項(xiàng)目五　胸外科護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)

一、知識(shí)與技能目標(biāo)

1．歸納胸部疾病的臨床表現(xiàn)。

2．說出胸部疾病入院評(píng)估要點(diǎn)，制訂護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理。

3．能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)對(duì)胸部疾病患者進(jìn)行健康教育。

二、過程與方法目標(biāo)

1．具有對(duì)胸部疾病患者進(jìn)行入院接待、護(hù)理評(píng)估的能力。

2．具有對(duì)胸部疾病患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理的能力。

3．具有與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，指導(dǎo)外科患者進(jìn)行自我保健和健康教育及心理護(hù)理的能力。

三、情感態(tài)度與價(jià)值觀目標(biāo)

1．培養(yǎng)社會(huì)責(zé)任感、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、溝通能力。

2．培養(yǎng)自己分析、解決問題的能力，從而更好地完成護(hù)理任務(wù)。

任務(wù)一　胸部損傷護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，25歲，30min前因左上胸部被機(jī)動(dòng)車撞傷，致胸悶、胸痛、心慌，急診入院。體格檢查:體溫37℃，脈搏110次/min，呼吸28次/min，血壓13．3/8kPa (100/60mmHg)，神志清楚，痛苦面容，呼吸急促伴口唇發(fā)紺，氣管偏右，左側(cè)胸腔飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)較右側(cè)弱，左側(cè)胸壁有皮膚挫傷瘀血，第5、6肋骨壓痛明顯，有骨擦感，頸胸部可捫及皮下氣腫，左側(cè)胸壁叩診呈鼓音，聽診呼吸音弱。頭部、腹部、四肢無異常。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評(píng)估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．如何對(duì)患者實(shí)施急救護(hù)理?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動(dòng)1　胸部損傷的認(rèn)知

胸部包括胸壁、胸膜和胸內(nèi)臟器。胸壁由胸椎、肋骨和胸骨圍成的骨性胸廓與附著在其外的肌肉、軟組織和皮膚組成。胸膜分臟層和壁層，前者覆蓋于肺表面，后者緊貼于胸廓內(nèi)面，兩層之間形成的間隙稱胸膜腔，正常胸膜腔呈負(fù)壓。胸腔臟器包括心、肺等。

胸部損傷后依據(jù)胸膜腔與外界是否相通，將其大致分為閉合性和開放性兩大類。閉合性損傷多見于鈍器擊打、暴力擠壓、沖撞所致，輕者僅有胸壁軟組織挫傷或單純肋骨骨折，重者可伴有胸腔內(nèi)臟器損傷;開放性損傷多由銳器、火器所致，可引起氣胸、血胸，危及患者生命。

(一)肋骨骨折

肋骨骨折是指肋骨的連續(xù)性和完整性中斷。在胸部損傷中最常見，尤以第4～7肋骨骨折最多見。好發(fā)于中老年人。肋骨骨折后刺破血管及內(nèi)臟器官，可導(dǎo)致氣胸、血胸、皮下氣腫、肺炎或肺不張、反常呼吸運(yùn)動(dòng)等，使病情迅速惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭而危及生命。

肋骨骨折可以是單根骨折，也可以是多根骨折;同一根肋骨可以有一處骨折，也可以有多處骨折。多根多處肋骨骨折可引起胸壁局部軟化，吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)軟化區(qū)胸壁向外凸起，這種和正常呼吸時(shí)胸壁運(yùn)動(dòng)相反的現(xiàn)象稱為反常呼吸運(yùn)動(dòng)(圖5－1)。

圖5－1　反常呼吸運(yùn)動(dòng)

【病因】

1．外來暴力　最常見，又分直接和間接暴力兩種。前者系暴力直接作用骨折部位，使肋骨向內(nèi)彎曲折斷;后者系暴力間接作用骨折部位，使肋骨向外過度彎曲折斷。

2．病理性骨折　見于肋骨腫瘤或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，受外力作用易發(fā)生骨折。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　骨折部位疼痛，患者深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重。病情嚴(yán)重者，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀。

2．體征　骨折部位腫脹、畸形、壓痛，可有骨擦感和骨擦音;部分患者出現(xiàn)氣胸、血胸、皮下氣腫;多根多處肋骨骨折可見到反常呼吸運(yùn)動(dòng)。胸部擠壓試驗(yàn)(+)。

