第一節(jié)　胃十二指腸潰瘍外科治療

一、概述

胃十二指腸潰瘍是消化系統(tǒng)常見的慢性病之一,其發(fā)病與胃酸、胃蛋白酶的消化作用關(guān)系密切。可見于酸性胃液接觸的任何部位,如食管、胃及十二指腸,也可見地胃腸吻合術(shù)后吻合口附近腸襻及含有異位胃黏膜的憩室(如十二指腸憩室、Meckel憩室等)內(nèi),其中以胃及十二指腸部位最常見。

(一)病因和發(fā)病機(jī)制 消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明確。目前認(rèn)為,潰瘍的形成是由于胃十二指腸黏膜的保護(hù)因素和損害因素之間的關(guān)系失調(diào)所致。

食物的化學(xué)性和機(jī)械性刺激,胃酸和胃蛋白酶的消化作用等,是對(duì)胃黏膜的潛在性損害因素。但因機(jī)體具有一系列的保護(hù)性機(jī)能,如胃黏液、胃黏膜屏障,黏膜細(xì)胞的更新高度旺盛,胃腸壁有豐富的血供,堿性十二指腸液中和胃酸的作用,腸抑胃泌素和其他胃腸激素,以及胃、十二指腸正常的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)等。所以在正常生理情況下,胃、十二指腸不會(huì)發(fā)生潰瘍。如果一旦損害因素增加,或保護(hù)因素削弱時(shí),就會(huì)導(dǎo)致胃、十二指腸潰瘍形成。

1.胃酸、胃蛋白酶的消化作用 是潰瘍形成的主要原因,特別是胃酸的作用占主要地位。胃酸是由胃體壁細(xì)胞所分泌,胃酸分泌與壁細(xì)胞數(shù)量有關(guān),在十二指腸潰瘍患者壁細(xì)胞數(shù)增多為重要的發(fā)病原因。正常男性其壁細(xì)胞總數(shù)約10億個(gè),女性約8億個(gè),而在十二指腸潰瘍可高出正常的1倍。壁細(xì)胞數(shù)增多可能與體質(zhì)因素有關(guān),也可能是壁細(xì)胞長(zhǎng)期遭受刺激所致。有跡象表明迷走神經(jīng)處于持續(xù)興奮狀態(tài)不但能使胃酸分泌增多,而且能促進(jìn)胃竇運(yùn)動(dòng),加速胃排空,其結(jié)果是十二指腸球部有持續(xù)的過度酸負(fù)荷,終于導(dǎo)致潰瘍形成。但部分十二指腸球部潰瘍患者,胃酸分泌正常,其潰瘍形成可能是其他因素所致。

2.精神、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂 大腦皮質(zhì)和下丘腦通過自主神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)兩個(gè)途徑調(diào)節(jié)胃腸道的分泌、消化、運(yùn)動(dòng)等功能和血液循環(huán)。迷走神經(jīng)的異常興奮,通過刺激壁細(xì)胞和G細(xì)胞,使胃酸分泌過高,在十二指腸潰瘍發(fā)病機(jī)制中起重要作用。自主神經(jīng)系統(tǒng)受大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié),而后者的功能障礙往往是上述迷走神經(jīng)興奮性異常增高的原因,因此,持續(xù)和過度的精神緊張、情緒激動(dòng)等神經(jīng)精神因素在十二指腸潰瘍的發(fā)生與復(fù)發(fā)中占顯著地位。

腎上腺糖皮質(zhì)激素具有興奮胃酸、胃蛋白酶分泌和抑制胃黏液分泌作用。當(dāng)內(nèi)分泌功能紊亂而有過多腎上腺糖皮質(zhì)激素時(shí),上述作用增強(qiáng),使十二指腸潰瘍易于形成。

3.刺激性食物與藥物 長(zhǎng)期服用對(duì)胃有刺激的食物或藥物,以及不規(guī)則的進(jìn)食等,均能直接損傷胃、十二指腸黏膜,導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生與復(fù)發(fā)。

4.胃泌素和胃竇部潴留 正常人體的胃竇部具有豐富的胃泌素細(xì)胞,所分泌的胃泌素具有興奮壁細(xì)胞,使之分泌胃酸的作用。當(dāng)副交感神經(jīng)興奮,胃竇部黏膜接觸蛋白質(zhì)及其分解物,或因胃竇部動(dòng)力障礙導(dǎo)致胃竇部潴留、擴(kuò)張等均能促使胃泌素細(xì)胞分泌胃泌素,從而促使壁細(xì)胞分泌胃酸增多,易形成潰瘍。

5.削弱保護(hù)的因素 正常情況下,胃和十二指腸黏膜不被胃內(nèi)容物損傷和被胃液消化,是因?yàn)橛幸坏牢葛つて琳?。這道屏障的主要組成部分是胃黏膜上皮細(xì)胞膜的脂蛋白層。當(dāng)脂蛋白層遭到破壞(凡能溶解脂肪的化合物,如某些藥物、酒精、膽鹽等,均能破壞脂蛋白層),胃液中的H+回滲到黏膜層里,使胃黏膜受損。胃的炎癥亦可削弱黏膜的抗酸能力。目前認(rèn)為,幽門螺旋桿菌(HP)與消化性潰瘍的發(fā)生有密切關(guān)系。此外,各種因素導(dǎo)致的十二指腸內(nèi)容物,特別是膽汁反流入胃,能削弱黏膜屏障的保護(hù)作用。

