項目四　頸、乳外科護理

教學(xué)目標(biāo)

一、知識與技能目標(biāo)

1．歸納常見頸、乳外科疾病的臨床表現(xiàn)。

2．說出常見頸、乳外科疾病入院評估要點，制訂護理計劃，實施護理。

3．能運用所學(xué)知識對常見頸、乳外科疾病患者進行健康教育。

二、過程與方法目標(biāo)

1．具有對常見頸、乳外科疾病患者進行入院接待、護理評估的能力。

2．具有對常見頸、乳外科疾病患者進行術(shù)前護理、術(shù)后護理的能力。

3．具有與患者及家屬進行有效溝通，指導(dǎo)外科患者進行自我保健和健康教育及心理護理的能力。

三、情感態(tài)度與價值觀目標(biāo)

1．培養(yǎng)高尚的職業(yè)道德，熱愛護理專業(yè)，要有高度的責(zé)任心，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，無私奉獻的精神。

2．鍛煉學(xué)生的溝通能力，增強學(xué)生的自信心。

任務(wù)一　甲狀腺外科護理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，32歲，半年來自感心慌、手顫、易出汗、食量增加、消瘦、失眠、煩躁。體格檢查:心率110次/min，呼吸22次/min，血壓18．7/10．7kPa(140/80mmHg)，雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，心肺查無異常。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．如患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護理措施有哪些?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動1甲狀腺功能亢進癥的認(rèn)知

甲狀腺功能亢進癥(簡稱甲亢)，是由多種因素引起血液中甲狀腺激素水平異常增高，作用于全身組織，所導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)的臨床綜合征。

甲狀腺合成、儲存和分泌甲狀腺素。甲狀腺素包括三碘酪氨酸(T3)和四碘酪氨酸(T4)兩種，其中90%為T4，10%為T3。其主要作用:①促進人體新陳代謝;②增加熱量;③促進生長發(fā)育。

【病因和分類】

按其發(fā)病原因可分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢、高功能腺瘤三種。

1．原發(fā)性甲亢　臨床最常見，好發(fā)于20～40歲的女性，在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)功能亢進癥狀，常伴有眼球突出，又稱突眼性甲狀腺腫。本節(jié)重點介紹。

2．繼發(fā)性甲亢　較少見?；颊吣挲g多在40歲以上。常繼發(fā)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的基礎(chǔ)之上多年以后出現(xiàn)甲亢癥狀，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。

3．高功能腺瘤　少見。甲狀腺內(nèi)有單發(fā)的自主高功能結(jié)節(jié)。無眼球突出。

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾病。

【臨床表現(xiàn)】

1．高代謝癥狀　主要表現(xiàn)為煩躁、易怒、怕熱多汗、失眠、無力、易疲勞、消瘦、手足震顫等，心率增快、脈壓增大尤為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏檩p重和療效的重要指標(biāo)。

2．甲狀腺腫大　出現(xiàn)不同程度的彌漫性、對稱性腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無壓痛。重癥患者可觸及震顫或聽到血管雜音，為本病重要體征(圖4－1)。

3．突眼征　雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬，嚴(yán)重時上下眼瞼閉合困難(圖4－2)。

圖4－1　甲狀腺腫大

圖4－2　突眼征

知識人鏈接

甲亢歌訣

甲亢癥，很特殊，

眼睛大，脖子粗。

脈搏增快血壓升，

煩熱多汗手震顫。

食欲亢進體重減，

術(shù)前須服藥和碘。

【輔助檢查】

1．基礎(chǔ)代謝率(BMR)測定　需在清晨空腹靜臥時進行。常用計算公式:BMR(%)=脈率+脈壓(mmHg)－111。正常值為±10%。+20%～+30%為輕度甲亢，+30% ～+60%為中度甲亢，+60%以上為重度甲亢。

2．甲狀腺攝131I率測定　正常甲狀腺24h內(nèi)攝取的131I量為人體總量的30%～40%。如果2h內(nèi)甲狀腺攝取的131I量超過總量的25%，或在24內(nèi)超過總量的50%，且吸131I高峰前移，可診斷為甲狀腺功能亢進。

3．血清T3、T4測定　甲亢患者血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值2．5倍，T3測定更有價值。游離T3(FT3)、游離T4(FT4)均增高，較T3、T4更準(zhǔn)確，是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)。

4．其他檢查　B超檢查、X射線檢查、心電圖檢查、血清鈣磷測定等可協(xié)助診斷。

【治療原則】

甲狀腺大部分切除術(shù)仍是目前治療中度以上甲亢的有效方法。

1．適應(yīng)證?、僦卸纫陨显l(fā)性甲亢;②繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤;③有惡變者;④有明顯壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫者;⑤內(nèi)科治療無效或復(fù)發(fā)者;⑥妊娠早、中期甲亢患者且具有上述指征者。

2．禁忌證?、侔Y狀較輕者;②青少年患者;③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性病變不能耐受手術(shù)者;④未實施或未完成術(shù)前藥物準(zhǔn)備者。

知識鏈接

妊娠期甲亢的治療

甲狀腺功能亢進癥對妊娠可造成一定影響，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、妊娠中毒癥等;同時妊娠也可加重甲亢的進展。因此，妊娠早期、中期的甲亢患者應(yīng)考慮手術(shù)治療，妊娠晚期發(fā)現(xiàn)的甲亢對妊娠影響不大，可待分娩后再行手術(shù)治療。

活動2　甲狀腺功能亢進癥護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詢問發(fā)病前有無感染、損傷、勞累、精神刺激等情況發(fā)生。

(2)了解有無甲狀腺疾病病史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無食量、體重、情緒的變化。

(2)心率、血壓是否正常，有無眼球突出等。

(3)了解基礎(chǔ)代謝率、血清甲狀腺素水平等檢查結(jié)果。

(4)術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　甲亢患者交感神經(jīng)興奮性增高，患者易怒、敏感多疑等社交障礙。頸部腫塊壓迫時常出現(xiàn)焦慮不安。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，甚至不合作，拒絕手術(shù)。

【護理診斷及問題】

1．營養(yǎng)不良　與代謝率增高有關(guān)。

2．焦慮　與神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進，擔(dān)心手術(shù)和預(yù)后有關(guān)。