【輔助檢查】

X射線檢查，可顯示骨折部位、范圍，移位方向及有無氣胸、血胸等，但不能顯示肋軟骨。

【治療原則】

1．閉合性單根或多根單處肋骨骨折　治療的重點(diǎn)是鎮(zhèn)靜止痛、包扎固定、防治并發(fā)癥。

2．閉合性多根多處肋骨骨折　必須緊急處理，除充分鎮(zhèn)痛、保證呼吸道通暢外，治療的重點(diǎn)是控制反常呼吸運(yùn)動(dòng)。胸壁軟化區(qū)域較小或現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)，選用加壓包扎法;胸壁軟化區(qū)域較大，反常呼吸運(yùn)動(dòng)明顯時(shí)，可行牽引固定或內(nèi)固定術(shù)。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。防治休克。

3．開放性肋骨骨折　力爭(zhēng)在傷后6～8h內(nèi)徹底清創(chuàng)，有效的固定骨折部位，縫合，包扎，引流，使用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素。合并內(nèi)臟損傷者，需行剖胸探查術(shù)。

知識(shí)鏈接

肋骨骨折常見并發(fā)癥

左下胸肋骨骨折可導(dǎo)致脾破裂，右下胸肋骨骨折可導(dǎo)致肝破裂，檢查時(shí)應(yīng)多加注意。

(二)損傷性氣胸

胸部損傷發(fā)生后，氣體經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，稱為損傷性氣胸。伴血液同時(shí)進(jìn)入則稱為血?dú)庑?。在胸部損傷中氣胸的發(fā)生率僅次于肋骨骨折。一般可分為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸三類。

Ⅰ．閉合性氣胸

胸部損傷后，氣體經(jīng)傷口進(jìn)入胸膜腔，傷口迅速閉合，不再漏氣者稱為閉合性氣胸。閉合性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力低于大氣壓。

【病因病理】

閉合性氣胸發(fā)生與肋骨骨折或胸部擠壓傷等有關(guān)。胸膜腔內(nèi)積氣量的多少?zèng)Q定傷側(cè)肺萎縮的程度，影響傷側(cè)肺的通氣和換氣功能。嚴(yán)重者縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺也部分萎縮(圖5－2)。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸短促或困難等。胸膜腔積氣、肺萎縮30%以下者，為小量氣胸，多無明顯癥狀;肺萎縮30%～50%稱為中量氣胸;肺萎縮50%以上者為大量氣胸，患者癥狀明顯。

2．體征　傷側(cè)胸廓飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。嚴(yán)重者縱隔向健側(cè)移位。

【輔助檢查】

X射線檢查，顯示傷側(cè)胸膜腔積氣和不同程度的肺萎縮。

圖5－2　閉合性氣胸

【治療原則】

小量氣胸可自行吸收，無須特殊處理;中量或大量氣胸，可經(jīng)傷側(cè)鎖骨中線第二肋間行胸膜腔穿刺排氣或胸膜腔閉式引流術(shù)，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

Ⅱ．開放性氣胸

胸部損傷后，傷口與胸膜腔相通，呼吸時(shí)氣體可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔稱為開放性氣胸。開放性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力接近于大氣壓。

【病因病理】

開放性氣胸發(fā)生與銳器或火器傷等有關(guān)。胸壁開放性損傷，胸膜腔與外界相通，引起傷側(cè)肺萎縮，縱隔移向健側(cè)，健側(cè)肺受壓。吸氣時(shí)，傷側(cè)胸膜腔壓力高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位;呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減小，縱隔移向傷側(cè)，導(dǎo)致縱隔隨呼吸左右擺動(dòng)，稱為縱隔撲動(dòng)(圖5－3)?？v隔撲動(dòng)影響靜脈回流，造成嚴(yán)重的循環(huán)功能障礙。此外，患者在吸氣時(shí)健側(cè)肺擴(kuò)張，不僅從氣管吸入氣體，也可吸入從傷側(cè)肺排出的含氧低的氣體;呼氣時(shí)健側(cè)肺內(nèi)氣體不僅排出體外，也可排入傷側(cè)肺的支氣管及肺內(nèi)，使含氧量低的氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換，造成嚴(yán)重缺氧，最終引起呼吸和循環(huán)障礙。

圖5－3　開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　有明顯的呼吸困難，煩躁不安、發(fā)紺、休克等表現(xiàn)。

