第四節(jié)　酸堿失衡病人的護(hù)理

在病理情況下，機(jī)體產(chǎn)酸、產(chǎn)堿異常，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，則可發(fā)生酸堿代謝失衡。

酸堿代謝失衡基本類型，可分為代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性堿中毒。一旦酸堿失衡，機(jī)體調(diào)節(jié)總是首先通過緩沖，系統(tǒng)維持［HCO₃^－］／［H₂CO₃］比例為20∶1，才能維持pH的穩(wěn)定。［HCO₃^－］與［H₂CO₃］兩者中先出現(xiàn)異常的是原發(fā)性改變，經(jīng)機(jī)體代償調(diào)節(jié)后發(fā)生異常的為繼發(fā)性改變；凡是［HCO₃^－］為原發(fā)性改變者，則屬于代謝性酸堿失衡；反之，如果是［H₂CO₃］為原發(fā)性改變者，則屬于呼吸性酸堿失衡。

一、代謝性酸中毒

病因病理

代謝性酸中毒是外科臨床最常見的酸堿平衡失調(diào)。其病理特點(diǎn)是體液中［HCO₃^－］原發(fā)性減少，經(jīng)緩沖系統(tǒng)調(diào)節(jié)后，［H₂CO₃］將繼發(fā)性減少。凡機(jī)體代償性調(diào)節(jié)前，任何原因?qū)е拢跦CO₃^－］原發(fā)性減少的酸堿失衡，稱代謝性酸中毒。常見致病因素有：

1．產(chǎn)酸過多　如休克、心臟停搏、嚴(yán)重感染時乳酸堆積；長時間饑餓、高熱、糖尿病時酮體積聚等。

2．排酸減少　腎功能不全致使酸性物質(zhì)排泄障礙。

3．堿丟失過多　如嚴(yán)重腹瀉、腸瘺等。

4．高鉀血癥　細(xì)胞內(nèi)液中H＋向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，致使酸中毒。

護(hù)理評估

1．健康史　了解有無引起代謝性酸中毒的原因存在，如腹瀉、腸梗阻、腸瘺；是否存在腎功能障礙而導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物排出障礙；既往身體狀況；是否存在其他體液失衡因素；代謝失衡后處理情況如何。

2．身體狀況

（1）呼吸系統(tǒng)：呼吸加深、加快；糖尿病、嚴(yán)重饑餓等所致酸中毒，因酮體生成過多，病人呼氣中可出現(xiàn)酮味（即爛蘋果氣味）。

（2）循環(huán)系統(tǒng)：心肌抑制、血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為心率快、心音弱、血壓偏低、顏面潮紅、口唇櫻桃紅色；休克病人常因皮膚缺氧而發(fā)紺。

（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：以抑制性癥狀為主：可有表情淡漠、乏力，有頭痛、頭暈癥狀。嚴(yán)重時，可出現(xiàn)嗜睡，甚至昏迷。

3．心理－社會狀況　代謝性酸中毒對呼吸、循環(huán)功能等產(chǎn)生明顯影響，病人及其家屬焦慮、緊張情緒明顯。

4．輔助檢查　主要通過血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葎討B(tài)監(jiān)測，協(xié)助評估病情狀況。

護(hù)理診斷及合作性問題

1．焦慮　與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

2．活動無耐力　與代謝性酸中毒后疲乏、肌力減弱有關(guān)。

3．低效型呼吸形態(tài)　與呼吸節(jié)律異常有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　如意識障礙、高鉀血癥。

護(hù)理措施

1．一般護(hù)理

（1）飲食：加強(qiáng)指導(dǎo)，避免酸性飲食攝入過多。

（2）體位：根據(jù)病情選擇體位，病人因精神萎靡、乏力，需要協(xié)助更換體位，改善舒適度、防止壓瘡；意識障礙者，要全面加強(qiáng)生活護(hù)理，避免發(fā)生意外損傷。

2．治療配合

（1）控制原發(fā)?。悍e極治療原發(fā)疾病。

（2）糾正酸中毒：輕度代謝性酸中毒，可經(jīng)機(jī)體自行糾正，或者補(bǔ)液糾正缺水后糾正，不必補(bǔ)充堿性藥。血［HCO₃^－］＞18mmol／L者，只需治療病因即可。重度代謝性酸中毒，則需補(bǔ)充堿性液，對于血漿［HCO₃^－］＜10mmol／L的重癥病人，應(yīng)快速補(bǔ)給堿性液；血漿［HCO₃^－］在10～18mmol／L者，也應(yīng)酌情補(bǔ)堿。臨床上首選5%NaHCO₃溶液，輸入時不宜過快，以免發(fā)生手足抽搐、神志改變或其他不良反應(yīng)。

3．病情觀察　嚴(yán)密監(jiān)測生命體征；注意心律、心率、心音、呼吸頻率、深度、呼吸音等，如有異常，應(yīng)及時匯報醫(yī)生處理；動態(tài)監(jiān)測血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅龋挥^察原發(fā)病病情的變化。

小貼士

酸中毒時，血清鉀離子增多，血清中解離的鈣離子也增多，故常常掩蓋了低鉀血癥和低鈣血癥。因此，在補(bǔ)充碳酸氫鈉后，應(yīng)注意觀察有無缺鉀、缺鈣癥狀的發(fā)生。必要時，遵醫(yī)囑及時實(shí)施補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣治療。

4．健康指導(dǎo)