6.其他因素 許多觀察認(rèn)為,O型血者患十二指腸潰瘍或幽門前區(qū)潰瘍比其他血型者的發(fā)病率約高出40%。還觀察到消化性潰瘍患者的親屬中,本病的發(fā)病率亦高于常人大約2～3倍。這些可能與遺傳因素有一定關(guān)系。

上述有關(guān)因素,黏膜的損害與保護(hù)的關(guān)系失調(diào)為本病的發(fā)病基礎(chǔ)。胃潰瘍的發(fā)生著重于保護(hù)因素的削弱,表現(xiàn)為胃黏膜屏障的破壞,胃幽門運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)與十二指腸液反流對(duì)胃黏膜抵抗損害能力的削弱等。十二指腸潰瘍的發(fā)病則著重于損害因素的增強(qiáng),表現(xiàn)為壁細(xì)胞總數(shù)的增大,神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂所致的胃酸分泌增加,HP感染等。

(二)病理 潰瘍發(fā)生部位多在胃小彎或幽門前區(qū),后壁較前壁常見。十二指腸開始的3～4cm是潰瘍的最好發(fā)部位,前壁比后壁常見。潰瘍數(shù)目絕大多數(shù)是一個(gè),少數(shù)病人可有2～3個(gè)。十二指腸前后壁的一對(duì)潰瘍稱相吻潰瘍,十二指腸和胃同時(shí)有潰瘍稱復(fù)合潰瘍。潰瘍的大小多數(shù)直徑小于2～3cm,少數(shù)(約占10%)潰瘍較大,其直徑在4cm以上。潰瘍形態(tài)多呈圓形或橢圓形,可有各種深度,淺的限于黏膜層,深的可貫穿胃或十二指腸壁的全層。

潰瘍的組織形態(tài),在潰瘍活動(dòng)期,其底部由表面向深部依次有以下四層,第一層為急性炎癥性滲出物；緊接一層是非特異性細(xì)胞浸潤(rùn)；第三層為肉芽組織；第四層為疤痕組織。呈扇形,擴(kuò)展可延伸到肌層,甚至可達(dá)漿膜層。潰瘍邊緣的黏膜有明顯的上皮細(xì)胞再生和炎癥的變化,并常見到腺體的“腸化生”,在疤痕區(qū)域內(nèi)的血管壁變厚,偶見內(nèi)有血栓形成。

(三)臨床表現(xiàn) 患者發(fā)生潰瘍的部位、性質(zhì)及機(jī)體反應(yīng)情況因人而異,所以臨床表現(xiàn)不一。一些患者沒有疼痛,偶感上腹不適。少數(shù)患者可以完全無癥狀,以上消化道出血或穿孔為首發(fā)癥狀。

1.疼痛 上腹痛是消化性潰瘍最主要的癥狀,疼痛的機(jī)制是：主要由于潰瘍?cè)詈推渲車装Y受胃酸刺激；潰瘍部位肌張力增高或痙攣,使疼痛加重；潰瘍或炎癥局部的神經(jīng)感受器痛閾降低,以及大腦對(duì)疼痛刺激的耐受性下降。

(1)疼痛特征：典型消化性潰瘍的疼痛呈慢性、周期性及節(jié)律性上腹痛。

1)慢性：慢性過程是潰瘍病自愈和復(fù)發(fā)的反復(fù)病程,一般少則幾年,多則十余年、幾十年。

2)周期性：疼痛的周期性發(fā)作是緩解與發(fā)作的周期性交替,其間期數(shù)周至數(shù)月不等,發(fā)作與季節(jié)、飲食、勞累、精神因素等有關(guān),緩解時(shí)意味著潰瘍非活動(dòng)性或愈合。

3)節(jié)律性：節(jié)律性疼痛是典型潰瘍活動(dòng)期的特征,主要原因是潰瘍?cè)钆c胃酸接觸有關(guān),當(dāng)食物進(jìn)入胃后引起胃酸分泌,因此疼痛與進(jìn)食、胃酸分泌之間呈明顯的節(jié)律性關(guān)系。胃潰瘍多在餐后0.5～2小時(shí)疼痛,至下一餐前疼痛消失,即呈現(xiàn)進(jìn)食－舒適－疼痛－舒適的節(jié)律形式；十二指腸潰瘍多在餐后3～4小時(shí)出現(xiàn)疼痛,持續(xù)至下次進(jìn)餐,進(jìn)食后才緩解,即呈現(xiàn)進(jìn)食－舒適－疼痛的節(jié)律形式,有部分十二指腸潰瘍由于夜間胃酸高分泌而發(fā)生夜間痛。消化性潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥或伴發(fā)胃炎者節(jié)律性疼痛消化。

(2)疼痛部位：胃潰瘍痛多在劍突下正中或偏左側(cè),十二指腸潰瘍痛多在上腹正中或偏右側(cè)。高位或前壁潰瘍常向胸部放射,后壁潰瘍則放射至脊柱旁的相應(yīng)部位。

(3)疼痛性質(zhì)：取決于個(gè)體對(duì)痛的感受反應(yīng)。多為鈍痛、灼痛、饑餓性痛、痛較輕多能忍受,部分患者輕按腹部可減輕疼痛。潰瘍病灶向黏膜下層深入時(shí)可出現(xiàn)鉆痛,潰瘍周邊充血、淤血?jiǎng)t疼痛加劇。

2.消化系統(tǒng)其他癥狀 常有泛酸、噯氣、流涎、惡心、嘔吐等可單獨(dú)或伴同疼痛出現(xiàn)。泛酸和流涎是賁門松弛和迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。惡心、嘔吐多反映潰瘍具有較高的活動(dòng)程度,大量嘔吐宿食,提示幽門梗阻。

