第三節(jié)　腎病綜合征患者的護理

腎病綜合征（nephrotic syndrome）是指由各種腎小球疾病引起的，以大量蛋白尿（尿中蛋白質(zhì)超過3．5g／d）、低蛋白血癥（血漿白蛋白小于30g／L）、明顯水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，其中前兩項為診斷必備條件。

一、病因和發(fā)病機制

1．病因?、僭l(fā)性腎病綜合征，指原發(fā)于腎小球疾病過程中的腎病綜合征，如急性腎炎、急進性腎炎、慢性腎炎等。②繼發(fā)性腎病綜合征，指繼發(fā)于全身性或其他系統(tǒng)疾病過程中的腎病綜合征，如可繼發(fā)于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、腎淀粉樣變性、多發(fā)性骨髓瘤、乙型病毒性肝炎、藥物中毒等。

2．發(fā)病機制　原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病機制為免疫介導(dǎo)性炎癥所致的腎損害，主要病理類型有微小病變型腎病、系膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性腎炎及局灶、節(jié)段性腎小球硬化。各種病理類型的臨床特征、對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)和預(yù)后不盡相同。

二、護理評估（一）健康史

評估發(fā)病前的健康狀況及有無過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型病毒性肝炎、糖尿病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤等病史，詢問近期有無勞累、受涼和使用腎毒性藥物等發(fā)病相關(guān)因素。

（二）臨床表現(xiàn)

1．癥狀和體征：

（1）水腫　最常見、最明顯的表現(xiàn)，除眼瞼、顏面、腰骶部和下肢水腫外，嚴重時可出現(xiàn)胸水、腹水和心包積液等，與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓明顯下降有關(guān)。

（2）大量蛋白尿　24h尿蛋白質(zhì)量大于3．5g，系腎小球濾過膜屏障作用受損、血漿蛋白質(zhì)大量漏出超過了腎小管的重吸收能力而致。

（3）低蛋白血癥　血漿蛋白質(zhì)低于30g／L。與大量白蛋白從尿中丟失、白蛋白代償性合成不足和胃腸道蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。同時，血中免疫球蛋白、抗凝及纖溶因子、轉(zhuǎn)運重金屬（鐵、鋅、銅）離子蛋白等也可下降，易致患者發(fā)生感染和微量元素缺乏、內(nèi)分泌紊亂。

（4）高脂血癥　血膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）和脂蛋白（a）濃度均增高，常與低蛋白血癥同時存在。與肝臟代償性地合成脂蛋白增加以及脂蛋白分解減少有關(guān)。

（5）其他　有全身乏力、精神差及食欲不振、消瘦、面色蒼白等營養(yǎng)不良表現(xiàn)。

2．并發(fā)癥：

（1）繼發(fā)感染　常見并發(fā)癥，以呼吸道、泌尿道、原發(fā)性腹膜炎等多見。與免疫球蛋白和補體水平降低、白細胞功能下降及某些微量元素缺乏，以及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等治療有關(guān)，是導(dǎo)致本病復(fù)發(fā)和療效不佳的重要原因。

（2）血栓和栓塞　主要是血液濃縮、高脂血癥、纖維蛋白原及凝血因子增加，血小板功能亢進、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑等加重血液高凝狀態(tài)所致，以腎靜脈血栓最為多見，也可發(fā)生下肢靜脈、腦動脈、肺動脈及冠狀血管的血栓。血栓和栓塞是影響治療效果和預(yù)后的重要原因。

（3）急性腎衰竭綜合征　包括腎前性氮質(zhì)血癥、急性腎小管壞死和特發(fā)性急性腎衰竭，表現(xiàn)為無明顯誘因的少尿、無尿，多數(shù)經(jīng)非透析治療能痊愈，少數(shù)需透析治療。

（4）蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂　長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，兒童生長發(fā)育遲緩，免疫力低下，體內(nèi)鐵、鋅、銅等微量元素缺乏，內(nèi)分泌紊亂等；長期高脂血癥可促進血栓和栓塞的發(fā)生，引起動脈硬化、心絞痛、心肌梗死等，可促進腎小球硬化和腎病變的慢性進展。

3．心理狀態(tài)　由于病程長、癥狀重、治療效果不理想、易復(fù)發(fā)及疾病后期影響生活質(zhì)量，患者易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，甚至產(chǎn)生絕望心理。

