二、胃腸功能監(jiān)測

多器官功能障礙與衰竭是各種急危重癥患者常見的臨床綜合征，胃腸功能障礙與衰竭既繼發(fā)于其他器官功能障礙與衰竭，也可以引起其他器官功能的相繼障礙和衰竭，在多臟器功能衰竭過程中起重要作用。1986年，Meakins和Marshall首先提出腸道是發(fā)生MODS的原動力?，F(xiàn)在認(rèn)為腸道是MODS的樞紐器官，是炎癥介質(zhì)的擴(kuò)增器，是全身性菌血癥和毒血癥的發(fā)源地。因此，在危重病救治中，加強(qiáng)對胃腸道功能的監(jiān)測，積極預(yù)防和治療胃腸道功能障礙非常重要。

(一)胃腸道的生理功能概述

1．營養(yǎng)吸收功能　各段吸收功能差異很大，胃和十二指腸吸收很少，空腸上段吸收碳水化合物、蛋白質(zhì)和大多數(shù)水溶性維生素，脂肪則主要在小腸。上段小腸液稀釋食糜，可達(dá)攝入容量的5～8倍，故上段空腸對水、電解質(zhì)和營養(yǎng)的吸收平衡非常重要。小腸大部切除后，隨著時間的延長，剩余小腸和結(jié)腸的結(jié)構(gòu)和功能將發(fā)生適應(yīng)和代償性變化。

2．免疫功能　現(xiàn)代研究表明胃、腸道是機(jī)體最大的免疫器官，其主要組成為胃腸道相關(guān)樣淋巴組織(gut associated lymp－h(huán)atic tissue，GALT)，約占人體總體液免疫的80%，細(xì)胞免疫的50%。

3．特殊的營養(yǎng)吸收機(jī)制　機(jī)體所有的組織器官均接受動脈血液供應(yīng)的營養(yǎng)，唯獨(dú)腸黏膜從血供接受的養(yǎng)分只占其總需求的30%，余70%直接從腸腔內(nèi)攝取。全腸外營養(yǎng)可以供給全身所有組織器官的需要，滿足其組織代謝更新需求，但有可能會導(dǎo)致腸黏膜萎縮，這也是長期靜脈營養(yǎng)可引起腸屏障功能障礙，發(fā)生細(xì)菌易位的重要原因。

4．屏障功能　胃腸道是人體四大菌庫之首(其他為呼吸道、陰道、皮膚)。腸道內(nèi)菌群與腸黏膜上皮、機(jī)體總體狀態(tài)處于動態(tài)平衡中。一般認(rèn)為上消化道及空腸上部細(xì)菌數(shù)小于或等于10³，被認(rèn)為是無菌。人體中存在三種生物屏障，除過去已非常清楚的血腦屏障與胎盤屏障外，還有現(xiàn)在認(rèn)識比較清楚的腸道屏障。腸道屏障是存在于腸道內(nèi)的具有高效選擇性功能的屏障系統(tǒng)。腸道屏障包括機(jī)械屏障、免疫屏障、化學(xué)屏障及生物屏障。腸黏膜屏障在保護(hù)機(jī)體免受食物抗原、微生物及其產(chǎn)生的有害代謝產(chǎn)物的損害，維護(hù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等方面起重要作用。

(二)臨床癥狀和體征監(jiān)測

患者發(fā)生胃腸功能障礙時，可在原發(fā)病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉或便秘、消化道大量出血、肛門排便排氣停止和(或)減少等，同時常伴有消化、吸收功能的障礙，可出現(xiàn)不能耐受食物、鼻飼營養(yǎng)等癥狀。但需要注意的是重癥患者在病情危重的情況下，對腹脹、腹痛等不適的反應(yīng)水平降低，同時表達(dá)與溝通能力下降。因此，不能單以臨床癥狀作為判斷重危患者的胃腸功能障礙的依據(jù)。

發(fā)生胃腸功能障礙的患者可出現(xiàn)消化道體征如腸鳴音減弱或消失等。腸鳴音是一種在自然條件下記錄胃腸運(yùn)動的簡便、可靠的辦法，是重癥患者監(jiān)測腸功能的重要方法。近年來，研究者試圖研制科學(xué)、客觀的腸鳴音監(jiān)測儀器，以克服人為聽診的主觀性，但臨床應(yīng)用尚有難度。