（1）嘔吐、腹瀉、腸梗阻、腸瘺等病人應(yīng)盡早治療，避免代謝性酸中毒等并發(fā)癥的發(fā)生；糖尿病者注意控制好血糖，均衡飲食，預(yù)防酮癥酸中毒。

（2）關(guān)注病人肺、腎等重要器官功能，維護(hù)酸堿平衡的正常調(diào)節(jié)功能。

二、代謝性堿中毒

病因

疾病導(dǎo)致［HCO₃^－］原發(fā)性增多引起的酸堿失衡，稱代謝性堿中毒。常見病因有：

1．失酸過多　如長期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻后嚴(yán)重嘔吐等。

2．?dāng)z堿過多　常見于靜脈輸堿過量。

3．低鉀血癥　細(xì)胞外液中H＋向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，致使堿中毒。

病理特征與身體狀況

代謝性堿中毒病人的病理及身體狀況特點(diǎn)是：

1．當(dāng)［HCO₃^－］增高，機(jī)體通過緩沖系統(tǒng)及肺的調(diào)節(jié)，減少CO₂的排出，從而引起H2CO₃濃度繼發(fā)性升高。病人表現(xiàn)為呼吸淺慢，甚至出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸驟停。

2．堿中毒時，血紅蛋白氧離曲線左移，氧與血紅蛋白的結(jié)合不易分離，可致組織缺氧。中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧，可出現(xiàn)頭昏、嗜睡、精神錯亂和昏迷等。

3．電解質(zhì)紊亂　細(xì)胞外液堿性增強(qiáng)，可引起細(xì)胞內(nèi)H＋外移和K＋內(nèi)移，導(dǎo)致低鉀血癥；同時血清中游離的Ca^2＋減少，常導(dǎo)致低鈣血癥。病人可出現(xiàn)肌張力增加，反射亢進(jìn)，肌肉強(qiáng)直和手足抽搐等表現(xiàn)。

治療配合

通過病史及電解質(zhì)、血?dú)夥治龅葎討B(tài)監(jiān)測，可以明確診斷。主要治療原則與護(hù)理要點(diǎn)有：

1．積極治療原發(fā)病

2．遵醫(yī)囑給予藥物治療　對于喪失胃液所致的堿中毒病人，補(bǔ)給等滲鹽水和（或）葡萄糖鹽水，以恢復(fù)細(xì)胞外液和補(bǔ)充C1－，糾正低氯性堿中毒；重癥病人需補(bǔ)給0．1mmol／L的鹽酸溶液或氯化銨溶液，迅速中和過多的HCO₃^－；有抽搐者可靜注l0%葡萄糖酸鈣溶液。

三、呼吸性酸中毒

呼吸性酸中毒是指肺泡通氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)的CO₂，以致體內(nèi)CO₂蓄積，致使血液的PaCO₂增高，引起高碳酸血癥。

病因

任何因通氣、換氣功能降低，促使CO₂在體內(nèi)蓄積的疾病或情況，均可引起本病。常見的有：

1．呼吸中樞抑制　如顱腦外傷、麻醉過深、嗎啡類藥物中毒等。

2．呼吸道梗阻　如支氣管痙攣，喉痙攣，呼吸機(jī)使用不當(dāng)，氣道異物阻塞等。

3．胸部疾患　如肺水腫、血?dú)庑亍?yán)重肺氣腫等。

4．胸廓活動受限　嚴(yán)重胸壁損傷，呼吸肌麻痹，高位脊髓壓迫等，導(dǎo)致呼吸功能障礙。

病理特征與身體狀況

呼吸性酸中毒病人的病理及身心狀況特點(diǎn)是：

1．［H2CO₃］原發(fā)性升高，可因緩沖系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用而出現(xiàn)［H2CO₃］繼發(fā)性升高。

2．病人身體狀況常表現(xiàn)為：①頭痛、嗜睡、定向力喪失、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。②哮喘、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)。③酸中毒和組織缺氧等表現(xiàn)。

治療配合

1．及時配合治療，消除病因，改善呼吸道通氣，并給予吸氧。

2．嚴(yán)重酸中毒，可遵醫(yī)囑靜脈滴注碳酸氫鈉，以提高pH。

四、呼吸性堿中毒

呼吸性堿中毒是指肺泡通氣過度，體內(nèi)生成的CO₂排出過多，以致血液PaCO₂降低，引起低碳酸血癥。

病因

凡因通氣過度，使體內(nèi)CO₂丟失過多的疾病或情況，均可導(dǎo)致本病發(fā)生。病因主要有癔癥、顱腦外傷、水楊酸中毒、膿毒癥、高熱以及人工輔助呼吸持續(xù)時間過長、呼吸過頻、過深等。

病理特征與身體狀況

1．病理特點(diǎn)　血液的PaCO₂降低，引起［H₂CO₃］原發(fā)性下降。

2．身體狀況特征　病人既有原發(fā)病癥狀如呼吸節(jié)律改變，又有堿中毒表現(xiàn)?？沙霈F(xiàn)手足麻木、肌肉震顫、手足抽搐等神經(jīng)肌肉興奮性增高的表現(xiàn)；也可有眩暈、感覺異常及意識障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。

治療配合

1．配合治療原發(fā)性疾病。

2．改善癥狀。必要時，用紙袋罩住口鼻進(jìn)行呼吸，以增加呼吸道無效腔，提高血PaCO₂；也可給予含5%CO₂的氧氣吸入。

3．若是神經(jīng)性障礙或阿司匹林中毒，應(yīng)定時檢查血?dú)馇闆r，并適當(dāng)調(diào)整呼吸頻率及潮氣量。

（胡云浪）