（三）輔助檢查

1．尿液檢查　尿蛋白定性檢查（＋＋＋～＋＋＋＋），尿蛋白定量檢測示尿中蛋白質(zhì)濃度大于3．5g／d；尿中可有紅細胞、顆粒管型等。

2．血液檢查　血漿白蛋白低于30g／L，血中膽固醇、三酰甘油、低密度及極低密度脂蛋白均可增高，血IgG可降低。

3．腎功能檢查　出現(xiàn)急性腎衰竭時，血尿素氮、血肌酐升高，內(nèi)生肌酐清除率降低。

4．腎穿刺活檢　可確定腎小球病變的病理類型，為制定治療方案提供依據(jù)。

（四）治療要點

1．一般治療　水腫明顯或血壓較高者宜臥床休息，病情緩解后，可逐步增加活動量。限制水、鈉的攝入，根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)攝入量，保證熱量供給和各種微量元素、維生素的補充。

2．對癥治療：

（1）利尿消腫　利尿治療的原則是不宜太猛、太快，以免誘發(fā)血栓和栓塞并發(fā)癥。①輕度水腫：口服雙氫氯噻嗪，每次25mg，或加服氨苯蝶啶，每次50mg，3次／天，也可服用呋塞米和螺內(nèi)酯，各每次20～40mg，2～3次／天，可提高利尿效果，糾正鉀代謝紊亂。②重度水腫：應(yīng)靜脈注射呋塞米，可強力抑制鈉、氯、鉀的重吸收而利尿，或聯(lián)合應(yīng)用滲透性利尿劑如低分子右旋糖酐靜脈滴注，可獲得良好效果，心、腎功能不全者慎用；靜脈輸注血漿和白蛋白，可提高血漿膠體滲透壓，減少血管內(nèi)水分向組織滲透，加快吸收組織水分進入血液循環(huán)并隨尿排出，有心臟病者慎用。

（2）減少尿中蛋白質(zhì)濃度　持續(xù)大量蛋白尿可致腎小球高濾過，促進腎小球硬化。應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）如卡托普利、貝那普利、福辛普利或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑如氯沙坦，通過有效控制高血壓和降低腎小球內(nèi)壓、改善腎小球基底膜通透性等作用而減少尿中蛋白質(zhì)濃度。

（3）降脂治療　常用洛伐他汀口服，每次20mg，1～3次／天。

3．糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑的應(yīng)用　這是本病的主要治療方法。

（1）糖皮質(zhì)激素　抑制免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，減輕、修復(fù)腎小球濾過膜損害，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基底膜的通透性等，可達到利尿、消除蛋白尿的目的。常用潑尼松，水腫嚴重、肝功能損害或潑尼松療效不佳時改用潑尼松龍。使用原則：起始要足量，開始為1mg／（kg·d），用藥8～12周；減藥要慢，每2～3周減少原用量的5%～10%，減至20mg／d時易出現(xiàn)反跳，減量應(yīng)更加緩慢；維持時間要長，以10mg／d維持6～12個月?？刹捎萌樟款D服，維持用藥期間可兩天量隔天頓服，以減輕副作用，總療程約需1年或更長。

（2）細胞毒藥物　不作為首選藥或單獨治療用藥，需與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用。適用于糖皮質(zhì)激素依賴型或糖皮質(zhì)激素抵抗型患者，環(huán)磷酰胺是最常用的藥物，也可選用氮芥、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤。

（3）環(huán)孢素　用于糖皮質(zhì)激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征。通過選擇性抑制T輔助細胞及細胞毒效應(yīng)而起作用。

4．并發(fā)癥防治?、俑腥荆翰活A(yù)防應(yīng)用抗生素，但在發(fā)生感染后，須及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素進行治療。同時應(yīng)減少糖皮質(zhì)激素用量或停用糖皮質(zhì)激素。②血栓和栓塞：血漿白蛋白濃度小于20g／L時，提示存在高凝狀態(tài)，應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療，常用肝素，也可選用華法林，同時輔以抗血小板藥，如雙嘧達莫、阿司匹林；如已發(fā)生血栓、栓塞，應(yīng)盡早（6h內(nèi)效果最佳）進行溶栓治療，常用尿激酶、鏈激酶，并配合抗凝治療。③急性腎衰竭：積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液以減少管型的形成，應(yīng)用利尿藥以沖刷阻塞的腎小管管型，達到透析指征時及時采用血液透析治療。