3．有受傷風(fēng)險　與突眼及甲狀腺腫大有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　甲狀腺危象，甲狀腺功能亢進性心臟病，呼吸困難，窒息，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐等。

【護理措施】

1．術(shù)前護理

(1)病情觀察　觀察患者生命體征、體重變化、突眼癥狀和甲狀腺腫大程度。

(2)一般護理

1)提供安靜適宜的休息環(huán)境，重癥患者提供單人病室，絕對臥床休息。必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或催眠藥物。

2)睡眠時墊高枕頭側(cè)臥，減輕腫大的甲狀腺對氣管的壓迫。

3)提供高熱量、高蛋白、高維生素飲食，多飲水。忌食海帶、紫菜等含碘豐富食物，忌咖啡、茶葉等興奮性飲料。

4)術(shù)前教會患者練習(xí)頸過伸體位，指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽。

(3)完善術(shù)前各項檢查　頸部X射線攝片，喉鏡檢查，心電圖檢查，B超檢查，血清鈣、磷測定，血常規(guī)、出凝血時間檢查，肝、腎功能檢查等。

(4)術(shù)前藥物準(zhǔn)備　是術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵。

1)先用硫氧嘧啶類藥物，控制甲亢癥狀。待甲亢癥狀基本控制后，停服藥物，改服碘劑。常用復(fù)方碘化鉀溶液(又稱盧戈溶液)，每次3滴開始，每日3次口服，逐日遞增1滴，至每次16滴維持到手術(shù)日。服用碘劑一般不超過3周。當(dāng)患者情緒穩(wěn)定，體重增加，睡眠好轉(zhuǎn)，心率穩(wěn)定在90次∕min以下，BMR低于+20%，腺體縮小變硬，即可手術(shù)。

2)對常規(guī)服用硫氧嘧啶類藥物和碘劑效果不佳、無效或過敏者，可單用普萘洛爾或合用碘劑，每6h服用20～60mg，一般4～7d即可達到術(shù)前準(zhǔn)備要求。

知識鏈接

碘劑的作用

碘劑的作用是抑制蛋白水解酶，減少球蛋白分解，抑制甲狀腺素的釋放，控制甲亢癥狀。碘劑還可以減少甲狀腺的血液供應(yīng)，使甲狀腺縮小變硬，以便手術(shù)。但要注意，碘劑只能抑制甲狀腺素釋放，不能抑制甲狀腺素的合成，一旦停藥，儲存于甲狀腺濾泡內(nèi)的甲狀腺球蛋白大量分解，甲亢癥狀將復(fù)發(fā)并加重，甚至導(dǎo)致甲狀腺危象的發(fā)生。因此，碘劑不能單獨治療甲亢，不準(zhǔn)備手術(shù)的患者絕不可使用碘劑。碘劑可刺激口腔和胃黏膜，引起惡心、嘔吐、食欲缺乏等，服用時要加以稀釋，或?qū)⒌鈩┑斡陴z頭等食品中服用。

(5)注意保護眼睛　點眼藥水，佩戴眼罩，外出時戴墨鏡。

(6)心理護理　①關(guān)愛患者多與其交流，改善患者的人際關(guān)系;②保持患者情緒穩(wěn)定，消除其顧慮和恐懼;③必要時給予鎮(zhèn)靜或安眠藥物。

2．術(shù)后護理

(1)一般護理

1)體位:麻醉清醒后取半臥位，便于呼吸和引流。

2)飲食:麻醉清醒后，先給少量溫水，若無嗆咳、誤咽等不適，可進流質(zhì)飲食，逐漸給予半流質(zhì)、高熱量、高蛋白、高維生素飲食。

3)病床旁常規(guī)準(zhǔn)備清創(chuàng)縫合包和氣管切開包備用。

(2)病情觀察

1)密切監(jiān)測患者生命體征。

2)觀察患者傷口滲血、滲液情況。

3)保持呼吸道暢通，協(xié)助排痰。

4)了解發(fā)音情況。

5)及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

(3)碘劑應(yīng)用　術(shù)后繼續(xù)使用復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，每次16滴開始，逐日遞減1滴，至每次3滴，每日3次為止。

(4)并發(fā)癥觀察及護理

1)呼吸困難和窒息　多見于手術(shù)后48h內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥。①常見病因:血腫壓迫、喉頭水腫、氣管塌陷、分泌物堵塞、喉返神經(jīng)雙側(cè)損傷等。②處理:切口內(nèi)血腫壓迫氣管者，立即床旁拆除縫線，清除血腫，重新止血縫合;喉頭水腫者，立即給予腎上腺皮質(zhì)激素霧化吸入;氣管塌陷者，可手術(shù)懸吊固定氣管;分泌物堵塞者，應(yīng)及時清除，必要時可行氣管插管或氣管切開;雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷者，立即氣管插管或氣管切開，再行神經(jīng)修復(fù)。

2)甲狀腺危象　多發(fā)生于手術(shù)后12～36h，是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。①常見病因:甲狀腺危象多因術(shù)前準(zhǔn)備不充分、甲亢癥狀未很好控制或手術(shù)應(yīng)激引起。②主要表現(xiàn):高熱、煩躁、脈快而弱(＞120次/min)、血壓增高、惡心、嘔吐、腹瀉，甚至昏迷，若不及時搶救，可危及生命。③處理:絕對臥床休息，避免一切刺激;物理或藥物降溫，維持正常體溫;冬眠療法;持續(xù)吸氧;維持水電解質(zhì)平衡，維持酸堿平衡;使用糖皮質(zhì)激素、碘劑。

3)喉返神經(jīng)損傷?、俪Ｒ姴∫?術(shù)中鉗夾、牽拉、縫扎或切斷喉返神經(jīng)。②主要表現(xiàn):若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，患者表現(xiàn)聲音嘶啞或發(fā)音困難，若雙側(cè)同時損傷，患者表現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。③處理:一側(cè)損傷，可由對側(cè)代償，后經(jīng)針灸、理療等多可好轉(zhuǎn);雙側(cè)損傷須行手術(shù)修復(fù)。