3.全身性癥狀 患者可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)和緩脈、多汗等植物神經(jīng)功能不平衡的癥狀。疼痛較劇而影響進(jìn)食者可有消瘦及貧血。

4.體征 發(fā)作期間,可有上腹壓痛。胃潰瘍之壓痛點(diǎn)多稍偏左；十二指腸潰瘍或幽門潰瘍則略偏右。后壁潰瘍,尤其是后壁穿透性潰瘍,在背部也可有壓痛點(diǎn),位于第七至十二胸椎旁(多數(shù)局限于第十至十二胸椎旁)。緩解期一般無明顯體征。

(四)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.內(nèi)鏡檢查 是診斷消化性潰瘍的重要方法,內(nèi)鏡窺視結(jié)合活檢可確定潰瘍的部位、形態(tài)、大小、數(shù)目及判斷良惡性。

2.X線檢查 潰瘍的X線直接征象為龕影,胃小彎潰瘍?？娠@示腔外龕影,十二指腸潰瘍則龕影不易顯示,常表現(xiàn)為球部變形、激惹和壓痛,但球部炎癥及潰瘍愈合也可有此征象。應(yīng)用氣鋇雙重造影,陽(yáng)性率可達(dá)80%。

3.胃液分析 十二指腸球部潰瘍患者BAO、MAO多數(shù)增加,而胃潰瘍則大多正?；蚱汀?/p>

4.糞便隱血檢查 經(jīng)食3天素食后,如糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性,提示潰瘍有活動(dòng)性,經(jīng)正規(guī)治療后,多在1～2周轉(zhuǎn)陰。

5.幽門螺桿菌檢查 胃鏡檢查時(shí)取活檢組織以檢測(cè)幽門螺桿菌之有無。

(五)診斷 根據(jù)慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛,可作出初步診斷；X線鋇餐檢查見典型龕影可確診；胃鏡活組織檢查進(jìn)一步明確病變部位及性質(zhì)。

二、胃大部切除術(shù)的理論基礎(chǔ)

1.切除了潰瘍病灶,解決了慢性穿透性和胼胝性潰瘍難以愈合的問題,同時(shí)消除了長(zhǎng)期存在的病灶對(duì)大腦皮質(zhì)的不良刺激,但在潰瘍切除困難,危險(xiǎn)性較大時(shí),潰瘍的切除不能勉強(qiáng)。

2.切除潰瘍常發(fā)部位,絕大多數(shù)潰瘍發(fā)生于胃體部和竇部小彎、幽門及十二指腸,標(biāo)準(zhǔn)的胃大部切除術(shù),這些部位均在切除范圍內(nèi),消除潰瘍復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

3.減少胃液的分泌 胃大部切除后,分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體大為減少；更由于胃竇已切除,體液刺激(促胃液激素)的胃液分泌也將減少,絕大多數(shù)患者術(shù)后胃液分泌達(dá)到無游離酸或僅有低游離酸水平。

4.增加胃酸中和程度,堿性十二指腸內(nèi)容物進(jìn)入胃內(nèi)的機(jī)會(huì)增多,使胃酸中和程度增加。

5.縮短胃內(nèi)食物停留時(shí)間,胃內(nèi)容物無滯留,對(duì)黏膜的刺激減少。

總之,胃大部分切除術(shù)雖不是針對(duì)潰瘍發(fā)病機(jī)制的理想療法,但當(dāng)潰瘍發(fā)展到已有外科治療的適應(yīng)證時(shí),胃大部分切除術(shù)至少是療效較好的療法。

三、十二指腸潰瘍的外科治療

(一)臨床特點(diǎn) 十二指腸潰瘍可見于任何年齡,但多見于中青年男性。臨床表現(xiàn)為上腹部或劍突下燒灼樣痛或鈍性痛,疼痛多在進(jìn)食后3～4小時(shí)發(fā)作。饑餓痛和夜間痛與基礎(chǔ)胃酸分泌量過高有關(guān)。服用抗酸藥物或進(jìn)食能使疼痛緩解或停止。體檢可有右上腹壓痛。十二指腸潰瘍腹痛有周期性發(fā)作的特點(diǎn),秋冬或冬春季好發(fā),可反復(fù)發(fā)作并漸之加重。十二指腸潰瘍幾乎不發(fā)生癌變。

(二)治療

1.外科手術(shù)治療適應(yīng)證 對(duì)無嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主,外科治療的重點(diǎn)是對(duì)其并發(fā)癥的處理。因此,外科手術(shù)治療的適應(yīng)證應(yīng)為：

(1)十二指腸潰瘍出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：潰瘍急性穿孔、大出血或瘢痕性幽門梗阻的病例應(yīng)手術(shù)治療。

(2)內(nèi)科治療無效：十二指腸潰瘍有很高的幽門螺桿菌的檢出率,該菌清除之后有相當(dāng)高的潰瘍愈合率及較低的復(fù)發(fā)率。因此,經(jīng)應(yīng)用包括抑酸藥,同時(shí)加用針對(duì)抗幽門螺桿菌藥物在內(nèi)的正規(guī)內(nèi)科治療,停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者,應(yīng)按上述方法重復(fù)治療,共經(jīng)三療程治療潰瘍?nèi)圆挥险?視為內(nèi)科治療無效,應(yīng)手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療方法 目前主要手術(shù)治療方法有兩類：①胃大部切除術(shù)；②胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

