第四節(jié)　冠狀動脈內(nèi)無復流現(xiàn)象及處理

一、冠狀動脈無復流的概況及歷史回顧

由于急性心肌梗死數(shù)小時之內(nèi)可以在冠脈造影時發(fā)現(xiàn)冠脈閉塞，所以我們大多數(shù)的研究目標和治療策略集中于心肌表面的冠狀動脈。然而，很少有人關(guān)注冠脈微血管的情況。當冠脈堵塞時，心臟的毛細血管和小動脈發(fā)生了有害的變化。當冠脈堵塞解除時，缺血的心肌組織可能仍然存在血流供應(yīng)障礙，該現(xiàn)象被稱為無復流現(xiàn)象。

無復流現(xiàn)象的概念首先在腦缺血中提出。兔腦缺血2.5min時，如果缺血解除，可以恢復正常血流。如果缺血持續(xù)更長時間，即使缺血解除，腦組織卻不能恢復正常血流。長期缺血導致腦組織微血管發(fā)生明顯變化，從而導致缺血進一步加重。這種現(xiàn)象的存在可在許多腦缺血動物模型中得以證實。無復流現(xiàn)象也在其他器官中被發(fā)現(xiàn)，這些器官包括皮膚、骨骼肌以及腎臟。1974年，Kloner等試圖發(fā)現(xiàn)無復流現(xiàn)象是否能在缺血犬心臟中觀察到，并且試圖發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象是否與微血管有關(guān)。他們將狗冠狀動脈近端夾閉40min或90min，通過硫磺素S（一種黃色染料）和黑碳素作為再灌注的標記物。當夾閉40min后開放冠狀動脈時，血流可以正常灌注缺血的心肌。然而，夾閉90min后開放冠狀動脈時，盡管實際上血管梗阻已經(jīng)解除，但只有部分心肌組織得到灌注。缺血持續(xù)時間越長，無復流現(xiàn)象越可能發(fā)生。應(yīng)用電子顯微鏡對無復流解剖區(qū)域的心肌微血管進行觀察，可以發(fā)現(xiàn)明顯的毛細血管損傷性變化，表現(xiàn)為內(nèi)皮腫脹、管腔內(nèi)皮外突，而管腔內(nèi)血小板和纖維蛋白血栓則很少見。這些變化，同間質(zhì)細胞和心肌細胞水腫一道，堵塞了毛細血管，成為無復流現(xiàn)象的原因。1985年，Schofer等以雙核素掃描技術(shù)證實人急性心急梗死（AM ）I再灌注時也存在無復流現(xiàn)象。1986年，Bate等報道冠狀動脈造影時開通的罪犯血管前向血流緩慢提示出現(xiàn)無復流。Eckhout等根據(jù)無復流的具體特征和發(fā)生機制，將無復流分為實驗性無復流、心急梗死再灌注無復流和冠狀動脈造影無復流。這三種類型之間既有共同聯(lián)系，又有特征性區(qū)別。

1974年，Kloner RA等指出，冠脈搭橋的出現(xiàn)和溶栓藥物的發(fā)展，終于使解除冠脈堵塞成為可能。今天，上述技術(shù)和冠狀動脈腔內(nèi)介入治療已經(jīng)成為急性心肌梗死的標準治療。實際上，正是由于PCI的出現(xiàn)，使醫(yī)療界更加認識了無復流現(xiàn)象，因為可以用肉眼在心肌梗死患者的心臟中看到這一現(xiàn)象。

PCI術(shù)后冠狀動脈造影顯示無復流發(fā)生率為0.6%～14%。無復流發(fā)生率各家報道不一，主要是由于采用的判斷標準和臨床背景不同。其中，AM I介入治療后為2.4%～14%，旋磨術(shù)為1.2%～9.1%，旋切術(shù)為0%～13.4%，退行性靜脈橋病變?yōu)?.2%～13.4%。無復流多發(fā)生在含血栓病變的AM I罪犯血管或含脆性碎片的退變靜脈橋血管。旋磨術(shù)引起的無復流通常是可逆的。無復流雖然不是導致心肌梗死的最初原因，但能夠引起心肌繼續(xù)缺血和梗死范圍延展，使住院死亡率增加5～10倍。因此，心外膜大血管的成功再通并不能保證缺血心肌獲得有效再灌注，心肌微循環(huán)灌注水平才是評價再灌注治療成功與否的關(guān)鍵指標。