4)喉上神經(jīng)損傷　①主要表現(xiàn):喉上神經(jīng)分內(nèi)、外兩支，內(nèi)支主管咽喉部感覺功能，若損傷則進食易發(fā)生誤咽、嗆咳;外支主管運動，若損傷則患者環(huán)甲肌癱瘓，聲帶松弛，音調(diào)降低。②處理:喉上神經(jīng)損傷一般經(jīng)針灸、理療后可恢復(fù)。

5)手足抽搐　多發(fā)生于術(shù)后1～4d。①常見病因:術(shù)中擠壓或誤切甲狀旁腺而至低鈣抽搐。②主要表現(xiàn):手足抽搐、口唇麻木，重者喉肌和膈肌痙攣、呼吸困難。③處理:應(yīng)立即緩慢靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10～20mL，以解除痙攣。飲食應(yīng)注意限磷補鈣。

健康教育

1．鼓勵患者早期下床活動，保護頭頸部。

2．保持患者情緒穩(wěn)定，心情愉快，維持充足睡眠。

3．勞逸結(jié)合，合理膳食，促進各器官功能康復(fù)。

4．加強頸部功能鍛煉，防止瘢痕攣縮。

5．指導(dǎo)患者術(shù)后用藥及有關(guān)并發(fā)癥的防護。

6．注意甲亢復(fù)發(fā)或甲狀腺功能低下的發(fā)生。

7．定期隨訪。

活動3單純性甲狀腺腫的認(rèn)知

單純性甲狀腺腫是多種原因引起的甲狀腺素合成障礙，不伴有甲狀腺功能亢進或減退的代償性甲狀腺腫大。由于機體缺乏足夠的甲狀腺素，反饋性引起垂體促甲狀腺素(TSH)分泌增高，刺激甲狀腺增生與代償性腫大。女性多見，根據(jù)臨床觀察，可分為地方性和生理性兩類。

【病因】

1．碘缺乏　最常見。高原、山區(qū)水土流失，導(dǎo)致飲水和食物中含碘量不足，故稱為地方性甲狀腺腫。

2．需求量增加　青春發(fā)育期、妊娠期、哺乳期或絕經(jīng)期婦女多見，故稱為生理性甲狀腺腫。

3．合成或分泌障礙　少見。

【臨床表現(xiàn)】

1．甲狀腺腫大　早期呈輕度或中度彌漫性腫大，兩側(cè)對稱，表面光滑，質(zhì)地柔軟，無壓痛，隨吞咽動作上下移動。晚期可出現(xiàn)結(jié)節(jié)性腫大，生長緩慢，質(zhì)地較硬(圖4－3)。

圖4－3　甲狀腺腫大

2．壓迫癥狀　壓迫氣管可引起咳嗽，呼吸困難，甚至造成氣管壁軟化;壓迫食管引起不同程度的吞咽困難;壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞;壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可引起Horner(霍納)綜合征(表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無汗等);壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭面部及上肢瘀血、水腫等。

3．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫　可繼發(fā)甲狀腺功能亢進或惡變。

【輔助檢查】

放射性核素顯像、B超、頸部X射線檢查，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查等協(xié)助診斷。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療　生理性甲狀腺腫，多吃含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等;食用加碘鹽可以有效地緩解單純性甲狀腺腫;20歲以下的彌漫性甲狀腺腫患者，可給予小劑量甲狀腺素片，抑制甲狀腺的增生和腫大。

2．手術(shù)治療　甲狀腺大部切除術(shù)。適應(yīng)證:①有明顯壓迫癥狀者;②巨大甲狀腺腫影響工作和生活者;③胸骨后甲狀腺腫;④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢者;⑤結(jié)節(jié)性甲狀腺腫惡變者。

活動4　單純性甲狀腺腫護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評估患者的病情?

2．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詢問甲狀腺腫大的時間，對飲食、睡眠有無影響，居住地區(qū)有無本病流行。

(2)了解有無甲狀腺疾病病史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無食量、體重、情緒的變化。

(2)心率、血壓是否正常，有無眼球突出等。

(3)了解基礎(chǔ)代謝率、血清甲狀腺素水平等檢查結(jié)果。

(4)術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　由于缺乏對本病的認(rèn)識，對頸圍逐漸增粗造成的形象改變感到自卑。當(dāng)須手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，甚至不合作，拒絕手術(shù)。

【護理診斷及問題】

1．自我形象改變　與頸部變形增粗有關(guān)。

2．知識缺乏　缺乏有關(guān)的防治常識。

3．潛在并發(fā)癥　與腫大的甲狀腺壓迫、惡變等有關(guān)。

【護理措施】

1．病情觀察　觀察患者甲狀腺腫大的程度、范圍、質(zhì)地，有無結(jié)節(jié)和壓痛，有無并發(fā)癥等。

2．生活護理　保持樂觀，注意休息;多食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜等;避免食用含抑制甲狀腺合成的食物，如花生、菠菜、包心菜、蘿卜等，以及部分藥物如保泰松、硫氰酸鹽、碳酸鋰等。

3．用藥護理　對輕癥患者、青少年患者以及海產(chǎn)品過敏者，給予甲狀腺素制劑治療。若有不適，立即報告醫(yī)生。

4．手術(shù)治療的護理　參照甲亢章節(jié)相關(guān)內(nèi)容。

5．心理護理　關(guān)心患者，多與患者溝通交流，講解有關(guān)防治知識，使患者增強信心，消除自卑，有助于疾病的康復(fù)。

健康教育

1．根據(jù)地區(qū)特點，推廣使用加碘鹽。

2．指導(dǎo)青春期、妊娠期、哺乳期等人群多吃含碘豐富食品。

3．指導(dǎo)患者正確使用藥物，學(xué)會觀察不良反應(yīng)。

4．手術(shù)后患者要注意頸部活動及護理。

任務(wù)二　乳房疾病護理

乳房疾病常見的有急性乳腺炎、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生、乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌等。

活動1　急性乳腺炎的認(rèn)知

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，26歲，右乳房腫痛伴發(fā)熱1d?；颊哂?周前順產(chǎn)一女嬰，一天前突感右側(cè)乳房腫痛，伴發(fā)熱、納差。體格檢查:體溫39℃，脈搏88次/min，呼吸18次/min，血壓16/10．7kPa(120/80mmHg)，急性病容，右乳較左乳明顯增大，表面發(fā)紅，觸之乳房發(fā)硬，邊界不清，有明顯壓痛，心、肺、腹檢查無異常。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