2．體征　胸壁有傷口，呼吸時(shí)能聽到空氣進(jìn)出胸膜腔的響聲。傷側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

【輔助檢查】

X射線檢查，可見大量積氣征象，肺明顯萎縮，縱隔移向健側(cè)。

【治療原則】

1．立即封閉傷口加壓包扎，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。

2．剖胸探查術(shù)，胸腔內(nèi)臟器損傷或進(jìn)行性出血者應(yīng)行剖胸探查術(shù)。

3．預(yù)防和處理并發(fā)癥，吸氧、補(bǔ)充血容量預(yù)防休克、防治感染等。

Ⅲ．張力性氣胸

胸部損傷后，傷口呈單向活瓣，呼吸時(shí)氣體經(jīng)傷口處只能進(jìn)入胸膜腔，而不能排出體外者稱為張力性氣胸或高壓性氣胸。張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力大于大氣壓。

【病因病理】

張力性氣胸與胸壁、氣管、支氣管、肺泡等損傷有關(guān)。由于損傷部位傷口呈活瓣?duì)睿瑲怏w隨呼吸動(dòng)作只進(jìn)不出，進(jìn)入胸膜腔的空氣逐漸增多，壓力逐漸升高，甚至超過大氣壓。傷側(cè)肺高度萎縮，縱隔向健側(cè)顯著移位，健側(cè)肺嚴(yán)重受壓;縱隔移位和胸膜腔負(fù)壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，如搶救不及時(shí)，可因急性呼吸循環(huán)衰竭死亡。同時(shí)高壓氣體經(jīng)傷口處進(jìn)入疏松組織，可引起縱隔、面、頸、胸部皮下氣腫(圖5－4)。

圖5－4　張力性氣胸和皮下氣腫

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　表現(xiàn)為極度的進(jìn)行性呼吸困難，伴煩躁不安、大汗淋漓、發(fā)紺、窒息、昏迷、休克等。

2．體征　傷側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，語(yǔ)顫減弱，面部、頸部、上胸部可有明顯的皮下氣腫，觸診有捻發(fā)感，叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。

【輔助檢查】

X射線檢查，胸膜腔大量積氣，肺嚴(yán)重萎縮，縱隔向健側(cè)移位。胸膜腔穿刺有高壓氣體排出。

【治療原則】

1．立即排氣減壓　用一個(gè)或數(shù)個(gè)粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔排氣減壓，可在插入針頭的接頭部綁縛一個(gè)剪有小口的橡膠指套，能起到活瓣作用，使胸膜腔內(nèi)氣體只能排出，外界氣體不能進(jìn)入胸膜腔，達(dá)到持續(xù)減壓的目的(圖5－5)。

2．剖胸探查術(shù)　有明顯并發(fā)癥者立即手術(shù)。

3．預(yù)防感染和休克　使用有效抗生素。

圖5－5　張力性氣胸穿刺排氣減壓

知識(shí)鏈接

各類氣胸主要特點(diǎn)

閉合氣胸一次成，

開放縱隔有擺動(dòng)，

張力氣胸像打氣，

越集越多壓力升。

(三)血胸

血胸是指胸部損傷引起的胸膜腔積血。大量持續(xù)出血所引起的胸膜腔積血稱進(jìn)行性血胸。血胸常與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑亍?/p>

【病因病理】

血胸的發(fā)生多由利器、火器、肋骨骨折等因素所致的胸部損傷引起。胸膜腔內(nèi)積血多來自胸壁、肋間血管、肺、心臟及胸腔內(nèi)大血管損傷。隨著血胸的發(fā)生，一方面造成血容量減少，出現(xiàn)休克征象;另一方面胸膜腔大量積血，傷側(cè)肺受壓萎縮，縱隔向健側(cè)移位，健側(cè)肺也可受壓，繼而阻礙靜脈血回流，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能。由于肺、心包、膈肌的運(yùn)動(dòng)具有去纖維蛋白作用，故少量積血不易凝固;若胸膜腔積血迅速增多時(shí)，去纖維蛋白作用降低，積血凝結(jié)成塊，形成凝固性血胸;凝血塊機(jī)化后形成纖維組織，稱為機(jī)化性血胸;長(zhǎng)期積血易致細(xì)菌感染，形成感染性血胸，部分可形成膿胸。

