第一節(jié)　乳腺甲狀腺血管外科

一、甲狀腺瘤護理

1．術前護理

（1）同外科術前一般護理配合醫(yī)生完善相關檢查，定時測量生命體征，以了解病情及身體器官的功能狀態(tài)。

（2）評估患者的身心狀況，加強心理安慰，鼓勵患者減少恐懼感。

（3）頸部適應性鍛煉，將軟枕墊高肩背部，其目的是使病人適應手術體位需要，以防止術后頭痛。

（4）保證充足睡眠。

2．術后護理

（1）體位。術后取平臥位，6h后改半臥位，便于呼吸和引流。

（2）病情觀察。嚴密觀察病情變化，保持頸部傷口敷料干燥，注意引流液的量、色、質的變化。

（3）飲食。全麻清醒后，給少量飲水，逐步進營養(yǎng)豐富，易消化少刺激的軟食。

（4）加強頸部功能鍛煉。

（5）做好出院指導。

二、甲狀腺功能亢進護理

1．術前護理

（1）同外科手術前一般護理。

（2）每日測定基礎代謝率，避免在基礎代謝率高的情況下手術。

（3）術前服用盧戈氏液，以減少甲狀腺充血，使腺體縮小變硬，減少術中及術后出血。術前10d開始服用，每日三次，每次10滴。如有胃腸道癥狀可在進餐時與食物同食。

（4）教會患者行頸部功能鍛煉，即用枕頭墊高肩背，頭向后仰，每日練習2～4次，直到可維持此體位2～3h，使患者適應頸過伸體位，以防術后頭痛。

（5）給高熱量、高蛋白、富含維生素的食物和足夠液體，保證術前營養(yǎng)狀態(tài)良好。

（6）做好心理護理，避免情緒過度激動，影響基礎代謝率的測定。

2．術后護理

同外科術后一般護理：

（1）麻醉清醒后取半臥位，利于呼吸和切口引流。24h減少頸項活動，減少出血。變更體位時，用手扶持頭部，減輕疼痛。頸部常規(guī)放置引流24～48h，便于觀察切口內出血情況和及時引流切口內滲血，觀察引流量、色、質的變化。

（2）密切觀察呼吸、體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度的變化，若出現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生。

（3）并發(fā)癥的觀察與護理。①出血：觀察傷口敷料情況，有無頸部迅速增粗、煩躁、呼吸困難等，及時通知醫(yī)生處理。必要時剪開縫線，清除淤血；②呼吸困難或窒息：可由于出血、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞等原因引起。注意觀察病情變化，及時采取有效措施。床旁備氣管切開包；③喉返神經損傷：患者出現(xiàn)聲音嘶啞或無聲音。

（4）喉上神經損傷。進食飲水時出現(xiàn)誤咽、嗆咳；①手足抽搐：甲狀旁腺損傷，患者出現(xiàn)口唇、四肢麻木，發(fā)作時立即給予10%的葡萄糖酸鈣靜脈注射；②甲亢危象，主要表現(xiàn)為高熱、脈快、煩躁、譫妄、大汗、常伴嘔吐及腹瀉，甚至出現(xiàn)昏迷等神志情況，發(fā)現(xiàn)先兆及時處理。