二、冠狀動脈無復流的危險因素

1.臨床因素Resnic等分析了4 264例PCI病例資料，發(fā)現(xiàn)無復流現(xiàn)象易發(fā)于AM I實施急診PCI或溶栓治療、梗死后心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛、心源性休克等。近年來的研究還發(fā)現(xiàn)，冠脈內(nèi)有大的、富含脂質(zhì)的斑塊，血糖升高，高膽固醇及高TG和LDL的患者，有較高的無復流發(fā)生率。

2.血管病變因素接近閉塞的病變，鈣化、潰瘍病變，退行性大隱靜脈橋病變以及冠脈內(nèi)血栓病變易于發(fā)生無復流現(xiàn)象。

3.不同冠脈介入治療方式以旋磨、旋切發(fā)生無復流最常見，其中又以左主干病變行旋磨、旋切術(shù)后發(fā)生率最高。

三、冠狀動脈無復流的病理生理學

了解無復流現(xiàn)象的病理生理學是解決無復流現(xiàn)象的關(guān)鍵。冠脈血管堵塞很長一段時間再通后，雖然心臟表面冠狀動脈血流再通，但微血管有很大程度的結(jié)構(gòu)損傷，阻止了血流向心肌細胞灌注。這可能會導致心肌疤痕的不適當愈合。而且，它也可能阻止未來側(cè)支循環(huán)的產(chǎn)生。看起來，無復流現(xiàn)象更像是一個過程，而不是在再灌注時立即出現(xiàn)的一個事件。實驗研究發(fā)現(xiàn)，無復流區(qū)域在冠脈復流后隨著時間的推移而增加。盡管可以確切地說，微血管水平的異常導致了無復流現(xiàn)象，但該現(xiàn)象的確切機制尚不清楚，可能有很多因素參與了該現(xiàn)象的形成（圖7-11）。

圖7-11

A.無復流現(xiàn)象是一個過程，始于缺血階段，再灌注時加重。粥樣硬化栓塞增加了無復流的程度，尤其介入治療短期內(nèi)；B.多種機制共同參與形成無復流現(xiàn)象。

顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)無復流區(qū)域心肌細胞腫脹，毛細血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮腫脹并向管腔內(nèi)突出，堵塞了毛細血管管腔。細胞腫脹壓迫了毛細血管管腔這一事實已被一些實驗證實，而且這也可以解釋為什么該類患者應(yīng)用地塞米松或甘露醇有效。缺血區(qū)域的細胞痙攣也可能與微血管受壓有關(guān)。

纖維蛋白或血小板堵塞血管腔也可能是無復流現(xiàn)象的一個原因。布洛芬、前列腺素的有益作用以及肝素鹽水的血管沖洗作用說明，血液中的這些因子可能在無復流現(xiàn)象中起著重要作用。新西蘭Golino等用白兔進行的無復流模型的研究中發(fā)現(xiàn)，血小板的消耗明顯地減輕無復流區(qū)域的程度。

白細胞嵌頓毛細血管腔看來在無復流現(xiàn)象中有著重要的病理生理作用。Engler等的研究發(fā)現(xiàn)，無復流區(qū)域有明顯的毛細血管白細胞嵌頓現(xiàn)象。盡管中性粒細胞減少性動物和沙土鼠大腦缺血模型的對照研究沒有發(fā)現(xiàn)無復流區(qū)域的不同，但其他研究已經(jīng)顯示，再復流導致狗心臟微血管內(nèi)白細胞的快速積聚，這種積聚可能由CD18依賴性白細胞黏附所介導，并且可能在無復流現(xiàn)象的產(chǎn)生中起作用。Byrne等發(fā)現(xiàn)白細胞減少可減輕再復流時心肌無復流現(xiàn)象的產(chǎn)生。而且，在一個不可逆性出血性休克的鼠模型實驗中，可以通過給動物輸入低白細胞血液阻止無復流現(xiàn)象的發(fā)生。白細胞可能通過機械性嵌頓以及通過氧自由基的釋放而進一步加重毛細血管內(nèi)皮的損傷，從而在無復流過程中起作用。因此，無復流現(xiàn)象可能是多因素造成的。在缺血階段，包括內(nèi)皮腫脹和心肌水腫在內(nèi)的內(nèi)皮損傷，導致起始階段的無復流區(qū)。在心肌再復流的早期幾個小時內(nèi)，心肌水腫的加重、心肌細胞的收縮、血小板、纖維蛋白和白細胞嵌頓導致無復流區(qū)域的膨展。血小板和白細胞的減少以及血管擴張劑看起來可以減輕無復流現(xiàn)象。

