嗪的抗抑郁作用，60年代證實(shí)了碳酸鋰的抗躁狂作用。隨著對(duì)大腦功能、精神障礙和治療機(jī)制之間科學(xué)關(guān)系的不斷了解，一些新型的精神藥物也在不斷地研制。到目前為止，各種新型精神藥物層出不窮，極大地推動(dòng)了精神障礙治療的進(jìn)展。

（二）精神藥物的分類

精神藥物的種類繁多，雖有不同的分類系統(tǒng)，目前仍采用以臨床應(yīng)用為主，化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥理作用為輔的分類原則。按臨床作用特點(diǎn)將其分類，主要類別如下。

1．抗精神病藥物（antipsychotic drugs）　主要用于治療精神分裂癥及其他重性精神病。

2．抗抑郁藥物（antidepressant drugs）　主要用于治療各種抑郁狀態(tài)。

3．抗躁狂或情感穩(wěn)定劑（mood stabilizers）　主要用于治療心境障礙。

4．抗焦慮藥物（antianxiety drugs）　主要用于治療焦慮狀態(tài)、睡眠障礙。

二、抗精神病藥應(yīng)用

抗精神病藥主要用于治療精神分裂癥及其他精神病性精神障礙。通常這類藥物在治療劑量時(shí)并不影響意識(shí)和智能，且能有效地控制精神病患者的精神運(yùn)動(dòng)性興奮、幻覺、妄想、敵對(duì)情緒、思維障礙和異常的行為等精神癥狀，除此之外，抗精神病藥物還可以改善活力低下和社會(huì)退縮等精神分裂癥的陰性癥狀。

（一）分類

1．按化學(xué)結(jié)構(gòu)分　①吩噻嗪類；②硫雜蒽類；③丁酰苯類；④苯甲酰胺類；⑤二苯氧氮平類；⑥其他。這幾類藥物在結(jié)構(gòu)上不同，但作用相似。

2．按新的分類概念分?、俚谝淮咕癫∷?，又稱為傳統(tǒng)的、典型的抗精神病藥物，如吩噻嗪類、硫雜蒽類和丁酰苯類等藥物；②第二代抗精神病藥，又稱為非典型抗精神病藥物。這類藥物作用廣泛，不良反應(yīng)小，因此患者的依從性高。

具體分類及代表藥見表6-1。

表6-1　常用的抗精神病藥物分類及常用劑量

續(xù)表6-1

（二）作用機(jī)制

目前認(rèn)為，所有的抗精神病藥都因能夠阻斷腦內(nèi)多巴胺受體而具有抗精神病作用。傳統(tǒng)抗精神病藥主要是對(duì)多巴胺受體、5-羥色胺（5-HT）受體、腎上腺素受體、膽堿受體和組胺受體具有阻斷作用，新一代抗精神病藥主要是對(duì)5-HT2和D2受體起阻斷作用。

（三）臨床應(yīng)用

抗精神病藥的治療作用主要包括有：①抗精神病作用，即消除幻覺、妄想等癥狀（改善陽性癥狀），激活或振奮作用（改善陰性癥狀）；②非特異性鎮(zhèn)靜作用（控制激越、興奮、躁動(dòng)或攻擊行為）；③鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)作用。

1．適應(yīng)證　主要用于治療精神分裂癥及其他具有精神病性癥狀的各類精神障礙。

2．禁忌證　嚴(yán)重的心、肝、腎等軀體疾病，重癥肌無力、青光眼，既往同種藥物有過敏史應(yīng)禁用，嚴(yán)重的全身感染也應(yīng)禁用。白細(xì)胞降低、老年人、孕婦和哺乳期婦女應(yīng)慎用。

3．應(yīng)用原則　藥物的選擇主要取決于不良反應(yīng)的差別、靶癥狀和藥物的作用譜。具體抗精神病藥物的治療指征見表6-2。

表6-2　抗精神病藥物的治療指征

4．使用方法　對(duì)于服藥合作的患者，給藥方法以口服為主，多數(shù)情況下，從小劑量開始，經(jīng)過1～2周逐漸加至有效治療劑量。在癥狀得到控制，并徹底緩解后，繼續(xù)保持原來的有效劑量，鞏固治療3～6個(gè)月以上，然后緩慢減量進(jìn)入維持治療。對(duì)于服藥不合作、興奮、躁動(dòng)的患者，給藥方法多以注射為主，注射給藥應(yīng)短期使用，深部肌內(nèi)注射，并固定好患者的體位，避免折針等意外發(fā)生。長期服藥維持治療可以顯著減少精神分裂癥的復(fù)發(fā)，通常維持劑量可以減至治療劑量的1／2左右，維持治療的時(shí)間因人而異。對(duì)于首發(fā)病例、緩慢起病的精神分裂癥患者，維持治療的時(shí)間至少需要2～5年。急性發(fā)作、緩解迅速徹底的患者，維持治療時(shí)間可縮短，反復(fù)發(fā)作或緩解不全的精神分裂癥患者需要終生服藥。

（四）常用藥物的作用及主要特點(diǎn)

1．氯丙嗪［chlorpromazine，又名冬眠靈（wintermin）］　是臨床應(yīng)用最早、最廣泛的抗精神病藥，具有顯著的抗精神病作用，鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)。該藥主要用于治療急慢性精神分裂癥、心境障礙的躁狂發(fā)作，尤其對(duì)精神運(yùn)動(dòng)性興奮、急性幻覺、妄想、思維障礙、躁狂性興奮、行為離奇等療效顯著，此外還有鎮(zhèn)吐、降溫等作用。該藥可引起全身多個(gè)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，尤以錐體外系反應(yīng)最為突出。

2．奮乃靜（perphenazine）　口服吸收迅速，作用與氯丙嗪相似，抗精神病作用較氯丙嗪強(qiáng)6～10倍，但鎮(zhèn)靜作用較弱。其特點(diǎn)為使用劑量小，對(duì)內(nèi)臟及造血功能影響小，可產(chǎn)生較明顯的錐體外系反應(yīng)，適用于精神分裂癥的各種類型。

3．氟哌啶醇（haloperidol）　口服吸收迅速，藥理作用與氯丙嗪相同，主要特點(diǎn)為抗精神病作用強(qiáng)，療效好，顯效快，毒性低，主要用于治療精神分裂癥。該藥對(duì)于改善陽性癥狀療效顯著，常用于治療不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)興奮、幻覺、妄想、思維聯(lián)想障礙、敵對(duì)情緒、攻擊行為，對(duì)心境障礙的躁狂發(fā)作具有良好效果。該藥錐體外系反應(yīng)最常見，長期使用可引起遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙。

4．氯氮平（clozapine）　為非典型抗精神病藥，口服吸收快，藥理作用廣泛，具有多受體阻斷作用，具有明顯的抗精神病作用，很少引起錐體外系反應(yīng)。該藥對(duì)精神分裂癥的陽性癥狀、陰性癥狀均有較好的療效，適用于急慢性精神分裂癥，主要用于治療難治性精神分裂癥。該藥最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是易引起明顯的代謝障礙及粒細(xì)胞減少，故通常不作為精神分裂癥的首選藥物。

5．利培酮（risperidone）　為非典型抗精神病藥，口服后吸收迅速、完全，適用于急、慢性精神分裂癥，可改善陽性癥狀、陰性癥狀、情感癥狀和認(rèn)知功能，對(duì)激越、攻擊行為、睡眠障礙效果較好。適用于維持治療，有利于精神分裂癥的全病程治療。該藥對(duì)難治性精神分裂癥患者療效優(yōu)于典型藥物，不良反應(yīng)為易引起高催乳素血癥，體重增加，臨床應(yīng)用中達(dá)治療量時(shí)錐體外系反應(yīng)與其他藥物差別不大。

6．奧氮平［olanzapine，又名再普樂（zyprexa）］　屬非典型抗精神病藥物，口服吸收良好，5～8 h達(dá)到血漿峰值濃度，適用于精神分裂癥和其他有嚴(yán)重陽性癥狀（如妄想、幻覺、思維障礙、敵意和猜疑）和（或）陰性癥狀（如情感淡漠、情感和社會(huì)退縮、言語貧乏）精神病的急性期和維持治療。該藥不良反應(yīng)少，偶見頭暈、靜坐不能、食欲增強(qiáng)、外周水腫、直立性低血壓、口干及便秘等。

7．阿立哌唑［aripiprazole，又名博思清（brisking）］　是新一代的非典型抗精神分裂藥物，口服吸收好，對(duì)精神分裂癥的陽性癥狀和陰性癥狀均有較好的療效，而且不良反應(yīng)少而輕，安全性高，是一種較好的治療精神分裂癥藥物。該藥常見的不良反應(yīng)有頭暈頭痛、焦慮、嗜睡、胃腸道反應(yīng)、肌張力增高、視物模糊和便秘，臨床上不需要特殊處理。

（五）常見不良反應(yīng)及處理

抗精神病藥的藥理作用廣泛，大多數(shù)抗精神病藥會(huì)產(chǎn)生程度不同的不良反應(yīng)，特別是長期使用或劑量較大時(shí)，更易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

1．神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)

（1）錐體外系不良反應(yīng)　錐體外系不良反應(yīng)是典型抗精神病藥物最常見的不良反應(yīng)之一，其發(fā)生率為50%～70%，其中尤以高效價(jià)藥物發(fā)生率高。不良反應(yīng)發(fā)生率與藥物品種、劑量、療程、年齡、個(gè)體因素有關(guān)。非典型抗精神病藥氯氮平、奧氮平和低劑量利培酮的錐體外系不良反應(yīng)發(fā)生率較小。錐體外系不良反應(yīng)的主要臨床表現(xiàn)如下。

1）急性肌張力障礙　是抗精神病藥治療中錐體外系反應(yīng)最常見的早期癥狀，常在首次服藥數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)為個(gè)別肌群突發(fā)的持續(xù)痙攣，可見痙攣性斜頸、角弓反張，咽部肌肉痙攣可引起呼吸困難、窒息等。患者常伴有焦慮、煩躁、恐懼等情緒，亦可伴有瞳孔散大、出汗等自主神經(jīng)癥狀。

處理：①使用抗膽堿能藥物，常用東莨菪堿0．3 mg，肌內(nèi)注射，20 min內(nèi)見效，必要時(shí)30 min后可重復(fù)注射；或口服鹽酸苯海索2 mg，3次／d；②使用抗組胺類藥，適用于不能使用抗膽堿能藥的患者，對(duì)急性肌張力障礙效果較好。如患者出現(xiàn)動(dòng)眼危象，且對(duì)抗膽堿能藥物不敏感，可使用苯二氮　類藥物，如氯硝西泮0．5～4 mg有一定效果；或地西泮5 ～10 mg肌內(nèi)注射，可以減輕肌痙攣。

2）靜坐不能　患者主觀上想靜坐，而客觀上表現(xiàn)為不停地運(yùn)動(dòng)，多發(fā)生在服藥后1～2周，發(fā)生率為20%～25%。此不良反應(yīng)各種抗精神病藥均可引起，以氟哌啶醇發(fā)生率最高。主觀上輕者僅訴有心神不寧的感覺，重者則訴有強(qiáng)迫性運(yùn)動(dòng)，客觀上以腿和腳不安寧運(yùn)動(dòng)最為常見，患者表現(xiàn)為軀體搖擺、不停地踱步、坐臥不寧、在室內(nèi)或院中來回走動(dòng)，嚴(yán)重者伴有焦慮、煩躁、易激惹，酷似急性焦慮發(fā)作。嚴(yán)重者可引起繼發(fā)性抑郁、心境惡劣，甚至出現(xiàn)自殺行為。

處理：①減少抗精神病藥物的劑量或換藥是有效的治療方法；②可用抗膽堿能藥，如苯海索2～4 mg／次，3次／d；③苯二氮　類藥物，也可治療靜坐不能，對(duì)部分患者有效，其作用可能與其鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛作用有關(guān)；④β受體阻滯劑的應(yīng)用亦有明顯效果。

3）帕金森綜合征　多數(shù)在治療2周后出現(xiàn)，發(fā)生率約為20%。主要表現(xiàn)為靜止性震顫、肌張力增高、運(yùn)動(dòng)緩慢三大特征。如手部的節(jié)律性震顫呈“搓丸樣”動(dòng)作；肌肉僵直，呈現(xiàn)“面具樣臉”，走路呈“慌張步態(tài)”，嚴(yán)重者可出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音困難，全身性肌強(qiáng)直類似木僵；另外還表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)不能，主動(dòng)語言少，自發(fā)活動(dòng)少，姿勢(shì)少變；可伴有自主神經(jīng)癥狀，如流涎、多汗等。

處理：若病情穩(wěn)定，可減少抗精神病藥的劑量。若病情不允許，劑量不可減少者，應(yīng)更換錐體外系反應(yīng)較輕的藥物。臨床還可加用抗膽堿能藥物，常用藥物包括苯海索（安坦）、東莨菪堿；或抗組胺藥，如苯海拉明、異丙嗪。

