第十一節(jié)　布氏桿菌病

【概述】

布氏桿菌?。╞rucellosis）又稱波浪熱（undulant fever）或馬爾他熱（Molta fever），是布氏桿菌引起的急性或慢性傳染病，是一種人畜共患傳染病。其臨床特點(diǎn)為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎、肝脾腫大等。

1.病原學(xué)　布氏桿菌為革蘭陰性短小球桿菌，按生化和血清學(xué)反應(yīng)分為羊型、牛型、豬型、森林鼠型、綿羊附睪型和犬型6種。感染人者主要為羊型、牛型和豬型。其致病力以羊型最強(qiáng)，次為豬型，牛型最弱。傳染源是患病的羊、牛、豬，病原菌存在于病畜的組織、尿、乳、產(chǎn)道分泌物、羊水、胎盤內(nèi)。接觸受染，也可通過消化道、呼吸道傳染。人群普遍易感，并可重復(fù)感染或慢性化。布氏桿菌生長緩慢，需要多種氨基酸及維生素，少數(shù)菌種培養(yǎng)時(shí)需加5%～10%CO₂，從人體內(nèi)分離細(xì)菌時(shí)常需要1～4周時(shí)間。本菌含有20余種蛋白抗原及脂多糖。其中脂多糖在致病中起到重要作用，由于各型之間有共同抗原，因此可用毒力弱的菌株制備弱毒活菌苗。布氏桿菌對(duì)各種物理和化學(xué)因子比較敏感。巴氏消毒法可以殺滅該菌，70℃10min也可殺死，高壓消毒瞬間即亡。對(duì)寒冷的抵抗力較強(qiáng)，低溫下可存活1個(gè)月左右。該菌對(duì)消毒劑較敏感，2%來蘇兒3min之內(nèi)即可殺死。該菌在自然界的生存力受氣溫、濕度、酸堿度影響較大，pH值7.0及低溫下存活時(shí)間較長。

2.發(fā)病機(jī)制　本病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，布氏桿菌菌體破壞釋放的毒素以及不同抗原成分的變態(tài)反應(yīng)均不同程度地參與疾病的發(fā)生和發(fā)展過程，引起多種組織器官出現(xiàn)組織細(xì)胞變性、壞死、增生。該菌自損傷的皮膚及黏膜或消化道、呼吸道進(jìn)入人體后，首先被吞噬細(xì)胞吞噬，進(jìn)入淋巴結(jié)，有時(shí)可在其中存活并生長繁殖形成感染灶，隨后可進(jìn)入血液循環(huán)產(chǎn)生菌血癥。繼之在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)如肝、脾、骨髓內(nèi)生長形成新的感染病灶，并可多次反復(fù)沖破細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)中，則再一次引起菌血癥和臨床急性癥狀，表現(xiàn)為平均2～3周的發(fā)熱期，每間隔3d～2周，發(fā)熱又反復(fù)，產(chǎn)生波浪狀的熱型，故稱為波浪熱。本病病理變化初期為炎性細(xì)胞滲出，組織細(xì)胞變性、壞死。亞急性期和慢性期以組織細(xì)胞增生和肉芽腫的形成為特點(diǎn)，部分慢性病人肉芽組織可發(fā)生纖維硬化改變，容易引起后遺癥。受損組織包括肝、脾、骨髓、淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌及生殖系統(tǒng)，以單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的病變最為明顯。

3.流行病學(xué)

（1）傳染源　主要是病畜。布氏桿菌首先感染家畜，家畜臨床表現(xiàn)不明顯，但懷孕的母畜則極易引起流產(chǎn)或死胎，所排出的羊水、胎盤、分泌物中含大量布氏桿菌，特別有傳染力。而其皮毛、尿糞、奶液中均有此菌，排菌可長達(dá)3個(gè)月以上。