(1)胃大部切斷術(shù)：這是我國(guó)最常用的手術(shù)方法,其切除范圍為胃遠(yuǎn)側(cè)的2/3～3/4,包括胃體大部、整個(gè)胃竇部、幽門部及部分十二指腸球部根據(jù)吻合方式,胃大部切除術(shù)可分為畢(Billroth)Ⅰ式和畢Ⅱ式2種。

胃大部切除術(shù)治療潰瘍的原理是：①胃大部分已被切除,減少了胃液的分泌；②切除了胃竇部,消除了胃泌素引起的胃酸分泌；③切除了潰瘍本身及其好發(fā)部位。胃大部切除術(shù)后可發(fā)生吻合口出血、十二指腸殘端破裂、傾倒綜合征、吻合口梗阻、空腸輸出段梗阻、空腸輸入段梗阻、反流性胃炎、貧血、吻合口潰瘍、殘胃癌等并發(fā)癥。

(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)：在國(guó)外被廣泛用來治療十二指腸潰瘍,國(guó)內(nèi)也已有應(yīng)用。治療原理是通過切斷迷走神經(jīng),完全消除了神經(jīng)性胃酸分泌。手術(shù)方式分為3種。

1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：約在食管裂孔水平將左右兩支腹迷走神經(jīng)干各切除一小段。因副作用大,已被淘汰。

2)選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：胃左迷走神經(jīng)在肝支以下,胃右迷走神經(jīng)在腹腔支以下,將其切斷。為解決胃酸滯留問題,需加行引流手術(shù)。

3)高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：將胃近端支配胃體、胃底部壁細(xì)胞的迷走神經(jīng)切斷,保留胃竇部的迷走神經(jīng)。

十、胃潰瘍的外科治療

胃潰瘍也是外科常見病,發(fā)病年齡一般較十二指腸潰瘍高,約在50歲左右,以男性多見。胃潰瘍可見于胃的任何部位,但以胃竇部最為多見,約占90%,大多數(shù)胃潰瘍位于胃體與胃竇交界處胃竇一側(cè)的小彎側(cè)和近幽門前方。較少見的有高位潰瘍、后壁潰瘍和復(fù)合性潰瘍。應(yīng)用H₂受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑治療胃潰瘍的療效不如十二指腸潰瘍好,原因可能與發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。

(一)臨床特點(diǎn) 胃潰瘍腹痛沒有十二指腸潰瘍腹痛那樣有規(guī)律。腹痛多發(fā)生在餐后0.5～1小時(shí),持續(xù)1～2小時(shí)。進(jìn)食不能緩解疼痛,甚至加劇疼痛。壓痛點(diǎn)多在劍突與臍之間的正中線或略偏左。抑酸藥物療效欠佳,治療后易復(fù)發(fā)。胃潰瘍常易引起大出血、急性穿孔等合并癥。胃潰瘍約有5%癌變,因此對(duì)于年齡較大,典型癥狀消失,呈不規(guī)則持續(xù)腹痛或癥狀日益加重,伴體重減輕、消瘦乏力、貧血等表現(xiàn)的病人,應(yīng)進(jìn)一步行X線鋇餐檢查或纖維胃鏡檢查。

(二)治療

1.外科治療適應(yīng)證

(1)胃潰瘍癥狀較劇,經(jīng)過4～6周正規(guī)治療(內(nèi)科或中醫(yī))無效,或愈合后復(fù)發(fā),最好在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)。

(2)年齡已超過45歲的胃潰瘍病人,尤其是后壁潰瘍,應(yīng)考慮手術(shù)為宜。

(3)經(jīng)檢查已證實(shí)為較大潰瘍或高位潰瘍。

(4)不能排除或已證實(shí)有惡變者。

(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。

2.手術(shù)方法 胃潰瘍首選手術(shù)為胃大部切除術(shù),以畢Ⅰ式為佳。高位潰瘍?nèi)缜谐欣щy,可做曠置式胃大部切除術(shù)或迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù),潰瘍已惡變應(yīng)按胃癌手術(shù)要求做根治性胃切除術(shù)。

五、胃十二指腸潰瘍急性穿孔

(一)病因和病理 胃十二指腸潰瘍穿孔是活動(dòng)期潰瘍逐漸向深部侵蝕,穿破漿膜的結(jié)果,分游離性穿孔(前壁)和包裹性穿孔(后壁)。游離性穿孔急性發(fā)生后,具有強(qiáng)烈刺激性的胃液、十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔,刺激腹膜,引起化學(xué)性腹膜炎,約經(jīng)過6～8小時(shí)后因細(xì)菌繁殖轉(zhuǎn)變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎,病原菌以大腸桿菌、鏈球菌多見。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素,病人可以出現(xiàn)休克癥狀。包裹性穿孔雖然同樣形成胃或十二指腸壁全層穿孔,但由于有臨近臟器或大網(wǎng)膜包裹,消化道內(nèi)容物不能進(jìn)入腹膜腔,形成慢性穿透性潰瘍。

(二)臨床表現(xiàn) 多有較長(zhǎng)的胃、十二指腸潰瘍病史,穿孔前常自覺潰瘍癥狀加重,且常有暴食、進(jìn)食刺激性食物、情緒激動(dòng)、過度疲勞等誘發(fā)因素。

1.腹痛 發(fā)生穿孔后,突然感到上腹部有刀割樣劇痛,陣發(fā)性加重,迅速擴(kuò)散至全腹,呈持續(xù)性,約1/3病人疼痛向右肩及腰背部放射。

2.休克 由于突發(fā)穿孔,腹膜突然受到強(qiáng)烈刺激,腹痛極為劇烈,病人會(huì)出現(xiàn)面色蒼白,皮膚濕冷,心慌氣短,血壓降低等休克早期癥狀,病人此時(shí)的休克多為反應(yīng)性、疼痛性,其嚴(yán)重程度與病人神經(jīng)系統(tǒng)的反應(yīng)性有關(guān),腹痛減輕后休克癥狀可能有好轉(zhuǎn)。

