第十章　顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤

顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤為身體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者，癌瘤、肉瘤及黑色素瘤均可轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，其發(fā)生顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者，分別占該腫瘤的4%、20%和50%。但癌瘤的發(fā)生率較高，占所有惡性腫瘤的87%，故臨床所見(jiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤大多數(shù)為癌瘤轉(zhuǎn)移，占90%以上。在不同國(guó)家不同醫(yī)院轉(zhuǎn)移瘤在顱內(nèi)腫瘤中所占比例差別很大，在3.4%～23.8%間。在國(guó)內(nèi)占5.1%～6.9%。

一、轉(zhuǎn)移途徑

惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)有三條途徑。

(1）經(jīng)血流為最多見(jiàn)的途徑。原發(fā)瘤侵入鄰近的血管，瘤細(xì)胞進(jìn)入血流。腫瘤栓子進(jìn)入靜脈循環(huán)先通過(guò)肺，大的栓子不能通過(guò)肺毛細(xì)血管，即在肺形成轉(zhuǎn)移瘤。少量的瘤細(xì)胞以及肺原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤的細(xì)胞均可通過(guò)肺循環(huán)入左心，再進(jìn)入顱內(nèi)，散布于腦內(nèi)。故腦轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)。Batson曾提出腹內(nèi)的腫瘤細(xì)胞亦可經(jīng)腹靜脈進(jìn)入椎靜脈，逆流進(jìn)入顱內(nèi)，但未得到臨床充分證實(shí)。

(2）經(jīng)淋巴瘤細(xì)胞亦可經(jīng)淋巴系統(tǒng)沿脊神經(jīng)或顱神經(jīng)周圍的淋巴間隙，侵入椎管內(nèi)或顱內(nèi)，進(jìn)入腦脊液循環(huán)，散布于顱內(nèi)。

(3）直接侵入鄰近部位的惡性腫瘤如鼻咽癌、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、耳癌、顱骨肉瘤等，均可直接侵入顱內(nèi)，亦稱侵入瘤。

轉(zhuǎn)移途徑和轉(zhuǎn)移部位與原發(fā)瘤的部位有關(guān)。如肺癌、乳腺癌、皮膚癌等主要經(jīng)血流轉(zhuǎn)移，易在腦內(nèi)形成多發(fā)轉(zhuǎn)移癌。消化道癌瘤較易經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，而播散于腦膜。

二、病理

(一)原發(fā)瘤的部位

以肺癌為最多見(jiàn)，根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料，在所有顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤中占15.8%～65%，在原發(fā)瘤明確的病例中約占60%。國(guó)外女患者乳腺癌腦轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)則較少。消化道癌瘤、絨毛膜上皮癌、黑色素瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)者均較常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)華南地區(qū)鼻咽癌侵入顱內(nèi)者亦不少。其他可來(lái)自泌尿系、甲狀腺、腎上腺、腮腺、肌肉、骨骼以及淋巴系統(tǒng)等。

(二)轉(zhuǎn)移瘤的部位

大多數(shù)位于腦組織內(nèi)，轉(zhuǎn)移至腦膜或顱骨者少見(jiàn)。多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈的自然延續(xù)、口徑較粗、供血較多的大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)。腫瘤大多位于幕上，位于幕下者僅占6%～15%。幕上者大多在大腦半球，位于大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)者約占70%。最多見(jiàn)于額葉，依次為頂葉、顳葉及枕葉，亦常累及兩個(gè)腦葉。亦可位于中顱窩、前顱窩、丘腦等處。后顱窩者大多見(jiàn)于小腦半球。

(三)轉(zhuǎn)移瘤的病理特點(diǎn)及類型

腦轉(zhuǎn)移瘤大多為多發(fā)。Haar等報(bào)告尸檢材料多發(fā)者占75%。但在臨床上所見(jiàn)多發(fā)者僅占9%～15%。主要由于根據(jù)臨床體征及造影檢查等，較小的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)。近年來(lái)應(yīng)用CT掃描則有較多的多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤得以發(fā)現(xiàn)，但很小的腫瘤仍可能顯示不出來(lái)。