（2）傳播途徑　牛、羊、豬是本菌的主要自然宿主，細(xì)菌可通過皮膚、消化道、呼吸道、眼結(jié)膜等途徑傳染于人。人通過與家畜的接觸，服用了污染的奶或食用了污染的畜肉，吸入了含菌的塵土或菌進(jìn)入眼結(jié)膜等途徑，皆可造成感染。

（3）易感人群　人群普遍易感，高危人群包括獸醫(yī)、畜牧者、屠宰工人、皮毛工和進(jìn)食被污染的動(dòng)物產(chǎn)品，病后有一定的免疫力。

（4）流行特征　此病遍及全世界各地，牛布氏桿菌的感染呈全球趨勢(shì)，僅有加拿大、日本、澳大利亞、新西蘭以及北歐和中歐的少數(shù)幾個(gè)國家沒有感染。羊布氏桿菌病在地中海地區(qū)呈地方性流行，但感染已遍布全世界，僅認(rèn)為北美（除墨西哥）、北歐、東南亞、澳大利亞及新西蘭無此病原。豬布氏桿菌除在南美和東南亞流行率高外，一般在其他地區(qū)很少流行。在我國，人布氏桿菌病在20世紀(jì)50～60年代曾經(jīng)嚴(yán)重流行，之后逐步下降，但1995年以后又逐步回升。2006年，全國報(bào)道發(fā)病19　013例，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過歷史發(fā)病人數(shù)最多的1963年（12 097例）。在我國主要多見牧區(qū)，主要在內(nèi)蒙、新疆、青海、甘肅、寧夏、山東等地有流行區(qū)，南方則少見。羊?yàn)橹饕膫魅驹?，分布最廣，與人接觸最多，菌種毒力強(qiáng)，臨床上癥狀重，易流行。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期一般為1～3周，可長達(dá)數(shù)月，平均2周。

1.臨床分期　臨床上可分為急性期和慢性期。

（1）急性期

1）起病緩慢　突出表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、多汗。發(fā)熱平均為2～3周，數(shù)日至2周后再次發(fā)勢(shì)，呈波浪起伏。熱型多為弛張熱，也可呈不規(guī)則熱，典型的波浪熱已不多見。常因大汗浸濕衣被，且與熱退相伴，為本病另一突出特征。羊布氏桿菌感染發(fā)熱明顯，牛布氏桿菌感染低熱多。

2）關(guān)節(jié)痛　為關(guān)節(jié)炎所致，主要為大關(guān)節(jié)如膝、腰、肩、髖等，呈游走性，少數(shù)伴關(guān)節(jié)紅腫，或肌肉疼痛。關(guān)節(jié)炎可分為2類：一類為感染性，常累及單個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊液中可用分離出布氏桿菌。另一類為反應(yīng)性，常為多關(guān)節(jié)炎。

3）肝脾及淋巴結(jié)腫大　約半數(shù)患者可出現(xiàn)肝腫大和肝區(qū)疼痛，牛布氏桿菌感染者肝損害為非特異性肝炎或者肉芽腫，豬布氏桿菌感染則可以引起肝臟化膿性改變。脾多為輕度腫大。淋巴結(jié)腫大與感染方式有關(guān)，經(jīng)口感染者以頸部、咽后壁和頜下淋巴結(jié)腫大為主，接觸性傳染者多發(fā)生在腋下或者腹股溝淋巴結(jié)。有時(shí)腹腔或胸腔淋巴結(jié)亦可受累。腫大的淋巴結(jié)一般無明顯疼痛，可自行消散，也有發(fā)生化膿、破潰而形成瘺管者。

4）其他　可有神經(jīng)系統(tǒng)及泌尿生殖系統(tǒng)癥狀。坐骨神經(jīng)、腰神經(jīng)、肋間神經(jīng)、三叉神經(jīng)等均可因?yàn)樯窠?jīng)根受累而疼痛。男性可有睪丸炎或附睪炎，女性可患卵巢炎，可有特異性乳腺炎，表現(xiàn)為乳腺腫脹而無壓痛，孕婦可流產(chǎn)。