3.惡心、嘔吐 約有半數(shù)病人有惡心、嘔吐。早期為反射性,一般并不劇烈,嘔吐物多為食物殘?jiān)梆ひ?少數(shù)病人因伴出血,嘔吐物可呈咖啡色。腹膜炎晚期,發(fā)生腸麻痹,嘔吐加重,吐出物呈糞樣。

4.腹直肌強(qiáng)直及壓痛 上腹部凹陷呈舟狀,全腹肌肉強(qiáng)直,觸之其硬如板,常以上腹部較重。有明顯壓痛及反跳痛,但以上腹部或右上腹部及右下腹較重。腹式呼吸消失。

(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.X線檢查 采用立體透視或攝片,約有70%患者發(fā)現(xiàn)膈肌與肝臟陰影之間有一透明氣帶,并使肝膈距離變寬,證明腹腔內(nèi)有游離的氣體,可作為確診的有力佐證。

2.腹腔穿刺檢查 診斷可疑或有移動(dòng)性濁音時(shí)則行腹腔穿刺,可抽出混濁液體,內(nèi)有膿細(xì)胞或食物殘?jiān)?。腹腔穿刺一次抽出液量多少可作為判斷腹腔滲液量多少的依據(jù)。穿刺時(shí)病人可取半臥或側(cè)臥位,于濁音區(qū)作穿刺。如轉(zhuǎn)移濁音不明顯,直腸檢查盆腔有脹滿感者,必要時(shí)可作直腸陷窩穿刺以確診。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查 血白細(xì)胞總數(shù)及中性白細(xì)胞比例一般均增高。

4.超聲波檢查 可幫助判斷腹腔滲液量的多少,或有無局限性積液、膿腫形成,有利于做穿刺引流。

5.纖維胃鏡檢查 穿孔閉合后即可行胃鏡檢查。早期內(nèi)鏡檢查的目的在于暴露早期診斷上的失誤和觀察穿孔愈合過程。如確診為胃癌穿孔,可得到早期手術(shù)治療。

(四)診斷 ①慢性潰瘍病史,多數(shù)人有潰瘍的癥狀或病史,且近期有潰瘍活動(dòng)癥狀。②突然發(fā)生的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛,很快擴(kuò)散到全腹,并有輕度休克癥狀。③腹部檢查見全腹肌緊張如“板狀”,全腹壓痛,反跳痛。叩診腹部呈鼓音與移動(dòng)性濁音,肝濁音界縮小或消失,腸鳴音減弱或消失。④腹部透視可看到膈下有游離氣體,腹腔穿刺抽吸液化驗(yàn)呈滲出液。

(五)鑒別診斷

1.急性胰腺炎 急性胰腺炎的腹痛雖然也很突然,但其發(fā)作一般不如潰瘍病急性穿孔者急驟,腹痛有一個(gè)由輕轉(zhuǎn)重的過程。腹痛多位于上腹部偏左并向背部放射。肌緊張程度也較輕。血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明顯,X線檢查膈下無游離氣體,CT等影像學(xué)檢查示胰腺腫脹、胰周滲液等。

2.急性膽囊炎 表現(xiàn)為右上腹部絞痛或持續(xù)性痛陣發(fā)性加劇,伴畏寒發(fā)熱。體征主要為右上腹壓痛和反跳痛,有時(shí)可觸及腫大的膽囊,莫菲征陽(yáng)性。B超提示結(jié)石性或非結(jié)石性膽囊炎。

3.急性闌尾炎 潰瘍穿孔后消化液沿右結(jié)腸旁溝流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎體征,易與急性闌尾炎相混淆。但急性闌尾炎一般癥狀較輕,發(fā)病時(shí)無上腹部劇烈疼痛,腹部體征也不以上腹部為主,X線檢查無膈下游離氣體。

4.胃癌穿孔 鑒別較難。如既往無潰瘍病史而近期又伴有胃部不適、消瘦的老年病人,應(yīng)考慮到有胃癌穿孔的可能。

(六)治療

1.非手術(shù)療法

(1)適應(yīng)證

1)癥狀輕,一般情況好的單純性空腹較小穿孔。

2)空腹穿孔。

3)潰瘍病史短,癥狀輕,尤其是無潰瘍病史的急性潰瘍病穿孔。

4)就醫(yī)晚,但腹膜炎已趨向局限化者。

(2)治療措施

1)體位：病人癥狀輕,在無休克情況下,應(yīng)采取半臥位,可利于穿孔的閉合,一旦形成腹腔膿腫也便于處理。

2)持續(xù)胃腸減壓：禁飲食,胃腸減壓一般持續(xù)3天左右再根據(jù)病人情況而停止。有效的胃腸減壓可減少胃腸液自穿孔處繼續(xù)外漏,有助于穿孔的閉合,使病人免遭手術(shù)痛苦。但長(zhǎng)期的胃腸減壓可造成難以糾正的水、電解質(zhì)紊亂。

