第一節(jié)　精神障礙的藥物治療與護理

精神障礙的藥物治療是通過應用精神藥物來改變病態(tài)行為、思維或心境的一種治療手段。精神藥物包括:①抗精神病藥;②心境穩(wěn)定劑;③抗抑郁藥;④抗焦慮藥。

一、常用抗精神障礙藥物

(一)抗精神病藥

絕大部分的抗精神病藥物都是通過阻斷腦內(nèi)多巴胺受體(尤其是多巴胺D₂受體)來發(fā)揮抗精神障礙作用。

1.常用藥物

常用藥物包括第一代抗精神病藥(如氯丙嗪、氯哌啶醇、奮乃靜、氟奮乃靜、五氟利多、舒必利等)和第二代抗精神病藥(如氯氮平、利培酮、奧氮平、喹硫平等)。

2.適應證

主要用于治療精神分裂癥和預防精神分裂癥的復發(fā)、控制躁狂發(fā)作，以及其他具有精神病性癥狀的非器質(zhì)性或器質(zhì)性精神障礙。

3.禁忌證

嚴重的心血管、肝、腎疾病;原因不明的全身感染及高熱、昏迷;甲狀腺功能減退和腎上腺皮質(zhì)功能減退;重癥肌無力;血液病、造血功能不良;藥物過敏;青光眼;哺乳者等均禁用抗精神病藥物。老年人，白細胞過低者，孕婦慎用。

4.常見不良反應及處理

(1)錐體外系反應:幾乎所有的抗精神病藥物均可引起錐體外系反應，主要表現(xiàn)有:①藥源性帕金森綜合征:是最常見的副作用，常在治療最初的1～2月發(fā)生，女性及老年患者常見。表現(xiàn)為:靜止性震顫，肌張力增高，運動不能，自主神經(jīng)功能紊亂。處理方法:服用抗膽堿藥物鹽酸苯海索(安坦);②靜坐不能:多發(fā)生在服藥1～2周后。表現(xiàn)為:煩躁不安，無法靜坐，反復走動或原地踏步。易誤診為精神障礙加劇而錯誤地增加抗精神病藥劑量，使得癥狀進一步惡化。處理方法:給予苯二氮艸卓類藥和β－受體阻滯劑如普萘洛爾(心得安)等;③急性肌張力障礙:是抗精神病藥物中最常見的早期癥狀，常在治療開始的第1周出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為持續(xù)性肌肉痙攣及異常姿勢，如軀體的扭轉(zhuǎn)痙攣、兩眼向上翻、面部怪相、斜頸、吐舌、角弓反張等。易誤診為破傷風、癲癇、癔癥等。處理方法:肌注東莨菪堿0．3mg即可緩解。

(2)心血管系統(tǒng)不良反應:較常見有直立性低血壓，反射性心動過速等，多發(fā)生在抗精神病藥物治療的初期，尤其是氯丙嗪肌肉注射給藥的發(fā)生率最高?；颊哂勺煌蝗徽玖⒒蚱鸫矔r可以出現(xiàn)暈厥無力、摔倒或跌傷。囑咐患者起床或起立時動作要緩慢，注射給藥后應臥床半小時。處理:當出現(xiàn)體位性低血壓時，將患者放平，取頭低腳高位臥床;嚴重病例應輸液并給予去甲腎上腺素、間羥胺(阿拉明)等升壓，禁用腎上腺素。

(3)消化系統(tǒng)副作用:常見的有便秘、口干、惡心、嘔吐、食欲不振、上腹部飽滿、腹瀉、麻痹性腸梗阻、藥源性肝炎，這些癥狀多半出現(xiàn)在服藥的初期，多數(shù)患者在治療過程中可以自行消失，胃腸道反應嚴重者，經(jīng)減藥或停藥后，采取對癥治療和支持治療。

(二)心境穩(wěn)定劑

心境穩(wěn)定劑又稱抗躁狂藥物。作用機制尚未闡明，主要集中在電解質(zhì)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、環(huán)磷酸腺苷等幾個方面。