4）遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）　TD為長期應(yīng)用抗精神病藥物后，出現(xiàn)異常不自主運(yùn)動(dòng)的綜合征。臨床主要表現(xiàn)為有節(jié)律或不規(guī)則、不自主的異常運(yùn)動(dòng)，以口、唇、舌、面部不自主運(yùn)動(dòng)最為突出，稱為“口-舌-頰三聯(lián)癥”。有時(shí)伴有肢體或軀干的舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。

處理：TD尚無有效治療方法，如能做到早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，則預(yù)后較好，相當(dāng)一部分可消除。現(xiàn)在已很少出現(xiàn)嚴(yán)重TD。

（2）惡性綜合征（NMS）　為少見、嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，主要以持續(xù)高熱、肌肉強(qiáng)直、意識(shí)障礙、大汗及自主神經(jīng)功能紊亂為主要癥狀。可迅速并發(fā)感染、心力衰竭、休克而死亡，病死率可達(dá)20%～30%。

處理：目前對(duì)NMS尚無有效治療方法，早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理是治療原則。①立即停止導(dǎo)致惡性綜合征的藥物；②支持治療，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡，給氧，保持呼吸道通暢，必要時(shí)人工輔助呼吸，物理降溫，保持適當(dāng)體位，防止發(fā)生褥瘡，預(yù)防感染，保證充足營養(yǎng)。

預(yù)防：合理使用相關(guān)藥物，尤其是抗精神病藥應(yīng)避免聯(lián)合用藥；在應(yīng)用氟哌啶醇快速增加劑量時(shí)，要密切觀察患者的耐受性；出現(xiàn)較嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)，或有NMS前驅(qū)癥狀時(shí)，應(yīng)停藥處理。

（3）藥源性癲癇　各種抗精神病藥均有可能引起癲癇發(fā)作，發(fā)生率約為1%。臨床主要表現(xiàn)為全身強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作，常伴有意識(shí)障礙、舌被咬破、尿失禁。癲癇發(fā)作嚴(yán)重者可出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。

處理：抗精神病藥物所致癲癇，若僅有一次癲癇大發(fā)作，一般不必停止藥物治療，但要及時(shí)選用抗癲癇藥。治療此類癲癇首選苯妥英鈉、卡馬西平或丙戊酸鈉，最好單一用藥，達(dá)到最大劑量無效時(shí)，也可考慮合并用藥。

2．精神方面不良反應(yīng)

（1）過度鎮(zhèn)靜　主要表現(xiàn)為思維及行為遲緩，乏力、嗜睡、遲鈍、注意力不易喚起等，呈現(xiàn)無欲、主動(dòng)性降低，對(duì)周圍環(huán)境缺乏關(guān)注，睡眠過多，活動(dòng)減少。嚴(yán)重者影響患者的生活質(zhì)量和工作效率。輕者可不予處理，隨著治療時(shí)間的延長，機(jī)體能夠逐漸適應(yīng)或耐受，重者則予以減藥。

（2）精神運(yùn)動(dòng)性興奮　常見于哌嗪類和丁酰苯類等藥物治療的初期，少數(shù)患者可表現(xiàn)為興奮、躁動(dòng)、失眠、激動(dòng)、不安、情緒急躁、敵意、言語紊亂、沖動(dòng)行為，往往伴有明顯的錐體外系反應(yīng)。興奮癥狀可隨錐體外系反應(yīng)減輕而消失。

（3）緊張綜合征　抗精神病藥引起的緊張癥候群常與藥物劑量偏大有關(guān)，往往發(fā)生于用藥后1個(gè)月之內(nèi)。患者伴有明顯的錐體外系反應(yīng)，肌張力增強(qiáng)、肌肉僵直，隨即表現(xiàn)緘默、呆滯、刻板動(dòng)作、違拗；或呈現(xiàn)木僵、蠟樣屈曲等癥狀。以上癥狀在停藥或減藥，或加用抗膽堿能藥后經(jīng)1～4周可逐漸恢復(fù)。靜脈注射勞拉西泮也可緩解上述癥狀。

（4）意識(shí)障礙　抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗膽堿能藥均可引起意識(shí)障礙，部分患者有前驅(qū)期，表現(xiàn)為失眠、焦慮、抑郁、敵意、妄想、躁狂、震顫、肌強(qiáng)直等。

3．心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)

（1）體位性低血壓　常見于抗精神病藥的治療過程中，多發(fā)生于治療的初期，肌內(nèi)注射半小時(shí)或口服1 h后，即可出現(xiàn)降壓反應(yīng)，尤以注射給藥發(fā)生率最高。增加劑量過快、體質(zhì)較弱、老年患者及基礎(chǔ)血壓偏低者較易發(fā)生。主要表現(xiàn)為突然改變體位時(shí)，出現(xiàn)頭暈、眼花、心率加快、面色蒼白、血壓下降，可引起暈厥、摔傷。個(gè)別病例可誘發(fā)心肌梗死、腦血管意外，嚴(yán)重時(shí)可呈現(xiàn)休克癥狀。

處理：①應(yīng)就地將患者放平，取平臥位或頭低位；②嚴(yán)重或反復(fù)出現(xiàn)低血壓者，應(yīng)考慮減藥或換藥，對(duì)患有心血管疾病的患者，要慎用吩噻嗪類、二苯氧氮平類藥物；③嚴(yán)重反應(yīng)者，應(yīng)立即選用升壓藥，去甲腎上腺素1～2 mg，加入5%葡萄糖溶液200～500 ml中，靜脈滴注。腎上腺素應(yīng)禁用，因腎上腺素可使β受體興奮，血管擴(kuò)張，使血液流向外周及脾臟，從而加重低血壓反應(yīng)。

（2）心電圖改變　各種抗精神病藥物引起心電圖改變的概率有所不同，其中以氯丙嗪、氯氮平、硫利達(dá)嗪最為常見。心電圖改變多發(fā)生于藥物治療劑量較大時(shí)，老年人、心血管疾病者發(fā)生率較高?；颊叽蠖酂o自覺癥狀，通過對(duì)癥處理、減藥或停藥，大多數(shù)患者可以恢復(fù)。

4．消化系統(tǒng)不良反應(yīng)　常見的有胃腸道不良反應(yīng)，如口干、惡心、嘔吐、食欲減退、上腹飽滿、腹瀉、便秘、麻痹性腸梗阻等。肝臟不良反應(yīng)，包括毒性作用和免疫反應(yīng)，多數(shù)為無黃疸型藥源性肝病。上述癥狀在減藥或停藥后?？煽焖倩謴?fù)。

5．泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)　常見的為尿潴留，以應(yīng)用吩噻嗪類最為多見，常發(fā)生在治療的初期。處理：口服新斯的明10～20 mg，3次／d，效果不佳時(shí)可行導(dǎo)尿術(shù)。

6．造血系統(tǒng)不良反應(yīng)　常見的是粒細(xì)胞減少或缺乏癥、白細(xì)胞減少癥，以服用氯氮平多見。一旦發(fā)生此類不良反應(yīng)應(yīng)立即停藥，使用抗生素預(yù)防和控制感染，使用促進(jìn)白細(xì)胞增生劑、輸入新鮮血液及腎上腺皮質(zhì)激素是常用的治療方法。定期（1～4周）復(fù)查血常規(guī)可預(yù)防此類不良反應(yīng)。

7．代謝與內(nèi)分泌的不良反應(yīng)　可見體重增加、性功能障礙、月經(jīng)異常、泌乳、水腫等。一般無需處理，減少劑量或停藥后可恢復(fù)。由于會(huì)影響生長發(fā)育，兒童不宜長期用藥。

8．皮膚不良反應(yīng)　主要為藥物性皮炎，吩噻嗪類中以氯丙嗪最常見。服藥后在一定部位出現(xiàn)過敏性皮疹，以紅斑多見。蕁麻疹常突然發(fā)生，表現(xiàn)為大小不等的局限性風(fēng)疹塊，劇烈瘙癢，部位不定，消退迅速不留痕跡。嚴(yán)重者可發(fā)生剝脫性皮炎，以氯丙嗪引起者居多。皮膚的不良反應(yīng)輕者抗過敏治療，重者應(yīng)停藥并積極治療。

9．眼部不良反應(yīng)　精神藥物引起的視力障礙是由于藥物的抗膽堿能作用所致，患者主訴遠(yuǎn)近視物模糊，多為暫時(shí)性的，眼部檢查并無視力下降的指征。停藥后即可恢復(fù)，也可在繼續(xù)治療情況下自行恢復(fù)。

10．猝死　猝死指突然發(fā)生、出乎意料的死亡。世界衛(wèi)生組織定義為發(fā)病后6 h內(nèi)死亡者為猝死?？咕癫∷幬镏委熯^程中發(fā)生的猝死，有的與藥物治療無關(guān)，而是發(fā)生于其他疾病，如腦出血、心肌梗死、急性出血性胰腺炎等。噎食、窒息、肺動(dòng)脈栓塞、心源性猝死等是否與藥物有關(guān)，目前尚難以確定。有些猝死病例尸檢后也未發(fā)現(xiàn)死因。

三、抗抑郁藥

20世紀(jì)50年代中期，三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）問世，其成為治療抑郁癥的首選藥物，并被廣泛應(yīng)用于臨床，成為第一代（典型、傳統(tǒng)、經(jīng)典）抗抑郁藥。20世紀(jì)80年代以來，選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）及其他新型抗抑郁藥用于臨床，不良反應(yīng)明顯減少，安全性高、應(yīng)用方便，形成了第二代（非典型、新型藥物）抗抑郁藥，目前TCAs、SSRIs及其他新型藥物已成為當(dāng)今治療抑郁癥的主要藥物。

（一）分類

目前將抗抑郁藥分為四類：①TCAs，包括在此基礎(chǔ)上開發(fā)出來的雜環(huán)或四環(huán)類抗抑郁藥；②單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）；③SSRIs；④其他遞質(zhì)機(jī)制的抗抑郁藥。前兩類為傳統(tǒng)的抗抑郁藥，后兩類為新型抗抑郁藥。具體分類及代表藥見表6-3。

表6-3　常用的抗抑郁藥分類及常用藥

（二）作用機(jī)制

研究認(rèn)為抗抑郁藥對(duì)遞質(zhì)具有再攝取的抑制作用，長期用藥后可以降低受體的敏感性，增加末梢釋放5-HT，從而起到抗抑郁的作用。TCAs可以阻斷NE能和5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)NE和5-HT的再攝取，增加突觸間單胺類遞質(zhì)的濃度，從而改善抑郁癥狀。

（三）臨床應(yīng)用

1．適應(yīng)證　適用于治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙，還可用于治療焦慮癥、驚恐發(fā)作和恐懼癥。小劑量丙米嗪可用于治療兒童遺尿癥，氯米帕明則可用于治療強(qiáng)迫癥。

2．禁忌證　嚴(yán)重的心肝腎疾患、粒細(xì)胞減少、青光眼、前列腺肥大、妊娠前3個(gè)月者禁用，癲癇患者應(yīng)慎用。精神分裂癥患者伴有抑郁癥狀時(shí)，用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，TCAs有可能使精神病性癥狀加重或明顯化。

3．應(yīng)用原則　應(yīng)從小劑量開始，根據(jù)臨床療效和不良反應(yīng)的情況，用1～2周的時(shí)間逐漸增加到最大有效劑量。由于抗抑郁藥在體內(nèi)的半衰期較長，一般可以每日1次睡前服或以睡前劑量為主的方式給藥。抑郁癥狀緩解后，應(yīng)以有效劑量繼續(xù)鞏固治療6個(gè)月。隨后進(jìn)入維持治療階段，維持劑量一般低于有效治療劑量，可視病情及不良反應(yīng)的情況逐漸減少劑量。一般維持治療6個(gè)月或更長時(shí)間，直至最終緩慢減藥、停藥。反復(fù)發(fā)作、病情不穩(wěn)定者應(yīng)長期維持用藥。

（四）常用藥物及主要特點(diǎn)

1．阿米替林（amitriptyline）　本藥為三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）的代表藥物，具有抗抑郁作用和較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用。適用于情感障礙抑郁癥、更年期抑郁癥、神經(jīng)性抑郁癥及器質(zhì)性精神病的抑郁癥狀，對(duì)抑郁癥伴有失眠者，效果良好，其抗抑郁作用強(qiáng)，顯效時(shí)間快。常見不良反應(yīng)有口干、便秘、視力模糊、排尿困難、心動(dòng)過速、體位性低血壓、心電圖改變、肝功能異常等。