與正常區(qū)域相比，微血管內(nèi)的血流減低通常被定義為低血流。在急性心肌梗死的PCI治療中，另外還有一個導致無復流的原因，即粥樣硬化斑塊、血凝塊和血小板塊作為微小栓子釋放到微循環(huán)中。目前已有一些新技術(shù)在臨床上應(yīng)用以便在PCI過程中濾出這些小栓子。

四、冠狀動脈無復流的發(fā)生機制

動物實驗研究顯示，短期冠狀動脈閉塞后心肌發(fā)生不同程度壞死，但微血管床仍保持完整。延長閉塞時間后，病灶中心部位心肌和毛細血管網(wǎng)均發(fā)生壞死，微血管喪失解剖完整性且被壞死的血細胞和碎片所阻塞。梗死相關(guān)動脈開通后，只有微血管床保持完整的心肌才能夠獲得再灌注，因此，缺血時間延長是增加冠狀動脈無復流現(xiàn)象的主要原因之一。

無復流現(xiàn)象的發(fā)生機制還不完全清楚，已經(jīng)提出的一些假說，也都缺乏實驗依據(jù)。目前比較認可的解釋包括：

1.心肌細胞腫脹由于缺血引起細胞膜Na⁺-K⁺泵功能障礙，從而使鈉、水在細胞內(nèi)潴留，因而再灌注時缺血區(qū)心肌細胞發(fā)生腫脹，壓迫微血管。

2.血管內(nèi)皮細胞腫脹缺血及再灌注時也發(fā)生內(nèi)皮細胞腫脹，內(nèi)皮細胞向管腔伸出突起造成管腔狹窄，阻礙血液灌流。內(nèi)皮細胞的腫脹與氧自由基的增多有關(guān)，因為氧自由基可以使血管內(nèi)皮細胞膜受損，水鈉進入內(nèi)皮細胞而引起細胞水腫。

3.心肌細胞的收縮缺血所致的心肌細胞收縮形成嚴重收縮帶，壓迫微血管，使缺血區(qū)某部分得不到血液重新灌注。心肌細胞的腫脹與收縮帶可同時存在。

4.白細胞堵塞血管再通的早期，由CD18介導的中性粒細胞在損傷的心肌及微血管激活、黏附、聚集，激活的白細胞變形能力差，易于黏附和積聚阻塞毛細血管腔。

5.血小板聚集血小板的激活和聚集可以形成微血栓，阻塞毛細血管。研究表明，應(yīng)用抗血小板藥物可以減少無復流發(fā)生。

6.血栓素的作用血栓素A2（TXA2）主要由血小板生成，不僅是很強的縮血管物質(zhì)，而且也是一種引起血小板聚集的因子，因此是一個很強的致血栓形成的物質(zhì)。缺血、缺氧時，一方面因為血管內(nèi)皮細胞受損而致PCI2生成減少；另一方面缺氧又可使血小板釋放TXA2增多，因而發(fā)生強烈的血管收縮和血小板的聚集并進一步釋放TXA2，從而促使血栓形成和血管堵塞。動物實驗也證明，應(yīng)用TXA2合成酶抑制藥可以使缺血/再灌注以后的冠脈血流改善。

7.自由基損傷再灌注時可產(chǎn)生大量自由基，自由基既可直接作用于毛細血管內(nèi)皮和心肌細胞膜的通透性引起水腫，也可通過激活炎性細胞浸潤引起毛細血管壁和心肌細胞水腫，最終造成毛細血管機械性的阻塞。Welt等報道，采取保護血管內(nèi)皮或抗氧自由基措施均可改善缺血再灌注損傷。

8.微血栓、脂質(zhì)、碎片等AM I行PCI后，可能形成微栓子及血小板微血栓，阻塞血管腔。含有較大脂核的病變及鈣化病變，在球囊擴張后容易形成脂質(zhì)、膽固醇栓子和組織碎片，阻塞血管，引起無復流。

9.毛細血管痙攣和功能失調(diào)缺血再灌注早期，血管內(nèi)皮細胞中的一些蛋白前體被活化，釋放多種細胞黏附分子，引起內(nèi)皮損傷，最終導致毛細血管舒縮功能受損。由于血管內(nèi)皮釋放的血栓素A2和5-羥色胺等都可引起微血管痙攣，毛細血管痙攣對血流的抵抗增加，表現(xiàn)為無復流現(xiàn)象。

五、冠狀動脈無復流的臨床表現(xiàn)

