第十二節(jié)　上消化道出血患者的護理

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏韌帶以上的消化道（包括食管、胃、十二指腸、胃－空腸吻合術(shù)后的空腸）或胰、膽道病變引起的出血。上消化道大量出血是指短時間內(nèi)出血量超過1000mL或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血、黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。上消化道出血是臨床常見急癥，病情嚴重者，病死率高達8%～13．7%。

一、病因和發(fā)病機制

上消化道疾病和全身性疾病均可引起上消化道出血，但最常見的病因是消化性潰瘍，依次為食管下段和胃底靜脈曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎和胃癌、食管賁門黏膜撕裂綜合征，較少見的病因有食管炎、胃炎、膽道出血、血液病、尿毒癥及急性腦血管病、顱腦損傷等引起的應激性胃黏膜損傷等。

1．上消化道疾病?、偈彻芗膊。菏彻苎祝ǚ戳餍允彻苎?、食管憩室炎），食管癌，食管消化性潰瘍，食管損傷等。②胃十二指腸疾?。合詽?，急性胃炎，慢性胃炎，胃黏膜脫垂，胃癌，急性胃擴張，十二指腸炎，卓－艾綜合征，胃手術(shù)后病變等。③空腸疾病：空腸克羅恩病，胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍。

2．門靜脈高壓　①肝硬化：結(jié)節(jié)性肝硬化，血吸蟲病性肝纖維化，膽汁性肝硬化等。②門靜脈阻塞：門靜脈炎，門靜脈血栓形成，門靜脈受鄰近腫塊壓迫等。③肝靜脈阻塞綜合征。

3．上消化道鄰近器官或組織的疾病?、倌懙兰膊。耗懙莱鲅懝芑蚰懩医Y(jié)石，膽道蛔蟲病，膽囊或膽管癌，術(shù)后膽總管引流管造成的膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。②胰腺疾?。豪奂笆改c的胰腺癌，急性胰腺炎并發(fā)膿腫潰破。③動脈瘤破入食管、胃或十二指腸，主動脈瘤，肝或脾動脈瘤破裂。④縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

4．全身性疾病?、傺翰。喊籽?，血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙。②尿毒癥。③血管性疾?。簞用}粥樣硬化，過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細血管擴張，彈性假黃瘤等。④血管炎：結(jié)節(jié)性多動脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。⑤應激性潰瘍：敗血癥，創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后，休克，糖皮質(zhì)激素治療后，腦血管意外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病，急性呼吸窘迫綜合征，重癥心力衰竭等引起的應激狀態(tài)。

二、護理評估

（一）健康史

評估有無消化性潰瘍、急性胃黏膜損害、病毒性肝炎，血吸蟲病、膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、胃癌、白血病、血小板減少性紫癜、血友病、尿毒癥、創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)等引起上消化道出血的相關(guān)病史；了解有無飲食不節(jié)、進食生冷粗硬及辛辣刺激性食物、精神刺激等誘發(fā)出血的因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1．嘔血和（或）黑便　上消化道出血的特征性表現(xiàn)。①出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便；但是出血量少而速度慢的幽門以上病變可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下的病變可因血液反流入胃，引起嘔血。②嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)，嘔血呈現(xiàn)紅色或血塊，提示出血量大且速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；嘔血呈棕褐色咖啡渣樣，表明血液在胃內(nèi)停留時間長，因為血液經(jīng)胃酸作用形成的正鐵血紅素為棕褐色。③柏油樣黑便，黏稠而發(fā)亮，是血紅蛋白中的鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；當出血量大且速度快時，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，需要與下消化道出血相鑒別；反之，空腸、回腸的出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間較長，也可表現(xiàn)為黑便，需與上消化道出血鑒別。

2．失血性周圍循環(huán)衰竭　急性上消化道大出血引起循環(huán)血容量迅速減少，導致急性周圍循環(huán)衰竭，出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、冷汗、口渴、暈厥，脈搏細速、脈壓變小，血壓偏低等癥狀，嚴重者呈休克狀態(tài)。老年人因器官儲備功能低下或伴各種基礎(chǔ)病變時，即使出血量不大也可引起多器官功能衰竭，增加病死率。