急性乳腺炎是乳房腺體的急性化膿性感染。常見于產(chǎn)后3～4周的哺乳期婦女，尤以初產(chǎn)婦多見。

【病因】

1．乳汁淤積?、偃轭^發(fā)育不良，乳頭過小或凹陷，影響乳汁排出，妨礙正常哺乳;②乳汁分泌過多，嬰兒吸乳量少，以致不能完全排空乳汁;③乳管不通暢，乳管本身炎癥，腫瘤或外在壓迫，均可影響乳汁排出。乳汁營養(yǎng)豐富，淤積的乳汁有利于入侵的細(xì)菌生長繁殖，是發(fā)病的重要因素。

2．細(xì)菌入侵　乳頭破損、皸裂，嬰兒含乳頭睡眠等易導(dǎo)致細(xì)菌直接侵入乳管。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為溶血性鏈球菌。

【臨床表現(xiàn)】

1．局部表現(xiàn)　患側(cè)乳房紅、腫、熱、脹痛，并有壓痛性腫塊;患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大有壓痛。膿腫形成后有波動感。乳房膿腫可發(fā)生于乳房內(nèi)、乳暈下、乳房后等(圖4－4)。

2．全身表現(xiàn)　患者有高熱、脈快、納差等癥狀，嚴(yán)重者可引起敗血癥。

【輔助檢查】

血常規(guī)檢查、B超檢查、診斷性穿刺、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗等可協(xié)助診斷。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療

(1)局部治療　①患側(cè)停止哺乳，用手?jǐn)D或用吸乳器排空乳汁;②熱敷、藥物外敷或紅外線照射。

圖4－4　乳房膿腫位置
1．淺部膿腫;2．乳暈下膿腫; 3．深部膿腫;4．乳房后膿腫

(2)控制感染　早期、足量使用有效抗生素，或根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗選用。亦可使用清熱解毒類草藥。

知識鏈接

急性乳腺炎的藥物治療

治療首選青霉素類。四環(huán)素、氨基糖苷類、磺胺類、喹諾酮類、甲硝唑等藥物可分泌到乳汁，影響嬰兒生長發(fā)育，應(yīng)嚴(yán)禁使用。

(3)終止乳汁分泌　適用于嚴(yán)重感染或膿腫切開引流后并發(fā)乳瘺者。斷乳可用炒麥芽50～100g，水煎后口服，每日1劑，連服2～3d;亦可口服己烯雌酚1～2mg，每日3次，連服3d。

2．手術(shù)治療　膿腫形成后，及時切開排膿。乳房內(nèi)膿腫，多選擇以乳頭為中心的放射狀切口;乳暈下膿腫，應(yīng)沿乳暈邊緣做弧形切口;乳房后膿腫應(yīng)沿乳房下緣做弧形切口;膿腫較大時，可行對口引流(圖4－5)。

活動2　急性乳腺炎護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情呢?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

圖4－5　乳房膿腫切口方式

【護理評估】

1．健康史

(1)詢問有無乳頭內(nèi)陷、乳頭皸裂、哺乳情況，生育史。

(2)了解有無乳房疾病病史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無發(fā)熱、乳房脹痛、檢查有無波動感。

(2)了解血常規(guī)、B超、穿刺等檢查結(jié)果。

(3)術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生并及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　急性乳腺炎常影響患者哺乳易出現(xiàn)焦慮不安。當(dāng)須手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)。

【護理診斷及問題】

1．疼痛　與乳房炎癥、腫脹、乳汁瘀滯有關(guān)。

2．體溫增高　與乳房炎癥有關(guān)。

3．知識缺乏　與妊娠期保健知識缺乏有關(guān)。

【護理措施】

1．病情觀察　密切觀察生命體征，觀察紅腫部位有無波動感，了解白細(xì)胞(WBC)計數(shù)和分類變化，注意觀察抗生素應(yīng)用后的治療效果。

2．一般護理　注意休息和個人衛(wèi)生;給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增加水分?jǐn)z入;患側(cè)停止哺乳，及時排空乳汁。

3．緩解疼痛　用寬松的胸罩將兩側(cè)乳房托起，以減輕疼痛或腫脹;熱敷、藥物外敷、紅外線照射，促進局部血液循環(huán)和炎癥消散;必要時給予止疼藥物。

知識鏈接

急性乳腺炎歌訣

初產(chǎn)婦，沒經(jīng)歷，

細(xì)菌入侵乳汁積。

紅腫熱痛是主癥，

中央波動是膿腫。

膿腫切開要留意，

放射切口要牢記。

4．控制感染　遵醫(yī)囑早期、足量使用有效抗生素。

5．高熱處理　首選物理降溫，必要時應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛藥物。

6．切口引流后護理　保持引流通暢，及時更換敷料，促進切口愈合。

健康教育

1．保持乳頭、乳暈清潔　孕期常用溫水擦洗乳頭、乳暈，增強局部耐受力;哺乳前后需清洗乳頭、乳暈，保持局部清潔干燥;保持嬰兒口腔衛(wèi)生，及時治療口腔炎癥。

2．校正乳頭內(nèi)陷　孕期經(jīng)常擠捏、提拉乳頭，也可用吸乳器吸引，促進乳頭外突。

3．正確哺乳　養(yǎng)成定時哺乳習(xí)慣，每次哺乳盡量讓嬰兒吸凈，若有剩乳，及時用吸乳器或手?jǐn)D排空;糾正嬰兒含乳頭睡眠的不良習(xí)慣。

4．預(yù)防乳頭破損　乳頭、乳暈處若有破損，應(yīng)暫停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待傷口愈合后再行哺乳;破損處用溫水清洗后，涂以抗生素軟膏，癥狀嚴(yán)重時應(yīng)及時就診。

活動3　常見乳房良性腫塊的護理

(一)乳房纖維腺瘤

乳房纖維腺瘤是發(fā)生于乳腺小葉內(nèi)纖維組織和腺上皮的混合性瘤，是乳房良性腫塊中最常見的一種，好發(fā)于20～25歲激素分泌功能旺盛的年輕女性，其發(fā)生與雌激素水平增高密切相關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

