第四節(jié)　強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種慢性、進(jìn)行性、中軸關(guān)節(jié)受累的炎性病變，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。臨床主要表現(xiàn)為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關(guān)節(jié)腫痛，嚴(yán)重者可發(fā)生脊柱畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。典型病例X射線片表現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)明顯破壞，后期脊柱呈“竹節(jié)樣”變化。我國(guó)患病率0．25%左右，發(fā)病年齡多在10～40歲，男女發(fā)病率之比為(2～3)∶1。有陽(yáng)性AS家族史者發(fā)病率更高。

【病因及發(fā)病機(jī)制】

迄今未明，一般認(rèn)為，本病是一種多基因遺傳病，遺傳基因和環(huán)境因素在本病的發(fā)病中發(fā)揮作用。已證實(shí)AS的發(fā)病和HLA－B27密切相關(guān)，并有明顯家族聚集傾向，我國(guó)AS患者的HLA－B27的陽(yáng)性率為90%左右。環(huán)境因素中，一般認(rèn)為AS和泌尿生殖道沙眼衣原體、某些腸道病原菌如志賀菌、沙門(mén)菌等感染有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

臨床起病隱襲而緩慢。男性多見(jiàn)，本病常累及青壯年，在臨床上表現(xiàn)的輕重程度差異較大，有的患者病情反復(fù)持續(xù)進(jìn)展，1～2年內(nèi)就可以出現(xiàn)明顯的脊柱強(qiáng)直以及駝背變形等，而有的患者亦可長(zhǎng)期處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)，可以正常工作和生活。

1．癥狀　患者早期癥狀為腰骶痛或不適、晨僵等，也可表現(xiàn)為臀部、腹股溝酸痛，癥狀可向下肢放射而類(lèi)似“坐骨神經(jīng)痛”。癥狀以靜止、休息時(shí)加重，活動(dòng)后減輕。疾病早期疼痛多在一側(cè)呈間斷性，數(shù)月后疼痛多在雙側(cè)呈持續(xù)性。隨病情進(jìn)展病變由骶髂關(guān)節(jié)向腰椎、胸椎、頸椎發(fā)展，則出現(xiàn)相應(yīng)部位疼痛、活動(dòng)受限或脊柱畸形。

約半數(shù)患者以下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝關(guān)節(jié)炎癥為首發(fā)癥狀，常為非對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作與緩解，較少表現(xiàn)為持續(xù)性和破壞性，為區(qū)別于RA的特點(diǎn)。典型表現(xiàn)為腰背痛、晨僵、腰椎各方向活動(dòng)受限和胸廓活動(dòng)度減少。隨著病情進(jìn)展，整個(gè)脊柱可自下而上發(fā)生強(qiáng)直。先是腰椎前凸消失，進(jìn)而呈駝峰畸形、頸椎活動(dòng)受限。胸肋連接融合，胸廓硬變，呼吸靠膈肌運(yùn)動(dòng)。

關(guān)節(jié)外癥狀包括眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化、升主動(dòng)脈部和主動(dòng)脈病變以及心傳導(dǎo)系統(tǒng)失常等。還可出現(xiàn)神經(jīng)、肌肉癥狀如下肢麻木、感覺(jué)異常及肌肉萎縮等表現(xiàn)。

2．體征　常見(jiàn)體征為骶髂關(guān)節(jié)壓痛，脊柱前屈、后伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)受限，胸廓活動(dòng)度降低，枕墻距＞0。

【實(shí)驗(yàn)室及其他檢查】

1．血液一般檢查　活動(dòng)期血小板升高、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高。RF一般為陰性，免疫球蛋白可輕度升高。HLA－B27基因?qū)τ谠\斷AS起一定輔助作用，90%左右AS患者的HLA－B27為陽(yáng)性。

2．X射線檢查　骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊，骨質(zhì)糜爛，關(guān)節(jié)間隙模糊，骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。脊柱的X射線表現(xiàn)有椎體骨質(zhì)疏松和方形變，椎小關(guān)節(jié)面模糊，椎旁韌帶鈣化以及骨橋形成。晚期廣泛而嚴(yán)重的骨化性骨橋表現(xiàn)稱為“竹節(jié)樣脊柱”。

3．骶髂關(guān)節(jié)活檢　在CT引導(dǎo)行骶髂關(guān)節(jié)穿刺，獲得組織進(jìn)行病理檢查，可在“放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎”出現(xiàn)以前進(jìn)行診斷。

【診斷要點(diǎn)】

1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn):①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓活動(dòng)度低于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①～③條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。