（5）飲食。麻醉清醒后，可進少量冷流飲食，利于吞咽，減少局部充血，逐步給予易吞咽微溫流質飲食，避免過熱食物引起血管擴張，加重創(chuàng)口充血。

（6）健康指導。①拆線后適度練習頸部活動，防止瘢痕收縮。②復診指導：了解甲狀腺功能。

三、甲狀腺癌護理

1．術前護理

（1）按外科術前護理及甲狀腺切除術前護理。

（2）甲狀腺癌引起氣管受壓的病人應取半臥位，給予間斷吸氧，床邊備好氣管切開包、吸引器等急救用物。

（3）出現(xiàn)局部明顯腫脹、呼吸極度困難、脈快等癥狀，應考慮腫瘤壞死出血壓迫氣管，及時報告醫(yī)生救治。

（4）協(xié)助醫(yī)生做好各項輔助檢查。

2．術后護理

（1）按外科術后護理及甲狀腺切除術后護理。

（2）病人清醒后取半臥位，利于呼吸和引流。

（3）頸部可放置冰袋囊，預防切口出血。

（4）甲狀腺癌治療術后：要保持引流通暢，準確記錄引流液性質、顏色、量，如發(fā)現(xiàn)引流液呈白色，應考慮為乳糜漏，及時通知醫(yī)生處理。

（5）定時復查甲狀腺功能，每3～6月1次。

四、急性乳腺炎護理

急性乳腺炎是乳房的急性化膿性炎癥，感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌，常見于產后3～4周的哺乳期婦女，初產婦多見。其臨床特點為乳頭皸裂、疼痛、乳汁淤積，繼而局部出現(xiàn)紅、腫、壓痛或痛性腫塊，嚴重感染者，炎性腫塊腫大，有波動感，并出現(xiàn)腋下淋巴結腫大。全身表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、白細胞增高等。

（1）加強指導，保持乳頭、乳暈的清潔。

（2）保持局部傷口的清潔干燥，由于手術切口滲出多，應隨時更換敷料和內衣，并根據醫(yī)囑合理使用抗生素。

（3）心理護理。關心體貼病人，解釋疼痛的原因。

（4）飲食護理。鼓勵患者進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

（5）終止哺乳。由于乳腺分泌乳汁不利于傷口愈合，因此可服用中藥，使乳腺停止泌乳，以促進傷口愈合。

（6）健康教育。保持乳頭、乳暈的清潔，經常用肥皂水、溫水清洗，如有乳頭內陷可經常牽拉給予矯正；指導產婦正常哺乳，養(yǎng)成定時哺乳的習慣；如發(fā)生硬塊應及時按摩，使乳汁消散，防止形成膿腫，如有破損或皸裂要及時治療。

五、乳腺癌護理

乳腺癌是女性乳房最常見的惡性腫瘤，多見于40歲以上婦女。病因尚不明確。目前認為與內分泌、遺傳及飲食等因素有關。臨床表現(xiàn)為乳房腫塊、乳房局部皮膚呈橘皮樣改變、某些患者有乳頭溢液及乳房疼痛、腋下淋巴結腫大等癥狀。

1．術前護理

（1）皮膚準備。有乳頭溢液或局部破潰者應及時給予換藥，保持局部清潔。對切除范圍大，考慮植皮的患者，需要做好供皮區(qū)皮膚準備。

（2）心理護理。乳房癌病人術前復雜的心理變化主要表現(xiàn)為對癌癥的否認、對手術的害怕等多種憂慮。了解關心患者，加強心理疏導，向病人和家屬解釋手術的必要性和重要性，解除思想顧慮。

（3）飲食。進食高蛋白、高維生素食物，為手術做準備。

（4）其他同外科手術一般護理。

2．術后護理

（1）體位。病人血壓平穩(wěn)后可取半坐臥位，以利呼吸和引流。

（2）飲食。術后6h無惡心、嘔吐等麻醉反應者，可正常飲食，并保證足夠熱量和維生素，以利康復

（3）傷口護理。①皮瓣：觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況并記錄。手術部位胸帶加壓包扎，松緊適宜。觀察患側上肢遠端血液循環(huán)，若發(fā)現(xiàn)皮膚青紫伴皮溫降低等癥狀及時告知醫(yī)生，調整胸帶或繃帶的松緊度。②引流管：妥善固定引流管。保持有效負壓。觀察引流液色、質、量。引流過程中有局部積液報告醫(yī)生處理。

（4）潛在并發(fā)癥。①患側上肢腫脹：指導患者保護患肢，平臥時用軟枕抬高患肢，下床活動時用吊帶托扶，需他人扶持時只能扶健側?；贾[脹嚴重者可戴彈力袖。②氣胸：手術損傷胸膜可能引起氣胸。若病人感胸悶、呼吸困難，應做肺部聽診，必要時檢查，以早期發(fā)現(xiàn)。

（5）功能鍛煉。術后3日內患側上肢制動，避免外展；術后2～3d開始手指的主動和被動活動，握拳、曲腕；術后3～5d活動肘部；術后1周待皮瓣基本愈合后可進行肩部活動、手指爬墻運動（逐漸遞增強度），直至患側手指能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。