好發(fā)于乳房外上象限，多為單發(fā)，表面光滑，質(zhì)地堅韌，無痛，邊界清楚，易活動，腋窩淋巴結(jié)不腫大，生長緩慢，但在妊娠期和哺乳期可迅速增大，少數(shù)患者有惡變可能。

【輔助檢查】

鉬靶X射線檢查，B超檢查，活組織切片等可幫助診斷。

【治療原則】

手術(shù)切除是唯一有效的治療方法，術(shù)后應(yīng)及時送病理學(xué)檢查。

【護理措施】

1．使患者了解該病的病因和治療方法。

2．手術(shù)切除后妥善保管切除的組織標(biāo)本，常規(guī)送病檢。

3．手術(shù)后及時更換敷料，保持切口敷料清潔干燥。

4．暫不手術(shù)者應(yīng)密切觀察病情變化，明顯增大者應(yīng)及時就診，盡早手術(shù)切除。

(二)乳房囊性增生病

乳房囊性增生病，又稱慢性囊性乳腺病(簡稱乳腺病)，是乳腺實質(zhì)的良性增生，好發(fā)生于25～40歲女性，其發(fā)生與卵巢功能失調(diào)、黃體素分泌減少、雌激素相對增多有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

1．周期性乳房脹痛　表現(xiàn)為月經(jīng)前重，月經(jīng)后輕，常見單側(cè)或雙側(cè)乳房脹痛或觸痛。

2．乳房腫塊　單側(cè)或雙側(cè)乳房內(nèi)有多發(fā)性腫塊，大小不等，圓形，質(zhì)地堅韌，界限不清，但與皮膚和基底不粘連，可活動，少數(shù)可有輕度壓痛，腋窩淋巴結(jié)不腫大。少數(shù)患者可發(fā)生惡變。

3．乳頭溢液　少數(shù)患者有棕色或血性液體溢出。

【輔助檢查】

鉬靶X射線檢查，B超檢查，活組織切片等可幫助診斷。

【治療原則】

1．非手術(shù)治療　多數(shù)患者不需要手術(shù)，以保守對癥治療為主。部分患者可自行緩解。目前治療本病藥物較多，如逍遙散、乳康片、天冬素片、碘化鉀等。

2．手術(shù)治療　對上皮細(xì)胞增生活躍、有惡變者應(yīng)立即手術(shù)。

【護理措施】

1．緩解疼痛:給患者耐心解釋，解除顧慮;用胸罩托起乳房，改善局部血液循環(huán)，必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥物。

2．定期復(fù)查和乳房自我檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)惡性病變。

3．手術(shù)者嚴(yán)格術(shù)后護理。

4．做好臨床隨訪。

(三)乳管內(nèi)乳頭狀瘤

乳管內(nèi)乳頭狀瘤是好發(fā)于大乳管近乳頭壺腹部的良性腫瘤，多見于40～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，其發(fā)生與雌激素增多有關(guān)。

【臨床表現(xiàn)】

一般無自覺癥狀，主要表現(xiàn)為乳頭溢出血性液體。瘤體較小，常不能觸及，少數(shù)在乳暈區(qū)可觸及到質(zhì)軟、可移動的小結(jié)節(jié)，亦有惡變傾向。

【輔助檢查】

X射線檢查，乳腺導(dǎo)管造影，內(nèi)鏡檢查等可幫助確診。

【治療原則】

診斷明確者以手術(shù)治療為主。

【護理措施】

1．告知患者該病病因以及治療方法，取得患者的配合，解除患者思想顧慮。

2．術(shù)后嚴(yán)格護理，及時更換敷料，保持切口清潔干燥。

3．定期復(fù)查。

活動4　乳腺癌的認(rèn)知

案例導(dǎo)學(xué)

患者，女，45歲，發(fā)現(xiàn)右乳房腫塊半年。半年前患者發(fā)現(xiàn)右乳外上方有一花生米大小腫塊，無疼痛，未診治。近1個月腫塊增大明顯。體格檢查:體溫36．5℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓14．7/9．3kPa(110/70mmHg)，雙側(cè)乳頭不對稱，右側(cè)略高，右乳外上象限可觸及一核桃大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅韌，活動度差，無壓痛。右側(cè)腋窩可觸及2枚花生米大小可活動的淋巴結(jié)。心、肺、腹部檢查無異常。

問題引入

1．如何評估患者當(dāng)前的身體狀況?

2．患者需要手術(shù)，手術(shù)前后的護理措施有哪些?

3．怎樣做好患者的健康教育工作?

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率增長較快，已成為威脅女性生命的首位惡性腫瘤，好發(fā)于40～60歲婦女，有低齡化趨勢。男性乳腺癌少見。

【病因病理】

1．病因　乳腺癌的病因尚不明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為性激素紊亂起著重要的作用，特別與卵巢功能失調(diào)有密切關(guān)系。與未生育、晚生育、未哺乳、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、有乳腺癌家族史者、有乳腺良性疾病者、肥胖、高脂飲食、長期服用避孕藥、放射性、致癌物質(zhì)的長期接觸等均有一些關(guān)系。

2．病理類型?、俜墙櫺园?，屬早期，預(yù)后較好;②早期浸潤性癌，屬早期，預(yù)后較好;③浸潤性特殊癌，分化較高，預(yù)后尚好;④浸潤性非特殊癌，分化較低，預(yù)后較差，且最常見;⑤其他罕見或特殊類型乳房癌。

3．轉(zhuǎn)移途徑?、僦苯咏?，癌細(xì)胞直接浸潤到周圍組織;②淋巴轉(zhuǎn)移，多見于同側(cè)腋窩淋巴結(jié)、鎖骨下上淋巴結(jié)以及胸骨旁淋巴結(jié)等;③血性轉(zhuǎn)移，癌細(xì)胞可經(jīng)淋巴途徑進入靜脈，也可直接進入血液循環(huán)，最常見的遠處轉(zhuǎn)移部位是肺、骨、肝等。