腫瘤大小不一，大的直徑可在10厘米以上。多發(fā)者如大小相差懸殊，系瘤細(xì)胞不止一次侵入顱內(nèi)。腫瘤多呈類球形或結(jié)節(jié)狀，多為紫紅色，亦可為灰黃色或灰紅色，質(zhì)地軟硬不等。血運(yùn)多不豐富。周圍腦組織常有明顯水腫，甚至軟化壞死。腫瘤大的中心常有壞死液化，少數(shù)可發(fā)生出血，特別多見(jiàn)于絨毛膜上皮癌及黑色素瘤腦轉(zhuǎn)移。囊腔內(nèi)含有黃色、淡紅色或咖啡色混濁液體，個(gè)別的呈膿性，類似腦膿腫。

腦膜轉(zhuǎn)移常沿蛛網(wǎng)膜下腔廣泛播散，呈彌漫性或結(jié)節(jié)性。軟膜常增厚，腫瘤可沿血管侵入皮層，在硬膜上常形成散在的小結(jié)節(jié)。

未分化癌有易于轉(zhuǎn)移的傾向，能進(jìn)行病理分類的以腺癌為最多見(jiàn)。例如北京市神外研究所71例肺癌腦轉(zhuǎn)移者，未分化癌占53.6%，腺癌占23.9%，鱗狀細(xì)胞癌占22.5%。

三、性別及年齡

男性多于女性，男女比例約為1.5：1。根據(jù)我院資料年齡最小6歲，最大74歲，但大多數(shù)見(jiàn)于31～60歲，最多見(jiàn)于40～50歲之間。

四、臨床表現(xiàn)

由于腫瘤生長(zhǎng)快，加之腦組織反應(yīng)嚴(yán)重，病程一般均相當(dāng)短。如腫瘤有出血，則癥狀迅速進(jìn)展。自出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間，最短的僅一兩天，呈卒中樣發(fā)病。如有瘤內(nèi)壞死，形成囊腫，癥狀發(fā)展亦快。多發(fā)性腫瘤癥狀較重，病程亦短。70%～90%病程在半年以內(nèi)，很少超過(guò)1年，個(gè)別的可達(dá)2～3年，平均3.5～4月。

轉(zhuǎn)移瘤與原發(fā)瘤發(fā)現(xiàn)的時(shí)間前后不同。大多數(shù)患者先出現(xiàn)腦癥狀，轉(zhuǎn)移瘤確診后而原發(fā)瘤不能明確。多數(shù)在其后幾個(gè)月能找到原發(fā)瘤，個(gè)別的在2～3年后才能發(fā)現(xiàn)。少數(shù)于住院期間能查到原發(fā)瘤，原發(fā)瘤常無(wú)癥狀，但亦可能有癥狀。約15%患者在原發(fā)瘤確診治療后出現(xiàn)腦癥狀，多數(shù)在1年以內(nèi)，個(gè)別的如乳腺癌、膀胱瘤可長(zhǎng)達(dá)10年以上才出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀表現(xiàn)主要包括顱內(nèi)壓增高及一般癥狀和局部癥狀兩方面。

(一)顱內(nèi)壓增高及一般癥狀

由于腫瘤生長(zhǎng)迅速及周圍腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早而顯著。90%左右患者有頭痛，70%左右有惡心嘔吐，70%以上有視乳頭水腫，30%～40%并有眼底出血，致視力減退者約占20%，約15%有外展神經(jīng)麻痹。晚期約15%的患者有不同程度的意識(shí)障礙，并可有腦疝癥狀。

患者一般狀況多較差，有的明顯消瘦。20%左右患者有癲癇發(fā)作，多數(shù)為局限性發(fā)作，亦可為大發(fā)作。由于腫瘤多累及額顳葉且腦水腫范圍較廣泛，亦常有精神癥狀，約占15%。常見(jiàn)的表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍、表情淡漠等。約10%有腦膜刺激征。腦膜轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征，局限體征少見(jiàn)。