【治療要點(diǎn)】

目前尚無(wú)根治方法，主要治療原則為緩解癥狀，保持良好姿勢(shì)和減緩病情進(jìn)展，最佳治療是非藥物治療和藥物治療相結(jié)合。

1．非藥物治療　對(duì)患者及其家屬進(jìn)行疾病知識(shí)的教育是成功治療的關(guān)鍵。勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉;注意立、臥、坐的正確姿勢(shì);睡硬板床，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭;避免過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。

2．藥物治療

(1)非甾體抗炎藥(NSAID)　為治療關(guān)節(jié)疼痛和晨僵的一類(lèi)藥物。可迅速改善患者腰髖背部疼痛和發(fā)僵，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動(dòng)范圍，無(wú)論早期或晚期AS患者的癥狀治療都是首選的。常用藥物有乙酰水楊酸、吲哚美辛、布洛芬等。其主要不良反應(yīng)包括胃腸道癥狀、肝和腎功能損害。

(2)柳氮磺吡啶　可改善AS的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和發(fā)僵，適用于改善AS患者的外周關(guān)節(jié)炎，推薦用量為每日2．0 g，分2～3次口服。本藥起效較慢，通常在用藥后4～6周，不良反應(yīng)包括消化系癥狀、皮疹、血細(xì)胞減少、頭痛、頭暈等，磺胺過(guò)敏者禁用。

(3)糖皮質(zhì)激素　眼急性葡萄膜炎、肌肉骨骼炎癥可局部使用，小劑量激素也可用于對(duì)NSAID治療不耐受者。急性頑固性病例可在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射，部分患者可改善癥狀，療效可持續(xù)3個(gè)月左右。

3．外科治療　主要用于髖關(guān)節(jié)僵直和脊柱嚴(yán)重畸形的晚期患者的矯形。

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史　詢問(wèn)起病的原因，患者有無(wú)消化道、泌尿道的感染，患者的既往健康情況、個(gè)人生活史，詢問(wèn)患者家族中有無(wú)同類(lèi)疾病的患者等。

2．身體評(píng)估　評(píng)估患者的全身狀況;重點(diǎn)觀察受累關(guān)節(jié)的部位、有無(wú)疼痛、僵硬、是否呈對(duì)稱性、疼痛是否向下肢放射而類(lèi)似“坐骨神經(jīng)痛”;有無(wú)受累關(guān)節(jié)部位活動(dòng)受限或脊柱畸形，評(píng)估活動(dòng)受限和脊柱畸形的程度;有無(wú)關(guān)節(jié)外癥狀包括眼葡萄膜炎、結(jié)膜炎、肺上葉纖維化的表現(xiàn)等。

3．實(shí)驗(yàn)室及其他檢查　周?chē)笥袩o(wú)異常，是否有血小板升高、血沉增快和C反應(yīng)蛋白升高;RF是否陰性，是否有HLA－B27基因陽(yáng)性;X射線檢查是否有骨質(zhì)破壞以及“竹節(jié)樣脊柱”。

4．心理及社會(huì)評(píng)估　由于關(guān)節(jié)疼痛、僵硬與畸形，患者常有孤獨(dú)、憂慮、悲哀等不良心理反應(yīng)。重點(diǎn)評(píng)估患者的精神狀態(tài)，有無(wú)抑郁、悲哀及其程度。評(píng)估患者由于關(guān)節(jié)功能障礙對(duì)生活的影響以及脊柱畸形對(duì)患者自我形象的影響。

【常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題】

1．疼痛　與關(guān)節(jié)慢性炎癥反應(yīng)、骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)有關(guān)。

2．軀體移動(dòng)障礙　與椎間組織炎癥和新骨形成有關(guān)。

3．生活自理缺陷　與關(guān)節(jié)慢性炎癥、脊柱運(yùn)動(dòng)受限有關(guān)。

【護(hù)理目標(biāo)】

疼痛減輕或消失，提高患者軀體運(yùn)動(dòng)能力，患者在協(xié)助下能夠生活自理。

【護(hù)理措施】

1．病情觀察　觀察患者的生命體征;觀察受累部位有無(wú)疼痛、僵硬，是否向下肢放射，有無(wú)脊柱畸形及活動(dòng)受限;有無(wú)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。

2．生活護(hù)理　鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行適當(dāng)活動(dòng)，可減少脊柱及關(guān)節(jié)畸形的程度。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢(shì);坐位也應(yīng)保持胸部直立;應(yīng)睡硬板床，多取仰臥位，避免促進(jìn)屈曲畸形的體位，枕頭要矮，一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。平時(shí)注意減少脊椎的負(fù)重，避免長(zhǎng)期彎腰活動(dòng)。給予高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食，避免辛、辣等刺激性食物，過(guò)于肥胖的患者，應(yīng)減輕體重，從而減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