冠狀動脈無復流的臨床表現(xiàn)取決于受累心肌范圍、基礎(chǔ)心肌功能及是否伴有其他冠狀動脈病變。

通常表現(xiàn)為持續(xù)性胸痛（74%）和/或ST段持續(xù)抬高（60%），少數(shù)患者可無明顯癥狀（26%）。無復流現(xiàn)象的臨床表現(xiàn)盡管通常與再灌注時間有關(guān)，但由于臨床過程的不同，其臨床特點變化很大。在導管室研究中，心肌梗死患者的早期介入治療時出現(xiàn)的無復流現(xiàn)象，其臨床表現(xiàn)通常迅速而嚴重。造影劑滯留在冠脈內(nèi)，病人會自述胸痛，隨之會發(fā)生血流動力學不穩(wěn)定。突然的血流動力學惡化也可能與非罪犯血管的粥樣斑塊栓子堵塞、血流緩慢有關(guān)。在CCU，這種表現(xiàn)通常不很嚴重。溶栓治療后，病人有時仍有胸痛、ST段抬高，可能還會有血流動力學惡化，新的Q波也可能出現(xiàn)，一些患者可能被診斷為心肌梗死延展（extension）。

無復流的出現(xiàn)既是心肌損傷、梗死延展的標志，也是心室重構(gòu)、心臟功能恢復障礙的重要預(yù)測指標。Komamura等進行的一項研究中，9例進行早期再灌注、可能存在無復流的急性前壁心肌梗死患者被納入研究。對9例病人進行持續(xù)的心大靜脈血流監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，隨著時間的推移，血流逐漸減少，提示無復流現(xiàn)象是一個隨時間而進展的過程，這同實驗室研究得到的結(jié)果相似。在另一項臨床研究中，發(fā)現(xiàn)發(fā)生無復流的患者年齡大且心肌梗死前心絞痛較少。心肌梗死前心絞痛的缺乏現(xiàn)象也在Komamura等的一系列研究中被發(fā)現(xiàn)。心肌梗死前心絞痛的存在使心肌梗死面積減小、產(chǎn)生可能的缺血預(yù)適應(yīng)及使側(cè)支循環(huán)形成增加。無復流現(xiàn)象也與室性心律失常、早期充血性心衰、甚至心臟破裂發(fā)生有關(guān)。有證據(jù)表明，無復流現(xiàn)象可能對心肌梗死后左室重構(gòu)產(chǎn)生不利影響。Sakuma等隨訪2年發(fā)現(xiàn)，無復流使冠心病患者主要心血管事件（死亡、心肌梗死和心力衰竭）增加10.7倍。為明確無復流現(xiàn)象對預(yù)后的影響，Morishima等對30例無復流患者隨訪平均5年。他們將這組病人與90例無復流現(xiàn)象的病人進行對比，發(fā)現(xiàn)無復流組患者心臟破裂、心力衰竭、惡性心律失常和心臟性死亡發(fā)生率明顯增加，指出無復流是AM I后發(fā)生左室重構(gòu)遠期并發(fā)癥的重要預(yù)測因素。

六、冠狀動脈無復流的診斷

1.冠脈造影血流分級為了定義冠脈的血流方式，20世紀80年代早期建立了TIM I血流分級。分級標準如下：①0級：無前向血流（無灌注）；②1級：血管部分充盈；③2級：血管完全充盈，但速度低于正常；④3級：血管完全充盈，速度正常（正常灌注）。

PCI后原病變部位無夾層、痙攣或阻塞而冠脈血流小于TIM I 3級或心肌灌注TMP血流分級0～2級，可以判定無復流。對于冠脈血流TIM I 3級的病例，一部分表現(xiàn)為緩慢血流，另一部分為快血流。緩慢血流患者經(jīng)超聲、核素檢查后仍可檢出無復流病例，提示TIM I血流分級在判定無復流方面存在局限性：①即使達到TIM I3級血流，仍有25%～30%患者心肌組織未得到有效再灌注；②無復流可能是再灌注后逐漸發(fā)展的動態(tài)過程，而冠脈造影不能進行連續(xù)觀察。