2．氟西?。╢luoxetine，又名百憂解）　本藥為選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），適用于抑郁癥的急性期和維持治療，對(duì)心境障礙的單相抑郁、雙相抑郁、心因性抑郁、軀體疾病伴發(fā)抑郁以及強(qiáng)迫癥、貪食癥均有良好療效。該藥口服吸收迅速，沒有抗膽堿能不良反應(yīng)，不引起低血壓，無鎮(zhèn)靜效應(yīng)，對(duì)心臟影響小。使用初期常有惡心、乏力、焦慮、頭痛，繼續(xù)治療逐漸適應(yīng)，偶有皮疹，大劑量可誘發(fā)癲癇。長期治療耐受性良好。

3．麥普替林（maprotiline）　本藥為四環(huán)類抗抑郁劑的代表藥物，抗抑郁作用強(qiáng)，其抗抑郁機(jī)制為選擇性阻滯中樞去甲腎上腺素的再攝取，對(duì)多種抑郁癥有效。該藥適用于遲緩性抑郁癥、激越性抑郁癥，其能提高情緒，緩解焦慮、激動(dòng)和精神運(yùn)動(dòng)阻滯。該藥鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)，顯效快，抗膽堿能及心血管副作用不明顯，偶見痙攣發(fā)作。

4．曲唑酮［trazodone，又名美舒郁（thombran）］　本藥為新型抗抑郁藥，口服吸收良好，不僅具有特異性5-HT再攝取抑制劑的作用，而且還具有5-HT受體拮抗作用。它具有明顯的抗抑郁、鎮(zhèn)靜作用，適用于各種抑郁癥，對(duì)睡眠障礙、煩躁不安、自殺觀念等癥狀效果明顯。

5．文拉法辛（venlafaxine，博樂欣）　是一種不同于其他抗抑郁藥物的、具有獨(dú)特化學(xué)結(jié)構(gòu)和神經(jīng)藥理學(xué)作用的新型抗抑郁藥，為5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑，通過顯著抑制5-HT和NE的重?cái)z取而發(fā)揮抗抑郁作用，起效快，4～7 d可起效，抗抑郁效果與TCA類相當(dāng)。該藥主要的副作用有四肢軟弱無力、出汗、惡心、便秘、嘔吐、嗜睡、口干、頭暈、焦慮、視物模糊等。

（五）常見不良反應(yīng)及處理

1．對(duì)心血管系統(tǒng)的影響　是嚴(yán)重的不良反應(yīng)，臨床上常見有竇性心動(dòng)過速，直立性低血壓，心電圖有異常變化，嚴(yán)重可出現(xiàn)奎尼丁樣作用所致傳導(dǎo)阻滯或心律失常。對(duì)不良反應(yīng)的處理為減量或停藥。

2．對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響　膽堿能反應(yīng)：常見有口干、便秘、瞳孔擴(kuò)大、視物模糊、頭暈、排尿困難等反應(yīng)。臨床上多采用對(duì)癥處理的方法緩解其不良反應(yīng)。

3．對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響　①鎮(zhèn)靜作用，常會(huì)出現(xiàn)嗜睡、乏力、軟弱等反應(yīng)；②誘發(fā)癲癇，三環(huán)類抗抑郁劑可以降低抽搐閾值，可能會(huì)誘發(fā)癲癇；③共濟(jì)失調(diào)，患者雙手常出現(xiàn)細(xì)微的震顫，若藥物劑量過大可能會(huì)導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)。應(yīng)用抗膽堿藥可對(duì)癥治療。

4．對(duì)代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響　患者可出現(xiàn)輕微的乳腺脹滿、溢乳，多數(shù)患者可出現(xiàn)程度不同的體重增加、性功能障礙、月經(jīng)失調(diào)等。性功能障礙會(huì)隨抑郁癥的好轉(zhuǎn)和藥物的減少而改善。

5．過敏反應(yīng)　輕度可出現(xiàn)皮疹，經(jīng)對(duì)癥治療可以繼續(xù)用藥；對(duì)于較嚴(yán)重的皮疹，應(yīng)逐漸減藥或停藥。

6．過量中毒　毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)為昏迷、痙攣、心律失?！叭?lián)征”，還可伴有高熱、低血壓、腸麻痹、瞳孔擴(kuò)大、呼吸抑制等，甚至危及生命，死亡率高。處理上應(yīng)及時(shí)洗胃、輸液，應(yīng)用毒扁豆堿緩解抗膽堿作用，處理心律失常，控制癲癇發(fā)作。

7．單胺氧化酶抑制劑的不良反應(yīng)　比其他抗抑郁藥物嚴(yán)重，但新一代單胺氧化酶抑制劑則不良反應(yīng)較少見，主要有高血壓危象、肝損害及其他，如頭昏、頭痛、口干、便秘、視物模糊、猝倒、肌痙攣等。高血壓危象可靜脈注射α腎上腺素阻滯劑酚妥拉明5 mg。用鈣通道阻滯劑硝苯吡啶可在5 min內(nèi)快速見效，作用持續(xù)3～5 h。該藥禁止與其他抗抑郁劑聯(lián)用。

四、心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑既往又稱其為抗躁狂藥，除抗躁狂作用外，對(duì)雙相心境障礙還具有緩解抑郁癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

心境穩(wěn)定劑主要包括鋰鹽（碳酸鋰，lithium carbonate）和某些抗癲癇藥，如卡馬西平、丙戊酸鹽等。此外，抗精神病藥（如氯丙嗪、氟哌啶醇）及苯二氮　類藥物（如氯硝西泮、勞拉西泮等），對(duì)躁狂發(fā)作也有一定的療效。

（一）碳酸鋰

1．作用機(jī)制　其抗躁狂的作用機(jī)制尚未完全闡明。鋰可改善躁狂和抑郁患者的睡眠，并引起腦電圖改變，鋰可引起心電圖變化，與低血鉀改變類似。

2．臨床應(yīng)用

（1）適應(yīng)證　碳酸鋰的主要適應(yīng)證是躁狂癥，同時(shí)對(duì)雙相情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作還有預(yù)防作用。

（2）禁忌證　急性腎炎、慢性腎炎、腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾患、重癥肌無力、妊娠前3個(gè)月以及缺鈉或低鹽飲食者禁用。

（3）應(yīng)用原則　口服是唯一的給藥途徑，小劑量開始，飯后服用，一般根據(jù)患者反應(yīng)及血鋰濃度的高低逐漸增加劑量。鋰鹽治療多在7～10 d起效，由于鋰鹽的中毒劑量與治療劑量十分接近，故在使用中要密切監(jiān)測(cè)血鋰濃度，以此調(diào)整藥量。血鋰濃度的正常范圍為0．8～1．0 mmol／L，超過1．4 mmol／L易產(chǎn)生中毒反應(yīng)，維持治療的血鋰濃度為0．4～0．8 mmol／L。

3．不良反應(yīng)及處理

（1）一般不良反應(yīng)　乏力、口渴、口齒不清、惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、步態(tài)不穩(wěn)、手顫、耳鳴、眩暈等。能耐受者可不做特殊處理，不能耐受者應(yīng)減藥或換藥。

（2）中毒反應(yīng)　血鋰濃度超過1．4 mmol／L即可出現(xiàn)碳酸鋰中毒。引起鋰鹽中毒的原因很多，老年體弱及易感患者較易發(fā)生。中毒癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙、肌肉抽動(dòng)、言語不清和意識(shí)模糊，重者昏迷、死亡。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)須立即停用鋰鹽，大量給予生理鹽水或高滲鈉鹽加速鋰的排泄，對(duì)癥及支持治療，嚴(yán)重者進(jìn)行人工血液透析。

（二）抗驚厥藥物

卡馬西平和丙戊酸鈉是鋰鹽的重要輔助藥物。卡馬西平對(duì)難治性躁狂和快速循環(huán)型患者療效較好，但常會(huì)伴發(fā)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故臨床使用較為慎重。丙戊酸鈉相對(duì)較為安全，且患者對(duì)其耐受性較好。

（三）其他藥物

各種抗精神病藥物也可用于躁狂癥，常選用鎮(zhèn)靜作用較強(qiáng)的藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。多選用快速注射的方法，可使患者能很快鎮(zhèn)靜。

五、抗焦慮藥

抗焦慮藥指用于消除或減輕緊張、焦慮、驚恐及穩(wěn)定情緒和鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物。

（一）分類

臨床應(yīng)用的抗焦慮藥有多種類型，具體分類及代表藥見表6-4。

表6-4　抗焦慮藥分類及常用藥

續(xù)表6-4

（二）苯二氮　類（BZ）

苯二氮　類藥物目前已成為抗焦慮的首選藥物，它可消除焦慮、緊張，具有穩(wěn)定情緒和鎮(zhèn)靜催眠作用，同時(shí)還有中樞性肌肉松弛、抗驚厥作用。該藥不良反應(yīng)輕，使用較安全，因而被廣泛應(yīng)用。

1．作用機(jī)制　苯二氮　類藥物是作用于γ-氨基丁酸（GABA）受體，通過增強(qiáng)GABA的活性，進(jìn)一步開放氯離子通道，使氯離子大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，引起神經(jīng)細(xì)胞超極化，從而起到中樞抑制作用。具體表現(xiàn)為抗焦慮作用，可減輕或消除神經(jīng)癥患者的焦慮不安、緊張、恐懼等。鎮(zhèn)靜催眠作用，對(duì)睡眠的各期都有不同程度的影響。此外還有抗驚厥作用及骨骼肌松弛作用。

2．臨床應(yīng)用

（1）適應(yīng)證　常用于治療各類型神經(jīng)癥、各種失眠及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、失眠、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，也可用于各類伴有焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神障礙及激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療，還可用于癲癇治療和酒精戒斷癥狀的替代治療。

（2）禁忌證　嚴(yán)重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠前3個(gè)月、青光眼、重癥肌無力、酒精及中樞抑制劑使用者都應(yīng)禁用。

（3）應(yīng)用原則　使用藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情特點(diǎn)選擇不同特性的藥物，為防止藥物依賴產(chǎn)生，宜采用短期、間斷、交替及小劑量治療，應(yīng)避免兩種或三種苯二氮　類藥物合用。用藥不宜超過6周，對(duì)確需長期服用者，連續(xù)用藥不應(yīng)超過3～6個(gè)月。急性期患者開始劑量可稍大，藥物劑量依病情不同而定，劑量由小到大依次為鎮(zhèn)靜催眠用藥、抗焦慮用藥、酒精戒斷替代治療。

3．不良反應(yīng)及處理　常見不良反應(yīng)有困倦、乏力、頭暈、嗜睡、口干、視物模糊、過度鎮(zhèn)靜，嚴(yán)重者可引起共濟(jì)失調(diào)、吐詞不清、暫時(shí)性遺忘，甚至出現(xiàn)譫妄、意識(shí)障礙。長期用藥可產(chǎn)生耐受和依賴性，軀體依賴癥狀多發(fā)生在持續(xù)用藥6個(gè)月以上者，突然停藥會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，如失眠、焦慮、激越加重、肌肉震顫、多汗、頭痛、惡心，甚至誘發(fā)癲癇。因此，抗焦慮藥在使用過程中要盡量避免長期使用，停減藥物時(shí)，應(yīng)逐漸緩慢進(jìn)行。

六、精神藥物治療的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

精神藥物的主要治療作用是改善患者的精神癥狀。在使用精神藥物之前，掌握患者的基本情況相當(dāng)重要，它不僅可作為用藥前后癥狀是否改善的參考依據(jù)，而且當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，也可較為準(zhǔn)確地判別。

1．評(píng)估主觀和客觀資料

（1）認(rèn)知活動(dòng)　評(píng)估患者有無錯(cuò)覺、幻覺、妄想及注意力、記憶力或智能等方面的異常；對(duì)自身狀態(tài)和周圍環(huán)境的反應(yīng)；對(duì)自己精神癥狀的認(rèn)知能力等。

（2）情感活動(dòng)　評(píng)估患者有無情感活動(dòng)方面的異常。

（3）意志行為活動(dòng)　評(píng)估患者的步態(tài)、動(dòng)作、語態(tài)、食欲和睡眠情況等。

（4）軀體狀況　評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、全身營養(yǎng)狀況、睡眠狀況、飲食狀況、排泄?fàn)顩r、生活自理狀況等。

（5）精神癥狀認(rèn)識(shí)狀況　評(píng)估患者有無自知力，以及自知力損害程度。

（6）社會(huì)心理狀況　評(píng)估患者的家庭環(huán)境、各成員之間關(guān)系是否融洽、患者在家中的地位、經(jīng)濟(jì)狀況、受教育情況及工作環(huán)境、社會(huì)支持系統(tǒng)等?；颊吣芊駡?jiān)持正常工作，與同事和家人能否正常相處。