【臨床表現(xiàn)】

1．癥狀　血胸的臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度和傷者體質(zhì)。①成人胸腔積血500mL以下，為少量血胸，多無明顯癥狀;②胸腔積血500～1000mL為中量積血，積血1000mL以上為大量血胸，急性失血可出現(xiàn)低血容量性休克和胸腔積液的表現(xiàn)，如面色蒼白、血壓下降、心慌、氣促、悶氣、呼吸困難等;③并發(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、乏力、心率增快等。

知識(shí)鏈接

進(jìn)行性血胸的征象

1．癥狀進(jìn)行性加重，脈搏增快，血壓降低，經(jīng)擴(kuò)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定。

2．紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白量進(jìn)行性降低。

3．胸膜腔閉式引流液呈血性，每小時(shí)超過200mL，持續(xù)3h以上。

4．抽出胸膜腔積血迅速凝固或因血液凝固抽不出來。

5．胸部X射線顯示胸膜腔積血陰影持續(xù)增大者。

2．體征　傷側(cè)肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱或消失。

【輔助檢查】

1．血常規(guī)檢查　紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容降低，感染者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比值增多。

2．X射線檢查　少量血胸顯示肋膈角消失;中量、大量血胸顯示積血陰影增大，縱隔向健側(cè)移位;合并氣胸時(shí)，顯示氣液平面。

3．B超檢查　可明確胸部積血位置和積血量。

4．胸膜腔穿刺　抽出不凝固血液即可確診。

【治療原則】

1．非進(jìn)行性血胸　少量血胸可自行吸收，無須處理;中大量血胸，可行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時(shí)行胸膜腔閉式引流術(shù)。使用抗生素預(yù)防感染。

2．進(jìn)行性血胸　及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克;并行開胸探查術(shù)止血。

3．凝固性血胸　病情穩(wěn)定后，盡早手術(shù)清除積血和血塊，剝除胸膜表面血凝塊機(jī)化所形成的纖維板。

知識(shí)鏈接

電視胸腔鏡的應(yīng)用

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，電視胸腔鏡用于凝固性血胸、感染性血胸的治療，具有療效好、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、住院時(shí)間短、術(shù)后無明顯切口等優(yōu)點(diǎn)，深受歡迎。

活動(dòng)2　胸部損傷護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

活動(dòng)引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．如何評(píng)估患者的病情?

2．根據(jù)護(hù)理評(píng)估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史

(1)詳細(xì)詢問患者的受傷時(shí)間和部位，暴力作用的性質(zhì)、作用方向、強(qiáng)度，有助于了解受傷的臟器。

(2)了解有無吸煙等不良生活習(xí)慣，有無胸部手術(shù)及藥物過敏史。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無胸痛、胸悶、缺氧、發(fā)紺等呼吸功能受限的表現(xiàn)。胸壁有無傷口、反常呼吸運(yùn)動(dòng)，局部有無壓痛，有無皮下氣腫等。

(2)了解血常規(guī)、胸片等檢查結(jié)果。

(3)觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果。

3．心理社會(huì)狀況　胸部損傷是胸外科常見急癥，患者多伴煩躁、焦慮、緊張等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時(shí)，更易產(chǎn)生恐懼，評(píng)估對(duì)本次損傷相關(guān)的知識(shí)的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮、恐懼　與強(qiáng)烈的外傷打擊及害怕手術(shù)有關(guān)。

2．疼痛　與胸部損傷以及不當(dāng)?shù)牟僮饔嘘P(guān)。

3．氣體交換不足　與胸部活動(dòng)受限、呼吸幅度減小、呼吸道堵塞、肺膨脹不良有關(guān)。

4．心排出量減少　與回心血量減少、心率失常、心力衰竭、心臟壓塞有關(guān)。

5．體液不足　與損傷后大量失血失液、液體攝入量不足有關(guān)。

6．潛在并發(fā)癥　肺不張、肺部感染、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭。

【護(hù)理措施】

1．現(xiàn)場(chǎng)急救　以搶救生命為首要原則:保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開;迅速建立靜脈通道;搶救危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷。

(1)多根多處肋骨骨折　選用厚敷料或布巾類覆蓋于胸壁軟化區(qū)，用繃帶或膠布加壓包扎固定?，F(xiàn)場(chǎng)無任何物品時(shí)，可讓患者患側(cè)向下臥位，壓迫胸壁軟化部位?？刂品闯：粑\(yùn)動(dòng)，促進(jìn)傷側(cè)肺復(fù)張，緩解和減輕患者癥狀。

