二、常見腸梗阻

(一)粘連性腸梗阻

粘連性腸梗阻是指腸襻間相互粘連致腸管成角或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫腸管引起的腸梗阻。臨床上最常見，占腸梗阻總數(shù)的20%～40%。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

粘連性腸梗阻的病因分為先天性和后天性兩種。先天性較少見，因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致;后天性多因腹部手術(shù)、炎癥、損傷、出血、異物等所致。臨床以腹部手術(shù)后發(fā)生的腸粘連最多見。腸粘連必須在一定條件下才會(huì)引起腸梗阻。常見的如因腸襻間緊密粘連成團(tuán)或固定于腹壁，使腸腔變窄或影響了腸管的蠕動(dòng)和擴(kuò)張;腸管因粘連牽扯扭折成銳角;粘連帶壓迫腸管(圖3－8);腸襻套入粘連帶構(gòu)成的環(huán)孔;或因腸襻以粘連處為支點(diǎn)發(fā)生扭轉(zhuǎn)等。在上述病變基礎(chǔ)上，腸道功能紊亂、暴飲暴食、突然改變體位等，往往是引起梗阻的誘因。

圖3－8　粘連性腸梗阻

【臨床表現(xiàn)】

患者多有腹腔手術(shù)、腹膜炎、腹部損傷等病史。常有慢性機(jī)械性腸不完全梗阻表現(xiàn)，在飲食不當(dāng)、劇烈活動(dòng)、胃腸道功能紊亂等誘因的作用下，可突然出現(xiàn)急性機(jī)械性腸梗阻，或發(fā)生絞窄性腸梗阻。粘連廣泛所致腸梗阻多為單純性或不完全性腸梗阻，而局限性粘連形成銳角或粘連帶壓迫，則常引起完全性或絞窄性腸梗阻。腹部立位X射線攝片，腹腔內(nèi)可見腸管擴(kuò)張和階梯狀液氣平面。

【治療要點(diǎn)】

一般采用非手術(shù)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液及解痙止痛。治療期間嚴(yán)密觀察病情，若癥狀加重或有發(fā)生絞窄的可能，應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。單純性腸梗阻可行腸粘連松解術(shù)、粘連帶切除術(shù);絞窄性腸梗阻除上述方法外，還須做腸切除腸吻合術(shù)。

治療粘連性腸梗阻重要的是要區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。因?yàn)槭中g(shù)治療并不能消除粘連，相反地，術(shù)后還可能形成新的粘連，所以對(duì)單純性腸梗阻，不完全性梗阻，特別是廣泛性粘連者，一般選用非手術(shù)治療，包括禁飲食、胃腸減壓、補(bǔ)液及解痙止痛。治療期間嚴(yán)密觀察病情，如經(jīng)非手術(shù)治療不見好轉(zhuǎn)甚至病情加重，或懷疑為絞窄性腸梗阻，手術(shù)須及早進(jìn)行，以免發(fā)生腸壞死。對(duì)反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻也應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定。粘連帶和小片粘連可施行簡(jiǎn)單的切斷和分離。如因廣泛粘連而屢次引起腸梗阻，可采用小腸插管內(nèi)固定排列術(shù)，以避免梗阻再發(fā)生。如一組腸襻緊密粘連成團(tuán)引起梗阻，又不能分離，可將此段腸襻切除做一期腸吻合;倘若無法切除，則做梗阻部分近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)，或在梗阻部位以上切斷腸管，遠(yuǎn)斷端閉合，近斷端與梗阻以下的腸管做端側(cè)吻合。值得提醒的是，粘連性腸梗阻可多處發(fā)生，手術(shù)中應(yīng)予注意。

(二)腸扭轉(zhuǎn)

腸扭轉(zhuǎn)是一段腸管沿其系膜長(zhǎng)軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻。由于腸系膜血管受扭壓。極易形成絞窄性腸梗阻。腸扭轉(zhuǎn)最常發(fā)生于小腸，其次是乙狀結(jié)腸。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

腸扭轉(zhuǎn)原因是由于腸系膜過長(zhǎng)而根部較窄，活動(dòng)范圍大，當(dāng)腸內(nèi)容物重量增加(如飽餐、大量糞便、腸壁較大腫瘤等)、突然改變體位時(shí)，容易誘發(fā)本病。小兒可因胎兒期腸旋轉(zhuǎn)不良致腸系膜根部附著過短，于生后不久發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)。

【臨床表現(xiàn)】

1．小腸扭轉(zhuǎn)(圖3－9)　常見于青壯年，常有飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)因素。表現(xiàn)為突發(fā)臍周劇烈絞痛，呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，常牽涉腰背部;嘔吐頻繁;腹脹不明顯;腹部可觸及壓痛性包塊。X射線檢查有腸梗阻征象。

2．乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)(圖3－10)　多見于男性老年人，常有便秘史。表現(xiàn)為突發(fā)左下腹絞痛，伴明顯腹脹，嘔吐較輕。鋇劑灌腸X射線檢查可見鋇劑在結(jié)腸扭轉(zhuǎn)處受阻，尖端呈“鳥嘴”狀。