（2）慢性期　可由急性期發(fā)展而來，也可無急性病史，病程在1年以上。常見癥狀有疲乏、出汗、頭痛、低熱、抑郁、煩躁、肌肉及關(guān)節(jié)酸痛。慢性期可分為兩型：慢性活動(dòng)性表現(xiàn)為體溫正?；蛴械蜔?，癥狀和體征反復(fù)發(fā)作而逐漸加重；慢性相對(duì)穩(wěn)定性表現(xiàn)為體溫正常，癥狀和體征僅因氣候變化或者勞累而加重。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)　白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。

（2）病原學(xué)檢查　血、骨髓、尿均可作培養(yǎng)，早期血、骨髓培養(yǎng)陽性可達(dá)70%～80%。本菌培養(yǎng)需要特殊培養(yǎng)基，細(xì)菌生長緩慢，培養(yǎng)時(shí)間長達(dá)10d以上。

（3）血清學(xué)檢查　常用試管凝集試驗(yàn)來檢測(cè)布氏桿菌抗體，常用方法為血清試管凝集法（SAT）及孟加拉玫瑰紅平板凝集試驗(yàn)（RBPT），主要檢測(cè)特異性IgM和IgG，前者常用于診斷，后者常用于普查。

（4）PCR技術(shù)　用PCR技術(shù)檢測(cè)布氏桿菌DNA，能夠快速、準(zhǔn)確的做出判斷。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷（摘自WS 269-2007）

1　診斷依據(jù)

1.1　流行學(xué)病史

發(fā)病前病人與家畜或畜產(chǎn)品、布氏桿菌病培養(yǎng)物有密切接觸史，或生活區(qū)在疫區(qū)，或與菌苗生產(chǎn)、使用和研究有密切相關(guān)。

1.2　臨床表現(xiàn)

1.2.1　出現(xiàn)持久數(shù)日乃至數(shù)周發(fā)熱（包括低熱），多汗，乏力，肌肉和關(guān)節(jié)疼痛等。

1.2.2　多數(shù)患者淋巴結(jié)、肝脾和淋巴結(jié)腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)各種各樣的充血性皮炎和黃疸；慢性期患者多表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害。

1.3　實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1　實(shí)驗(yàn)室初篩

1.3.1.1　平板凝集實(shí)驗(yàn)（PAT）或虎紅平板凝集實(shí)驗(yàn)（RBPT）結(jié)果為陽性或可疑。

1.3.1.2　皮膚過敏實(shí)驗(yàn)后24h、48h分別觀察一次，皮膚紅腫浸潤范圍有一次在2.0cm×2.0cm及以上（或4.0㎝2以上）。

1.3.2　血清學(xué)檢查

1.3.2.1　試管凝集實(shí)驗(yàn)（SAT）滴度為1∶100＋＋及以上（或病程一年以上者SAT滴度為1∶50＋＋及以上，或?qū)Π肽陜?nèi)有布氏菌苗接種史者，STA滴度雖達(dá)1∶100＋＋及以上，過2～4周后應(yīng)再檢查，滴度升高4倍及以上）。

1.3.2.2　補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（CFT）滴度1∶10＋＋及以上。

1.3.2.3　抗人免疫球蛋白試驗(yàn)（Coomb＇s）滴度1∶400＋＋及以上。

1.3.3　分離細(xì)菌

從病人血液、骨髓、其他液體及排泄物等任一種培養(yǎng)物中分離到布氏桿菌病。

2　診斷原則

布氏桿菌病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸比較復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)多種多樣，很難以一種癥狀來確定診斷。對(duì)人布氏桿菌病的診斷，應(yīng)是綜合性的。即結(jié)合病人流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查。