（7）既往健康狀況　評(píng)估患者的患病史、家族史、藥物過敏史。

（8）以往治療情況　了解患者的用藥情況、用藥劑量、藥物不良反應(yīng)等。

（9）實(shí)驗(yàn)室檢查　評(píng)估患者的三大常規(guī)及心、肝、腎、甲狀腺功能和血電解質(zhì)等。

2．評(píng)估有無影響服藥依從性的因素

（1）與患者有關(guān)的因素　疾病嚴(yán)重程度（是精神病還是神經(jīng)癥），疾病越重，依從性越差。有無自知力是影響患者服藥依從性的關(guān)鍵因素，老年患者存在更多的依從性問題，如不定期復(fù)診，不接受醫(yī)生指導(dǎo)，自作主張等。

（2）與藥物有關(guān)的因素　藥物劑量大，容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，從而引起嚴(yán)重的依從性問題。見效快的藥物比見效慢的藥物容易提高服藥依從性，簡化的給藥方案比復(fù)雜的給藥方案使患者更易接受，長效制劑能確保患者服藥的依從性。

（3）與醫(yī)務(wù)人員有關(guān)的因素　醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病復(fù)發(fā)沒有充分考慮；出院康復(fù)指導(dǎo)工作欠缺，未提出維持治療的建議或維持治療的方案（藥物劑量、時(shí)間）；不同醫(yī)生提出的建議不同或相反，會(huì)引起患者對(duì)維持治療的動(dòng)搖，影響患者服藥的依從性；醫(yī)務(wù)人員與患者接觸缺乏交流技巧，也是導(dǎo)致服藥依從性差的重要原因。

（4）與環(huán)境有關(guān)的因素　家庭和諧、人際關(guān)系好的患者依從性好，社會(huì)應(yīng)激因素少者依從性好。

（二）護(hù)理診斷

1．營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）　與吞咽功能下降、進(jìn)食少、自理能力下降等因素有關(guān)。

2．有感染危險(xiǎn)　與粒細(xì)胞減少、免疫缺陷、皮膚感染等因素有關(guān)。

3．焦慮　與知識(shí)缺乏、藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。

4．有外傷危險(xiǎn)　與藥物不良反應(yīng)、步態(tài)不穩(wěn)、體位性低血壓等因素有關(guān)。

5．有窒息危險(xiǎn)　與藥物不良反應(yīng)所致吞咽困難等因素有關(guān)。

6．潛在暴力行為的危險(xiǎn)（對(duì)自己或他人）　與焦慮、難于耐受不良反應(yīng)等因素有關(guān)。

7．排便型態(tài)改變　與活動(dòng)少、藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。

8．睡眠型態(tài)改變　與藥物不良反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜等因素有關(guān)。

9．身體活動(dòng)障礙　與運(yùn)動(dòng)不能、帕金森病等藥物不良反應(yīng)因素有關(guān)。

10．活動(dòng)無耐力　與長期臥床、營養(yǎng)不良、藥物不良反應(yīng)等因素有關(guān)。

11．口腔黏膜改變　與口干、唾液減少、口腔衛(wèi)生不良等因素有關(guān)。

12．皮膚完整性受損　與皮疹、皮炎等過敏反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。

13．知識(shí)缺乏　與缺乏自知力及對(duì)疾病、藥物和預(yù)防保健相關(guān)知識(shí)。

14．遵醫(yī)行為障礙／不合作　與缺乏自知力、拒絕服藥或不能耐受不良反應(yīng)等因素有關(guān)。

15．生活自理能力缺乏　與藥物不良反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)障礙、活動(dòng)遲緩等因素有關(guān)。

（三）護(hù)理目標(biāo)

1．控制或緩解精神癥狀。

2．預(yù)防和減少藥物不良反應(yīng)。

3．預(yù)防和減少意外事件的發(fā)生。

4．保證患者營養(yǎng)的基本需求。

5．增強(qiáng)患者服藥和接受治療的依從性。

6．幫助患者恢復(fù)基本的生活自理能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力。

（四）護(hù)理措施

1．基礎(chǔ)護(hù)理

（1）保持室內(nèi)空氣新鮮，防止感染的發(fā)生。

（2）患者的飲食、大小便、睡眠、皮膚、口腔護(hù)理（參照基礎(chǔ)護(hù)理內(nèi)容）。

（3）與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者病情變化和治療時(shí)的心理狀態(tài)，查找變化原因，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，改善患者治療的依從性，以便取得患者的配合。

2．給藥注意事項(xiàng)　精神疾病患者多數(shù)因精神癥狀和缺乏自知力，依從性差，不能主動(dòng)配合治療，因此給藥時(shí)必須嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，防止發(fā)生意外事件。

（1）做好三查八對(duì)?、偃椋喊l(fā)藥前、發(fā)藥中、發(fā)藥后；②八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、用法、時(shí)間、患者面貌，逐項(xiàng)檢查。

（2）發(fā)藥時(shí)應(yīng)為患者準(zhǔn)備好溫開水，看著患者把藥服下。在不傷害患者自尊心的前提下，要防止其藏藥，以免影響治療效果，或積攢藥物頓服自殺。

（3）發(fā)口服藥時(shí)，藥車不能隨便放置，防止患者搶藥或打砸藥車。

（4）為患者實(shí)行各種治療前，應(yīng)酌情向患者說明治療目的和注意事項(xiàng)，告訴患者及其家屬按計(jì)劃服藥的重要性，可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)及減輕方法，以取得其合作與信任。

（5）對(duì)不合作的患者，要求兩人或數(shù)人配合執(zhí)行，以免發(fā)生意外。治療完畢后，要檢查所用物品是否齊全，防止發(fā)生意外事件。

（6）注意觀察患者服藥后的治療效果和不良反應(yīng)，如有不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，換班時(shí)交接、記錄清楚。

（7）注射用藥應(yīng)注意防止注射部位發(fā)生紅腫硬結(jié)，臀部肌內(nèi)注射部位要有計(jì)劃，做好記號(hào)，深部緩慢注射。如有硬結(jié)發(fā)生，可濕敷或用紅外線照射紅腫部位，以減輕疼痛。靜脈注射藥物時(shí)要緩慢推注，密切觀察患者的反應(yīng)，如有異常情況，立即停止注射，報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)處理措施。

3．安全護(hù)理

（1）病房內(nèi)設(shè)備應(yīng)簡單，地板防滑無水跡，以免滑倒。

（2）用藥后，不要讓患者突然起身活動(dòng)，防止發(fā)生直立性低血壓，避免摔傷。

（3）密切觀察病情變化，若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取相應(yīng)措施。

（4）注意藥物劑量，定期輔助檢查，定期檢測(cè)血藥濃度，防止藥物中毒。

（5）觀察治療效果，防止患者藏藥，及時(shí)糾正藏藥行為，避免意外事件發(fā)生。

（6）對(duì)于堅(jiān)持拒食口服藥者，不可強(qiáng)行喂藥，護(hù)士可告知醫(yī)生采取其他給藥方法。

（五）健康教育

1．做好患者家屬的指導(dǎo)和宣傳工作，使他們了解有關(guān)精神疾病的常識(shí)及藥物治療的知識(shí)，讓他們認(rèn)識(shí)到維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素，了解藥物的具體劑量、服用的方法及注意事項(xiàng)，做好對(duì)患者服藥的監(jiān)督和檢查。

2．為患者提供一個(gè)良好的家庭環(huán)境，減少不良刺激，提高服藥依從性，保證維持治療，按照醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查。

3．教導(dǎo)患者家屬為患者保管、分發(fā)藥物，觀察患者服藥，防止患者藏藥或拒絕服藥。

（六）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．精神癥狀是否得到控制。

2．有無藥物不良反應(yīng)或反應(yīng)變輕。

3．能否配合治療，按時(shí)正確服藥。

第二節(jié)　電休克治療與護(hù)理

電休克治療（EST）又稱是電抽搐治療（ECT），以一定強(qiáng)度的電流刺激大腦，引起意識(shí)喪失和痙攣發(fā)作，進(jìn)而達(dá)到精神癥狀治療目的的方法。目前對(duì)傳統(tǒng)電休克治療進(jìn)行了改良，即在電休克治療前加用靜脈麻醉劑和肌肉松弛劑，使患者抽搐明顯減輕和無恐懼感，稱為無抽搐電休克治療。無抽搐電休克治療具有適應(yīng)范圍廣、安全性高、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，是迅速、安全、有效的治療方法。

一、適應(yīng)證

1．嚴(yán)重的抑郁，有強(qiáng)烈自殺、自傷企圖及行為者，明顯自責(zé)自罪者。

2．極度興奮躁動(dòng)、沖動(dòng)傷人者。

3．拒食、違拗和緊張性木僵者。

4．藥物治療無效或藥物治療不良反應(yīng)不能耐受者。

二、禁忌證

（一）有抽搐電休克治療

1．腦器質(zhì)性精神障礙的患者。

2．心血管系統(tǒng)疾病，如冠心病、高血壓、心律失常、心功能不全、心肌梗死、動(dòng)脈瘤畸形等。

3．急性全身性感染性疾病、視網(wǎng)膜脫落、青光眼、骨關(guān)節(jié)疾病。

4．嚴(yán)重的肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病。

5．60歲以上的老年人、12歲以下的兒童及孕婦。

（二）無抽搐電休克治療

無抽搐電休克治療無絕對(duì)禁忌證，但有些疾病可以增加治療的危險(xiǎn)性，必須高度重視，如腦部占位性病變及其他增加顱內(nèi)壓的病變，近期有顱內(nèi)出血或心功能不穩(wěn)定的心臟病、出血或不穩(wěn)定的動(dòng)脈瘤畸形、視網(wǎng)膜脫落、嗜鉻細(xì)胞瘤、導(dǎo)致麻醉危險(xiǎn)的疾病（嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)及肝腎疾?。?。

三、電休克治療的并發(fā)癥

1．記憶障礙　是暫時(shí)性且可逆的，近期記憶最常受損，在治療停止1～3個(gè)月可恢復(fù)。

2．呼吸暫停　在全身強(qiáng)直性抽搐時(shí)或抽搐發(fā)作后，易發(fā)生呼吸暫停現(xiàn)象，此時(shí)須立即疏通呼吸道，給予人工呼吸。

3．骨折與骨關(guān)節(jié)脫臼　在傳統(tǒng)電抽搐治療中，由于痙攣發(fā)作時(shí)肌肉會(huì)突然強(qiáng)烈地收縮，因此可造成骨折和脫位。脫位以下頜關(guān)節(jié)多見，應(yīng)立即復(fù)位。骨折多見于第4～第8胸椎壓縮性骨折，應(yīng)立即進(jìn)行X射線檢查，并做相應(yīng)處理。

4．其他　治療后頭痛、惡心、嘔吐、吸入性肺炎等，有的可出現(xiàn)意識(shí)模糊狀態(tài)，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。電休克治療引起死亡的比例很低，有報(bào)道為（0．2～3）／10萬。

四、電休克治療的護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

1．評(píng)估患者的精神癥狀　是興奮還是抑郁癥狀，有無自責(zé)自罪感，有無自殺、拒食，有無沖動(dòng)、傷人等。

2．評(píng)估患者的用藥史　患者使用的精神藥物及劑量，有無藥物不良反應(yīng)等。

3．評(píng)估軀體狀況　生命體征是否正常，評(píng)估心、肺功能及其他臟器功能，有無禁忌證等。

4．評(píng)估輔助檢查結(jié)果　評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，評(píng)估心電圖、腦電圖以及影像學(xué)等檢查結(jié)果。

5．其他　評(píng)估患者及家屬對(duì)電抽搐治療的認(rèn)知情況。

（二）護(hù)理診斷

1．有窒息危險(xiǎn)　與痙攣發(fā)作有關(guān)。

2．有受傷的危險(xiǎn)　與痙攣發(fā)作和治療后墜床有關(guān)。

3．不合作　與治療恐懼有關(guān)。

4．思維過程改變　與治療導(dǎo)致暫時(shí)性記憶喪失有關(guān)。

5．知識(shí)缺乏　與缺乏電休克治療相應(yīng)知識(shí)有關(guān)。

（三）護(hù)理目標(biāo)

1．精神癥狀得到控制。

2．無并發(fā)癥發(fā)生。

（四）護(hù)理措施

在治療前應(yīng)征得家屬同意，并簽署知情同意書。同時(shí)向患者及家屬介紹電休克治療的目的、過程、效果、療程等，以消除或減輕患者的緊張情緒，取得患者的合作。治療前，做好患者的各項(xiàng)輔助檢查，如血常規(guī)、血生化檢查、心電圖、腦電圖及X射線檢查等。

1．治療前護(hù)理

（1）環(huán)境的準(zhǔn)備?、僦委熓噎h(huán)境安靜、整齊，溫度、濕度適宜；②治療室、等候室、恢復(fù)室應(yīng)盡量分開，以免患者緊張恐懼，如不能分開，要用屏風(fēng)遮擋。