3．貧血　中等量以上的上消化道出血可有失血性貧血（為正細胞正色素性貧血），表現(xiàn)為頭暈、軟弱無力、口渴、暈厥、肢體發(fā)冷等。

4．氮質(zhì)血癥　由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物被腸道吸收，在出血后數(shù)小時，血中尿素氮濃度可暫時增高（腸源性氮質(zhì)血癥），約在出血后24～48h達高峰，3～4d后恢復正常。

5．發(fā)熱　上消化道大出血后24h內(nèi)可出現(xiàn)低熱，體溫多在38．5℃以下，持續(xù)3～5d恢復正常。

6．心理狀態(tài)　上消化道出血時，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理；若因慢性疾病或全身性疾病導致反復出血時，患者會對治療失去信心，出現(xiàn)悲觀、沮喪等心理反應。

（三）輔助檢查

1．實驗室檢查　重點檢測血常規(guī)、血小板計數(shù)、紅細胞比積、血型、出凝血時間、大便或嘔吐物的隱血試驗、肝腎功能等，對估計出血量、動態(tài)觀察有無活動性出血、判斷治療效果及協(xié)助病因診斷均有幫助。

2．內(nèi)鏡檢查　內(nèi)鏡檢查是確定上消化道出血病因的首選方法，其診斷價值比X線鋇劑檢查要高，陽性率可達80%～90%。應在出血后24～48h內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，除了能直接觀察出血部位、明確出血的病因和進行內(nèi)鏡止血治療外，還能根據(jù)病變特征判斷是否繼續(xù)出血和估計再出血的危險性。

3．X線鋇餐檢查　主要用于不宜或不愿行內(nèi)鏡檢查者，對明確病因有一定價值，尤其是懷疑病變在十二指腸降段以下的小腸段有特殊的診斷價值。一般應在出血停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進行，不作為病因診斷的首選方法。

4．放射性核素掃描　適用于經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查結(jié)果陰性而又反復出血者。方法是采用核素（^99mTc）標記患者的紅細胞后，再從靜脈注入患者體內(nèi)，當有活動性出血，而出血速度能達到0．1mL／min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99mTc標記的紅細胞，可以監(jiān)視患者消化道出血達24h。若該項檢查陰性，則選擇性動脈造影檢查亦往往呈陰性。

5．選擇性動脈造影　當上消化道出血經(jīng)內(nèi)鏡檢查和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時，可做選擇性動脈造影，并可通過導管滴注血管收縮劑或注入人工栓子達到止血的目的。最適宜于活動性出血時檢查，陽性率可達50%～77%。

（四）治療要點

治療原則：迅速補充血容量、搶救失血性休克、積極止血治療、病因診斷及治療。

1．一般急救措施?、倭⒓慈∑脚P位臥床休息，并將下肢抬高、頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，以免大量嘔血時血液吸入呼吸道引起窒息。②少量出血可適當進流質(zhì)飲食，大出血時禁食，必要時吸氧。③加強護理，密切觀察生命體征、意識狀態(tài)、尿量、周圍循環(huán)狀況、嘔血與便血情況等。④建立有效的靜脈通道，進行中心靜脈壓測定和心電圖監(jiān)護。

2．補充血容量　上消化道大出血時，應迅速補充血容量，盡早輸入全血，盡快恢復和維持血容量可改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭，輸血是改善急性失血性周圍循環(huán)衰竭的關(guān)鍵措施。肝硬化患者應輸新鮮血，因庫血含氨量高而易誘發(fā)肝性腦病。如血源困難或在等待配血過程中，可先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，右旋糖酐在24h內(nèi)不宜超過1000mL，以免抑制網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，加重出血傾向。輸血（液）量可根據(jù)估計的失血量確定，開始輸注速度宜快，但不宜過多過快，以免誘發(fā)肺水腫，宜在中心靜脈壓監(jiān)測下調(diào)節(jié)輸液（血）速度和量。