3．用藥護(hù)理　應(yīng)用柳氮磺胺吡啶期間，應(yīng)定期檢查血象，對(duì)粒細(xì)胞降低者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施。同時(shí)定期檢查肝腎功能，加強(qiáng)對(duì)肝腎功能的保護(hù)。

4．對(duì)癥護(hù)理

(1)功能鍛煉　鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉，每日進(jìn)行脊柱及髖關(guān)節(jié)的屈曲與伸展鍛煉2次，每次活動(dòng)量以不引起第二天關(guān)節(jié)癥狀加重為限?；顒?dòng)前應(yīng)先按摩松懈椎旁肌肉，可減輕疼痛，防止肌肉損傷。同時(shí)，水療、超短波等物理治療方法，可起到解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)及消炎止痛的作用。

(2)預(yù)防感染　由于胸廓受累，易發(fā)生肺部感染，應(yīng)每日進(jìn)行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及深呼吸。對(duì)生活不能自理患者，給予翻身拍背，鼓勵(lì)咳嗽。同時(shí)，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

(3)眼部病變　定時(shí)沖洗眼滯留的分泌物，保持結(jié)膜囊清潔，眼部不宜遮蓋，以免發(fā)生感染。

5．心理護(hù)理　本病是隱襲性、慢性進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病。教育患者認(rèn)識(shí)本病，了解防治方法，按要求進(jìn)行治療與鍛煉，掌握自我護(hù)理的方法。這對(duì)于減少關(guān)節(jié)功能障礙、延緩病程直至參加正常的工作和學(xué)習(xí)尤為重要。

【健康教育】

1．介紹疾病的基本知識(shí)及防治措施，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。避免各種誘因，如泌尿道、消化道感染等。

2．向患者及家屬解釋適當(dāng)活動(dòng)和功能鍛煉的重要性，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者完成功能訓(xùn)練，掌握正確的立、坐、臥的知識(shí)，避免過(guò)度負(fù)重和劇烈運(yùn)動(dòng)。

3．指導(dǎo)患者按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，注意觀察藥物的療效及副作用，定期復(fù)查血象、肝腎功能。若病情有變化，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。

思考與練習(xí)

一、A1型題

1．符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床表現(xiàn)是(　　)

A．起病多為暴發(fā)性或急性　　　　　　　　　B．發(fā)熱呈稽留熱

C．關(guān)節(jié)痛并伴有畸形　　　　　　　　　　　D．內(nèi)臟損害中以腎損害最常見(jiàn)

E．抗Sm抗體陰性可排除診斷

2．與系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病無(wú)關(guān)的一項(xiàng)是(　　)

A．長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素　　　　　　　　　　B．家族遺傳傾向

C．性激素水平　　　　　　　　　　　　　　D．感染或飲食成分變化

E．服用異煙肼等藥物

3．系統(tǒng)性紅斑狼瘡的誘因不包括(　　)

A．陽(yáng)光照射　　　　　　　　　　　　　　　B．感染

C．精神創(chuàng)傷　　　　　　　　　　　　　　　D．過(guò)度疲勞

E．高蛋白飲食

4．對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷最有價(jià)值的是(　　)

A．血沉加快　　　　　　　　　　　　　　　B．抗核抗體陽(yáng)性

C．γ球蛋白增高　　　　　　　　　　　　　D．抗Sm抗體陽(yáng)性

E．補(bǔ)體下降

5．幾乎所有系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者都有損害的臟器是(　　)

A．關(guān)節(jié)　　　　　　　　　　　　　　　　　B．腎

C．皮膚　　　　　　　　　　　　　　　　　D．心臟

E．肺

6．以下關(guān)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡敘述錯(cuò)誤的是(　　)

A．是一種累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性疾病

B．以年輕女性多見(jiàn)　　　　　　　　　　　　C．以老年男性多見(jiàn)

D．病程遷移，不易緩解，反復(fù)發(fā)作可以加重病情

E．有典型的蝶形紅斑，并可累及各種臟器

7．系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡最常見(jiàn)的原因是(　　)

A．尿毒癥　　　　　　　　　　　　　　　　B．胸膜炎

C．消化道大出血　　　　　　　　　　　　　D．心肌炎

E．顱內(nèi)高壓

8．風(fēng)濕性疾病多系統(tǒng)損害中哪項(xiàng)發(fā)生率最高(　　)