（2）用物的準(zhǔn)備　電療機(jī)、牙墊、沙枕、毛巾、手套、中單、導(dǎo)電膏、電極、壓舌板、開口器、簡易呼吸器、氧氣設(shè)備、血壓計(jì)等。

（3）藥物的準(zhǔn)備　必要的急救藥物如洛貝林、尼可剎米、腎上腺素、毛花苷丙、25%或50%葡萄糖等。無抽搐電休克治療還應(yīng)準(zhǔn)備25%葡萄糖或0．9%生理鹽水、硫酸阿托品、異丙酚、氯化琥珀膽堿、皮膚消毒液等。

（4）患者的準(zhǔn)備?、僦委熐耙惶?，協(xié)助患者清洗頭發(fā)，以免油垢影響通電效果；②每次治療前常規(guī)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄在電休克治療單上，如有異常時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，由醫(yī)師決定治療是否繼續(xù)進(jìn)行；③治療前6～8 h禁食、禁水，避免治療時(shí)患者發(fā)生嘔吐，導(dǎo)致吸入性肺炎；④治療前督促患者排空大小便；⑤取下義齒、發(fā)卡，解開領(lǐng)扣、褲帶。做無抽搐電休克治療的患者，治療前應(yīng)去除指甲油（以免影響血氧飽和度測(cè)查）、測(cè)體重等。

2．治療過程中的護(hù)理

（1）傳統(tǒng)電休克治療過程中的護(hù)理?、賲f(xié)助患者躺于治療床上，四肢自然伸直，頸部及兩肩胛骨下方各墊一沙枕，防止治療時(shí)患者發(fā)生脊柱壓縮性骨折。②將牙墊放在患者上下臼齒之間，囑其咬緊，以防止牙齒損傷或咬破唇舌。③四名護(hù)士分別站在患者兩側(cè)扶住兩側(cè)的肩、髖、膝關(guān)節(jié)等處，患者痙攣發(fā)作時(shí)隨著抽動(dòng)自然按扶，不強(qiáng)行按壓，防止骨折或脫臼。④發(fā)作后，應(yīng)立即使患者頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物自然流出，注意觀察患者的呼吸情況，酌情給予舉臂壓胸式人工呼吸、給氧，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥等。⑤待患者自主呼吸平穩(wěn)、睫毛反射恢復(fù)后，將患者推至恢復(fù)室休息。

（2）無抽搐電休克治療過程中的護(hù)理?、倩颊哐雠P于治療床上，讓患者身體放松，連接心電監(jiān)護(hù)儀及血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。②用25%葡萄糖20 ml或0．9%生理鹽水20 ml開通靜脈通道，確保靜脈注射暢通后，遵醫(yī)囑依次推注下列三種藥物：硫酸阿托品0．5 mg（心率超過100次／min時(shí)不用），以減少呼吸道分泌物，并興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，防止患者發(fā)生心律失常；異丙酚1．5～2．5 mg／kg做誘導(dǎo)麻醉；氯化琥珀膽堿0．8～1．0 mg／kg使肌肉松弛。③使用麻醉劑和肌肉松弛劑后，根據(jù)患者情況，選擇治療參數(shù)，待睫毛反射遲鈍或消失，呼之不應(yīng)、推之不動(dòng)時(shí)，放好牙墊，開始通電。④發(fā)作時(shí)，患者表現(xiàn)為面部及四肢肢端出現(xiàn)細(xì)微的抽動(dòng)。此時(shí)注意觀察血氧飽和度變化，隨時(shí)使用面罩加壓給氧，使血氧飽和度保持在95%以上。⑤發(fā)作結(jié)束后，取出牙墊，使患者頭后仰，保持呼吸道通暢，直到自主呼吸恢復(fù)，呼吸頻率均勻，睫毛反射恢復(fù)，血氧飽和度平穩(wěn)。⑥取出靜脈穿刺針，將患者推至恢復(fù)室休息。

3．治療后的護(hù)理

（1）密切觀察患者的生命體征及意識(shí)恢復(fù)情況，如出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安等癥狀時(shí)，應(yīng)由專人護(hù)理，必要時(shí)給予保護(hù)，并通知醫(yī)生。

（2）將患者安置在有床欄的床上，防止墜床和摔傷，保證安全。

（3）保持環(huán)境安靜，注意給患者保暖，防止受涼。

（4）待患者意識(shí)恢復(fù)、能正確回答問題并認(rèn)識(shí)周圍環(huán)境后，才能起床活動(dòng)，協(xié)助其進(jìn)食進(jìn)水。

（5）注意觀察治療后的反應(yīng)，如有頭痛、嘔吐、大汗、面色蒼白等，如有不適應(yīng)立即通知醫(yī)生，并給予及時(shí)處理。

（6）每次治療后應(yīng)復(fù)查患者的口腔及關(guān)節(jié)情況，查看有無咬傷及骨折，以便及時(shí)處理。

（五）健康教育

1．要做好患者及家屬的工作，講解電休克治療的適應(yīng)證及必要的知識(shí)，使其了解有關(guān)治療的注意事項(xiàng)，緩解和減輕患者焦慮、恐懼的心理，以積極的態(tài)度配合治療。

2．對(duì)患者在治療中提出的問題給予及時(shí)解答，解除患者疑慮，減輕并發(fā)癥的影響，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，達(dá)到最好治療效果。

（六）護(hù)理評(píng)價(jià)

1．精神癥狀得到控制或不再加重。

2．治療中無護(hù)理不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥。

3．患者能配合治療。

第三節(jié)　精神康復(fù)治療與護(hù)理

一、康復(fù)的概述

精神疾病發(fā)生發(fā)展是一個(gè)較長的過程，在這個(gè)過程中患者的社會(huì)功能會(huì)受到不同程度的影響，所以在患者康復(fù)過程中，除了臨床癥狀的藥物治療外，也應(yīng)同時(shí)注意患者身心及社會(huì)功能的恢復(fù)，最終才能使精神疾病患者回歸社會(huì)、徹底康復(fù)。而對(duì)于慢性精神疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練，可以減慢精神殘疾的發(fā)展速度，使患者身心朝健康的方向恢復(fù)和發(fā)展，最大限度的使患者保留一定社會(huì)功能，以減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)，使患者較愉快的生活。精神科康復(fù)訓(xùn)練是精神疾病患者一種特殊的治療手段，是一種綜合訓(xùn)練，涉及的內(nèi)容廣泛。常使用康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容與方法有：社會(huì)功能訓(xùn)練包括社交功能、生活能力的訓(xùn)練，學(xué)習(xí)技能訓(xùn)練，職業(yè)技能訓(xùn)練，工娛治療，放松訓(xùn)練和心理社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練等。

（一）精神障礙的康復(fù)治療

精神障礙的康復(fù)治療指通過對(duì)患者進(jìn)行生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)等技能的反復(fù)訓(xùn)練，來恢復(fù)或減輕疾病對(duì)患者心理社會(huì)功能的損害，以盡量提高其生活技能、減輕精神殘疾，重新回歸社會(huì)的一種治療方法。

（二）精神障礙康復(fù)的基本原則

精神障礙康復(fù)的基本原則是及早啟動(dòng)、功能訓(xùn)練、全面康復(fù)、重返社會(huì)、減少殘疾。精神障礙康復(fù)要及早啟動(dòng)，減少精神殘疾，提高患者生活質(zhì)量。功能訓(xùn)練是指利用各種康復(fù)的方法和手段，對(duì)精神障礙患者進(jìn)行各種功能活動(dòng)，包括心理活動(dòng)、軀體活動(dòng)、語言交流、日常生活、職業(yè)活動(dòng)和社會(huì)活動(dòng)等方面能力的訓(xùn)練。全面康復(fù)是康復(fù)的準(zhǔn)則和方針，使患者心理、生理和社會(huì)功能實(shí)現(xiàn)全面的、整體的康復(fù)。重返社會(huì)則為康復(fù)的目標(biāo)和方向，通過功能改善及環(huán)境條件改變，促使患者重返社會(huì)，力爭成為獨(dú)立自主和實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值的社會(huì)有用之人。

（三）精神障礙康復(fù)的任務(wù)

1．訓(xùn)練心理社會(huì)功能　生活技能訓(xùn)練和社會(huì)心理功能康復(fù)包括訓(xùn)練日常生活、工作、學(xué)習(xí)的技能，即訓(xùn)練獨(dú)立生活、基本工作、人際交往、解決問題和處理應(yīng)激事件的能力，使患者能夠盡可能地體現(xiàn)其社會(huì)化功能。

2．改善生活環(huán)境條件　大力調(diào)整和改善周圍環(huán)境和社會(huì)條件（不單是醫(yī)院，還包括社區(qū)及家庭內(nèi)的環(huán)境與人際關(guān)系），與此同時(shí)積極謀求社會(huì)的同情與支持，并在服務(wù)設(shè)施和生活條件上盡可能照顧到心理社會(huì)功能障礙康復(fù)的需求。

3．貫徹支持性心理治療　在實(shí)施各項(xiàng)康復(fù)措施時(shí)，始終結(jié)合有效的心理治療，進(jìn)行必要的心理教育和干預(yù)，避免過高或過低的環(huán)境刺激，努力促進(jìn)心理康復(fù)。

4．社會(huì)及家庭干預(yù)　動(dòng)員家庭成員參與社區(qū)家庭教育和干預(yù)的措施，謀求社會(huì)各階層的同情和支持，進(jìn)一步發(fā)揮社會(huì)防治康復(fù)網(wǎng)絡(luò)及基層康復(fù)隊(duì)伍的作用。

5．促使逐步回歸社會(huì)　創(chuàng)造條件，在社區(qū)中建立有利的過渡性康復(fù)設(shè)施，如工療站、日間醫(yī)院等，使患者能逐步達(dá)到較為理想的康復(fù)而順利重返社會(huì)。并且盡量爭取社會(huì)各階層的支持，以解決就業(yè)和職業(yè)康復(fù)問題。

6．努力提高生活質(zhì)量　盡力提高患者在精神康復(fù)過程中的生活質(zhì)量，最大限度地促使各種活動(dòng)功能、技能、效能的恢復(fù)，如藥物自我管理、學(xué)習(xí)求助醫(yī)生的技能訓(xùn)練等，是全面康復(fù)的首要目標(biāo)和方向。

（四）醫(yī)院康復(fù)科的組織和管理

1．康復(fù)科的建立　成立康復(fù)科室，康復(fù)科的人員由精神科專業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和相關(guān)的專業(yè)人員（具有職業(yè)教育工作能力者）組成。

2．康復(fù)科的管理　①建立康復(fù)科理念，如精神康復(fù)科醫(yī)療、護(hù)理理論；②制定康復(fù)科的規(guī)章制度，康復(fù)科如同其他病區(qū)一樣應(yīng)制定詳細(xì)的工作制度，如崗位責(zé)任制、護(hù)理常規(guī)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療與護(hù)理工作制度等；③做好病區(qū)管理，為患者創(chuàng)造適于康復(fù)治療的環(huán)境，根據(jù)治療需要建立有關(guān)的治療場所，準(zhǔn)備好各種治療的用物；④對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行要求，對(duì)于從業(yè)人員進(jìn)行有關(guān)的教育、專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)或考核，使從業(yè)人員成為專業(yè)知識(shí)合格的職業(yè)治療師；⑤實(shí)行定期的康復(fù)評(píng)估工作，用合適規(guī)范的評(píng)定量表進(jìn)行康復(fù)效果的評(píng)估，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

（五）康復(fù)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)

（1）訓(xùn)練目的明確　在訓(xùn)練開始，應(yīng)因人而異確立明確的訓(xùn)練目標(biāo)，并注意訓(xùn)練目標(biāo)切實(shí)可行。

（2）做好計(jì)劃　訓(xùn)練要有計(jì)劃，因人而異，針對(duì)性強(qiáng)，注意個(gè)性化的訓(xùn)練，形式多樣化，防止訓(xùn)練流于形式。

（3）訓(xùn)練持之以恒　精神疾病患者的康復(fù)訓(xùn)練是一項(xiàng)長期的工作，同時(shí)也是一項(xiàng)需有一定毅力堅(jiān)持不懈地工作。訓(xùn)練中應(yīng)根據(jù)患者的訓(xùn)練進(jìn)展情況，循序漸進(jìn)，堅(jiān)持不懈，訓(xùn)練中不斷總結(jié)評(píng)價(jià)，及時(shí)調(diào)整計(jì)劃。

（4）注意患者的安全　訓(xùn)練中要加強(qiáng)安全意識(shí)，提供必要的安全措施，防止意外事故的發(fā)生。

（5）注意護(hù)患合作　充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，讓患者體驗(yàn)快樂。