(二)局部癥狀

由于腫瘤對(duì)腦的損害較重，并且常為多發(fā)，局部癥狀多顯著，且累及范圍較廣。依腫瘤所在部位產(chǎn)生相應(yīng)的體征。40%以上患者有偏癱，約15%有偏側(cè)感覺(jué)障礙，約10%有失語(yǔ)，5%左右有偏盲。位于小腦者則有眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等，亦可有后組顱神經(jīng)癥狀。

五、輔助檢查

(一)血液檢查

一半以上患者血沉加快。周圍血像白細(xì)胞常增多，紅細(xì)胞及血紅蛋白減少。

(二)腦脊液檢查

大多數(shù)壓力增高。蛋白含量常增多，多數(shù)在200毫克%以下，個(gè)別的達(dá)550毫克%。少數(shù)白細(xì)胞增多，一般在100/立方毫米以下，個(gè)別的可達(dá)數(shù)百，大多數(shù)單核細(xì)胞增多。個(gè)別的可查到癌細(xì)胞。乳酸脫氫酶可增多。

(三)超聲波檢查

腫瘤位于大腦半球者可見(jiàn)中線波向?qū)?cè)移位，小腦者常見(jiàn)腦室波增寬。

(四)腦電圖

多顯示局限性慢波，少數(shù)為彌漫性異常，小腦腫瘤一般為彌漫性異常，多發(fā)者可為局限性亦可為彌漫性異常。

(五)同位素掃描

腫瘤部位顯示放射濃集區(qū)。

(六)頭顱平片

大多數(shù)表現(xiàn)有顱內(nèi)壓增高征，個(gè)別的可見(jiàn)松果體鈣化移位。

(七)腦室造影

顯示占位病變表現(xiàn)，腦室受壓移位，或并有充盈缺損，小腦腫瘤常見(jiàn)第三腦室以上對(duì)稱擴(kuò)大，但在多發(fā)性腫瘤，其較小的常不易顯示出來(lái)。

(八)腦血管造影

顯示腦血管移位，呈占位病變表現(xiàn)。少數(shù)可見(jiàn)腫瘤血管影像，多為密集的細(xì)小血管，分布均勻或不均勻，個(gè)別的可見(jiàn)多發(fā)腫瘤影像，故診斷價(jià)值較高。

(九)CT掃描

不但可定位，并可顯示腫瘤的大小、形狀及腦組織、腦室的改變，特別易于發(fā)現(xiàn)多發(fā)性腫瘤。腫瘤類圓形或形狀不規(guī)則，呈高密度或混雜密度影像?；祀s密度者常為腫瘤內(nèi)有壞死囊變，則顯示有低密度區(qū)。強(qiáng)化后大多有明顯的塊狀或環(huán)狀影像增強(qiáng)。腫瘤周圍常有低密度腦水腫帶，可見(jiàn)腦室受壓變形移位，小腦腫瘤可見(jiàn)第三腦室以上對(duì)稱擴(kuò)大。多發(fā)腫瘤一般均能顯示出來(lái)，根據(jù)有關(guān)資料，約一半為多發(fā)，部位可在一側(cè)或兩側(cè)大腦半球，或分別位于大腦及小腦。腫瘤大小形態(tài)常不相同。

六、診斷和鑒別診斷

患者年齡超過(guò)40歲，病情發(fā)展較快，病程較短，顱內(nèi)壓增高癥狀明顯，局限體征較重，一般情況較差者，應(yīng)首先考慮本病。由于腦轉(zhuǎn)移來(lái)自肺者多見(jiàn)，應(yīng)照肺像。如肺像發(fā)現(xiàn)腫瘤，或有其他部位惡性腫瘤史者，診斷一般可以確立。

進(jìn)一步確診需作特殊檢查。CT掃描對(duì)定位定性以及發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤，診斷價(jià)值最高。腦血管造影有時(shí)亦能定性并發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤。腦室造影只能定位，同位素掃描亦可發(fā)現(xiàn)多發(fā)腫瘤，如腦脊液發(fā)現(xiàn)癌瘤細(xì)胞，亦可幫助確診。