（6）心理護理。術后繼續(xù)給病人及家屬心理上的支持。注意保護病人的隱私。注重病人對自己疾病的認識。

（7）健康教育。①活動：近期避免用患側搬動、提取重物。②避孕：術后5年避免妊娠。③放療或化療：化療期間定期復查。④義乳或假體：提供病人自我形象的改善方法。⑤術后每月自查1次，以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象。

3．乳腺自查方法

術后每月自查1次，以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)征象。

（1）自查方法。站在鏡前以各種姿勢（兩臂放松垂于身側、向前彎腰或雙手高舉枕于頭后）比較雙側乳房是否對稱、乳頭有無內陷及皮膚顏色。于不同體位（仰臥床上、被測的手臂分別放置于身體兩側或枕于頭后）將手指平放于乳房，從外向乳頭逐圈檢查有無腫塊；再檢查兩側腋窩有無腫大淋巴結；最后用拇指及食指輕輕擠壓乳頭查有無溢液；疑有異常及時就醫(yī)。

（2）乳腺癌術后患肢功能鍛煉。

第1階段：從術后到拔掉腋下引流管。①手指的運動：手術當日即可做手指運動，由拇指開始，依次屈伸，術后第1d做5指同時屈伸，握拳運動，每日4次，每次3～5min。②肘部活動：術后第1日做肘部屈伸運動，清晨用患側手刷牙洗臉，就餐時用患側手持腕，但患側腋下避免張開，應用三角巾保護，睡覺時患側上肢下墊小枕，避免腕下垂。

第2階段：拔掉腋窩引流管后至拆線。第1階段運動持續(xù)進行同時進行下列運動。①梳頭運動：術后第3d開始梳頭運動，用患側手持梳子梳頭，頸部不要傾斜，肘部抬高，保持自然位置，面對鏡子梳理，每日3次，每次3～5min。②上臂運動：術后第3d同時開始上臂運動，為保護患側刀口，運動時用健側手托住肘部，做患側上肢上舉過頭運動，每日3次，每次3～5min。③肩膀運動：術后第4d開始肩膀運動，逐步將患側手放于枕部，觸摸對側耳朵，開始時用健側手予以協(xié)助，逐漸將患側手躍過頭頂，觸摸到對側耳朵，每次3～5min，每日3次。④壓球運動：在進行肩膀運動的同日進行壓球運動，兩手在胸前壓球，運動時患側肩部稍抬高，腋窩不要開閉，腕部不要高過頭。

第3階段：拆線后在持續(xù)進行第一、二階段運動的同時進行下列5項運動。①壓壁運動：雙手壓墻壁，支撐身體，屈伸肘部，為避免患側和健側差別，應共同用力，力量要均衡。②擺臂運動：雙手左右大幅度擺動，為避免雙側差別應共同用力。③煽動臂膀運動：雙手十指在腦后疊加，兩肘在面前開合，保持兩肘高度一致，并向后大范圍展開。④爬墻運動：沿墻壁指尖向上伸，以健側高度為標準，每日做好記錄。⑤吊繩運動：握繩屈伸肘部，兩臂在身體兩側上、下牽拉。爬墻和吊繩運動應在最后進行。每次運動3～5min，每日3次。

六、動脈硬化閉塞癥護理

動脈硬化閉塞癥（ASO）是一種全身性疾病，發(fā)生在大、中動脈，涉及腹主動脈及其遠側的主干動脈時，引起下肢慢性缺血性壞死的臨床表現(xiàn)。本病多見于男性，發(fā)病年齡多在45歲以上，發(fā)生率有增高趨勢。往往與其他部位的動脈硬化疾病同時存在。

1．術前護理

（1）同普外科術前護理。

（2）戒煙。吸煙可以加重動脈硬化的程度。

（3）適當?shù)赜幸?guī)律地進行步行鍛煉，可使癥狀得到緩解。其方法是：患者堅持步行直至癥狀出現(xiàn)后停止，待癥狀緩解后再進行鍛煉，如此反復運動，每日堅持1h。

（4）保護患肢，防止創(chuàng)傷，注意保暖，但不能局部加溫，以免加重組織缺氧壞死，保持局部清潔、干燥。已發(fā)生壞疽部位，應保持干燥，溫熱絡合碘浸泡后，無菌敷料包扎。繼發(fā)感染者應用抗生素治療。