（6）加強(qiáng)管理　注意不斷提高專業(yè)訓(xùn)練師的能力。

二、住院患者康復(fù)的方法與護(hù)理

精神疾病的康復(fù)治療，是指通過各種手段對(duì)精神疾病患者進(jìn)行各種技能的反復(fù)訓(xùn)練，以恢復(fù)或減輕患者心理社會(huì)功能的損害，盡量提高其生活、職業(yè)、學(xué)習(xí)的技能，減輕精神殘疾，提高生活質(zhì)量，重新回歸社會(huì)?？祻?fù)治療應(yīng)與臨床治療同步實(shí)施。

1．作用機(jī)制

（1）工娛治療可使患者陶冶情操，促進(jìn)新陳代謝，提高機(jī)體對(duì)外界環(huán)境的應(yīng)對(duì)能力，利用環(huán)境因素，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，具有良好的鍛煉和刺激作用。

（2）在工娛治療的過程中，患者可以減少對(duì)自身疾病的關(guān)注程度，轉(zhuǎn)移病態(tài)注意力，減輕幻覺、妄想等癥狀的不良影響，減輕病態(tài)體驗(yàn)，緩解焦慮、抑郁或恐懼等不良情緒，糾正病態(tài)行為。

（3）通過參加各種文體、娛樂活動(dòng)，改善認(rèn)知功能，增強(qiáng)集體觀念及競爭意識(shí)，鍛煉意志和毅力?？山Y(jié)合相應(yīng)的物質(zhì)和精神鼓勵(lì)，促進(jìn)患者社會(huì)功能的恢復(fù)。物質(zhì)的鼓勵(lì)對(duì)增強(qiáng)患者的自信心也有一定的促進(jìn)作用。

（4）通過集體管理改善了患者的孤獨(dú)、抑郁的現(xiàn)狀，增加與外界環(huán)境接觸的機(jī)會(huì)，同時(shí)也可以起到安撫家庭成員的作用，可以讓家人安心工作，更能消除患者可能給社會(huì)安定帶來的隱患。治療和自身調(diào)節(jié)相結(jié)合，逐步提高患者各項(xiàng)能力，體現(xiàn)其社會(huì)價(jià)值，為回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備。

2．技能訓(xùn)練的原則

（1）活動(dòng)內(nèi)容要與現(xiàn)實(shí)生活有密切聯(lián)系，要與患者的實(shí)際情況相結(jié)合，使患者從中體會(huì)到責(zé)任感及所起的作用和貢獻(xiàn)。

（2）積極爭取患者主動(dòng)參與各種訓(xùn)練項(xiàng)目，盡量擴(kuò)大和挖掘其潛在的功能。

（3）鼓勵(lì)和幫助患者在訓(xùn)練活動(dòng)中加強(qiáng)與他人的良好合作關(guān)系。

（4）技能訓(xùn)練的進(jìn)度要根據(jù)患者的自控能力而定，不宜過高或過低，切不可使患者過度緊張。

（5）進(jìn)行技能訓(xùn)練時(shí)應(yīng)注意安全，必須有監(jiān)護(hù)措施，防止意外事件發(fā)生。

（6）根據(jù)訓(xùn)練活動(dòng)的進(jìn)展，努力促使患者向有益的角色轉(zhuǎn)移，并盡早爭取家屬干預(yù)及社會(huì)力量的支持。

3．注意事項(xiàng)

（1）工娛治療的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者的病情安排。一般來說，病情穩(wěn)定或沒有危險(xiǎn)性的患者應(yīng)充分安排。

（2）極度興奮躁動(dòng)的患者，不宜安排參加集體工娛治療，以保持病室工娛活動(dòng)的正常秩序。某些協(xié)調(diào)性興奮的患者，可單獨(dú)安排需要精神集中才能完成的活動(dòng)，如擺積木等，以緩解興奮狀態(tài)。

（3）孤僻、注意力不集中的患者，可給一定時(shí)間范圍內(nèi)限制完成的活動(dòng)，如釣魚游戲，折圖片等內(nèi)容。

（4）抑郁、情緒低沉者可安排色彩鮮艷、有吸引力的活動(dòng)，如聽歡樂的音樂、看節(jié)目、跳舞、紡織活動(dòng)等，以提高興趣，活躍患者的情緒。

（5）自責(zé)自罪、有自殺傾向的患者，應(yīng)安排簡單又安全的活動(dòng)，防止意外事故的發(fā)生。

4．康復(fù)治療的方法　根據(jù)患者的特點(diǎn)以講解典型、觀摩、督促、培養(yǎng)和強(qiáng)化的方法，對(duì)其進(jìn)行始動(dòng)性功能訓(xùn)練（自我照顧、健康教育、社會(huì)交往、適應(yīng)技巧、溝通技巧、求職技巧、理財(cái)技巧等），并采取相互檢查、評(píng)比、獎(jiǎng)勵(lì)等措施給予鼓勵(lì)，以達(dá)到回歸社會(huì)的預(yù)期目標(biāo)。在實(shí)施康復(fù)治療時(shí)，需要家庭、社會(huì)成員的共同參與。各地區(qū)由于其機(jī)構(gòu)設(shè)施和治療布局的不同，治療方法稍有不同，概括起來共有兩種，即院內(nèi)和院外治療。院內(nèi)康復(fù)治療的方法如下。

（1）生活行為的技能訓(xùn)練　生活行為的康復(fù)訓(xùn)練，其目的是訓(xùn)練住院患者逐步適應(yīng)生活環(huán)境的行為技能，使其能掌握維持日常生活活動(dòng)的行為技能以及社交活動(dòng)等方面的能力。應(yīng)根據(jù)患者的具體情況采取不同的方法。①日常生活技能訓(xùn)練。對(duì)慢性衰退患者，由于他們行為衰退、情感淡漠、活動(dòng)減少、生活懶散、儀表不整，有的完全不能自理生活，則著重訓(xùn)練個(gè)人衛(wèi)生、飲食、衣著行為，必須要堅(jiān)持每日數(shù)次手把手地督促教育。據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，除少數(shù)已達(dá)到嚴(yán)重智力缺損外，大多有效，但必須持之以恒，如一旦放松即可恢復(fù)原狀。對(duì)于社會(huì)功能損害不嚴(yán)重的患者，由于急性期過后尚殘留某些精神障礙，表現(xiàn)為被動(dòng)，對(duì)事物不關(guān)注等，則對(duì)日常生活技能要全面訓(xùn)練，多加督促與引導(dǎo)，可采取獎(jiǎng)懲等強(qiáng)化手段，增強(qiáng)和鞏固療效。②文體娛樂活動(dòng)訓(xùn)練。體育活動(dòng)的種類很多，如散步、早操、集體游戲、乒乓球、羽毛球、棋類、牌類、跳繩、拔河等。根據(jù)疾病的類型及其病情的輕重，慎重選擇體育活動(dòng)的種類，而且應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的觀察下進(jìn)行。對(duì)于興奮、情感高漲、精力旺盛的患者，應(yīng)避免他們參加比賽類活動(dòng)，可組織他們參加散步、游覽、打太極拳、瑜伽、游泳等能使興奮性減低的體育活動(dòng)。對(duì)萎靡不振、無精打采、情緒抑郁、沉默寡言、情感淡漠、孤獨(dú)退縮的患者，組織他們參加集體游戲、打乒乓球、羽毛球等能提高情緒、有興趣的體育活動(dòng)。文娛活動(dòng)可欣賞音樂、觀看戲劇和影視、閱讀報(bào)紙雜志、書法、繪畫等活動(dòng)。根據(jù)患者的病情及疾病的性質(zhì)，選擇與其相適應(yīng)的文娛活動(dòng)。如情緒抑郁、沉默寡言的患者組織他們欣賞小品相聲、觀看喜劇電影，避免閱讀和欣賞過分緊張或消極的書籍和影片。對(duì)院外患者、住院的輕型患者及恢復(fù)期的患者，可組織他們每周定期參加患者俱樂部活動(dòng)，如歌詠比賽、音樂晚會(huì)、棋牌類比賽等娛樂活動(dòng)。為了獲得較好的娛樂效果，護(hù)理人員不但是組織者，也應(yīng)是參與者，也可在工作人員指導(dǎo)下，由患者自己組織他們感興趣的文娛活動(dòng)，這樣可以提高患者的興趣，達(dá)到娛療的目的。③社會(huì)交往訓(xùn)練。通常通過小組活動(dòng)、角色扮演等活動(dòng)訓(xùn)練患者與人交談的技巧，提高患者言語與非言語的表達(dá)能力，并發(fā)展較精確的社交敏感與判斷。

（2）學(xué)習(xí)行為的技能訓(xùn)練　這項(xiàng)訓(xùn)練的目的是培養(yǎng)精神疾病患者處理和應(yīng)付各種實(shí)際問題的行為技能，學(xué)習(xí)內(nèi)容宜使用趣味性強(qiáng)、易于接受與應(yīng)用性結(jié)合的題材，可采取類似于課堂教學(xué)的形式，也可采用對(duì)話、宣傳冊(cè)或表演心理劇、情景劇等形式，主要有以下幾種方式。①藥物治療的自我管理技能訓(xùn)練。了解藥物治療的重要性；學(xué)習(xí)有關(guān)精神藥物的知識(shí)；學(xué)習(xí)藥物治療自我管理方式，如通過訓(xùn)練使患者學(xué)會(huì)安全用藥的技巧，每次用藥要查對(duì)標(biāo)簽，治療中如發(fā)生不良反應(yīng)則應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生并服從醫(yī)生的處理意見，自我感覺精神狀態(tài)一切很好，不能擅自停藥，與醫(yī)生聯(lián)系后再定。②學(xué)習(xí)文化知識(shí)和一般技能，在住院期間普遍進(jìn)行各類型的活動(dòng)，如時(shí)事形勢(shì)教育、衛(wèi)生常識(shí)教育和科技知識(shí)教育等，以提高其常識(shí)水平及培養(yǎng)學(xué)習(xí)新知識(shí)和新事物的能力?；颊咴诨貧w社會(huì)之前，還可學(xué)習(xí)有關(guān)的技能，如清洗衣服、家庭布置、物品采購、烹飪技術(shù)、社會(huì)禮節(jié)、園藝操作及交通工具使用等。學(xué)習(xí)求助的技能，當(dāng)遇到問題自己不能完成時(shí)，學(xué)會(huì)如何表達(dá)與求助他人，如求助醫(yī)務(wù)人員、家庭成員和社會(huì)求助，爭取擴(kuò)大支持系統(tǒng)，促使問題解決。對(duì)改善其家庭職能、家庭關(guān)系和提高社會(huì)適應(yīng)能力可起重要作用。

（3）就業(yè)行為的技能訓(xùn)練　各種功能障礙的康復(fù)都必須開展作業(yè)療法，即實(shí)行勞動(dòng)方面的技能訓(xùn)練，目的是為了使精神疾病患者也具有一定工作就業(yè)的行為技能，為重新回歸社會(huì)做好準(zhǔn)備，盡可能為社會(huì)做出有益的貢獻(xiàn)。①簡單的作業(yè)訓(xùn)練，簡單作業(yè)訓(xùn)練是目前醫(yī)院內(nèi)普遍實(shí)行的較簡單的勞動(dòng)作業(yè)訓(xùn)練，形式比較單一，訓(xùn)練的內(nèi)容適用于大多數(shù)患者的集體活動(dòng)。常做的有粘貼信封、分揀物品、折疊紙盒、抄寫文書、整理文件等。②工藝制作訓(xùn)練，訓(xùn)練患者進(jìn)行手工制作的藝術(shù)性操作，又稱為“工藝療法”。

在室內(nèi)訓(xùn)練項(xiàng)目有：整理床鋪、清潔病室、布置房間、整理環(huán)境衛(wèi)生、協(xié)助照顧其他患者等勞動(dòng)；編織、縫紉、繡花等手工制作；木工、金工、皮革工等技術(shù)工作；雕塑、剪紙、插花等藝術(shù)性工作。

在室外訓(xùn)練項(xiàng)目有：種植、園藝、飼養(yǎng)家禽家畜、養(yǎng)魚等操作性勞動(dòng)。

（4）職業(yè)性勞動(dòng)訓(xùn)練　目前國內(nèi)精神病院中尚較少開展此類訓(xùn)練。理論上，這種訓(xùn)練

內(nèi)容應(yīng)盡可能與回歸社會(huì)后將從事的職業(yè)技能雷同。然而實(shí)際操作中很難達(dá)到這一要求，只能按具體條件選擇相對(duì)接近的工種或所謂的“替代性活動(dòng)”。在實(shí)施本期訓(xùn)練的同時(shí)，還應(yīng)重視患者今后能勝任工作的其他行為技能，如人際關(guān)系、應(yīng)對(duì)技巧等。

5．康復(fù)治療護(hù)理

（1）對(duì)患者康復(fù)治療及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行評(píng)估，如患者對(duì)每種康復(fù)治療、康復(fù)訓(xùn)練步驟及內(nèi)容的了解；角色扮演的適當(dāng)性；實(shí)際練習(xí)中，完成作業(yè)的自覺性和質(zhì)量；家庭作業(yè)質(zhì)量等。