(三)內(nèi)環(huán)境監(jiān)測

危重患者全身炎癥反應(yīng)，血管通透性增加，大量液體積聚在機(jī)體的第三間隙，使有效血容量減少，腸功能障礙引起的水、電解質(zhì)吸收障礙，腸道積液，腸瘺、腸造口引起的胃液、胰液、腸液、膽汁和水分等的丟失容易造成水、電解質(zhì)和酸堿失衡。因此，監(jiān)測患者每天的出入量，以及電解質(zhì)和酸堿等內(nèi)環(huán)境情況非常重要。

(四)胃腸動力功能檢查

胃腸動力功能包括胃腸推進(jìn)性蠕動、胃腸平滑肌收縮的壓力梯度和頻率、胃腸排空、胃腸壓力等。反映胃腸動力學(xué)特性的胃腸運(yùn)動生理參數(shù)已成為胃腸動力障礙性疾病的重要診斷方法。目前，臨床上應(yīng)較多的有腔內(nèi)測壓、放射學(xué)檢查、超聲檢查、核素顯象、胃腸電圖、呼氣試驗(yàn)、膠囊內(nèi)鏡等。本節(jié)就腔內(nèi)測壓、膠囊內(nèi)鏡兩種方法進(jìn)行簡述。

1．胃腸測壓法　胃腸道內(nèi)的壓力參數(shù)是評價胃腸道動力性疾病的一個重要參數(shù)。測量腔內(nèi)壓力的方法主要有低順應(yīng)性的灌注測壓法和腔內(nèi)微型傳感測壓法。灌注測壓時，用微泵向?qū)Ч軆?nèi)恒速注水，導(dǎo)管末端側(cè)孔溢水時克服的阻力即為胃腸腔內(nèi)壓力。另一種為微型壓力傳感器導(dǎo)管法，是在一根細(xì)的導(dǎo)管頂部安裝幾個微型壓力傳感器，末端通過導(dǎo)線與壓力記錄儀連接。通過微型壓力傳感器導(dǎo)管可以直接感受腔內(nèi)壓力的變化，但由于胃腸測壓管帶側(cè)孔或傳感器的導(dǎo)管部位需安置在患者腸道的相應(yīng)準(zhǔn)確部位，如胃竇部、十二指腸、空腸、回腸等處，這樣才能測量腸道移行性復(fù)合運(yùn)動，故用于危重患者的監(jiān)測難度較大。

2．膠囊生理參數(shù)遙測和膠囊內(nèi)鏡　生理參數(shù)遙測膠囊可定時測量胃腸道pH值、壓力和溫度變化，從而較準(zhǔn)確地測算胃排空、腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間，與作為金標(biāo)準(zhǔn)的核素顯像檢查有較高的一致性。膠囊內(nèi)鏡一般由智能膠囊、圖像記錄儀和影像工作站3個部分組成，是集圖像處理、信息通訊、光電工程、生物醫(yī)學(xué)等多學(xué)科技術(shù)為一體的典型的微機(jī)電系統(tǒng)高科技產(chǎn)品。檢查時患者吞服下智能膠囊，然后膠囊隨著胃腸肌肉的運(yùn)動節(jié)奏沿著胃、十二指腸、空腸與回腸、結(jié)腸、直腸的方向運(yùn)行，同時對經(jīng)過的腔段進(jìn)行2次/s的連續(xù)攝像，并以數(shù)字信號傳輸圖像給患者體外攜帶的圖像記錄儀進(jìn)行存儲記錄，檢查時間達(dá)6～8h，共攝取圖像數(shù)千幅，可檢查全消化道的黏膜病變狀況和腸道轉(zhuǎn)運(yùn)時間。但多數(shù)危重患者不能吞咽，且其檢查價格昂貴，限制了其使用。