3．小兒腸扭轉(zhuǎn)　腸扭轉(zhuǎn)多為腸旋轉(zhuǎn)不良的表現(xiàn)之一，主要見于新生兒。病兒生后有正常胎糞排出，出生后3～5 d出現(xiàn)間歇性嘔吐膽汁。當(dāng)發(fā)生腸扭轉(zhuǎn)時(shí)，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛和頻繁嘔吐，可吐出咖啡液體或有血性大便。查體可有腹膜刺激征，并有明顯的全身中毒癥狀和休克表現(xiàn)。X射線立位腹部攝片檢查可見胃和十二指腸第一段擴(kuò)張，有氣液平面，顯示為“雙泡征”及小腸內(nèi)有少量氣體。

3－9小腸扭轉(zhuǎn)(已壞死)

圖3－10　乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)

【治療要點(diǎn)】

腸扭轉(zhuǎn)易發(fā)生腸絞窄和腸壞死，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。腸扭轉(zhuǎn)無腸壞死者，按其扭轉(zhuǎn)的相反方向行腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)，有腸壞死者，則行腸切除腸吻合術(shù)。新生兒腸扭轉(zhuǎn)常需同時(shí)矯正腸旋轉(zhuǎn)不良，行膜狀束帶松解術(shù)。

(三)腸套疊

腸套疊是指一段腸管及其系膜套入與其鄰近腸管腔內(nèi)而引起的腸梗阻，也極易引起性腸絞窄。根據(jù)發(fā)生原因不同，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

1．原發(fā)性腸套疊　多見于2歲以內(nèi)小兒，尤以4～10個(gè)月嬰兒發(fā)病率最高，與飲食性質(zhì)改變、腺病毒感染等導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)功能紊亂有關(guān)。按套疊發(fā)生的部位可分為:回結(jié)腸套疊(回腸套入結(jié)腸)(圖3－11)、小腸套疊(小腸套入小腸)和結(jié)腸套疊(結(jié)腸套入結(jié)腸)等，以回結(jié)腸套疊最為多見。

圖3－11　回盲部腸套疊

2．繼發(fā)性腸套疊　多見于成年人，多因腸息肉、腫瘤、憩室等引起，癥狀不典型，多表現(xiàn)為不完全性腸梗阻，少有血便。

【臨床表現(xiàn)】

1．原發(fā)性腸套疊　典型表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、血便和腹部腫塊。腹痛，常突然發(fā)生，呈陣發(fā)性，患兒常表現(xiàn)為陣發(fā)性哭鬧，伴嘔吐、出汗、面色蒼白等;4～12 h后可排出果醬樣血便;右側(cè)腹部可捫及表面光滑、稍可活動(dòng)、有壓痛的臘腸樣腫塊，右下腹有空虛感。后期可出現(xiàn)高熱、脫水、腹脹等癥狀。X射線空氣或鋇劑灌腸檢查，可見空氣或鋇劑在結(jié)腸內(nèi)受阻，前端呈“口杯狀”陰影。

2．繼發(fā)性腸套疊　癥狀不典型，多表現(xiàn)為慢性不完全性腸梗阻癥狀。

【治療要點(diǎn)】

1．非手術(shù)治療　原發(fā)性腸套疊若發(fā)病時(shí)間不超過48 h，患者全身情況好，無腹膜炎表現(xiàn)，可行空氣或鋇劑灌腸復(fù)位，成功率在90%以上。

2．手術(shù)治療　原發(fā)性腸套疊若復(fù)位失敗或發(fā)病已超過48 h、懷疑有腸絞窄時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療;繼發(fā)性腸套疊必須手術(shù)治療。原發(fā)性腸套疊可行腸套疊復(fù)位術(shù)，繼發(fā)性腸套疊可行腸套疊復(fù)位及病因切除術(shù)。腸套疊出現(xiàn)腸壞死時(shí)，應(yīng)行腸切除腸吻合術(shù)。

(四)腸蛔蟲堵塞

【病因及發(fā)病機(jī)制】

腸蛔蟲堵塞是由于蛔蟲結(jié)聚成團(tuán)使局部腸管痙攣而引起的腸梗阻，是一種單純性機(jī)械性腸梗阻(圖3－12)。多見于2～10歲的兒童，農(nóng)村發(fā)病率較高。驅(qū)蟲治療不當(dāng)、發(fā)熱為常見誘因。多為不完全性腸梗阻，可有便蛔蟲或吐蛔蟲史。

圖3－12　蛔蟲團(tuán)性腸梗阻

【臨床表現(xiàn)】

表現(xiàn)為臍周陣發(fā)性疼痛，伴嘔吐，腹脹不明顯。腹部柔軟，可捫及變形、變位的條索狀團(tuán)塊，并隨腸管收縮而變硬，腹痛時(shí)腸鳴音亢進(jìn)。腹部X射線平片可見成團(tuán)的蛔蟲陰影。

【治療要點(diǎn)】

單純性蛔蟲堵塞可采用非手術(shù)治療。除禁食、補(bǔ)液、酌情胃腸減壓外，可口服植物油100 mL，輔以腹部按摩或針刺，使蛔蟲團(tuán)散開。腹痛劇烈時(shí)可用解痙劑。癥狀緩解后，可經(jīng)胃管注入氧氣驅(qū)蟲。非手術(shù)治療無效或并發(fā)腸扭轉(zhuǎn)、腹膜炎者，應(yīng)盡快手術(shù)治療。手術(shù)方法為腸蛔蟲取出術(shù)。

(寇應(yīng)琳)