（2）康復(fù)治療的最終目標(biāo)是使患者回歸家庭和社會(huì)，為了達(dá)到這一目標(biāo)，應(yīng)注意不要操之過急，從簡單到復(fù)雜，先易后難，從家務(wù)勞動(dòng)過渡到社會(huì)工作，直至恢復(fù)原有的工作能力。特殊患者，護(hù)理人員應(yīng)該給予更多的關(guān)愛和幫助，對(duì)興趣不高的患者，應(yīng)鼓勵(lì)他們參加康復(fù)治療；對(duì)技藝生疏的患者，應(yīng)耐心教給他們操作方法；對(duì)接收能力差的患者，要耐心指導(dǎo)，不可諷刺、指責(zé)，注意保護(hù)患者的自尊心；對(duì)懶散、臥床、不愿參加活動(dòng)的患者，可交給定額任務(wù)，限期完成，以培養(yǎng)其勞動(dòng)觀念、責(zé)任感、紀(jì)律性；對(duì)有特長及康復(fù)期患者，可安排較復(fù)雜的活動(dòng)，鍛煉患者的智能，提高患者的興趣，為出院重返工作崗位打下良好的基礎(chǔ)。

（3）心理護(hù)理。工娛治療活動(dòng)應(yīng)計(jì)劃周全，統(tǒng)籌安排，對(duì)患者在工娛活動(dòng)中出現(xiàn)的各種心理問題，要善于誘導(dǎo)，既要滿足患者的心理需要，又要使活動(dòng)不受影響。密切觀察患者的心理變化，當(dāng)患者出現(xiàn)急躁情緒而放棄活動(dòng)時(shí)，護(hù)士要幫助患者尋找原因，并給予啟發(fā)與鼓勵(lì)，要及時(shí)干預(yù)，善于誘導(dǎo)。在不影響工作的情況下，盡量抽出時(shí)間與患者一起參加活動(dòng)，讓患者感到親切、平等、友愛。

（4）進(jìn)行綜合性治療護(hù)理，對(duì)精神障礙患者只有在藥物使患者的癥狀得到較好控制的前提下，各種工娛治療、康復(fù)手段和干預(yù)措施才可能實(shí)施。因此，精神障礙患者應(yīng)進(jìn)行全程的軀體、心理、康復(fù)三位一體的綜合性治療護(hù)理。

（5）注意安全護(hù)理，在工娛治療過程中，應(yīng)密切觀察患者使用危險(xiǎn)物品的情況，經(jīng)常檢查工娛活動(dòng)用具的安全性能。護(hù)理人員應(yīng)注意各種工娛用品的保管與使用，切勿丟失，如患者中途離開應(yīng)予以陪伴。各種治療完畢，要及時(shí)清點(diǎn)人數(shù)、物品，認(rèn)真書寫治療記錄，做好交接班工作，防止意外事故的發(fā)生。

第四節(jié)　心理治療與護(hù)理

一、概述

（一）心理咨詢、心理治療的概念

心理咨詢（psychological counseling）主要是咨詢師根據(jù)來訪者（咨詢對(duì)象）的需求，針對(duì)他們存在的心理問題或困惑，給予指導(dǎo)、建議和幫助。

心理治療（psychotherapy）又稱精神治療，是治療者運(yùn)用心理學(xué)理論和方法來治療患者心理、情緒、認(rèn)知和行為的過程。

（二）心理治療的基本原則

心理治療的成功與否，涉及諸多因素，既有客觀因素，也有主觀因素，但從事心理治療的醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)遵循以下原則。

1．和諧性　護(hù)患關(guān)系的好壞直接影響著治療的成功與否。治療時(shí)對(duì)患者一定要從尊重、信任、同情、關(guān)心和理解的角度出發(fā)，充分取得患者的信任，才能獲得其存在的心理問題的細(xì)節(jié)，使心理治療能夠有效進(jìn)行。

2．主觀能動(dòng)性　充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性和積極性，使患者以積極的態(tài)度參與到治療中來，切忌患者被動(dòng)依賴、消極應(yīng)對(duì)。當(dāng)心理治療取得一些進(jìn)步時(shí)，應(yīng)適時(shí)給予患者鼓勵(lì)。

3．科學(xué)性　通過搜集資料，了解患者病因，應(yīng)用科學(xué)分析，制訂治療計(jì)劃。運(yùn)用相應(yīng)的心理治療方法和技術(shù)緩解患者的心理焦慮、抑郁，減輕患者的痛苦。

4．保密性　心理治療時(shí)往往涉及患者的隱私、夫妻感情、人際關(guān)系、社會(huì)問題等，治療者要做好保密工作，不得隨意泄露患者的情況，包括在教學(xué)和學(xué)術(shù)活動(dòng)中需要引用時(shí)，應(yīng)隱去患者的真實(shí)姓名。

5．中立性　心理治療的目的是幫助患者的自立與自我成長。因此在心理治療過程中，治療者只起到參謀作用而不能包辦代替，不能替患者做出任何選擇與決定，應(yīng)保持中立態(tài)度。

二、心理治療的理論模式

（一）精神分析學(xué)說

精神分析理論體系是由19世紀(jì)末奧地利精神科醫(yī)生弗洛伊德（S．Freud）創(chuàng)立的，主要有以下幾方面。

1．潛意識(shí)理論　弗洛伊德的潛意識(shí)理論是把心理活動(dòng)分為意識(shí)、前意識(shí)、潛意識(shí)三個(gè)層次。意識(shí)即我們平時(shí)可以感覺到得心理活動(dòng)內(nèi)容，但這僅占心理活動(dòng)的很小一部分，而人們的心理活動(dòng)更大的部分屬于潛意識(shí)區(qū)域。潛意識(shí)是指被壓抑的、個(gè)體無法感知那一部分的精神活動(dòng)。它們通常是被社會(huì)的風(fēng)俗習(xí)慣、道德、法律所禁止的內(nèi)容，包括個(gè)人原始的沖動(dòng)和與本能有關(guān)的欲望等。前意識(shí)是介于意識(shí)和潛意識(shí)之間的部分，略加注意，即可回到記憶的意識(shí)中來。

2．人格結(jié)構(gòu)理論　是把人格分為本我、自我和超我三個(gè)部分。其中本我是人格的基礎(chǔ)，自我是人格的執(zhí)行者，超我是人格的監(jiān)督者。一般情況下，本我為心理活動(dòng)提供必要的精神動(dòng)力；超我則對(duì)個(gè)體的行為進(jìn)行監(jiān)督，使其不違反社會(huì)道德規(guī)范；自我則在本我和超我之間協(xié)調(diào)，是個(gè)體本我的沖動(dòng)能在符合超我的規(guī)范下盡可能得到實(shí)現(xiàn)和滿足。當(dāng)本我的沖動(dòng)與超我發(fā)生沖突時(shí)，自我如果不能運(yùn)用理性機(jī)制來調(diào)節(jié)他們的沖突，就會(huì)產(chǎn)生焦慮。

3．焦慮理論　是精神分析理論中最主要的核心分析理論。焦慮一般分為三類：現(xiàn)實(shí)性與客觀性焦慮（reality or objective anxiety）——其危險(xiǎn)根源來源于外界，如害怕毒蛇或某些危險(xiǎn)的情景；神經(jīng)性焦慮（neurotic anxiety）——威脅的根源來自心底本能的沖動(dòng)，人們害怕自己被本能的沖動(dòng)所支配，干出給自己帶來麻煩的事情；道德性焦慮（moral anxiety）——威脅的根源是超我系統(tǒng)的良心，人們害怕因?yàn)樽约旱男袨楹退枷氩环侠硐胱晕业臉?biāo)準(zhǔn)而受到良心的懲罰。一般焦慮狀態(tài)不止一個(gè)根源，它可能是兩種甚至三種焦慮的混合。

4．心理防御機(jī)制理論　防御是精神分析理論中的一個(gè)重要概念，防御是指自我用來驅(qū)趕意識(shí)到的沖動(dòng)、內(nèi)驅(qū)力、欲望和想法，主要是那些能引起個(gè)體焦慮的性的欲望和攻擊性表達(dá)。一般說來，防御是在潛意識(shí)里進(jìn)行的，因此個(gè)體并不會(huì)意識(shí)到它在發(fā)揮作用，通常有否認(rèn)、投射、壓抑、合理化、升華等。

經(jīng)典的精神分析理論強(qiáng)調(diào)童年期的創(chuàng)傷、經(jīng)歷，尤其是潛意識(shí)領(lǐng)域的內(nèi)心沖突以及性本能的作用對(duì)成年期異常行為或精神癥狀的影響，通過釋夢(mèng)和內(nèi)省等技術(shù)使患者領(lǐng)悟，從而達(dá)到改變自我。精神動(dòng)力學(xué)理論則強(qiáng)調(diào)童年期患者與雙親情感上的分離、創(chuàng)傷、喪失等經(jīng)歷對(duì)成年精神異常的影響。

（二）行為學(xué)習(xí)理論

行為學(xué)習(xí)理論的主要觀點(diǎn)是人類的大部分行為是通過后天學(xué)習(xí)而獲得的，適應(yīng)不良是不恰當(dāng)?shù)幕蝈e(cuò)誤的學(xué)習(xí)結(jié)果。通過行為訓(xùn)練、矯治，可以去除以往的不良行為。

與行為學(xué)習(xí)理論密切相關(guān)的基本理論有巴甫洛夫（I．P．Pavlov）的經(jīng)典條件反射學(xué)說，斯金納（B．F．Skinner）的操作條件反射學(xué)說和厭惡療法、陽性強(qiáng)化方法，沃爾帕（Wolpe）的交互抑制學(xué)說和系統(tǒng)脫敏療法等，均是源于行為主義心理學(xué)的基本理論而逐漸發(fā)展建立起來的。根據(jù)這些理論創(chuàng)立的行為治療和生物反饋法在臨床實(shí)踐中獲得顯著療效。

（三）認(rèn)知理論

認(rèn)知治療作為心理治療的專業(yè)術(shù)語是1976年貝克首次提出的。認(rèn)知治療理論強(qiáng)調(diào)情緒與行為的發(fā)生一定要通過認(rèn)知的中介作用，而不是通過環(huán)境刺激產(chǎn)生的。其主要觀點(diǎn)是不恰當(dāng)?shù)乃季S方式或認(rèn)知偏見導(dǎo)致患者行為、情緒、人際適應(yīng)方面的障礙，如抑郁患者消極看待自我和對(duì)前途的悲觀絕望等認(rèn)知錯(cuò)誤，可以通過改變或矯正不良認(rèn)知而達(dá)到改善癥狀和提高社會(huì)適應(yīng)能力的效果。根據(jù)認(rèn)知理論創(chuàng)立的行為治療的干預(yù)技術(shù)十分有效，已備受國內(nèi)外心理治療領(lǐng)域的關(guān)注。

三、心理治療的過程和基本要點(diǎn)

（一）開始期（需交談1～3次）

主要在于建立良好的護(hù)患關(guān)系和收集資料。此期需了解患者的病情、病因、病程、人格特征及其對(duì)待疾病的態(tài)度，以往的經(jīng)歷和遭遇的生活事件。

（二）中間期

中間期分為兩個(gè)階段，即分析、認(rèn)識(shí)問題階段和改變、重建階段。

1．分析、認(rèn)識(shí)問題階段　治療者在良好的護(hù)患關(guān)系基礎(chǔ)上，應(yīng)用鼓勵(lì)、疏泄和傾聽等技巧，讓患者進(jìn)一步開放自己和弄清問題形成的經(jīng)過，并對(duì)問題進(jìn)行評(píng)估，找出關(guān)鍵所在和可能的原因，并確定治療目標(biāo)和治療策略。

2．改變、重建階段　治療者在澄清問題、明確目標(biāo)的基礎(chǔ)上，通過護(hù)患協(xié)作實(shí)施治療計(jì)劃，解決患者的心理問題。治療者要運(yùn)用心理治療的技術(shù)，并提供各種學(xué)習(xí)和訓(xùn)練方法，促進(jìn)患者領(lǐng)悟，重建認(rèn)知、情感和行為的正常功能，以解決心理問題。

上述兩個(gè)階段是一個(gè)有機(jī)聯(lián)系的連續(xù)過程，并不能絕對(duì)分開。有的患者在一個(gè)問題解決后，又有新的問題出現(xiàn)，又需要進(jìn)行分析、認(rèn)識(shí)。中間期是心理治療的主要時(shí)期，其時(shí)間長短因患者心理問題的復(fù)雜性和解決的難易程度而有所不同。在此期要注意發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，因?yàn)橐笤诖似谛纬烧J(rèn)知、情感和行為的正向改變，只能由患者自己做出，別人不能替代。此期應(yīng)及時(shí)肯定治療取得的效果并給予鼓勵(lì)，將結(jié)果歸功于患者積極的配合和正確努力，從而進(jìn)一步激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性。心理治療并不排斥藥物治療，必要時(shí)適當(dāng)用些藥物不僅能減輕某些癥狀，而且還可以提高患者對(duì)心理治療的信心。因此心理治療與藥物治療有機(jī)的配合，可以起到互相促進(jìn)的作用。