3．止血措施　先采用內(nèi)科治療，無效再考慮外科手術(shù)。

（1）藥物治療?、僖种莆杆岱置诘乃幬铮嚎商岣吆捅３治竷?nèi)較高的pH值（pH＞6．0），以利于血小板聚集及血漿凝血功能所誘導的止血過程，具有明顯的止血作用，適用于消化性潰瘍和急性胃黏膜損傷引起的出血。常用H2受體拮抗劑如西咪替丁或雷尼替丁靜脈滴注（400mg／6～8h），或質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑40～80mg／d靜脈注射或靜脈滴注，用藥3～5d出血停止后皆可改為口服。②去甲腎上腺素：對消化性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100mL中口服或鼻胃管滴注。③凝血酶：經(jīng)纖維內(nèi)鏡或口服應用，口服每次用量一般為2000～20000U，1～6h后可重復，凝血酶需臨床用時新鮮配制，且服藥同時給予H2受體拮抗劑或奧美拉唑以便使藥物得以發(fā)揮作用。④血管升壓素：食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血的首選藥物，可減少門靜脈血流量、降低門脈壓，聯(lián)合使用硝酸甘油可協(xié)同降低門靜脈壓、控制出血，同時硝酸甘油可減少血管升壓素引起的腹痛、血壓升高、心律失常、心絞痛、心肌梗死等不良反應；血管升壓素0．2U／min持續(xù)靜滴、逐漸增加至0．4U／min，舌下含服硝酸甘油0．6mg／30min。⑤生長抑素及其類似物：可明顯減少門靜脈及其側(cè)支循環(huán)血流量30%～40%，止血效果較好，幾乎沒有不良反應，已成為食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血最常用的止血藥物。一般用奧曲肽，可用0．1mg奧曲肽加入10%葡萄糖液緩慢靜脈推注，繼以25～50μg／h加入10%葡萄糖1000mL中滴注24h，或生長抑素250μg／h靜脈緩慢注射，繼以250μg／h持續(xù)靜脈滴注。

（2）三腔二囊管壓迫止血　適用于食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血經(jīng)藥物止血失敗者。即時止血效果明顯，但患者痛苦、并發(fā)癥多、停用后早期再出血率高，故已不作為首選止血措施。作為暫時性止血措施，即時止血可為急救治療爭取時間。應用時必須嚴格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生。

（3）纖維內(nèi)鏡直視下止血　在經(jīng)抗休克和藥物治療病情基本穩(wěn)定后，應立即行急診內(nèi)鏡檢查和止血治療。①有活動性出血或暴露血管的消化性潰瘍：可在內(nèi)鏡直視下采用激光、熱探頭、高頻電灼、微波、血管夾鉗夾、局部噴灑療法等止血。經(jīng)內(nèi)鏡高頻電凝止血或激光止血，成功率可達90%以上，適用于不宜手術(shù)的高?；颊?，特別是血管硬化不宜止血的老年患者；局部噴灑常用5%堿式硫酸鐵溶液、組織黏合劑、0．1%腎上腺素、凝血酶等。②食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血：內(nèi)鏡直視下注射硬化劑或組織黏合劑于曲張靜脈內(nèi)或用橡皮圈套扎曲張靜脈，不僅可能達到止血目的，而且能有效地防止早期再出血，是治療的重要手段。

（4）手術(shù)治療　經(jīng)積極的內(nèi)科治療仍出血不止危及生命時，應及時選擇手術(shù)治療。①消化性潰瘍大出血：早期手術(shù)可降低死亡率，尤其是老年人不易止血且又易復發(fā)，更應及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或疑有惡變者，宜及時手術(shù)。②食管下段和胃底靜脈曲張破裂出血：應盡量避免急癥手術(shù)治療，僅在上述治療仍出血不止時采用。

（5）介入治療　少數(shù)嚴重消化道大出血患者，在既不能進行內(nèi)鏡下止血又不能耐受手術(shù)治療時，可通過選擇性腸系膜動脈造影找到出血病灶的同時給予血管栓塞治療。

三、主要護理問題

1．體液不足　與消化道大出血有關(guān)。

2．活動無耐力　與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。

3．恐懼　與生命受到威脅有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　失血性休克、窒息等。

四、護理措施

1．一般護理：

（1）休息與體位　立即安置患者在監(jiān)護病房，床頭及床中鋪好橡膠單和中單，絕對臥床休息，取平臥位、雙下肢抬高30°，以保證腦部供血；少量出血時取平臥位休息，并協(xié)助患者定時變換體位保持舒適狀態(tài)，注意保暖，治療和護理應有計劃集中進行，以保證休息和睡眠。

（2）保持呼吸道通暢　嘔血時患者取半臥位或側(cè)臥位，有意識障礙時取去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸，必要時用負壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，及時吸氧。