(2)開放性氣胸　立即封閉傷口，使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸，再按閉合性氣胸處理。選用凡士林紗布外加數(shù)層厚敷料塊在呼氣末封閉傷口，包扎固定。也可用手帕、圍巾、衣服、塑料布、手掌等緊密蓋住傷口。

(3)張力性氣胸　要爭(zhēng)分奪秒，立即排氣減壓，否則患者很快窒息而死亡?？蛇x用一個(gè)或數(shù)個(gè)粗針頭在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間刺入胸膜腔，排氣減壓，改善呼吸狀況。

2．非手術(shù)治療的護(hù)理

(1)病情觀察　密切觀察患者生命體征變化，注意神志、瞳孔、胸部和腹部體征及四肢活動(dòng)情況，觀察有無進(jìn)行性出血征象，觀察并發(fā)癥的發(fā)生并做好記錄。

(2)生活護(hù)理

1)環(huán)境與飲食　保持病房安靜整潔，以利于患者休息;供給患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，增強(qiáng)機(jī)體耐受力。必要時(shí)給予輸血、輸液。

2)體位與活動(dòng)　休克患者取平臥或中凹臥位，患者病情平穩(wěn)后取半臥位，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，有利于疾病的康復(fù)。

3．對(duì)癥護(hù)理

(1)疼痛護(hù)理　對(duì)疼痛患者多關(guān)心，安慰患者情緒;用胸帶或?qū)捘z布等固定病變部位;患者深呼吸或咳嗽時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)患者用雙手按壓病變部位;遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑或1%利多卡因肋間神經(jīng)封閉，緩解或治療疼痛。

(2)維持呼吸功能　協(xié)助患者翻身、拍背、做深呼吸運(yùn)動(dòng);保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液、異物等;必要時(shí)行氣管插管、氣管切開。

(3)維持循環(huán)功能　動(dòng)態(tài)觀察病情變化，迅速建立靜脈通道，擴(kuò)充血容量，維持水、電解質(zhì)以及酸堿平衡;對(duì)進(jìn)行性血胸患者、心臟壓塞患者以及內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p失者，隨時(shí)做好剖胸探查術(shù)準(zhǔn)備工作。

(4)肋骨骨折的護(hù)理　使用胸帶包扎胸廓的患者，要注意調(diào)整胸帶的松緊度，包扎過緊影響呼吸功能，包扎過松起不到加壓固定作用;使用寬膠布條固定時(shí)，后起健側(cè)脊柱旁，前方越過胸骨，自下而上疊瓦式固定;范圍較大的軟化胸壁采用體外牽引固定時(shí)，注意定時(shí)觀察并保持有效牽引。

(5)預(yù)防感染　密切觀察體溫的變化，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并配合處理;嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)更換和保持傷口敷料干燥、潔凈;鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽排痰;保持胸膜腔閉式引流通暢;遵醫(yī)囑合理使用有效抗生素，開放性損傷患者使用抗生素。

4．胸膜腔閉式引流的護(hù)理　見胸外科?？谱o(hù)理。

5．心理護(hù)理　盡量保持患者鎮(zhèn)靜，提供安靜、舒適的休息環(huán)境，與患者及家屬多溝通交流，耐心解釋有關(guān)問題，說明各種診療、操作及手術(shù)的必要性和安全性，對(duì)患者多加關(guān)愛、體貼、同情，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

健康教育

1．合理休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防呼吸道感染，增強(qiáng)抗病能力。

2．注意安全，防止發(fā)生意外事故。

3指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，加強(qiáng)肺活量的鍛煉以及各種體育鍛煉，強(qiáng)身健體，防止并發(fā)癥發(fā)生。

4．向患者說明深呼吸和有效咳嗽的作用，鼓勵(lì)患者在胸部疼痛的情況下積極配合治療。

任務(wù)二　食管癌護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，50歲，進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛并有哽噎感2個(gè)月?；颊邇稍聛沓燥垥r(shí)自覺咽下食物通過緩慢，伴刺痛、停滯感。既往體健，平時(shí)多食腌菜和剩飯。體格檢查:脈搏80次/min，呼吸18次/min，體溫36．5℃，血壓14．7/8kPa(110/60mmHg)，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺肝腎檢查無異常。食管X射線鋇餐檢查顯示，食管中段有約2cm的黏膜皺襞增粗，鋇劑尚能通過。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評(píng)估患者的當(dāng)前的身體狀況?