2.校正的TIM I記幀造影劑充盈冠狀動脈至冠狀動脈遠端某一解剖標志顯影之間的幀數(shù)被定義為TIM I幀數(shù)（TIMI Frame Count，TFC）。Gibson等的方法將前降支的幀數(shù)除以1.55，即為校正TFC（Corrected TIM I Frame Count，CTFC）。CTFC是一種簡單的定量測定冠狀動脈血流的方法，結(jié)合冠狀動脈長度還能夠定量測定血液流速。CTFC是記錄第一幀和最末幀之間的幀數(shù)，因此關(guān)鍵是準確判定第一幀和最末幀。第一幀需滿足造影劑完全或近乎完全（75%）充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側(cè)；能見到造影劑開始前向運動。最末幀定義為造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影，前降支標志是遠端心尖胡須或鯨魚尾樣分叉；回旋支是包括病變部位在內(nèi)的最遠端鈍緣支分叉；右冠狀動脈解剖變異較大，一般選取第一后降支發(fā)出后左心室后側(cè)支的第一個分支。測定最末幀時可先將電影序列放到遠端血管完全顯影，然后逐幀回放直至遠端顯影消失，其下一幀即為最末幀。CTFC測定結(jié)果＜28為血流正常，≥28為血流緩慢。正常CTFC為21±3.1。通常將CTFC 30幀作為判斷梗死相關(guān)動脈灌注是否正常的界值。有報道說，冠心病患者PCI術(shù)后血流達到TIM I 3級者，CTFC是心臟功能恢復和恢復期并發(fā)癥情況的獨立相關(guān)因素。AM I再灌注治療后，盡管血流達TIM I 3級，若有較高的CTFC，仍提示預(yù)后不良。Gibson等研究了1 248例AM I患者，結(jié)果顯示CTFC是心肌梗死后院內(nèi)死亡率的獨立預(yù)測因子之一。

3. TIMI心肌灌注分數(shù)（TIM Imyocardial perfusion grade，TMPG）該方法是通過測量造影劑進入心肌并從心肌排出所產(chǎn)生的毛玻璃樣外觀（或稱blush）來完成的。心肌組織水平的血流灌注可用TIM I心肌灌注分數(shù)分類系統(tǒng)進行分級。TMPG定義為如下：①TMPG 0：造影劑不能進入微血管，罪犯血管供血區(qū)域呈現(xiàn)最小或無毛玻璃樣改變，提示缺乏組織水平灌注。②TMPG 1：造影劑緩慢進入，但不能從微血管中排出。罪犯血管供血區(qū)域呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，但較慢，且持續(xù)存在至下一次注射造影劑時（兩次注射間期至少30s）。③TMPG 2：造影劑緩慢進入、緩慢排出，罪犯血管供血區(qū)域呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，且持續(xù)存在至沖刷期末（沖刷期為3個心動周期），即毛玻璃樣改變持續(xù)存在至3個心動周期濃度不減輕或極輕微減輕，但下一個造影時消失。④TMPG 3：造影劑正常進入、排出。罪犯血管供血區(qū)域呈現(xiàn)毛玻璃樣改變，且于沖刷期末消失或輕/中度存在，但明顯減輕，同非罪犯血管供血區(qū)域相同。TMPG系統(tǒng)的臨床重要性在于能夠?qū)IM I 3級血流的患者進行獨立危險分層。盡管PCI治療的目的是恢復TIM I 3級血流，但是，良好的心肌灌注對減少死亡率也很重要。即使在TIM I 3級血流的患者中，無心肌灌注（TMPG 0/1）與正常心肌灌注（TMPG 3）者相比，死亡率增加8倍。TIM I血流正常的患者，TMPG 0/1的患者死亡率為5.0%，TMPG 2死亡率2.9%，TMPG 3死亡率0.7%。由此可見，TMPG分級系統(tǒng)可獨立于TIM I血流分級對病人的預(yù)后提供預(yù)測信息。研究顯示，TMP分級是獨立于年齡、性別、入院時心率、前壁心肌梗死、TIM I幀數(shù)或TIM I血流分級之外的死亡預(yù)測變量之一，甚至在溶栓治療二年后仍是死亡率的一個獨立預(yù)測因子。

4.心肌聲學造影（Myocardial contrast echocardiography，MCE）MCE對鑒別無復流區(qū)域特別有幫助。MCE是將含有微氣泡的造影劑直接經(jīng)冠狀動脈或外周靜脈注入，當微泡通過心肌微血管床時，超聲上可見心肌影像對比增強。由于微泡通過心肌時完全保留在血管內(nèi)，因此，可以用來觀察心肌血流灌注和冠狀動脈血流儲備情況，受累區(qū)無血流灌注反應(yīng)或心肌內(nèi)氣泡反常持續(xù)存在提示無復流現(xiàn)象。目前，由于聲學造影劑的改進、二次諧波成像技術(shù)的應(yīng)用和心肌聲學造影分析方法的進步，用MCE評價心肌血流灌注和冠脈微循環(huán)的敏感性和可靠性已顯著提高。動物實驗研究證實，MCE發(fā)現(xiàn)的心肌灌注缺損與病理檢查的危險區(qū)和壞死區(qū)高度一致。利用該項技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)29%的AM I患者存在無復流現(xiàn)象，該技術(shù)對AM I也有很好的預(yù)測價值。一項45例AM I病人的研究發(fā)現(xiàn)，梗死區(qū)聲學影像持續(xù)缺損的病人傾向于出現(xiàn)收縮功能低下。該發(fā)現(xiàn)和dobutamine超聲試驗、冠脈造影的TIM I血流分級及冠脈血流儲備的測量有很好的一致性。MCE被認為是目前評估活體冠脈微循環(huán)異常的最有效方法之一。