1.常用藥物

常用藥物主要包括2類:①鋰鹽(碳酸鋰)，是目前治療躁狂癥首選藥物;②抗癲癇藥(如卡馬西平、丙戊酸鈉)。

2.適應證

治療躁狂癥以及預防雙向情感障礙的躁狂或抑郁發(fā)作。

3.禁忌證

有嚴重心血管疾病、急慢性腎炎、腎功能不全、肝功能受損、重癥肌無力、妊娠前3個月、低鈉血癥和低鹽飲食者禁用。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病(如糖尿病、甲狀腺功能低下)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病(如癲癇、急性顱內(nèi)感染)及帕金森病綜合征、老年性白內(nèi)障患者慎用。

4.碳酸鋰的常見不良反應及處理

一般發(fā)生在服藥后1～2周。早期征象為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現(xiàn)多尿、煩渴、體重增加、四肢震顫、共濟失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷。鋰在近曲小管與鈉有競爭性重吸收作用，故排出速度與鈉鹽攝入量有關。攝入鈉鹽多，鋰鹽排出增加;攝入鈉鹽少，血鋰濃度上升。故服鋰鹽患者應常飲淡鹽水以減少副作用，預防鋰蓄積中毒。處理方法:一旦發(fā)現(xiàn)中毒征象應立即停藥，可給予生理鹽水和滲透性利尿劑，如甘露醇、山梨醇以加強利尿，注意保持水電解質(zhì)平衡。還可用碳酸氫鈉促進腎臟對鋰鹽的排泄。密切觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時應做血液透析。

(三)抗抑郁藥

其作用機制是影響去甲腎上腺素和5－羥色胺的代謝，提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的去甲腎上腺素和5－羥色胺濃度。它能消除抑郁癥患者的惡劣心境，并防止其復發(fā)，但不會提高正常人的情緒。

1.常用藥物

目前臨床上應用的抗抑郁藥主要有4類:①三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)，如丙咪嗪、阿咪替林、多濾平、氯米帕明等，該類藥是臨床上治療抑郁癥的首選藥，其中丙咪嗪是臨床應用最早的抗抑郁藥物;②選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)，如西酞普蘭、氟西汀、舍曲林、帕羅西汀等;③單胺氧化酶抑制劑(MAOI)，如嗎氯貝胺;④其他遞質(zhì)機制的抗抑郁藥，如曲唑酮、米氮平、安非他酮等。

2.適應證

治療各類以抑郁癥狀為主的精神障礙。還可用于治療焦慮癥、恐懼癥、強迫癥和驚恐發(fā)作。

3.禁忌證

嚴重心肝腎疾患、青光眼、尿潴留、前列腺肥大及妊娠前3個月、粒細胞減少等禁用。癲癇和老年人慎用。

4.不良反應及注意事項

(1)神經(jīng)系統(tǒng)副反應:主要表現(xiàn)為藥物性譫妄及錯亂狀態(tài)等意識障礙及抽搐。若發(fā)作頻繁，可減藥或停藥，持續(xù)發(fā)作時則給予地西泮10～20mg肌注或靜脈注射。

(2)自主神經(jīng)系統(tǒng)副反應:有口干、便秘、視力模糊、排尿困難等。主要是因抗膽堿能作用所致，在老年患者中可出現(xiàn)尿潴留，腸麻醉等。處理時原則上應減少藥量，必要時加擬膽堿能藥對抗副作用。

(3)心血管副反應:常見竇性心動過速，血壓降低。

(4)其他:包括肝臟的損害、過敏性皮疹及粒細胞減少癥、體重增加等。

(四)抗焦慮藥

1.常用藥物

目前，臨床上廣泛使用的是苯二氮艸卓類(BZD)，包括地西泮、氯硝西泮、艾司唑侖、阿普唑侖等30多種藥物，其次有丁螺環(huán)酮和β腎上腺素受體阻滯劑(普萘洛爾)。

2.適應證

苯二氮艸卓類既是抗焦慮癥也是鎮(zhèn)靜催眠藥。用于治療各型神經(jīng)癥、各種失眠以及各種軀體疾病伴隨出現(xiàn)的焦慮、緊張、恐懼、自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等癥狀，也可用于各類焦慮、緊張、恐懼、失眠的精神病以及激越性抑郁、輕性抑郁的輔助治療。還可用于癲癇治療和酒精急性戒斷癥狀的替代治療。

