第四節(jié)　腸功能不全與腸康復治療

一、腸功能不全

因疾病不能進食、不能消化吸收足量營養(yǎng)素和液體，導致脫水、電解質(zhì)紊亂和進行性營養(yǎng)不良而長期依賴于TPN時，稱為腸功能不全或腸衰竭（intestinal insufficiency，intestinal failure）。對腸功能障礙的認識始于腸衰竭的認識。早在1956年Irving就提出了腸功能衰竭的概念，他將腸衰竭定義為功能性腸道總體積的減少以致不能滿足對食物的消化和吸收。符合這一標準的主要疾病就是短腸綜合征。從目前短腸綜合征的治療，特別是腸康復治療的結(jié)果來看，腸衰竭既是一個進展過程亦是一可恢復的過程，也有急、慢性之分，可逆與不可逆之分。

Okada將腸衰竭分為兩型：一型是以短腸綜合征為代表的功能性腸道的減少；另一型則是各種因素導致的運動功能受損和廣泛實質(zhì)損傷所致的腸衰竭。國內(nèi)一般將腸功能障礙分為3型：①功能性小腸長度絕對減少型，如短腸綜合征；②小腸實質(zhì)廣泛損傷型，如放射性腸損傷、炎性腸病所致的腸功能障礙。各種原因所致的腸外瘺、腸梗阻屬此型，但多數(shù)為急性，可逆轉(zhuǎn)；③是以腸黏膜屏障功能損害為主，可同時伴有腸消化吸收功能的障礙，如嚴重創(chuàng)傷、出血、休克所致的腸功能障礙。

短腸綜合征是腸功能不全的主要原因，由于腸系膜血栓形成、腸扭轉(zhuǎn)和創(chuàng)傷、惡性腫瘤及Crohn病而行廣泛小腸切除；兒童短腸綜合征最常見的病因是壞死性小腸結(jié)腸炎、先天性腹裂畸形、腸旋轉(zhuǎn)不良、腸閉鎖和腸狹窄、神經(jīng)節(jié)細胞缺乏和創(chuàng)傷。除解剖學上的短腸綜合征表現(xiàn)，如嚴重的炎性腸病或放射性腸炎外，麻痹性動力紊亂的患者因嚴重假性腸梗阻也能導致腸功能不全。

腸衰竭這個術語是由Irving于1980年提出，當腸道吸收功能減退，需要補充營養(yǎng)素和（或）水、電解質(zhì)以維持機體健康和生長的需要，即存在腸衰竭。此時如不給予治療或代償機制未奏效，就會發(fā)生營養(yǎng)不良和（或）脫水。

二、腸康復治療

1995年，Byrne等首先報道應用康復治療可以促進短腸綜合征患者的腸代償，即在營養(yǎng)支持的基礎增用生長激素（重組人生長激素）、谷氨酰胺與膳食纖維。實驗證明，生長激素能促進腸黏膜細胞的增長。谷氨酰胺是腸黏膜細胞等生長迅速細胞的主要能量物質(zhì)，稱為組織特需營養(yǎng)（tissue specific nutrient）。膳食纖維經(jīng)腸內(nèi)細菌酵解后，繼而產(chǎn)生乙酸、丙酸和丁酸等短鏈脂肪酸。丁酸不僅可提供能量，主要能促進結(jié)腸黏膜細胞生長，因此這一組合可促進腸黏膜功能的代償。

腸康復治療指重建腸道功能從而擺脫TPN的過程，通常包括營養(yǎng)支持、膳食、內(nèi)科保守治療等，有時候還包括某些外科治療手段。目前將應用特殊的外源性生長因子如生長激素、胰島素樣生長因子－1（IGF－1），腸的特殊營養(yǎng)素如谷氨酰胺、SCFA，膳食中非營養(yǎng)成分如水溶性維生素等，誘導殘留腸的營養(yǎng)和增生作用，以增強腸蠕動和吸收功能，統(tǒng)稱為腸康復治療（intestinal rehabilitation）。

