第五節(jié)　高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥性糖尿病昏迷（N H HDC）是糖尿病的一種少見而嚴重的急性并發(fā)癥。多發(fā)于老年人，死亡率高達15%～20%。其臨床特征為嚴重高血糖、高血漿滲透壓、嚴重脫水，伴有意識障礙或昏迷，無明顯酮癥酸中毒。

一、病因

N H HDC發(fā)生的基礎首先是患者已有糖尿病或不同程度的糖代謝障礙，在胰島功能不全的基礎上加上某種誘因而促發(fā)本癥。常見誘因有：感染、腦血管病、嚴重腎臟疾病、胃腸道疾病、血液透析、應激、應用引起血糖升高的藥物（利尿劑、糖皮質(zhì)激素、苯妥英鈉、甘露醇等）。部分患者因誤診輸入葡萄糖溶液、高糖飲食而誘發(fā)本癥。

二、發(fā)病機制

糖尿病患者由于胰島素絕對或相對不足和胰島素僅調(diào)節(jié)激素分泌增加，引起高血糖和糖尿，遇有某些升高血糖或造成脫水的因素，使血糖極度升高、血鈉過高而致高滲性利尿，細胞外液滲透壓過高，使細胞內(nèi)液向細胞外液轉移。嚴重細胞內(nèi)脫水和低血容量休克是出現(xiàn)本癥精神神經(jīng)癥狀的主要原因。本癥有嚴重高血糖而無明顯酮癥，可能是一定量的內(nèi)生胰島素抑制脂肪的分解，而且高血糖本身有抗酮體作用，脫水和血漿高滲時，引起脂肪分解的生長激素和腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少。

三、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀

早期癥狀有煩渴、多飲、多尿、乏力、頭暈、惡心、嘔吐、腹痛，進一步發(fā)展至神志恍惚、定向障礙、嗜睡、昏睡、局部或全身抽搐，最后昏迷。

（二）體征

皮膚干燥無彈性、眼球下陷、唇舌干燥、血壓下降、呼吸淺無酮味、心率增快、四肢厥冷、發(fā)紺、偏癱、失語、肌張力增高、巴彬斯基征陽性。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷標準

（1）有或無糖尿病史，有嚴重脫水和進行性神經(jīng)精神癥狀。

（2）血糖＞33.3 mmol/L。

（3）血漿滲透壓≥350 mmol/L，血鈉＞145 mmol/L。

（4）尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。

（二）鑒別診斷

應與糖尿病酮癥酸中毒昏迷、低血糖昏迷、乳酸性酸中毒鑒別，還應與腦血管意外、腦炎或腦瘤、尿毒癥昏迷等鑒別。

五、治療

（一）一般處理

保持呼吸道通暢，監(jiān)測血壓、血糖、血漿滲透壓及血生化指標等，指導用藥。

（二）藥物治療

（1）補液：迅速擴充血容量，糾正血漿高滲狀態(tài)，是本癥治療的關鍵。①補液的種類：有低血容量休克者，應先靜滴生理鹽水，若血容量已恢復，血壓回升至正常且穩(wěn)定而血漿滲透壓仍高時，改用0.45%氯化鈉溶液。當血糖降至13.9 mmol/L時改用5%葡萄糖溶液或葡萄糖鹽水。②補液量及速度：補液量可按患者發(fā)病前體重的10%～12%估算。按先快后慢的原則，開始4 h補總量的1/3，約1500～3000 ml；8～12 h補總量的1/2+尿量，其余部分在24～48 h內(nèi)補足。

（2）胰島素治療：目前多采用小劑量靜脈滴注，一般以5～6 U/h與補液同時進行，血糖降至13.9 mmol/L時減少胰島素用量，病情穩(wěn)定后改胰島素常規(guī)皮下注射，多數(shù)患者不需長期維持。

（3）補充電解質(zhì)：如尿量充分，治療開始即可補鉀，每天可給氯化鉀3～8 g，患者清醒后，鉀鹽可部分或全部以口服補充。

（4）消除誘因，糾正酸中毒，維持重要臟器功能，如有感染，應給予足量有效抗生素。

(牟愛珍)