【臨床表現(xiàn)】

1．乳房腫塊　是乳腺癌最常見的早期表現(xiàn)，好發(fā)于乳房外上象限，起病多無不適，患者多在洗澡、穿衣時無意中發(fā)現(xiàn)，腫塊常為單發(fā)，無痛、質(zhì)軟、表面不光滑、與周圍組織分界不清、活動度小、增長速度較快。

2．乳房外形變化　隨著腫塊逐漸增大，浸潤周圍組織，可引起乳房局部隆起;腫塊侵犯連結(jié)皮膚與腺體的庫伯(Cooper)韌帶，使之縮短，可引起腫塊表面皮膚凹陷，稱為“酒窩征”(圖4－6);腫塊鄰近乳頭或乳暈，侵犯乳管可導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷、抬高或偏斜，造成兩側(cè)乳頭不對稱;腫塊增大與皮膚廣泛粘連，可引起皮下淋巴管堵塞，影響淋巴液回流，致皮膚局部營養(yǎng)障礙，使皮膚產(chǎn)生橘皮樣變(圖4－7);晚期癌腫破潰可形成癌性潰瘍，若侵犯胸肌和胸壁可使腫塊固定。

圖4－6　乳房“酒窩征”

圖4－7　乳房“橘皮樣變”

3．區(qū)域淋巴結(jié)腫大　早期多見于同側(cè)腋窩，晚期波及鎖骨上下、胸骨旁淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬，無壓痛。

4．全身表現(xiàn)　早期一般無全身表現(xiàn)，隨著疾病發(fā)展或轉(zhuǎn)移，患者將出現(xiàn)全身不同的癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡病質(zhì)，直至死亡。

5．特殊類型乳腺癌

(1)炎性乳腺癌　多見于年輕婦女?；紓?cè)乳房皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)，紅、腫、熱、痛、硬，類似急性乳腺炎癥狀，但無明顯腫塊，惡性程度高，病程進展迅速，預(yù)后極差。

(2)乳頭濕疹樣癌　又稱帕哲(Paget)病，患者乳頭呈濕疹樣，表現(xiàn)為瘙癢、灼痛、脫屑，乳頭和乳暈區(qū)皮膚發(fā)紅、糜爛、粗糙，進而形成潰瘍，覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮，病變皮膚變硬，進展緩慢，惡性程度低，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后較好。

【輔助檢查】

乳房X射線鉬靶攝片、B超檢查、紅外線掃描、病理學(xué)檢查等協(xié)助診斷。病理學(xué)檢查是最可靠的檢查方法。

【臨床分期】

1．我國將乳腺癌分為四期

Ⅰ期:癌腫直徑≤3cm，與皮膚無粘連，無腋窩淋巴結(jié)腫大。

Ⅱ期:癌腫直徑≤5cm，與皮膚粘連，但尚能推動，同側(cè)腋窩有散在活動的腫大淋巴結(jié)。

Ⅲ期:癌腫直徑＞5cm，與皮膚和胸肌粘連，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成團，尚可推動。

Ⅳ期:癌腫廣泛擴散，與皮膚、胸肌、胸壁粘連固定，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合固定，或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或有遠處轉(zhuǎn)移。

2．國際抗癌協(xié)會(UICC)制定的TNM分類法

(1)T(表示原發(fā)腫瘤):T0原發(fā)腫瘤未查出;TiS原位癌(非浸潤性癌或未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌);T1腫瘤直徑≤2cm;T2腫瘤直徑2～5cm;T3腫瘤直徑＞5cm;T4任何大小腫瘤直徑，侵犯皮膚或胸壁(包括肋間肌、肋骨、前鋸肌)，以及炎性乳腺癌

(2)N(表示區(qū)域淋巴結(jié)):N0同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無腫大;N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，尚能推動;N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)彼此融合，或與鄰近組織粘連;N3同側(cè)胸骨旁或鎖骨上淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

(3)M(表示遠處轉(zhuǎn)移):M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移。

(4)UICC依據(jù)TNM分期方法，將乳腺癌分為0～Ⅳ期:

0期:TiSN0M0

Ⅰ期:T1N0M0

Ⅱ期:T0～1N1M0;T2N0～1MO;T3N0M0

Ⅲ期:T0～2N2M0;T3N1～2M0;T4任何N、M0;任何T、N3M0

Ⅳ期:包括M1的任何T、N

【治療原則】

目前乳腺癌的治療仍以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療、生物治療、中醫(yī)中藥等綜合治療措施。

1．手術(shù)治療　是最根本的治療方法，適用于TNM分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期患者。已有遠處轉(zhuǎn)移、全身狀況差、重要器官功能不全及不能耐受手術(shù)者禁忌。手術(shù)方式常用的有改良根治術(shù)以及根治術(shù)、保留乳房手術(shù)、全乳房切除術(shù)、擴大根治術(shù)、去勢術(shù)等。

2．化學(xué)藥物治療　簡稱化療。乳腺癌是實體瘤中應(yīng)用化療最有效的腫瘤之一。術(shù)前化療可使腫瘤縮小，有利于手術(shù)切除;術(shù)后化療利于殺滅術(shù)中殘留的癌細(xì)胞，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。

3．放射治療　簡稱放療。是乳腺癌局部治療的方法之一。適用于:①病理證實有腋中或腋上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者;②陽性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個以上淋巴結(jié)陽性者;③病理證實胸骨旁淋巴結(jié)陽性者;④原位癌灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)并做根治術(shù)后，尤其是腋窩淋巴結(jié)陽性者。

4．內(nèi)分泌治療　主要用于雌激素依賴型乳腺癌患者的治療?？刹捎盟幬?、手術(shù)切除卵巢或用放射線照射卵巢的方法。

5．中醫(yī)中藥　扶正祛邪、補益氣血、調(diào)理臟器，配合其他治療，減輕毒副作用。

活動5　乳腺癌護理實踐能力知識

活動引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評估患者的病情?

3．根據(jù)護理評估，該患者存在哪些護理問題?