3.禁忌證

凡有嚴重心血管疾病、腎病、藥物過敏、藥物依賴、妊娠前3個月、青光眼、重癥肌無力、酒精及中樞抑制劑使用時應禁用。老年、兒童、分娩前及分娩中慎用。

4.不良反應及處理

苯二氮艸卓類常見的不良反應有:困倦、頭昏、乏力、嗜睡、便秘等。大劑量可發(fā)生震顫、視力模糊，興奮不安、失眠、共濟失調(diào)、皮疹等。長期服藥患者不能驟然停藥，突然停藥可出現(xiàn)戒斷綜合征反應，如震顫、興奮、失眠、痙攣發(fā)作等，停藥時應逐漸減量。妊娠頭3個月服用時，有引起新生兒唇腭裂、腭裂的報道。一般不需處理，嚴重者，尤其是出現(xiàn)急性中毒癥狀則應按中毒處理。

二、藥物治療過程中的護理

(一)護理評估

及時正確的護理評估可作為用藥前后癥狀改善與否的依據(jù)。也有助于識別藥物副作用，為下一步治療護理提供參考依據(jù)。評估項目包括:

(1)現(xiàn)病史:包括致病因素、患病時間、發(fā)病次數(shù)、發(fā)病經(jīng)過、用藥情況、用藥劑量、用藥不良反應，家族史等。

(2)軀體情況:包括患者的意識狀態(tài)、生命體征、營養(yǎng)狀況、生活自理狀況等。

(3)認知情況:患者有無自知力，以及自知力損害程度。

(4)社會心理狀況:評估患者家庭及工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、各成員之間關系及社會支持系統(tǒng)等。

(5)實驗室檢查:包括患者的血液檢查、肝功能、腎功能、心電圖、腦電圖等檢查。

(二)護理診斷

(1)急性肌張力障礙:與抗精神病藥物出現(xiàn)的錐體外系副作用有關。

(2)低血壓的可能:與精神藥物出現(xiàn)的心血管系統(tǒng)副作用有關。

(3)營養(yǎng)失調(diào):與患者的異常精神癥狀和藥物作用有關。

(4)感染的危險:與使用精神藥物有關。

(5)有中毒的危險:與過量使用精神藥物有關。

(6)睡眠形態(tài)的紊亂:與患者的異常精神癥狀和藥物作用有關。

(三)護理措施

(1)建立良好的護患關系:向患者講解藥物的作用及可能出現(xiàn)的不良反應，取得患者的積極配合。

(2)制定合理的作息制度，養(yǎng)成良好的睡眠習慣:創(chuàng)造安靜，舒適的睡眠環(huán)境，減少白天睡眠時間，保證夜間充足的睡眠。

(3)嚴格執(zhí)行醫(yī)院的服藥制度:遵醫(yī)囑服藥，遵守藥物核對制度，確定患者吞服藥片后護士方可離開。不可擅自加量或不適當?shù)亻L期服用或驟停。對拒服藥患者采取靜脈給藥或其他治療。

(4)密切觀察藥物的副作用:嚴密觀察患者服藥后的治療反應和不良反應，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生，采取相應的處理措施。如果有嚴重藥物不良反應，應遵醫(yī)囑采取相應減藥或停藥措施，必要時給予導尿或?qū)a。

(5)加強藥物治療期間的基礎護理:包括加強營養(yǎng)，提高機體免疫力;做好飲食護理;注意24小時的出入量。

(6)做好健康宣傳工作:出院前向患者家屬介紹疾病的有關知識，交代具體給藥方法及復查的時間，指導藥物不良反應的預防。要創(chuàng)造良好的家庭氛圍，減少不良刺激。指導患者多參與家庭、社會活動，避免其社會功能退失。

(四)評價

(1)藥物是否達到預期效果。

(2)有無藥物副反應，如有，患者能否忍受及忍受的程度如何。

(3)用藥計劃是否符合患者要求。

(4)患者是否可以在出院后自行堅持服藥。