5．中藥　如雷公藤等，有減少尿中蛋白質(zhì)濃度的作用，常與糖皮質(zhì)激素合用。

三、主要護理問題

1．體液過多　與低蛋白血癥、膠體滲透壓下降有關(guān)。

2．營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）　與大量蛋白尿、蛋白質(zhì)攝入減少和吸收不良有關(guān)。

3．有感染的危險　與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和機體免疫力低下有關(guān)。

4．有皮膚完整性受損的危險　與高度水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)。

5．知識缺乏　缺乏腎病綜合征的防治知識。

6．焦慮　與病程長、易復(fù)發(fā)有關(guān)。

7．潛在并發(fā)癥　血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管并發(fā)癥等。

四、護理措施

1．一般護理　①保持病區(qū)環(huán)境清潔、舒適，病室空氣和用物定期消毒。嚴重水腫、明顯低蛋白血癥者應(yīng)臥床休息，病情好轉(zhuǎn)后可起床活動并逐漸增加活動量；協(xié)助皮膚和口腔黏膜護理，盡量減少探訪，限制上呼吸道感染者探訪。②飲食護理：腎功能正常者給予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)1g／（kg·d），當腎功能不全時，應(yīng)根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)供給量，保證足夠熱量，不低于126～147kJ／（kg·d），脂肪供能占30%～40%，余下由糖類供給；多食富含不飽和脂肪酸食物（如植物油、魚油），少食飽和脂肪酸食物（動物油脂）；增加富含可溶性纖維的食物如燕麥、豆類等，以控制高脂血癥；注意補充維生素及微量元素等；限制鈉的攝入（小于3g／d），以減輕水腫。

2．心理護理　關(guān)愛患者，表示理解，鼓勵參加力所能及的活動，告知康復(fù)后可正常工作和生活，以減輕悲觀心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

3．對癥護理　保護床鋪平整干燥、皮膚清潔，衣褲應(yīng)寬松柔軟；避免皮膚長期受壓，協(xié)助臥床患者應(yīng)經(jīng)常變換體位，并予以適當支托，避免水腫皮膚摩擦受損，抬高水腫的肢體，增加靜脈回流；嚴格無菌操作，注射時用5～6號針頭，將水腫液推向一側(cè)后再進針，拔針后用無菌干棉球按壓至無滲液為止，避免醫(yī)源性皮膚損傷、感染。

4．用藥護理　使用激素后觀察有無高血壓、低血鉀、高血糖、消化道出血、痤瘡、毛發(fā)增多、骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等；使用細胞毒藥物觀察有無骨髓抑制、中毒性肝炎、脫發(fā)及出血性膀胱炎等；應(yīng)用環(huán)孢素A注意觀察肝毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛及牙齦增生等；應(yīng)用利尿劑應(yīng)注意有無電解質(zhì)紊亂和誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥等。

5．病情觀察　密切觀察生命體征，尤其是血壓和體溫的變化；觀察水腫消長情況，記錄24h液體出入量，定期測量體重；觀察有無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚黏膜感染征象，有無腰痛、頭痛、下肢疼痛等栓塞癥狀；定期監(jiān)測尿常規(guī)、腎功能、血漿白蛋白、血清電解質(zhì)等變化。

五、健康教育

1．生活指導(dǎo)?、俦苊馐軟?、感冒，注意個人衛(wèi)生，加強全身皮膚、口腔黏膜和會陰部護理，防止皮膚和黏膜損傷。②注意休息和適當活動，保持心情舒暢，避免勞累，增強機體抵抗力。③指導(dǎo)適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、足夠熱量、低脂肪的飲食原則，避免攝入過多的蛋白質(zhì)，有水腫時注意控制鈉鹽的攝入。

2．用藥指導(dǎo)　介紹各類藥物的使用方法、使用注意事項以及可能的不良反應(yīng)，強調(diào)出院后堅持按時、按量服藥，不可擅自減量或停用糖皮質(zhì)激素。

3．自我病情監(jiān)測與隨訪指導(dǎo)　定期門診隨訪和復(fù)查，監(jiān)測腎功能、尿常規(guī)和血常規(guī)等，出現(xiàn)少尿、水腫或上呼吸道等感染時，應(yīng)及時就診。