（三）結(jié)束期

結(jié)束期指護(hù)患雙方認(rèn)為治療目標(biāo)已經(jīng)達(dá)到，可以結(jié)束治療。結(jié)束期后，治療者應(yīng)提出進(jìn)一步訓(xùn)練的建議，并鼓勵(lì)患者在日常生活中用已學(xué)到的應(yīng)對(duì)技巧去處理問題，以鞏固療效。

四、心理治療的方法

（一）精神分析療法

精神分析（psychoanalysis）又稱分析性心理治療，由奧地利精神醫(yī)學(xué)家弗洛伊德（sjgmund Freud）于19世紀(jì)末創(chuàng)立，其理論的具體技術(shù)有自由聯(lián)想、釋夢(mèng)、阻抗分析和移情分析等。

分析性心理治療認(rèn)為，患者對(duì)自己癥狀產(chǎn)生的真正原因和意義并不了解，它們存在于潛意識(shí)中，通過挖掘患者潛意識(shí)中的心理矛盾和沖突，找到致病的癥結(jié)，使患者對(duì)此有所領(lǐng)悟，從而幫助患者重新認(rèn)識(shí)或重建人格，克服其潛意識(shí)沖突。

在分析性心理治療過程中，治療者應(yīng)盡量鼓勵(lì)患者自由地談?wù)撟砸训南敕ê透惺埽ㄗ韵耄刺接懟颊邼撘庾R(shí)過程。治療初期患者會(huì)回避某些問題，甚至對(duì)治療表現(xiàn)出某種程度的阻抗，拒絕解釋、幫助和指點(diǎn)。隨著治療的進(jìn)展，合作關(guān)系和治療同盟關(guān)系的確立，建立起了良好的治療性的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，通過數(shù)次與患者的會(huì)談，逐步發(fā)展建立起移情，患者的想法或感受可通過行為和交談來表達(dá)。治療者必須對(duì)這種行為和有關(guān)的問題作出解釋和指點(diǎn)，這種解釋與指點(diǎn)在剛開始常被患者拒絕，其原因可能是解釋不正確，也可能是患者的思維習(xí)慣尚未改變，因此，這需要治療者不斷重復(fù)進(jìn)行解釋、指點(diǎn)，逐步被患者接受，達(dá)到內(nèi)省的目的。

分析性心理治療主要適應(yīng)于癔癥、強(qiáng)迫性神經(jīng)癥、恐懼癥和抑郁癥等。

（二）行為療法

行為療法（behavior psychotherapy）又稱行為矯正或環(huán)境矯正，是以學(xué)習(xí)理論為依據(jù)，對(duì)個(gè)體反復(fù)訓(xùn)練，達(dá)到矯正適應(yīng)性不良行為的一類心理治療。

行為學(xué)派的理論認(rèn)為，人的行為，不管是功能性的還是非功能性的、正常的或是病態(tài)的，都是經(jīng)過學(xué)習(xí)而獲得，也可以通過學(xué)習(xí)而更改、增加或消除。學(xué)習(xí)的方式是經(jīng)典性條件反射、操作性條件反射和模仿學(xué)習(xí)。條件反射理論認(rèn)為，受到獎(jiǎng)賞的、獲得滿意結(jié)果的行為容易學(xué)會(huì)并且能維持下來；而受到處罰的、獲得不悅結(jié)果的行為，不容易學(xué)會(huì)或很難維持下來。如果掌握了操作“獎(jiǎng)賞”或“處罰”的條件，就可控制行為的增減或改變行為的方向。由此，行為學(xué)者提出了兩點(diǎn)基本假設(shè)：①同適應(yīng)性行為一樣，非適應(yīng)行為也是習(xí)得的，即個(gè)體是通過學(xué)習(xí)獲得了不適應(yīng)的行為；②個(gè)體可以通過學(xué)習(xí)獲得適應(yīng)性行為。

行為療法主要包括系統(tǒng)脫敏療法、厭惡療法、滿灌或沖擊療法、陽性強(qiáng)化療法、行為塑造法、陰性強(qiáng)化療法、模仿療法等。行為療法適用范圍較廣，具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

（三）認(rèn)知療法

認(rèn)知療法（cognitive therapy）是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論假設(shè)，通過認(rèn)知和行為技術(shù)來改變患者不良認(rèn)知，從而矯正適應(yīng)不良行為的一類心理治療方法的總稱。

“認(rèn)知”指一個(gè)人對(duì)一件事或某對(duì)象的認(rèn)識(shí)和看法。認(rèn)知療法強(qiáng)調(diào)，一個(gè)人的適應(yīng)不良性或非功能性心理與行為是受不正確的、扭曲的認(rèn)知影響產(chǎn)生的。如果修正扭曲的認(rèn)知，就可改善其心理行為。因此，心理治療的重心在于修正扭曲的認(rèn)知，而不是適應(yīng)不良的行為。

認(rèn)知治療十分重視研究患者的不良認(rèn)知和思維方式，把自我挫?。ㄇ榫w障礙和不適應(yīng)）行為看成是患者不良認(rèn)知（歪曲的、不合理的、消極的信念或思想）的結(jié)果。認(rèn)知治療的目的是要矯正患者不合理的認(rèn)知，使患者的情緒和行為得到改變，即患者的認(rèn)知、情感和行為三者的相互作用達(dá)到和諧。認(rèn)知治療的基本技術(shù)有識(shí)別自動(dòng)性想法、認(rèn)知錯(cuò)誤、檢驗(yàn)和監(jiān)察。

認(rèn)知治療主要適應(yīng)證有抑郁癥、焦慮障礙、進(jìn)食障礙、自殺行為等。

（四）森田療法

森田療法是指20世紀(jì)20年代日本的森田正馬創(chuàng)立的一種心理治療方法，主要適用于神經(jīng)質(zhì)癥患者。森田療法強(qiáng)調(diào)現(xiàn)實(shí)生活對(duì)人的影響，不追溯過去，啟發(fā)患者“從現(xiàn)在開始”，在現(xiàn)實(shí)生活中接受治療，鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者像健康人一樣生活，由此使患者從癥狀中解放出來。神經(jīng)癥患者情緒難以自行控制，而行動(dòng)可受個(gè)人的意志支配。森田療法試圖通過改變行為來促使情緒的恢復(fù)，并以“順其自然”、“照健康人那樣做，便成為健康人”等原則指導(dǎo)治療。此外，森田療法也注重患者性格的修養(yǎng)，注重治療者的身教或示范作用。

1．原森田療法　原森田療法是指最初由森田正馬創(chuàng)立的方法，可在住院條件下進(jìn)行（住院式），也可在門診中進(jìn)行（門診式）。住院治療的療程為40 d，治療前要向患者說明治療過程，囑患者即使有疑問也要按要求去做。治療共分4期。

2．新森田療法　新森田療法是指在實(shí)踐中對(duì)原有的方法進(jìn)行了修改或改進(jìn)的方法。新森田療法的住院時(shí)間大致為3個(gè)月（許多學(xué)者認(rèn)為40 d太短）。新森田療法同樣為4期，即絕對(duì)臥床期、輕作業(yè)期、重作業(yè)期及社會(huì)康復(fù)期。新森田療法中，2～4期的界限不那么嚴(yán)格，作業(yè)的內(nèi)容還包括繪畫、音樂、體育活動(dòng)等，必要時(shí)還可并用抗焦慮藥。新森田療法的適應(yīng)證進(jìn)一步擴(kuò)大，如用于治療酒精、藥物依賴，精神分裂癥和抑郁癥的緩解期。這些患者的治療可直接從作業(yè)期開始。此外，新森田療法也注重家庭的作用，治療中還應(yīng)用一些家庭治療的技術(shù)。

（五）支持性心理治療

支持性心理治療其任務(wù)主要不是為了澄清、解決心理沖突，而是要建立并保持一種有承受能力的醫(yī)患關(guān)系，給患者以支持、鼓勵(lì)和安慰，減輕患者的負(fù)擔(dān)，幫助他們不斷地克服和解決現(xiàn)實(shí)生活中的困難，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。引導(dǎo)、支持性心理治療常配合其他療法，適用于各種精神障礙或精神疾病。

此外，心理治療還有暗示療法、催眠療法、放松訓(xùn)練、婚姻治療、家庭治療、集體心理治療以及兒童和青少年的心理治療等，各有一定的適應(yīng)證和實(shí)施方法。

五、心理咨詢和心理治療在護(hù)理中的應(yīng)用

心理咨詢與心理治療是既相互聯(lián)系又相互區(qū)別的專業(yè)領(lǐng)域，它貫穿于我們整個(gè)護(hù)理工作之中。在提倡人性化服務(wù)、構(gòu)建和諧醫(yī)院的今天，我們服務(wù)的對(duì)象是人，我們服務(wù)的目標(biāo)是使患者早日恢復(fù)健康、回歸社會(huì)。由于精神疾病患者的異常行為和住院后生活環(huán)境的改變，會(huì)使患者產(chǎn)生特有的心理需要和反應(yīng)。心理護(hù)理的目的在于解除患者的緊張、焦慮、悲觀、抑郁、孤獨(dú)感等消極心理，調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者適應(yīng)新的社會(huì)角色和生活環(huán)境。護(hù)理人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)心理學(xué)的知識(shí)，以科學(xué)的態(tài)度，恰當(dāng)?shù)臏贤ǚ椒ㄅc技巧，對(duì)患者的精神痛苦、心理顧慮、思想負(fù)擔(dān)、疑難問題進(jìn)行疏導(dǎo)顯得尤其重要。

護(hù)理人員應(yīng)首先根據(jù)精神障礙的診斷確定心理護(hù)理的目標(biāo)，然后制訂計(jì)劃，最后實(shí)施心理護(hù)理。護(hù)士在進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，不僅應(yīng)注意與患者的溝通，了解他們的心理問題及影響治療和康復(fù)的心理社會(huì)因素，而且要注意及時(shí)地與醫(yī)生進(jìn)行交流，互通信息，從而使醫(yī)護(hù)人員更全面地了解患者的情況、了解病情變化及其影響因素，進(jìn)而有針對(duì)性、更好、更全面地為患者提供醫(yī)療服務(wù)。

在心理治療中進(jìn)行服務(wù)的護(hù)士，可根據(jù)不同環(huán)境、疾病的不同時(shí)期進(jìn)行一般性心理治療，如支持性心理治療、放松訓(xùn)練、小組或集體形式的治療。此外，護(hù)理人員還可承擔(dān)工娛治療、音樂治療、運(yùn)動(dòng)治療等基礎(chǔ)治療的工作。在集體形式的治療中，可對(duì)患者進(jìn)行健康教育，包括講解一些疾病知識(shí)、常用的治療方法及常用藥物的不良反應(yīng)，消除患者疑慮，增強(qiáng)患者信心，使其更好地配合治療。放松訓(xùn)練、社交技能的訓(xùn)練均可在集體治療的形式中進(jìn)行。

1．入院階段　主要以支持療法、個(gè)人中心療法等來減輕患者的痛苦、緩解焦慮、增加患者的安全感，幫助患者建立起有利于治療和康復(fù)的最佳心理狀態(tài)。

2．治療階段　護(hù)理人員利用認(rèn)知療法、行為療法、集體心理治療等對(duì)患者進(jìn)行心理上的安慰、支持、勸解、保證，消除與減輕患者不必要的恐懼和緊張情緒，使患者正確對(duì)待疾病，樹立堅(jiān)持治療、戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合及遵從治療，達(dá)到治療疾病的目的。

3．康復(fù)階段　護(hù)理人員應(yīng)重視他們的各種心理問題，做好耐心細(xì)致的心理護(hù)理。因?yàn)榇似诘幕颊哂械膶?duì)未來充滿自信，而對(duì)不利因素考慮甚少；有的把未來看得相當(dāng)復(fù)雜，擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)、失去工作，擔(dān)心社會(huì)、家庭不接納，因此產(chǎn)生悲觀情緒，甚至喪失生活的信心；有的病前由于性格不健全，應(yīng)對(duì)壓力的能力較差。所以，利用認(rèn)知療法、行為療法、集體性療法、家庭治療等從預(yù)防復(fù)發(fā)的角度，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，使患者具備應(yīng)付各種壓力的心理準(zhǔn)備。教會(huì)患者正確對(duì)待人生道路上的挫折，激發(fā)其對(duì)生活的興趣和自強(qiáng)、自尊、自立、自信的心理，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，以維護(hù)健康、預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)康復(fù)。