3)抗生素治療：一般選用青霉素、慶大霉素、氨芐青霉素、滅滴靈等,既有利于腹膜炎的局限,也可防止并發(fā)癥的發(fā)生。

4)支持治療：可輸新鮮血漿、白蛋白,糾正低蛋白血癥,有利于穿孔的愈合。也可選用甲氰咪胍等藥物靜滴,以兼顧潰瘍病的治療。

5)嚴(yán)密觀察病情變化：在非手術(shù)治療過程中,需密切觀察腹膜炎的變化,如情況無好轉(zhuǎn)或有所加重,需及時(shí)改用手術(shù)治療。但中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)一定要掌握好,它與救治效果和死亡率有直接關(guān)系。大量臨床資料顯示,如在入院后10小時(shí)內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù),不但不增高死亡率,而且根據(jù)需要還可進(jìn)行胃次全切除術(shù)等根治性手術(shù)。隨著中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng),死亡率與并發(fā)癥的發(fā)生率越來越高,能做根治性的手術(shù)的機(jī)會(huì)也越來越小。

2.手術(shù)治療 手術(shù)方法有兩類：?jiǎn)渭兇┛卓p合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便易行,手術(shù)時(shí)間短,危險(xiǎn)性較少,但其缺點(diǎn)是有2/3病人,以后因潰瘍未愈而施行第二次徹底手術(shù)。而徹底的潰瘍手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍2個(gè)問題,可免除以后再次手術(shù),但操作較復(fù)雜,危險(xiǎn)性較大。應(yīng)根據(jù)病人一般情況、腹腔內(nèi)炎癥和潰瘍病變情況加以選擇。一般認(rèn)為：如果病人一般情況較好,有幽門梗阻或出血史,穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi),腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕,可進(jìn)行徹底性手術(shù),否則可作穿孔縫合術(shù)。徹底性手術(shù)包括：胃大部切除術(shù),對(duì)十二指腸潰瘍穿孔迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù),或縫合穿孔后行迷走神經(jīng)切斷加胃空腸吻合術(shù),或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)等。近年來由于十二指腸潰瘍病人的年齡增大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大,因此出現(xiàn)了行潰瘍穿孔縫合術(shù)的同時(shí),是否加行潰瘍穿孔的徹底性治療手術(shù)的問題。潰瘍穿孔的病人伴有主要臟器嚴(yán)重疾病、術(shù)前休克、穿孔時(shí)間超過24小時(shí)為穿孔病人的3個(gè)危險(xiǎn)因素,若無此三因素者其手術(shù)死亡率為0.4%,存在2種以上因素者僅行潰瘍穿孔縫合修補(bǔ)手術(shù)。目前有的醫(yī)院經(jīng)電視腹腔鏡施行大網(wǎng)膜覆蓋穿孔縫合術(shù)。

對(duì)僅行潰瘍穿孔縫合治療的病人,術(shù)后均應(yīng)給予抑酸劑加根除幽門螺桿菌治療,直至胃鏡證實(shí)潰瘍愈合和幽門螺桿菌被根除。

六、胃十二指腸潰瘍大出血

胃十二指腸潰瘍出血是潰瘍病常見的并發(fā)癥。潰瘍面滲血或少量出血并不引起臨床癥狀。所謂大出血系指有明顯消化道出血癥狀而言,主要表現(xiàn)為大量嘔血或柏油樣大便,血紅蛋白降低,發(fā)生休克前期或休克狀態(tài)。臨床上潰瘍手術(shù)患者中,并發(fā)大出血占20%～30%,在上消化道大出血病因中,胃十二指腸潰瘍約占了70%,為第一位。

(一)病因和病理 潰瘍大出血是因潰瘍基底血管破裂所致。大多數(shù)為動(dòng)脈出血,但潰瘍基底充血的小血管出血也可引起大量的失血。大出血的潰瘍一般位于胃小彎或十二指腸后壁。所以胃潰瘍出血的來源常為胃左右、左動(dòng)脈的分支或肝胃韌帶內(nèi)的較大血管,而十二指腸出血多來自胰十二指腸上動(dòng)脈或胃十二指腸動(dòng)脈等附近血管。在罕見的病例,甚至門靜脈或主動(dòng)脈也可能受到侵蝕而出血。

潰瘍大出血多發(fā)生于30～50歲的患者,男女之比,約為5∶1。在天氣冷的季節(jié)發(fā)生率較高。

潰瘍大出血所引起的病理生理變化與其他原因所造成的失血相同。與失血量大小及失血速度有密切相關(guān)。出血50～80ml即可出現(xiàn)柏油樣便,但無其他癥狀。持續(xù)性大出血可引起血容量減低、貧血、組織低氧、循環(huán)衰竭及死亡。大量血液在腸道內(nèi)可以引起血化學(xué)上的變化,最顯著的變化為血非蛋白氮增高,其主要原因?yàn)檠t蛋白在胃腸內(nèi)消化和吸收。在休克病人,由于腎臟血運(yùn)不足,腎功能受損,可出現(xiàn)尿少。胃腸道大出血所致的血非蛋白氮增高在出血后24～48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn),如腎功能未受損害,出血停止后3～4日內(nèi)可恢復(fù)正常。中年以上患者由于其血管常已硬化,發(fā)生血管破裂后不易收縮,出血難以自行停止。有時(shí)由于大出血后血容量減少,血壓降低,血管破裂處凝血塊形成,出血能自行停止。但約有30%病例可發(fā)生再次出血。穿透到胰腺的潰瘍易腐蝕血管,由于多為瘢痕或胼胝潰瘍,出血常不易自行停止。

(二)臨床表現(xiàn)