3　診斷

3.1　疑似病例

應(yīng)同時(shí)符合1.1、1.2和1.3.1中任一項(xiàng)。

3.2　確診病例

疑似病例和1.3.2或1.3.3中任何一項(xiàng)。

3.3　隱性感染

符合1.1和1.3.2或1.3.3中任何一項(xiàng)者，但不具備1.2者。

2.鑒別診斷　急性期需要與風(fēng)濕熱、傷寒、菌痢、敗血癥、結(jié)核病等鑒別。慢性期主要與骨關(guān)節(jié)病及神經(jīng)官能癥鑒別。

【治療】

1.急性期治療

（1）一般治療　急性期應(yīng)臥床休息，多飲水，進(jìn)易消化飲食，保證熱量。必要時(shí)給予解熱鎮(zhèn)痛劑及鎮(zhèn)靜劑。中毒癥狀明顯和睪丸炎嚴(yán)重者，可適當(dāng)應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

（2）病原治療　抗菌藥物主要用于急性期及慢性復(fù)發(fā)的病人。為提高療效，減少復(fù)發(fā)及防止耐藥菌株的產(chǎn)生，常采用聯(lián)合用藥及多療程療法。

1）多西環(huán)素與利福平聯(lián)合　WHO推薦療法，多西環(huán)素，200mg/d，利福平600～900mg/d，療程6周。

2）復(fù)方磺胺甲唑（TMP～SMZ）　對(duì)急性期患者退熱作用好，因其可以滲透到細(xì)胞內(nèi)，常用劑量為4～6片/d，分2次口服，療程為4～6周。

3）有神經(jīng)系統(tǒng)受累者　選用四環(huán)素（2g/d，6周）與鏈霉素（1g/d，3周）聯(lián)合用藥。

2.慢性期的治療　宜病原治療與特異性脫敏療法相結(jié)合。病原治療同上。特異性脫敏療法可采用少量多次注射布氏桿菌抗原。

3.其他　皮質(zhì)激素對(duì)于重癥者、睪丸腫痛、關(guān)節(jié)肌肉神經(jīng)劇痛者及有心腦并發(fā)癥者，均應(yīng)采用。慢性期還可用物理療法，如熱療、透熱、水浴等。

【預(yù)防】

1.管理傳染源　加強(qiáng)病畜管理，發(fā)現(xiàn)患畜應(yīng)隔離于專設(shè)牧場(chǎng)中?；疾〉娜藨?yīng)及時(shí)隔離至癥狀消失，血、尿培養(yǎng)陽性病人的排泄物、污染物應(yīng)予消毒。

2.切斷傳播途徑　疫區(qū)的乳類、肉類及皮毛需嚴(yán)格消毒滅菌后才能外運(yùn)。保護(hù)水源。

3.保護(hù)易感人、畜　經(jīng)常與家畜接觸者，應(yīng)具備一定的防病知識(shí)，既要防止布氏桿菌在畜間傳播；又要防止病畜傳染給人，特別是在接產(chǎn)或處理流產(chǎn)時(shí)要謹(jǐn)慎，為防止細(xì)菌感染，在接產(chǎn)時(shí)，暴露的皮膚應(yīng)涂擦凡士林，戴眼鏡、口罩、膠皮手套和穿膠靴等。處理完畢，應(yīng)立即嚴(yán)格消毒，胎衣等物要深埋?，F(xiàn)場(chǎng)要用2%氫氧化鈉消毒，用具、工作服等可用3%來蘇兒水浸泡消毒。為更安全，最好預(yù)先接種布氏桿菌疫苗，增強(qiáng)免疫力。凡有可能感染本病的人員均應(yīng)進(jìn)行預(yù)防接種，目前多采用M-04凍活菌苗，劃痕接種，免疫期1年。另外凡從事牲畜業(yè)的人員均應(yīng)做好個(gè)人防護(hù)。牧區(qū)牲畜也應(yīng)預(yù)防接種。家畜患病沒有治療價(jià)值，應(yīng)全部處死。