臨床上需要與以下疾病相鑒別。

(一)多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

年齡較大，病程較短，體征較重。但腫瘤一般均為單發(fā)，無(wú)其他部位惡性腫瘤史。CT掃描、腦血管造影及同位素掃描等可幫助鑒別。

(二)腦血管意外轉(zhuǎn)移瘤

如有出血，病情突然發(fā)展迅速，表現(xiàn)如腦出血。但高血壓腦出血均有高血壓，發(fā)病前無(wú)神經(jīng)功能缺失及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。經(jīng)治療穩(wěn)定后，體征逐漸好轉(zhuǎn)。轉(zhuǎn)移瘤則在突然惡化前多已有神經(jīng)系體征及顱內(nèi)壓增高癥狀，神經(jīng)功能障礙在不斷進(jìn)展。CT掃描易于鑒別。

(三)腦膿腫

有的轉(zhuǎn)移瘤在瘤腔內(nèi)抽出膿樣液體，可誤為腦膿腫。但其膿樣液體無(wú)臭味，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。腦膿腫一般均有炎癥過(guò)程及原發(fā)感染灶。CT掃描有助于鑒別。

(四)腦膜炎

個(gè)別轉(zhuǎn)移瘤，特別是腦膜轉(zhuǎn)移，腦脊液中白細(xì)胞及蛋白增多，可誤診為腦膜炎。但轉(zhuǎn)移瘤炎癥表現(xiàn)不明顯，而顱內(nèi)壓增癥狀明顯，對(duì)抗炎治療無(wú)效。腦脊液細(xì)菌檢查及細(xì)胞學(xué)檢查有助于診斷。

七、治療和預(yù)后

對(duì)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤治療困難，不易治愈。多主張綜合治療，以手術(shù)治療為主，輔以放射治療、化學(xué)治療等，可緩解患者癥狀，延長(zhǎng)生命。

手術(shù)治療包括腫瘤切除術(shù)及姑息性或減癥手術(shù)。腦單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，一般情況較好，原發(fā)瘤已切除，未發(fā)現(xiàn)其他部位轉(zhuǎn)移者，可作腫瘤切除術(shù)。如原發(fā)腫瘤雖未切除但能切除，而腦部癥狀特別是顱內(nèi)壓增高癥狀顯著者，可先作腦瘤切除術(shù)。待顱內(nèi)壓增高緩解后，再作原發(fā)瘤切除術(shù)。切除腫瘤時(shí)，一般與腦組織易于分離，切除范圍應(yīng)較廣泛，爭(zhēng)取做到全部切除。腫瘤部位深在或多發(fā)性腫瘤，以及腦膜轉(zhuǎn)移，可作減壓術(shù)，以減輕癥狀。

至于原發(fā)腫瘤不能切除，有身體多處轉(zhuǎn)移，一般情況很差者，則不宜手術(shù)?？山o予激素、脫水藥物及對(duì)癥治療，可短時(shí)期緩解癥狀。

手術(shù)后一般情況較好，血像正常者，可給予放射治療。不能切除的腫瘤無(wú)多處轉(zhuǎn)移者，亦可行放射治療。鼻咽癌等不宜手術(shù)的侵入瘤，宜給予放射治療。

一般情況較好，血象及肝腎功能正常者，亦可予化學(xué)治療?？捎杩ǖ姝h(huán)、己亞硝脲及根據(jù)原發(fā)腫瘤類型選用抗癌藥物。

腦轉(zhuǎn)移瘤的預(yù)后不良。50%～70%在手術(shù)后半年內(nèi)死亡。存活1年以上的不過(guò)15%，有的報(bào)告達(dá)34%，個(gè)別的可存活10年以上。但經(jīng)手術(shù)治療者較未行手術(shù)者存活期為長(zhǎng)，故對(duì)多數(shù)適于手術(shù)的患者，手術(shù)治療仍有一定的價(jià)值，而宜采取積極的態(tài)度。