（5）疼痛護理。劇烈疼痛時給予鎮(zhèn)痛劑。

（6）心理護理。疾病的折磨常使患者喪失治療的信心，應鼓勵患者，用實際行動給予患者戰(zhàn)勝疾病的動力。

2．術后護理

（1）同普外科術后護理常規(guī)。

（2）監(jiān)測生命體征，包括T、R、P、BP及尿量的觀察。

（3）患肢血循環(huán)的監(jiān)測，包括皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況、感覺狀況。若皮膚蒼白、溫度低于對側、足背動脈未觸及、感覺麻木，應及時通知醫(yī)生給予處理。

（4）股、動脈人工血管架橋術后患肢關節(jié)屈曲10°～15°，膝及小腿下可墊一軟枕，保持患者舒適。

（5）術后抗凝治療：注意監(jiān)測出凝血時間，保護患者，防止意外受傷。

（6）術后并發(fā)癥護理：出血、人工血管血栓形成、人工血管感染、肢體腫脹（慢性缺血的肢體在血運重建后，常出現(xiàn)肢體腫脹，主要原因是組織間液增多及淋巴回流受阻。處理方法主要是給患者穿中等壓力的彈力襪和抬高患肢）、再灌注損傷。

（7）健康指導。①戒煙、戒酒；②適當?shù)鼗顒樱乐咕米鴮е氯斯ぱ芘で鹪偎ㄈ?；③終身服用抗凝藥物，定期復查，監(jiān)測出凝血時間及人工血管情況，預防人工血管再狹窄和栓塞。

七、下肢靜脈曲張護理

1．術前護理

（1）同外科手術前一般護理。

（2）輕度下肢靜脈曲張可使用彈力繃帶或彈力襪，以緩解癥狀。

（3）皮膚有損傷、潰瘍者應預先處理，炎癥控制后再行手術。

（4）臥床時抬高患肢30～40度，以利靜脈回流。

（5）避免引起腹內壓和靜脈壓升高的因素，保持大便通暢，預防感冒。

2．術后護理

（1）臥位。術后平臥6h后改為半臥位。患肢軟枕抬高30°，以促進血液回流，預防患肢腫脹。

（2）早期應用彈力繃帶，保持松緊適宜。有潰瘍者繼續(xù)換藥。

（3）觀察切口情況，保持干燥，防止感染。

（4）預防深靜脈血栓。術后24h可下床活動，以促進血液循環(huán)，預防血栓形成。當發(fā)現(xiàn)患肢腫脹、腓腸肌張力增高、腓腸肌疼痛、霍曼征陽性時，可確診為深靜脈血栓。輕度者可遵醫(yī)囑給予肝素皮下注射，間隔12h注射1次，重者可進行溶栓治療。

（5）功能鍛煉。指導患者術后盡早進行足背伸屈動作，幫助下肢遠端靜脈血液回流，促進功能恢復。

（6）健康指導。為患者配備大小合適的彈力襪，并教會患者使用和保養(yǎng)方法。避免下肢負重，如久站或久坐等。宜經常散步，改善靜脈回流。

八、深靜脈血栓護理

1．術前護理

（1）臥床休息，減少活動，防止血栓脫落，引起肺栓塞。

（2）抬高患肢，高于心臟平面20～30cm，以促進靜脈回流，減輕下肢水腫。

（3）臥床時，鼓勵患者多做足部和腳趾活動。

（4）在使用抗凝劑期間應監(jiān)測出凝血時間，及時調整用藥劑量，觀察有無出血傾向。

（5）溶栓治療最好在血栓形成后3日內進行。

（6）飲食宜低脂、高纖維素。保持大便通暢，戒煙。

（7）其他同外科手術前一般護理常規(guī)。

2．術后護理

（1）體位。臥床時抬高患肢30度，以利于靜脈回流。

（2）密切觀察血管通暢情況，患肢遠端皮膚溫度、色澤、動脈搏動等。

（3）預防感冒，繼續(xù)應用抗生素。

（4）飲食。低脂，富含維生素的飲食，保持大便通暢，以減少因用力排便而引起腹內壓增高，影響下肢靜脈回流。

（5）繼續(xù)給予抗凝溶栓治療，同時防止外傷。

（6）健康指導。鼓勵恢復期患者逐漸增加行走距離和下肢肌肉的活動，以促進下肢深靜脈再通和側支循環(huán)的建立；為患者配備大小合適的彈力襪，教會患者掌握彈力襪的使用和保養(yǎng)方法。