5.心電圖AM I患者再灌注治療后，可以通過ST段恢復的程度判斷再通后是否存在無復流。溶栓或冠脈介入治療成功，ST段會逐漸回落到基線水平。盡管溶栓或冠脈介入治療成功，但如果微血管再灌注不良，則ST段抬高持續(xù)存在。Delemos等發(fā)現(xiàn)，AM I患者再灌注治療后，抬高的ST段完全回落（≥70%）或無回落（＜30%）可以作為無復流的判定指標。持續(xù)ST段抬高（≥50%初始值）提示出現(xiàn)微血管再灌注損傷和廣泛心肌梗死。

6.核磁共振（MRI）以及正電子發(fā)射斷層掃描（PET）是判定冠狀動脈無復流的有效方法，但價格昂貴，操作復雜。

7.雙核素掃描技術(shù)通過灌注，在灌注治療前后201Tl（心肌攝?。┖?9mTc（心肌灌注）兩種放射性核素心肌顯像的缺損區(qū)，如兩者不匹配（灌注缺損區(qū)大于攝取區(qū)），提示出現(xiàn)無復流。

8.冠脈內(nèi)多普勒血流導絲可以顯示無復流的血流圖變化——特征性的舒張期血流速度快速衰減。該技術(shù)還發(fā)現(xiàn)，人類無復流現(xiàn)象可能在再復流后立即或稍后發(fā)生。無復流時冠脈內(nèi)多普勒血流表現(xiàn)為：①收縮期前向血流減少或闕如，繼之以逆向血流；②舒張期呈快速減速度明顯增大，有助于無復流判定。

9.冠脈內(nèi)壓力測定應(yīng)用壓力導絲測量靶動脈的壓力階差，并計算心肌血流儲備分數(shù)（FFR）。由冠脈內(nèi)壓力測定的原理可知，F(xiàn)FR只適用于心外膜血管狹窄病變的功能性評價，無法反映微循環(huán)病變對心肌灌注的影響。當有微循環(huán)病變存在時，F(xiàn)FR值會升高，此時，應(yīng)當結(jié)合冠脈內(nèi)血流速度儲備分數(shù)（CFR）進行判斷。如果FFR值較高而CFR值低，說明有微血管功能障礙存在。

七、冠狀動脈無復流的預(yù)防

處理無復流現(xiàn)象可能不會減少心肌梗死面積，因為微血管損傷通常發(fā)生在心肌壞死區(qū)域內(nèi)。然而，處理無復流現(xiàn)象可能會增加壞死區(qū)域血流及血液內(nèi)營養(yǎng)元素的輸送，從而加速壞死心肌的愈合。這可以減少心肌梗死的膨展，改善左室重構(gòu)。對小血管的挽救可促進側(cè)支循環(huán)的形成，而且或許會使這些小血管成為新血管的再生之地。挽救血流也可保證藥物被輸送至心肌壞死區(qū)域。但無復流現(xiàn)象主要由遠端小栓子引起時，對無復流的處理可預(yù)防心肌梗死延展。

1. PCI為減少PCI后無復流的發(fā)生，應(yīng)盡快對患者實施PCI治療，對急診PCI患者應(yīng)用血栓吸抽裝置有利于減少無復流的發(fā)生。

2.遠端保護裝置在旋切、旋磨術(shù)及退行性大隱靜脈橋病變行PCI時，應(yīng)用遠端保護裝置，可以減少無復流的發(fā)生。Pasquetto和Kondo等報道，在ACS（包括自身冠脈血管和隱靜脈橋血管）行PCI時，應(yīng)用遠端過濾保護可以明顯減少無復流。無復流現(xiàn)象傾向于在冠脈堵塞時間較長時發(fā)生。為避免微小血栓所致的無復流現(xiàn)象，在進行靜脈橋血管病變PCI時，要使用遠端保護裝置。

3.主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）可在需要時應(yīng)用。IABP可增加冠脈灌注壓，促進血管活性物質(zhì)清除，減小梗死范圍，但沒有逆轉(zhuǎn)無復流的功效。對于進展性缺血、血流動力學不穩(wěn)定或最終TIM I血流＜級的患者，推薦使用IABP治療。