1.嘔血或黑便 多數(shù)大出血病例發(fā)病突然,在出血前多先感惡心、眩暈及上腹部不適,繼而出現(xiàn)嘔血或柏油樣黑便。大出血可兩者同時(shí)發(fā)生。一般有嘔血者必然有柏油便,多為胃潰瘍出血,而僅有柏油便者多為十二指腸潰瘍出血。

2.休克 林克癥狀出現(xiàn)的遲早及其嚴(yán)重程度,固然與出血量和速度有關(guān),也與機(jī)體的耐受力和反應(yīng)性有關(guān)。短期內(nèi)失血量超過400ml,出現(xiàn)臉色蒼白、口渴、脈搏加快但有力,血壓正?；蚵云叩难h(huán)代償現(xiàn)象；但當(dāng)失血量超過800ml時(shí),可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn),出血達(dá)1000ml以上,如不予以緊急搶救,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。

3.貧血 在大量失血后,血紅蛋白值、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容均下降,早期可能不明顯。需短期反復(fù)測(cè)定,動(dòng)態(tài)觀察,可見進(jìn)行性下降趨勢(shì)。

4.體征 上腹部相當(dāng)于潰瘍所在的部位有輕度壓痛、腸鳴音亢進(jìn)。

(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.胃鏡檢查 陽(yáng)性率可達(dá)90%以上。

2.選擇性腹腔動(dòng)脈造影 有時(shí)可見造影劑從潰瘍的出血點(diǎn)處溢入消化道。

(四)診斷和鑒別診斷 有典型潰瘍病史的病人發(fā)生嘔血和黑便診斷多無困難,但10%～15%的潰瘍病大出血病人并沒有典型的潰瘍病史以及門靜脈高壓癥、胃癌、肝膽疾病、急性應(yīng)激性潰瘍等也可以表現(xiàn)為嘔血和黑便,故在確定診斷前需除外上述疾病。如果根據(jù)病史、體格檢查、化驗(yàn)檢查等仍不能作出正確診斷,可考慮行胃十二指腸纖維內(nèi)鏡、X線鋇餐(有引發(fā)再出血之虞,檢查時(shí)不要在腹部加壓)或經(jīng)腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影等項(xiàng)檢查。上述檢查不僅可以確定病因和出血的部位、指導(dǎo)選擇手術(shù)方式,而且部分病人也可同時(shí)獲得止血治療。

(五)治療 治療原則：止血、補(bǔ)充血容量和防止復(fù)發(fā)。

1.補(bǔ)充血容量 建立通暢的靜脈通道,快速輸注平衡液,做好輸血準(zhǔn)備工作,同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)情況。估計(jì)失血量達(dá)全身總血量的20%時(shí),應(yīng)輸注右旋糖酐或血漿代用品。出血量較大時(shí)可輸注濃縮紅細(xì)胞,也可輸全血,保持血細(xì)胞比容在30%以上。

2.藥物止血 經(jīng)胃管注入200ml含8mg去甲腎上腺素的冰生理鹽水,每4～6小時(shí)一次,使血管收縮而達(dá)到止血的目的；靜脈或肌注立止血；應(yīng)用H₂受體拮抗劑,如西咪替丁,生長(zhǎng)抑素奧曲肽等。

3.急診胃鏡止血 急診胃鏡檢查在明確出血病灶的同時(shí),還可同時(shí)施用電凝、激光、注射藥物等局部止血措施。

4.手術(shù)治療 大多數(shù)病人經(jīng)過非手術(shù)治療后,出血可以停止,但有5%～10%的病人需手術(shù)治療方能止血。當(dāng)病人存在下列情況時(shí),出血不止的可能性大,可考慮急診手術(shù)治療：①出血后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克,說明出血來自較大動(dòng)脈,非手術(shù)治療難以止血；②在6～8小時(shí)內(nèi)輸入600～800ml血液后,血壓、脈搏及全身情況不見好轉(zhuǎn)或一度好轉(zhuǎn)后又迅速惡化,說明出血仍在繼續(xù)且速度較快；③近期曾發(fā)生過大出血,這種病人多難以止血且止血后再出血的可能性大；④內(nèi)科治療期間發(fā)生的大出血,表明潰瘍侵蝕性強(qiáng),非手術(shù)治療效果不佳；⑤年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化癥的病人,出血多不易停止；⑥并存瘢痕性幽門潰瘍或急性穿孔的病人；⑦業(yè)已明確潰瘍位于胃小彎或十二指腸后壁、基底部瘢痕較多,其出血來自較大動(dòng)脈的可能性大、出血不易停止。

手術(shù)治療方法包括：①胃大部切除術(shù),一般應(yīng)作包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù),十二指腸潰瘍病人切除潰瘍有困難時(shí),應(yīng)在潰瘍底部貫穿縫扎后再行曠置術(shù)。高位潰瘍可先行局部切除,縫合后再行胃大部切除術(shù)；②潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)；③單純潰瘍底部貫穿縫扎,用于重癥難以耐受大手術(shù)的病人。

七、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻(pyloric obstruction)指的是幽門附近的潰瘍瘢痕愈合后,造成胃收縮時(shí)胃內(nèi)容物不能通過并因此引發(fā)嘔吐、營(yíng)養(yǎng)障礙、水與電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等一系列改變的情況。在手術(shù)治療的潰瘍病病人中,瘢痕性幽門梗阻占5%～20%。