A．關(guān)節(jié)　　　　　　　　　　　　　　　　　B．心血管

C．皮膚　　　　　　　　　　　　　　　　　D．腎

E．肺和胸膜

9．類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期X射線表現(xiàn)是(　　)

A．關(guān)節(jié)半脫位　　　　　　　　　　　　　　B．局部發(fā)紅

C．關(guān)節(jié)腔變窄　　　　　　　　　　　　　　D．關(guān)節(jié)周?chē)浗M織腫脹

E．關(guān)節(jié)面破壞性改變

10．有關(guān)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理錯(cuò)誤的是(　　)

A．給予豐富蛋白質(zhì)、維生素飲食

B．患者應(yīng)終身休息，防止受累關(guān)節(jié)進(jìn)一步惡化

C．用熱水浸泡關(guān)節(jié)以刺激血液循環(huán)

D．晚上睡眠建議帶上彈力手套保暖

E．對(duì)于嚴(yán)重致殘的患者，可提供外科手術(shù)矯正

11．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期護(hù)理，錯(cuò)誤的是(　　)

A．發(fā)熱時(shí)應(yīng)臥床休息　　　　　　　　　　　B．避免關(guān)節(jié)活動(dòng)，暫勿做功能鍛煉

C．臥床時(shí)應(yīng)注意體位和姿勢(shì)　　　　　　　　D．避免關(guān)節(jié)受壓

E．加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡

12．當(dāng)出現(xiàn)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)時(shí)可判定類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者處于活動(dòng)期(　　)

A．關(guān)節(jié)疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．關(guān)節(jié)畸形

C．皮下結(jié)節(jié)　　　　　　　　　　　　　　　D．下肢皮膚慢性潰瘍

E．關(guān)節(jié)腫脹

13．關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，敘述不正確的一項(xiàng)是(　　)

A．是一種炎癥性自身免疫疾病

B．是以對(duì)稱腕、掌指及近端指間關(guān)節(jié)病變?yōu)樘卣?/p>

C．非甾體類(lèi)藥物可改善癥狀D．免疫抑制劑可控制發(fā)展

E．糖皮質(zhì)激素類(lèi)可達(dá)根治目的

14．關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎錯(cuò)誤的是(　　)

A．關(guān)節(jié)疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．夜晚關(guān)節(jié)僵硬

C．指間關(guān)節(jié)梭形腫脹　　　　　　　　　　　D．手部掌側(cè)關(guān)節(jié)畸形

E．關(guān)節(jié)腫脹以手足小關(guān)節(jié)為主

15．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者最重要的護(hù)理目標(biāo)是(　　)

A．減輕關(guān)節(jié)疼痛　　　　　　　　　　　　　B．防止關(guān)節(jié)畸形

C．合理使用藥物　　　　　　　　　　　　　D．體重增加

E．維持體液平衡

16．下列哪項(xiàng)是類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者獨(dú)有的表現(xiàn)(　　)

A．發(fā)熱　　　　　　　　　　　　　　　　　B．關(guān)節(jié)疼痛

C．關(guān)節(jié)活動(dòng)受限　　　　　　　　　　　　　D．關(guān)節(jié)晨間僵硬

E．關(guān)節(jié)腫脹

17．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的特征性關(guān)節(jié)改變是(　　)

A．關(guān)節(jié)疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．關(guān)節(jié)腫脹

C．關(guān)節(jié)活動(dòng)受限　　　　　　　　　　　　　D．關(guān)節(jié)熱而不紅

E．關(guān)節(jié)的尺側(cè)偏向畸形

18．類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種(　　)

A．年輕人不發(fā)病　　　　　　　　　　　　　B．以手足大關(guān)節(jié)受累為主

C．病程快速　　　　　　　　　　　　　　　D．自身免疫性疾病

E．無(wú)緩解期

19．根據(jù)下列哪項(xiàng)表現(xiàn)可判斷類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于病情活動(dòng)期(　　)

A．關(guān)節(jié)疼痛　　　　　　　　　　　　　　　B．關(guān)節(jié)受累

C．關(guān)節(jié)僵硬畸形　　　　　　　　　　　　　D．關(guān)節(jié)晨僵

E．關(guān)節(jié)腫大

20．與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷無(wú)關(guān)的檢查結(jié)果是(　　)

A．抗“O”增高　　　　　　　　　　　　　 B．類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性

C．血紅蛋白降低　　　　　　　　　　　　　D．血沉增快

E．C反應(yīng)蛋白增高

(侯晨輝)