1.治療方法　短腸康復治療包括以下幾個方面：①患者入院后先進行必要的檢查，包括三大（血、尿、糞）常規(guī)，肝、腎功能和電解質(zhì)的變化，血氣分析，全消化道鋇餐，肝、膽、腎和骨骼的影像學檢查等，以了解患者一般狀況、剩余腸管長度、有無肝腎功能損害、膽系和泌尿系結(jié)石以及骨骼脫鈣等短腸并發(fā)癥；進行木糖吸收試驗，以了解腸道吸收功能；治療期間定期測定血生化指標和血氣分析。②糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。③用間接能量測定儀測定靜息能量消耗。完成上述檢查并糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)后開始進行營養(yǎng)支持，按間接能量測定儀的測定結(jié)果確定總能量，糖脂比為6∶4～5∶5，氮量為0.25～0.30g/（kg·d）。靜脈營養(yǎng)采用10％復方氨基酸（含氮量14g/L）和20％中長鏈脂肪乳劑。采用百普素進行腸內(nèi)營養(yǎng)。短腸康復飲食是根據(jù)短腸綜合征患者消化吸收特點設計的一種高蛋白、低脂肪、富含糖類和膳食纖維的飲食，由營養(yǎng)科按患者總能量需求進行配制。遵循腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)的原則選擇營養(yǎng)支持途徑，腸內(nèi)營養(yǎng)不能應用時（如患者有嚴重腹瀉、腸梗阻或腸外瘺）先進行腸外營養(yǎng)，待條件成熟后通過外科手術等恢復腸道功能，再過渡至腸內(nèi)營養(yǎng)，并逐漸向短腸康復飲食和低脂普通飲食過渡。④治療期間按0.6g/（kg·d）口服甘氨酰谷氨酰胺。若患者不能口服，則經(jīng)靜脈給予谷氨酰胺雙肽（力肽）。治療結(jié)束后長期服用谷氨酰胺粉劑，0.3g/（kg·d）。營養(yǎng)支持1周后開始注射生長激素每天8u1次，連續(xù)使用3周。⑤補充維生素和微量元素，如維生素B₁₂、維生素D₃、鐵劑、鈣劑和其他營養(yǎng)元素，嚴重貧血患者重點補充維生素B₁₂和鐵劑。⑥酌量服用復方地芬諾酯（苯乙哌啶）和洛哌丁胺（易蒙停）控制腹瀉。短腸后胃酸分泌失去了反饋性抑制，大量胃酸可刺激腸液分泌并刺激腸黏膜，加劇腹瀉，因此給予制酸劑抑制胃酸分泌。⑦治療短腸和腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥，如肝內(nèi)膽汁淤積、膽囊結(jié)石、腎功能障礙和代謝性骨病等。⑧定期隨訪，了解患者的營養(yǎng)狀況，并對患者進行營養(yǎng)保健方面的指導，延緩或避免短腸綜合征并發(fā)癥的發(fā)生。

2.腸康復的治療時機　廣泛腸切除后腸管可發(fā)生適應性代償，代償發(fā)生在術后2個月至2年內(nèi)，表現(xiàn)為腸黏膜上皮細胞數(shù)量增加、皺襞增厚、絨毛增高、隱窩加深，同時腸蠕動速度減慢，吸收功能增強。但由于腸管長度顯著減少，同時長期的消化吸收障礙導致患者營養(yǎng)狀況極其低下，營養(yǎng)不足，因此腸管的代償能力有限。但這段時間是短腸康復治療的黃金階段，此時進行積極的治療，將能有效促進腸黏膜的生長，從而使患者從完全依賴腸外營養(yǎng)轉(zhuǎn)為間斷補充腸外營養(yǎng)或完全擺脫腸外營養(yǎng)，依靠腸內(nèi)營養(yǎng)或正常飲食維持營養(yǎng)狀況。超過這一時限，即使進行康復治療，效果也極其有限，甚至無效。Byrne等報道的47例患者從發(fā)生短腸到接受生長激素治療經(jīng)歷了6年±1年的時間，平均隨訪2年，有40％患者完全脫離腸外營養(yǎng)；Scolapio等應用同樣方法治療8例患者，從短腸到接受康復治療的平均時間為1～19年。觀察結(jié)果表明，治療后患者體重增加，但停止治療后情況又恢復到治療前水平，表明治療無效。

3.影響腸康復的因素

（1）年齡：是影響腸功能代償?shù)囊恢匾蛩?，年齡越大，治療效果越差。如果能保留完整結(jié)腸和回盲瓣，兒童只需11cm小腸即可依賴腸內(nèi)營養(yǎng)維持營養(yǎng)狀況，而成人則需75cm以上。

（2）飲食調(diào)理：是鞏固短腸治療效果的重要方面，因此在短腸患者出院時均給予詳細交代，指導患者出院后的飲食調(diào)理。短腸康復治療是一項綜合治療，必須根據(jù)患者的具體情況設計相應的治療方案，不可千篇一律。隨著對短腸綜合征病理生理過程認識的深入和營養(yǎng)支持技術的發(fā)展，相信短腸患者的預后會不斷改善。

4.療效分析　研究顯示，許多特需營養(yǎng)素和生長因子如谷氨酰胺、ω－3多不飽和脂肪酸、精氨酸、膳食纖維、生長激素、胰高血糖素樣肽2（GLP－2）、表皮生長因子（EGF）和角質(zhì)化細胞生長因子（KGF）等都有助于促進短腸綜合征患者營養(yǎng)素吸收和小腸代償。但是在臨床實踐中，單獨采用某一種藥物或治療手段效果常不明顯，而聯(lián)合應用可有效促進適應過程。Wilmore等的研究小組于1995年開始聯(lián)合應用生長激素、谷氨酰胺及強化營養(yǎng)膳食（高糖類、高膳食纖維）對短腸綜合征患者進行營養(yǎng)康復治療，到1999年共總結(jié)300余例。這些患者殘存小腸長度均＜200cm，治療前完全依賴TPN支持，經(jīng)營養(yǎng)康復治療28d后，轉(zhuǎn)為依賴口服谷氨酰胺和飲食，且總熱量、蛋白質(zhì)、糖類、水和鈉的吸收明顯增加。最初有60％患者完全脫離TPN，30％減少了TPN用量；隨訪2年后，仍有40％患者完全脫離TPN，40％減少了TPN用量，取得了良好的臨床效果。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院自1997年開始應用腸康復治療，到2004年為止已成功治療短腸綜合征患者37例。隨訪表明，大多數(shù)患者可脫離TPN。