【護理評估】

1．健康史

(1)詢問患者飲食習(xí)慣和生活方式，有無長期服用避孕藥，月經(jīng)婚育史、家族史。

(2)了解有無乳房良性腫塊疾病病史。

2．身體狀況

(1)有無乳房腫塊及其特點，局部皮膚有無改變，乳頭是否對稱，有無溢血、溢液，腋窩淋巴結(jié)是否腫大。

(2)了解血常規(guī)、X射線鉬靶攝片、B超、穿刺等檢查結(jié)果。

(3)術(shù)后注意觀察并發(fā)癥的發(fā)生并及時評價治療效果。

3．心理社會狀況　乳腺癌多須手術(shù)，易產(chǎn)生恐懼，不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)。乳房切除導(dǎo)致外形上的改變，給患者帶來精神上的負(fù)擔(dān)。

【護理診斷及問題】

1．焦慮　與擔(dān)心手術(shù)或預(yù)后有關(guān)。

2．自我形象紊亂　與術(shù)后乳房缺失、脫發(fā)及影響婚姻質(zhì)量有關(guān)。

3．組織完整性受損　與手術(shù)創(chuàng)傷、組織缺失、瘢痕牽拉有關(guān)。

4．知識缺乏　與缺乏乳腺癌的防治及康復(fù)知識有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫、感染、氣胸等。

【護理措施】

1．術(shù)前護理

(1)心理護理?、訇P(guān)愛患者，向患者及家屬解釋手術(shù)的重要性、必要性，緩解患者的焦慮和恐懼，取得患者及家屬的配合;②尊重患者人格，耐心傾聽患者對手術(shù)、乳房缺失及并發(fā)癥等的心理感受，給患者及家屬解釋相關(guān)醫(yī)學(xué)知識。

(2)皮膚準(zhǔn)備　除術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備外，更應(yīng)注意腋窩皮膚準(zhǔn)備，需要植皮的要做好供皮區(qū)皮膚準(zhǔn)備，癌腫有破潰的，每天要換藥處理，使創(chuàng)面好轉(zhuǎn)。

(3)特殊準(zhǔn)備　妊娠期或哺乳期的乳腺癌患者，因體內(nèi)激素水平增高會加重癌腫的發(fā)展，妊娠者要終止妊娠，哺乳期要斷乳，達到抑制癌腫發(fā)展的目的。

2．術(shù)后護理

(1)病情觀察?、賴?yán)密觀察患者生命體征變化，切口滲血、滲液情況，做好記錄;②觀察皮瓣的顏色，有無皮下積血、積液，有無氣胸發(fā)生等;③觀察患側(cè)上肢血供情況，諸如皮膚顏色、溫度、感覺、活動及有無腫脹等，若有應(yīng)協(xié)助醫(yī)生及時處理。

(2)一般護理　①生命體征平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和切口引流;②在患側(cè)上肢下加墊軟枕，手固定于功能位，有利于血液循環(huán);③術(shù)后6h無消化道反應(yīng)，可進流質(zhì)飲食，逐漸進普通飲食，以攝取足夠的熱量、蛋白、維生素，有利于患者康復(fù)。

(3)切口護理　①防止皮瓣松動。術(shù)后3d患肩制動，用胸帶或彈力繃帶加壓包扎，松緊度以容納一手指為宜;攙扶患者時只能扶健側(cè)上肢，避免患側(cè)皮瓣移動影響愈合。②保持有效引流。術(shù)后皮瓣下妥善放置負(fù)壓引流管，保持引流通暢，觀察和記錄引流液的顏色和引流量。一般術(shù)后1～2d每天引流液50～100mL，以后逐日減少;每天定時換引流液瓶和引流接管;術(shù)后3～4d，滲出基本停止，皮瓣下無積液可拔除引流管。③監(jiān)測創(chuàng)面愈合情況。正常皮瓣色澤紅潤、與胸壁連接緊密。如果皮瓣顏色暗紅或發(fā)黑、觸之松動，提示血供欠佳或已壞死。

(4)預(yù)防患側(cè)上肢水腫?、倨脚P時患側(cè)上肢抬高10°～15°，半臥位時屈肘90°放置于胸腹部，下床活動時用吊帶托扶或用健側(cè)手抬高患側(cè)上肢于胸前，避免患側(cè)上肢下垂過久，影響血液循環(huán);②避免在患側(cè)上肢測血壓、采血、注射等醫(yī)療操作，以免加重患側(cè)上肢循環(huán)障礙;③適時配合功能鍛煉，促進淋巴液、血液循環(huán)，減少腫脹發(fā)生。

(5)功能鍛煉　可增強肌肉收縮力、減少瘢痕攣縮、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動范圍、促進血液循環(huán)。①術(shù)后當(dāng)天鼓勵患者做患側(cè)手指、手掌、手腕活動;②術(shù)后1～3d進行手、腕、肘的功能鍛煉;③術(shù)后4～7d，患者可坐起，逐漸活動肩關(guān)節(jié)，用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食，并可觸摸健側(cè)耳朵或肩膀的鍛煉;④術(shù)后1～2周，主要是肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，用患側(cè)手梳頭或做爬墻、轉(zhuǎn)繩、拉繩運動等功能鍛煉，要求持之以恒、堅持不懈、循序漸進，避免皮瓣撕脫，每次20～30min，每日2～3次。

知識鏈接

乳腺癌歌訣

乳腺癌，較常見，

乳腺腫塊乳頭陷。

橘皮酒窩淋巴轉(zhuǎn)，

鉬靶攝片病理檢。

術(shù)后3天肩制動，

功能鍛煉自我檢。

(6)對癥處理　疼痛、發(fā)熱等對癥處理。

(7)放療、化療等護理　參照腫瘤概述章節(jié)有關(guān)內(nèi)容。

健康教育

1．做好宣傳教育工作　大力開展衛(wèi)生科普知識宣傳、指導(dǎo)和普及。

2．自我乳房檢查　成年婦女每次月經(jīng)過后1周進行自我檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)病變。

3．指導(dǎo)患者使用義乳或假體　正確佩戴義乳或假體，也可3個月后行乳房再造術(shù)。

4．堅持放療或化療　定期檢查血象及肝腎功能，加強營養(yǎng)，提高機體免疫力。

5．術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠，防止復(fù)發(fā)。

知識鏈接

乳房自我檢查的方法

1．脫掉上衣，站在鏡前詳細(xì)觀察兩側(cè)乳房的大小、外形、顏色、輪廓，注意乳房有無隆起、凹陷、橘皮樣變，兩側(cè)是否對稱，乳暈區(qū)有無濕疹。

2．將拇指內(nèi)收，其他四指并攏，用手指掌面以順時針方向輕輕觸及乳房外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上象限，而后觸及乳頭和乳暈，最后檢查腋窩淋巴結(jié)，注意有無腫塊，乳頭有無溢液，檢查時嚴(yán)禁抓捏。