（7）其他同外科手術后一般護理常規(guī)。

九、急性動脈栓塞護理

急性動脈栓塞是由心臟或動脈脫落的血栓或斑塊等隨血液流向遠端動脈流動，造成動脈管腔堵塞，導致肢體、臟器組織等缺血的急性病變。其臨床表現(xiàn)為急性肢體缺血征象：無脈（Pulseless－ness），疼痛（pain），蒼白（Pallor），感覺異常（Paresthesia）和運動障礙（Paralys－is），即“5P”征。

1．術前護理

（1）絕對臥床，減少活動，保持患肢體位比心臟平面稍低，注意密切觀察生命體征和患肢病情變化，并作記錄。

（2）注意患肢保暖，忌熱敷及冷敷。

（3）抗凝治療。一般采用肝素抗凝。監(jiān)測出凝血時間。

（4）溶栓治療。適應于所有急性動脈栓塞或血管移植術后阻塞，在血栓栓塞3日內，效果最佳。先給予沖擊劑量，再給予24h維持劑量，一般采用尿激酶溶栓。

（5）其他同外科手術前一般護理常規(guī)。

2．術后護理

（1）監(jiān)測心臟、肺、腎功能，主要為生命體征及尿量。

（2）維持酸堿平衡及時糾正水電解質紊亂。

（3）抗凝治療于術后開始，以防止血栓形成。遵醫(yī)囑定時定量用藥。

（4）嚴密觀察患肢血供情況、顏色、溫度、動脈搏動及感覺情況。血液恢復后，患肢疼痛消失，運動感覺、皮溫、皮色逐漸恢復。

（5）注意保護患肢，防止外傷。忌冷敷、熱敷。

（6）健康指導：①終身服用抗凝藥物，根據出凝血時間，逐漸由肝素過渡到華法令，腸溶阿司匹林；②避免長時間同一體位，避免久坐，尤其是髖關節(jié)血管搭橋術后；③禁煙、禁酒。

十、血栓閉塞性脈管炎護理

血栓閉塞性脈管炎，也稱Buerger征，是一種進行性緩慢的累及動脈和靜脈的節(jié)段性炎癥病變，主要侵襲四肢中小動靜脈，以下肢為主，由于多層血管炎癥，血管內膜增生，血栓形成，以致血管腔閉塞，導致嚴重肢體缺血，與感染、寒冷、吸煙、激素等有關。臨床上分為三期：①局部缺血期：患肢麻木、發(fā)涼、怕冷、輕度間歇性跛行。皮溫低、色蒼白、足背動脈搏動減弱；②營養(yǎng)障礙期：以上癥狀逐漸加重，持續(xù)性靜息痛、皮溫低、足背動脈搏動消失；③組織壞死期：末梢出現(xiàn)壞疽或潰瘍。

1．術前護理

（1）戒煙，消除煙堿對血管的收縮作用。

（2）保護患肢，防止外傷，注意保暖，但不能局部加溫。保持局部清潔，干燥。對已發(fā)生壞疽部位，溫熱絡合碘浸泡后，無菌敷料包扎。繼發(fā)感染者可遵醫(yī)囑用敏感抗生素治療。

（3）疼痛的護理。對劇烈疼痛者，遵醫(yī)囑適當?shù)貞弥雇磩Ｈ綦y以緩解，可連續(xù)硬膜外阻滯法止痛。

（4）其他同外科手術一般護理。

2．術后護理

（1）監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等，觀察尿液顏色。

（2）血管重建術后臥床休息，制動1～2周，觀察患肢遠端皮膚的顏色、溫度、動脈搏動情況、感覺狀況，預防人工血管的感染。期間在床上作足背伸屈活動，以利血液回流。

（3）術后抗凝的治療。遵醫(yī)囑用抗凝藥物，注意保護患者，防止外傷。

（4）防止感染。密切觀察體溫和切口情況，并遵醫(yī)囑合理使用抗生素。

（5）健康指導。①戒煙、戒酒、保暖；②勿長期在潮濕寒冷的環(huán)境中工作或生活。

（6）其他同外科手術后一般護理。