4.血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑由于血小板和纖維蛋白微小栓子的堵塞是無復流現(xiàn)象的一個重要因素，血小板Ⅱb/Ⅲa受體是介導血小板聚集的最終途徑，因此，血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是血小板聚集的強效抑制劑。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的使用可能對預(yù)防PCI后無復流現(xiàn)象有益。研究表明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI時應(yīng)用可減少死亡率、再次梗死和再次緊急介入治療。在某些情況下，如靜脈橋介入治療和斑塊旋切術(shù)中，作為挽救措施，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑尤其有益。很少有對照試驗證實血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對微循環(huán)的作用。Williams等將一個旋轉(zhuǎn)探頭置入28名健康自愿者富含血小板的血漿中，樣本隨機放入阿昔單抗（一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑）進行保存或無任何添加劑進行保存。高速旋轉(zhuǎn)的探頭引發(fā)血小板聚集，阿昔單抗減少旋磨或旋切術(shù)時的血小板聚集。進一步臨床對照研究證明，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑減少冠脈造影中的無復流現(xiàn)象，通過多普勒測定可發(fā)現(xiàn)冠脈血流速度加快，心電圖ST段完全恢復的比率更大。Montalescot G最近完成的300例AMI病人的研究中，隨機將病人分為阿昔單抗組和安慰劑組。PCI前應(yīng)用阿昔單抗組較安慰劑組TIM I 3血流者明顯增多。用藥組不但冠脈大血管血流好，而且無復流現(xiàn)象少，微血管血流良好。因此，CACHET試驗指出，無復流是補救性阿昔單抗治療的適應(yīng)證之一。Giri等報道，AM I患者直接PTCA合用阿昔單抗較單純直接PCI無復流發(fā)生率顯著降低（p＜0.001）。

八、冠狀動脈無復流的治療

一旦無復流現(xiàn)象診斷明確，就要在可提供的方法中選擇一些進行治療。研究最多的兩個藥物是異搏定和腺苷。

1.鈣通道拮抗劑已在動物試驗中顯示出有益于無復流的治療。冠脈內(nèi)注射維拉帕米（100～200μg/次，總劑量1～1.5mg）或地爾硫（0.5～2.5mg/次，總劑量直到5～10mg）能夠有效逆轉(zhuǎn)無復流，總有效率達65%～95%。如能通過球囊導管中心腔給藥，效果更佳。盡管出現(xiàn)房室傳導阻滯的機會并不多，也應(yīng)常規(guī)安置臨時起搏器。無復流引起的低血壓不是冠脈內(nèi)注射鈣通道阻滯劑的禁忌證，可同時合并使用升壓藥物和/或正性肌力藥物。IABP輔助循環(huán)支持效果更好。Taniyama等給AM I患者冠脈內(nèi)注射500μg維拉帕米或安慰劑。注射前后利用心肌對比超聲測量冠脈血流，并對基線及心肌梗死后1個月室壁運動異常水平評分。維拉帕米組注射后血流增加，且室壁運動異常有改善。盡管維拉帕米組血流有所增加，但并未達到正常?？雌饋砟承┎豢赡娴慕Y(jié)構(gòu)改變，可能不受維拉帕米影響。其他的鈣通道拮抗劑，尤其尼卡地平，可能會增加冠脈血流。在一個小的雙盲隨機試驗中，F(xiàn)ugit等發(fā)現(xiàn)冠脈途徑給予200μg尼卡地平比維拉帕米或地爾硫更有潛力，作用維持時間更長。

2.腺苷是另一個在導管室內(nèi)廣泛應(yīng)用的治療無復流的藥物。腺苷是一種內(nèi)源性核苷代謝產(chǎn)物，主要產(chǎn)生于ATP的降解，能夠抑制血小板聚集、擴張血管，減少缺血區(qū)中性粒細胞數(shù)量，保持缺血區(qū)內(nèi)皮相對完整性；還能夠通過相應(yīng)受體激活鉀通道，增加K⁺外流，引起細胞膜超極化，縮短動作電位時間，減少Ca²⁺內(nèi)流，減輕鈣超載。腺苷作用于白細胞表面的A2受體，能夠使其黏附力和細胞毒性降低，減少氧自由基形成、釋放。1987年，Engler首次提出腺苷在治療無復流中的作用。Olafsson等隨機將20條冠脈堵塞90min的狗進行腺苷或安慰劑治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺苷處理的犬局部血流明顯增加，壞死區(qū)域中性粒細胞減少，且同一區(qū)域呈現(xiàn)出相對好的內(nèi)皮完整性。因此，腺苷的益處不只是簡單的血管擴張，還存在保持正常內(nèi)皮結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢。Kaminski和Proctor的報道也有同樣的發(fā)現(xiàn)。Marzilli等隨機將進行PCI治療的54名AMI患者分為腺苷組和安慰劑組。與安慰劑組比較，腺苷組冠脈血流較好，惡性心臟事件較少。進一步的研究也證實了腺苷的有益作用。一項回顧性研究顯示，與不用腺苷的患者相比，介入術(shù)前應(yīng)用24～48μg腺苷是可以耐受的，并可減少無復流的發(fā)生。另一項回顧性研究也證實了旋磨術(shù)中應(yīng)用腺苷的有益作用。Gibson等報道一例TMPG 0級的AM I患者經(jīng)反復靜脈應(yīng)用腺苷（100μg/次，總劑量4 000μg）后，TMPG達3級。

