第四節(jié)　心功能不全時(shí)機(jī)體的功能和代謝變化及機(jī)制

由于心功能不全發(fā)生的速度、程度和部位不一致，患者在臨床上可出現(xiàn)多種表現(xiàn)，主要以心輸出量不足、肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈淤血為特征，繼而引起一系列的功能、代謝變化。

一、心功能變化

（一）評(píng)價(jià)心泵功能指標(biāo)變化

心功能不全的本質(zhì)是心臟泵功能降低，心輸出量減少，并引起血流動(dòng)力學(xué)改變。此時(shí)評(píng)價(jià)心泵功能的指標(biāo)會(huì)發(fā)生明顯改變。

1．心輸出量減少及心臟指數(shù)降低

心輸出量和心臟指數(shù)（cardiac index，CI）都是評(píng)價(jià)心臟泵血功能的重要指標(biāo)，心臟指數(shù)是以體表面積計(jì)算的心輸出量。嚴(yán)重心功能不全時(shí)，多數(shù)患者心輸出量＜3．5L／min，心臟指數(shù)＜2．2L／min·m²。

2．射血分?jǐn)?shù)降低

射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）是每搏輸出量占心室舒張末容積的百分比，是評(píng)價(jià)心室射血效率的指標(biāo)，能較好地反映心肌收縮力的變化。心功能不全時(shí)，由于心室舒張末容積增大而每搏量輸出量正常或降低，因此，射血分?jǐn)?shù)降低。

3．心室舒張末期壓力（或容積）增高

（1）左室舒張末期壓力（LVEDP）增高：見于左室收縮功能減弱或容量負(fù)荷過(guò)重，臨床上通常用肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）表示，以判斷是否發(fā)生心功能不全及其程度。PCWP正常值為0．8～1．60kPa（6～12mmHg）。左心衰竭時(shí)，由于LVEDP和左房壓增高，PCWP也相應(yīng)增高。

（2）右室舒張末期壓力（RVEDP）增高：見于右室收縮功能減弱或容量負(fù)荷過(guò)重。臨床上以中心靜脈壓（central venous presnsur，CVP）反映RVEDP和右房壓。CVP正常值為0．40～1．18kPa（4～12cmH2O），若CVP≥1．18kPa（12cmH2O），提示右心容量負(fù)荷過(guò)度或右心室射血功能降低。

（二）心輸出量減少

心功能降低必然導(dǎo)致心輸出量減少，引起外周血液灌注不足的癥狀與體征，嚴(yán)重可發(fā)生心源性休克。

心功能不全時(shí)，由于心輸出量減少引起交感神經(jīng)興奮、皮膚血管收縮、血流量減少，表現(xiàn)為皮膚蒼白、皮膚溫度降低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)紫紺、肌肉供血減少、疲乏無(wú)力；隨著心輸出量的進(jìn)一步減少，腦供血不足可引起頭暈、頭痛、失眠、記憶力減退、嗜睡等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生昏迷。心功能不全時(shí)腎血流量減少較為明顯，由于腎小球?yàn)V過(guò)率下降和腎小管重吸收增加，患者尿量減少及水、鈉潴留，患者的尿量在一定程度上可以反映心功能的狀況，隨著心功能的改善，尿量增加。急性心功能不全時(shí)，由于心輸出量銳減，動(dòng)脈血壓明顯降低，組織灌流量顯著減少，甚至發(fā)生心源性休克。

二、體循環(huán)淤血

右心衰竭及全心衰竭時(shí)，水、鈉潴留及右心壓力增高，上、下腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致體循環(huán)淤血，主要表現(xiàn)有頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；肝臟淤血導(dǎo)致肝臟腫大及肝功能損害；胃腸道淤血及動(dòng)脈血液灌流不足，可出現(xiàn)消化系統(tǒng)功能障礙；毛細(xì)血管血壓增高和水、鈉潴留引起心性水腫，尤其以身體的低垂部位顯著。

三、肺循環(huán)淤血

左心衰竭時(shí)，左心收縮功能減弱，射血減少，左室舒張末期壓力增高，肺靜脈回流受阻導(dǎo)致肺循環(huán)淤血。當(dāng)肺淤血嚴(yán)重時(shí)，可出現(xiàn)肺水腫（pulmonary edema）。肺淤血、肺水腫的共同表現(xiàn)是呼吸困難（dyspnea），具有一定的限制體力活動(dòng)的保護(hù)意義。

根據(jù)肺淤血和肺水腫的嚴(yán)重程度，呼吸困難可有以下不同的表現(xiàn)形式。

1．勞力性呼吸困難

輕度心功能不全患者僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失，稱為勞力性呼吸困難（dyspnea on exertion）。這是左心衰竭的最早表現(xiàn)。其機(jī)制是：①體力活動(dòng)時(shí)心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，肺循環(huán)淤血加重；②體力活動(dòng)時(shí)，回心血量增多，肺淤血加重；③體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧量增加，但衰竭的左心室不能相應(yīng)地提高心輸出量，使機(jī)體缺氧進(jìn)一步加重，呼吸中樞興奮，呼吸加深加快，出現(xiàn)呼吸困難。

2．端坐呼吸

患者在靜息時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，平臥時(shí)加重，故需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度，稱為端坐呼吸（orthopnea）。端坐體位可以減輕呼吸困難，其機(jī)制是：①端坐位時(shí)下肢血液回流減少，肺淤血減輕；②膈肌下移，胸腔容積增大，肺活量增加，通氣改善；③端坐位可減少下肢水腫液的吸收，使血容量降低，減輕肺淤血。

3．夜間陣發(fā)性呼吸困難

夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭患者夜間突然發(fā)作的呼吸困難，表現(xiàn)為患者夜間入睡后因突感氣悶而被驚醒，被迫坐起咳嗽和喘氣后有所緩解。若患者在氣促咳嗽的同時(shí)伴有哮鳴音，則稱為心源性哮喘（cardiac asthma）。夜間陣發(fā)性呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）是左心衰竭造成嚴(yán)重肺淤血的典型表現(xiàn)。其發(fā)生機(jī)制是：①患者入睡后由端坐位改為平臥位，下半身靜脈回流增多，水腫液吸收入血液循環(huán)也增多，加重肺淤血；②平臥位胸腔容積減小，不利于通氣，入睡后迷走神經(jīng)緊張性增高，使小支氣管收縮，氣道阻力增大；③熟睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血程度較為嚴(yán)重、動(dòng)脈血氧分壓降低到一定程度時(shí)，方能刺激呼吸中樞，使患者感到呼吸困難而驚醒。

肺水腫是急性左心衰竭常見而嚴(yán)重的表現(xiàn)。肺水腫的發(fā)生機(jī)制主要由于肺毛細(xì)血管內(nèi)壓升高和毛細(xì)血管壁通透性增大，血漿滲出到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)而引起?；颊呖沙霈F(xiàn)紫紺、氣促、端坐呼吸、咳嗽、咯粉紅色（或無(wú)色）泡沫樣痰等癥狀和體征。

左心衰竭引起長(zhǎng)期肺淤血。肺循環(huán)阻力增加，使右心室后負(fù)荷增加，長(zhǎng)期后負(fù)荷增加可引起右心衰竭。當(dāng)病情發(fā)展到全心衰竭時(shí)，由于部分血液淤積在體循環(huán)，肺動(dòng)脈血液供應(yīng)減少，肺淤血反而減輕，呼吸困難有所緩解。