（3）生活護理　協(xié)助患者完成日常生活活動，如進食、口腔和皮膚清潔、排泄等。禁食期間，每天清潔口腔2次，嘔血時隨時做好口腔清潔護理，保持口腔清潔、無味；及時更換被污染的衣被，臥床者特別是老年人和重癥患者注意預防壓瘡，排便次數(shù)多者應注意肛周皮膚清潔和保護。

（4）飲食護理　①出血量少無嘔吐者，選擇無刺激性的溫涼、清淡流質(zhì)飲食，出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的半流質(zhì)飲食或軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。②出血量大且有明顯活動性出血者，應嚴格禁食，血止后1～2d開始漸進高熱量、高維生素的溫熱（40℃）流質(zhì)飲食（如牛奶、豆?jié){、米湯、新鮮蔬菜汁、果汁、藕粉稀糊等），確定無再出血后改為半流質(zhì)飲食（如稀粥、爛糊面、豆腐羹、蛋羹等），以后改為易消化之軟食逐漸過渡到正常飲食。③食物應以營養(yǎng)豐富、易消化為宜，不食生拌涼菜及粗纖維多的蔬菜、避免粗糙、堅硬、刺激性食物，且應細嚼慢咽，防止損傷曲張靜脈而再次出血。

2．心理護理　鼓勵患者說出內(nèi)心感受，多關(guān)心、體貼患者，耐心聽取并解答患者或家屬的提問，解釋各項檢查、治療措施，以減輕他們的疑慮和消除緊張、恐懼心理。及時清除血跡、污物，保持病房、床單、衣物的清潔，以減少不良刺激。經(jīng)常巡視，必要時陪伴在床旁，以增加患者的安全感。

3．治療護理?、傺杆傺a充血容量：迅速建立2條有效的靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準確實施輸血、輸液。交叉配血，用大號針頭輸液，做好輸血準備；輸液速度開始時宜快，待補足血容量后視病情調(diào)整滴速，對老年人或伴心血管疾病者應注意輸液的速度、量，避免因輸入過多、過快而加重心臟負擔引起急性肺水腫，必要時根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整滴速。②用藥護理：遵醫(yī)囑配合使用各種止血藥，滴注血管升壓素時速度宜緩慢；肝病患者禁用嗎啡、巴比妥類藥物等；出血后3d未解大便者慎用瀉藥。③做好三腔二氣囊壓迫止血術(shù)的護理。

4．病情觀察　觀察血壓、體溫、脈搏、呼吸的變化；在大出血時，每15～30min測脈搏、血壓一次，有條件者使用心電血壓監(jiān)護儀進行監(jiān)測；觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、質(zhì)、量；有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時報告醫(yī)師對癥處理并做好記錄。

（1）出血量的判斷　糞便隱血試驗陽性，提示每天出血量在5mL以上；黑便，提示每天出血量在50～60mL以上；嘔血，提示胃內(nèi)積血量在250～300mL以上；出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀，提示一次出血量超過400～500mL；臨床出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示短時間內(nèi)出血量超過1000mL。

（2）提示有活動性出血或再次出血的跡象?、俜磸蛧I血，嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。②黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，黑糞變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進。③經(jīng)充分補液、輸血后，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未改善或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化，經(jīng)快速補液輸血，中心靜脈壓仍有波動，稍有穩(wěn)定又再下降。④紅細胞計數(shù)、血紅蛋白測定、血細胞比容不斷下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。⑤在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。⑥門靜脈高壓患者原有脾大，在出血后可暫時縮小，如不見脾大恢復，則提示出血未止。

五、健康教育

1．向患者及家屬介紹上消化道出血的基本知識，指導患者保持良好心態(tài)，正確對待疾病，幫助他們掌握自我護理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。

2．指導合理安排作息時間，生活起居規(guī)律，適當體育鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免長期精神緊張及過度勞累，保證身心休息。

3．注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律，攝入營養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免過饑或暴飲暴食，禁食粗糙及刺激性食物，避免過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等；戒煙酒，避免濃茶、咖啡，以減少對食管和胃黏膜的刺激。

4．告知患者及家屬早期出血的征象及應急措施，如出現(xiàn)頭暈、心悸、嘔血、黑便時，應立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動，取側(cè)臥位避免誤吸，并及時就診。

5．堅持在醫(yī)生指導下用藥，避免使用誘發(fā)或加重病情、刺激或損傷胃黏膜的藥物，如水楊酸類藥、利血平、保泰松等。定期門診隨訪，以利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。