(一)病因和病理 潰瘍病引起幽門梗阻的原因三：①痙攣性,由幽門括約肌反射性痙攣引起；②水腫性,幽門附近潰瘍炎癥水腫所致；③瘢痕性,在潰瘍愈合過程中形成過多瘢痕,造成幽門狹窄。前兩種情況屬于間歇性的,不構(gòu)成外科手術(shù)適應(yīng)證。而瘢痕性幽門梗阻則需手術(shù)方能解除梗阻。以上3種情況可以同時(shí)存在,但各自程度不同。十二指腸潰瘍,尤其是十二指腸球后潰瘍較胃潰瘍?nèi)菀滓瘃：坌杂拈T梗阻。

在瘢痕性幽門梗阻的潰瘍中,十二指腸遠(yuǎn)較胃潰瘍?yōu)槎?十二指腸后壁潰瘍尤易引起幽門梗阻。由于幽門狹窄系長(zhǎng)期逐漸形成,梗阻由部分變?yōu)橥耆?。初期表現(xiàn)為胃蠕動(dòng)增強(qiáng),胃壁肌層肥厚,呈輕度擴(kuò)大。久之,這種代償功能逐漸減退,胃呈高度擴(kuò)張,蠕動(dòng)減弱,以至胃內(nèi)容物滯留愈趨嚴(yán)重,從而引起胃黏膜慢性炎癥、胃酸分泌減退。

在幽門高度梗阻時(shí),食物和胃液不能進(jìn)入小腸內(nèi),且由嘔吐丟失于體外,加之病人為為減輕癥狀而自動(dòng)限制飲食,造成營(yíng)養(yǎng)不良和缺水。又由于胃液中鹽酸和氯化物被嘔出,體液內(nèi)氯離子缺乏,造成嚴(yán)重的脫水和堿中毒。由于脫水和堿中毒,尿量減少,腎不能排出足夠的氮質(zhì),血液內(nèi)氮質(zhì)增高。更由于碳水化合物攝入不足,身體脂肪不能完全氧化,尿中可含酮體。在堿中毒發(fā)生時(shí)可以出現(xiàn)手足搐搦。因?yàn)殁洀奈敢褐袊I出,也可以出現(xiàn)低氯、低鉀性堿中毒較為多見。

(二)臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)為嘔吐,嘔吐量很大,一次可達(dá)1000～2000ml。嘔吐物多為隔夜食,甚至有前1～2日所進(jìn)的食物,嘔吐物內(nèi)含有大量的粘液并有酸臭味,但不含有膽汁。嘔吐后病人自感腹脹明顯緩解,所以病人常自行誘吐以緩解癥狀。

體檢時(shí)可見病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良,上腹部隆起,有時(shí)可見自左肋下向右腹的蠕動(dòng)波,振水音陽(yáng)性。

(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

1.長(zhǎng)期劇烈嘔吐,可致鉀、鈉、氯降低,血漿蛋白降低。

2.鋇餐檢查示胃擴(kuò)大,胃內(nèi)有大量潴留液,胃部有痙攣性蠕動(dòng),鋇劑長(zhǎng)期停滯于胃內(nèi)。

(四)診斷 根據(jù)病人病史、臨床表現(xiàn),結(jié)合上述輔助檢查可診斷。

(五)鑒別診斷

1.暫時(shí)性幽門梗阻 鑒別須先與活動(dòng)性潰瘍?cè)斐捎拈T痙攣或水腫導(dǎo)致梗阻相區(qū)別。暫時(shí)性梗阻者,仍有潰瘍疼痛癥狀,梗阻為間歇性,嘔吐劇烈,但胃不擴(kuò)張,一般情況尚好,經(jīng)洗胃和解痙藥物治療后,梗阻癥狀可緩解或減輕。

2.腫瘤性幽門梗阻 胃癌病程短,無潰瘍病史,胃擴(kuò)張程度小,胃蠕動(dòng)波少見。胃酸分泌較正常人低。胃脫落細(xì)胞學(xué)檢查可查見癌細(xì)胞。X線鋇餐檢查見胃竇部充盈缺損,十二指腸正常。胃癌病人嘔吐物可含壞死脫落癌組織,液體呈咖啡色。胃鏡檢查可肯定診斷。

3.成人幽門狹窄 由于幽門肌肥厚造成。常為先天性,男性多見,有家族史傾向。發(fā)病后與疤痕性幽門狹窄或胃腫瘤性幽門狹窄區(qū)別較困難。術(shù)前診斷依據(jù)依賴于X線鋇餐檢查,其特征為幽門管細(xì)小而外形光滑,十二指腸球部有蕈樣壓跡,邊緣呈光滑弧形。

4.其他 應(yīng)與胃黏膜脫垂、胃結(jié)核、胃內(nèi)異物、十二指腸腫瘤、環(huán)狀胰腺等疾病鑒別。

(六)治療 瘢痕性幽門梗阻是外科治療的絕對(duì)適應(yīng)證,治療的主要目的是解除梗阻,使食物和胃液進(jìn)入小腸,從而改善營(yíng)養(yǎng)和糾正水和電解質(zhì)的紊亂。

手術(shù)方式：

1.對(duì)胃酸高、潰瘍疼痛較劇的年輕病人,應(yīng)作迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除術(shù)或胃大部切除術(shù)。

2.對(duì)胃酸低、全身情況差的老年病人,以作胃空腸吻合術(shù)為宜。

術(shù)前應(yīng)全身支持治療,作好充分準(zhǔn)備。術(shù)前2～3天行胃腸減壓,并每日用溫生理鹽水洗胃,必要時(shí)可從術(shù)前一周開始,以減輕長(zhǎng)期梗阻所致的胃組織水腫,避免愈合不良。輸血、輸液以改善營(yíng)養(yǎng),糾正缺水和低氧、低鉀、堿中毒等代謝紊亂。

(劉建俠)