3. ATP敏感性鉀通道（K-ATP）激動劑K-ATP在維持心肌細胞電生理特性穩(wěn)定及心肌保護方面發(fā)揮重要作用。Genda等發(fā)現(xiàn)，激活K-ATP能夠擴張較小的小動脈，防止微血管損傷。K-ATP還能夠使心肌細胞動作電位時間縮短，減少Ca²⁺內(nèi)流和ATP消耗，保護心肌。因為ATP敏感性鉀通道的開放可能參與了腺苷的血管舒張作用，所以一種叫尼可地爾的ATP鉀通道直接開放劑被試著用來處理無復流現(xiàn)象。1997年，Sakata等報告了一例54歲前壁心肌梗死患者，盡管進行了溶栓治療，仍存在大面積無復流區(qū)域。通過冠脈途徑給予2mg尼可地爾后，無復流完全消失。而且，一項AM I的隨機研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用尼可地爾后患者心功能恢復好、微血流改善。Tsubokawa等證實，冠脈內(nèi)注入尼可地爾能夠降低冠狀動脈旋磨術(shù)后無復流發(fā)生率，較維拉帕米更有效。這個結(jié)論很重要，因為同樣的治療可以應(yīng)用于急診室內(nèi)不需進行介入治療的AM I患者。

4.硝酸酯類藥物硝酸甘油對改善微循環(huán)無效，但是可以緩解心外膜血管的痙攣。Parham等冠脈內(nèi)予以硝普鈉（0.6mg/kg）可以獲得冠脈較長時間的充血而不引起嚴重的血流動力學障礙。

5.溶栓劑冠脈內(nèi)注射尿激酶無效。雖然靜脈內(nèi)注射各種溶栓藥對溶解血栓有用，但對無復流并沒有直接作用。

6. CABG CABG不能逆轉(zhuǎn)無復流，因為病變在微血管水平。

其他的治療也在嘗試中，療效各不相同。另一個預(yù)防無復流的焦點是多形核白細胞。冠脈發(fā)生堵塞時，白細胞堵塞在毛細血管，黏附在血管內(nèi)皮上，導致白細胞毛細血管嵌頓，各種有害的活性氧自由基釋放。單克隆抗白細胞抗體和補體受體拮抗劑可能會有潛在的治療作用。動物試驗表明，選擇性內(nèi)皮素A拮抗劑和Ⅶa因子阻滯劑可減少無復流區(qū)域。然而，白細胞抗體阻止中性粒細胞黏附到內(nèi)皮的臨床方面研究總的說來是負性結(jié)果。冠脈內(nèi)推注肝素鹽水或血液，有助于解除由于蓄積的白細胞、紅細胞或微栓子引起的微血管填塞。冠脈內(nèi)注射罌粟堿有效，但在導管室內(nèi)很少應(yīng)用?？寡趸瘎?、α-受體抑制劑、選擇性黏附分子拮抗劑和其他分子水平藥物治療無復流療效，尚待進一步評價。

由于AM I的直接PCI治療的廣泛應(yīng)用和心肌對比超聲的出現(xiàn)，無復流現(xiàn)象被越來越多地發(fā)現(xiàn)。隨著臨床醫(yī)生對表面血管和微血管的關(guān)注越來越多，需要一個安全有效的治療方法處理無復流現(xiàn)象。如果該治療方法能應(yīng)用于急診室的AM I患者，那么它將產(chǎn)生巨大的轟動效應(yīng)。過去的20年是冠脈大血管再灌注的時代，我們預(yù)測新世紀的第一個10年將是微血管再灌注的時代。

（侯愛潔　喬興科）

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