3．用同樣方法檢查另一側(cè)乳房，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時就診。

達標(biāo)檢測和評價

【A1型題】

1．甲狀腺大部切除術(shù)，術(shù)前服用碘劑的作用是

A．抑制甲狀腺合成　　　B．對抗甲狀腺素作用

C．促進甲狀腺素合成　　D．抑制甲狀腺素釋放

E．減少促甲狀腺激素分泌

2．甲狀腺功能亢進患者術(shù)后出現(xiàn)誤咽、嗆咳，是因損傷了

A．喉上神經(jīng)內(nèi)支　　B．喉上神經(jīng)外支

C．單側(cè)喉返神經(jīng)　　D．雙側(cè)喉返神經(jīng)

E．甲狀旁腺

3．單純性甲狀腺腫最常見的原因是

A．飲食缺碘　　　　　B．生長發(fā)育快

C．自身免疫學(xué)原因　　D．服用致甲狀腺腫物質(zhì)

E．感染或精神刺激

4．甲狀腺大部切除術(shù)后突發(fā)呼吸困難、發(fā)紺最常見的原因是

A．切口內(nèi)出血形成血腫壓迫氣管　　B．雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷

C．氣管軟化塌陷　　　　　　　　　D．黏痰堵塞氣管

E．急性喉頭水腫

5．下列對乳腺囊性增生病的描述，哪項是正確的

A．多見于老年婦女

B．乳房周期性脹痛，常見于月經(jīng)來潮前出現(xiàn)或加重

C．以乳頭溢液為最突出表現(xiàn)　　D．乳房內(nèi)可觸及多個質(zhì)硬腫塊

E．腋窩淋巴結(jié)經(jīng)常腫大

6．以下哪項是乳腺癌早期的主要臨床特征

A．橘皮樣改變　　B．無痛性腫塊

C．乳頭溢血　　　D．乳頭內(nèi)陷

E．同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大粘連

7．乳腺癌患者皮膚出現(xiàn)酒窩征的原因是

A．粘連　　　　B．腫物壓迫

C．并發(fā)炎癥　　D．癌腫侵及Cooper韌帶

E．癌細(xì)胞堵塞表淺淋巴管

【A2型題】

1．患者，女，42歲，甲亢病史3年，清晨空腹、靜臥時測得其體溫37℃，血壓18/12kPa(135/90mmHg)，脈搏107次/min。其基礎(chǔ)代謝率為

A．+2%　　B．+14%

C．+33%　 D．+41%

E．+86%

2．患者，女，23歲，患甲亢擬行手術(shù)治療，經(jīng)使用抗甲狀腺藥物和碘劑后，下列病情未達到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的是

A．脈搏100次/min　　　 B．基礎(chǔ)代謝率+15%

C．情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)　D．體重增加

E．甲狀腺縮小變硬

3．患者，女，38歲，雙乳脹痛伴腫塊數(shù)年，月經(jīng)期出現(xiàn)乳房脹痛，經(jīng)后自動消退。檢查發(fā)現(xiàn)雙乳可捫及多個大小不等結(jié)節(jié)，質(zhì)軟，同側(cè)腋窩淋巴結(jié)無明顯腫大，擠壓乳頭時有灰白色液溢出，細(xì)胞學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)異常細(xì)胞。該患者所患疾病史

A．乳腺癌　　B．乳房纖維腺瘤

C．乳腺結(jié)核　D．乳管內(nèi)乳頭狀瘤

E．乳腺囊性增生病

4．急性乳腺炎患者，發(fā)熱，乳房疼痛，右側(cè)乳房內(nèi)有一4cm×5cm腫塊，壓痛明顯，有波動感。擬行乳房膿腫切開引流，最常用的切口是

A．橫切口　　 B．斜切口

C．“+”形切口　D．弧形切口

E．放射狀切口

5．患者，女，40歲，乳腺癌根治術(shù)后，預(yù)防皮下積液及皮瓣壞死的主要措施是

A．半臥位　　　　B．引流管持續(xù)負(fù)壓吸引

C．加壓包扎傷口　D．抬高同側(cè)上肢

E．局部沙袋壓迫

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，女，28歲，近期食欲亢進，伴消瘦，情緒易激動。體檢:頸部增粗，雙側(cè)甲狀腺均增大，脈搏100次/min，BMR+40%，131Ⅰ攝取率2h達40%。

1．原發(fā)性甲亢與繼發(fā)性甲亢的主要鑒別點為

A．脈搏增快程度　B．脈壓增大，收縮壓升高

C．甲狀腺腫大與甲亢癥狀之間的先后關(guān)系

D．基礎(chǔ)代謝率增高程度

E．131Ⅰ攝取率增高與甲亢癥狀之間的先后關(guān)系

2．若該患者須行手術(shù)治療，下列哪項術(shù)前藥物準(zhǔn)備必不可少

A．普萘洛爾　B．鎮(zhèn)靜劑

C．碘劑　　　D．甲亢平

E．丙基硫氧嘧啶

(3～4題共用題干)患者，女，26歲，半月前無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房有一腫塊，無痛，檢查體溫37℃，脈搏80次/min，右側(cè)乳房外上象限可觸及約3cm×3cm×4cm腫塊，表面光滑，邊界清楚，活動度好，無壓痛，與周圍組織不粘連，腋窩淋巴結(jié)不腫大。

3．該患者所患疾病是

A．乳房纖維腺瘤　B．急性乳腺炎

C．乳腺癌　　　　D．乳腺囊性增生病

E．乳管內(nèi)乳頭狀瘤

4．該患者主要治療措施是

A．保守治療　　　B．單純?nèi)榉壳谐g(shù)

C．乳腺癌根治術(shù)　D．腫塊切除，標(biāo)本送病理學(xué)檢查

E．使用抗生素，必要時膿腫切開引流

(王卿峰　王　茹)