(五)腸消化吸收功能檢測

碳水化合物吸收檢測:①糞便pH值檢查，腹瀉患者糞便pH值＜5．5，是碳水化合物吸收不良的有力證據(jù)。②短鏈脂肪酸和乳酸:是細(xì)菌對碳水化合物進(jìn)行分解代謝的產(chǎn)物，可通過滴定法來檢測其在糞便中的量。

脂肪吸收檢測:①糞便脂肪定量分析(Vande Kamer)法，是一種對脂肪酸化學(xué)當(dāng)量進(jìn)行滴定分析的測量方法。②糞便脂肪半定量分析，以隨機(jī)挑取的糞便為標(biāo)本進(jìn)行分析，其對脂肪瀉診斷比Vande Kamer方法有更高的靈敏度和特異度，但對一些便脂肪含量處于臨界點(diǎn)和需要測定糞便中脂肪損失的患者，則不能用以代替定量分析。③糞便脂肪定性分析，將隨機(jī)挑取的糞便標(biāo)本加上冰醋酸和蘇丹Ⅲ染液后在顯微鏡下進(jìn)行脂肪分析。優(yōu)點(diǎn)是易操作，對診斷脂肪瀉有一定意義。

(六)胃腸激素檢測

胃腸激素與胃酸調(diào)節(jié)和胃腸運(yùn)動功能密切相關(guān)。胃動素(motilin，MTL)的主要生理作用是引發(fā)消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(migrating motor complex，MMC)。胃泌素(gastrin，GAS)是引起消化道應(yīng)激損傷的原因之一，危重患者易發(fā)生消化道出血，可能與高胃泌素有關(guān)，監(jiān)測危重癥患者胃腸功能障礙時胃腸激素水平對判斷患者胃腸功能有積極意義。

(七)腸屏障功能檢測

①糖分子探針:例如，尿乳果糖與甘露醇比值(L/M)。乳果糖和甘露醇在體內(nèi)不代謝，受腸腔內(nèi)滲透壓影響較小，乳果糖和甘露醇從腸腔入血后由尿中排除，故可在尿中進(jìn)行準(zhǔn)確的定量測定。②血漿內(nèi)毒素水平:血漿內(nèi)毒素水平在一定程度上反映腸通透性的改變。內(nèi)毒素是革蘭陰性細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖成分，腸黏膜屏障功能下降，腸道內(nèi)細(xì)菌或內(nèi)毒素向腸腔外遷移。血液中可出現(xiàn)一段時間內(nèi)的增高。目前多采用改良鱟實(shí)驗(yàn)定量測定。③血漿二胺氧化酶(DAO)活性:DAO是人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞中具有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，以空、回腸活性最高。血漿DAO增高提示存在腸屏障的破壞。目前有較多學(xué)者應(yīng)用此指標(biāo)來判斷患者的腸屏障功能。④外周血D－乳酸水平:D－乳酸是細(xì)菌代謝、裂解的產(chǎn)物。腸缺血等原因致腸黏膜細(xì)胞損傷細(xì)胞間緊密連接破壞、腸通透性增加后，腸腔中D－乳酸水經(jīng)受損黏膜入血，故測定血中D－乳酸含量可反映腸黏膜損傷程度和腸通透性的改變。

重危患者機(jī)體多種器官功能減弱，循環(huán)、呼吸等不穩(wěn)定，不宜進(jìn)行復(fù)雜、有創(chuàng)的檢查和操作。到目前為止，臨床上還沒有一種較好適用于重?；颊叩妮^為簡便、準(zhǔn)確、客觀、廉價的、能夠?qū)φ麄€胃腸道多項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行長時間動態(tài)監(jiān)測的可靠方法。因此，醫(yī)護(hù)人員在臨床監(jiān)護(hù)工作中應(yīng)及時嚴(yán)密觀察患者癥狀和體征，利用可能的方法和條件進(jìn)行胃腸動力、胃腸消化吸收及胃腸屏障功能的動態(tài)監(jiān)測，為及早發(fā)現(xiàn)和防治胃腸功能障礙提供依據(jù)，從而避免重癥患者因胃腸功能損害向多器官功能障礙發(fā)生、發(fā)展，提高危重癥患者救治成功率。