3．如何對(duì)患者實(shí)施護(hù)理?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動(dòng)1　食管癌的認(rèn)知

食管癌是較常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃癌。發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。

【病因病理】

食管癌的病因至今尚未明確?？赡芘c下列多種因素有關(guān):如長(zhǎng)期進(jìn)食過快、過熱、過硬的食物;吸煙，酗酒;食用腌制或霉變的食品;食物中亞硝酸鹽含量較高;食管自身的慢性病變;居住于高發(fā)地區(qū)，遺傳等。

食管癌好發(fā)于食管胸部中段，下段次之，上段少見。食管癌多起源于食管黏膜上皮，腫塊逐漸增大侵犯食管肌層，并沿食管上下、周圍、管腔內(nèi)外發(fā)展，導(dǎo)致不同程度的食管阻塞。晚期癌腫突破食管壁，可侵犯縱隔或心包等。

食管癌按病理形態(tài)可分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型四種，其中以髓質(zhì)型多見;按組織學(xué)分型，可分為鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、未分化癌三型，其中以鱗狀細(xì)胞癌多見。

食管癌的轉(zhuǎn)移途徑有淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤(rùn)、血行轉(zhuǎn)移，其中以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、肺、骨骼等器官。

【臨床表現(xiàn)】

1．早期　癥狀多不明顯，偶爾有異常感覺。如吞咽食物哽噎感、停滯感、異物感，胸骨后悶脹不適或灼燒樣、針刺樣疼痛，時(shí)輕時(shí)重，常被忽略。

2．中期　典型癥狀是進(jìn)行性吞咽困難。先是難咽下干硬食物，繼而半流質(zhì)及流質(zhì)食物也難以下咽?；颊咧饾u出現(xiàn)消瘦、乏力、營(yíng)養(yǎng)不良等癥狀。

3．晚期　主要是惡病質(zhì)和侵犯或轉(zhuǎn)移癥狀?；颊唧w重明顯減輕，貧血，出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯喉返神經(jīng)，患者聲音嘶啞;侵犯頸交感神經(jīng)節(jié)，引起霍納綜合征;侵犯氣管，引起食管氣管瘺;侵犯主動(dòng)脈，引起大量嘔血。波及鎖骨上淋巴結(jié)，引起淋巴結(jié)腫大;遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可引起胸水、腹水等癥狀。食管癌手術(shù)后可出現(xiàn)吻合口瘺、乳糜胸、膿胸、肺炎等并發(fā)癥。

【輔助檢查】

1．食管吞鋇X射線檢查　食管癌早期可發(fā)現(xiàn)局部黏膜破壞，小的龕影，局限性管壁僵硬;中晚期有明顯的充盈缺損，食管狹窄和阻塞等表現(xiàn)。

2．食管纖維鏡檢查　可以直接觀察病變部位，也可取活組織做病理組織學(xué)檢查，是診斷食管癌最可靠的方法。

3．食管黏膜脫落細(xì)胞學(xué)檢查(食管拉網(wǎng))是我國(guó)首創(chuàng)的一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選方法。

4．CT檢查　對(duì)決定外科手術(shù)方式具有重要價(jià)值。

【治療原則】

1．手術(shù)切除　是治療本病的首選方法。食管癌的部位越低，手術(shù)切除率越高，療效越好。早期患者做根治性切除術(shù)，切除癌腫及上下5cm的食管和所屬區(qū)域淋巴結(jié)，以胃、結(jié)腸或空腸做食管重建術(shù);晚期患者可行姑息性手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、胃造瘺術(shù)等。

2．放射性治療　適用于食管上段癌腫或晚期癌腫，也可用于手術(shù)前后，增加手術(shù)切除率，提高遠(yuǎn)期生存率。

3．化學(xué)藥物治療　作為術(shù)后輔助治療。

活動(dòng)2　食管癌護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)活

動(dòng)引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時(shí)需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評(píng)估患者的病情?

3．根據(jù)護(hù)理評(píng)估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史

(1)是否有慢性食管病變的病史。

(2)了解患者生活地區(qū)及患者有無吸煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無進(jìn)食時(shí)異樣感及吞咽困難，局部淋巴結(jié)是否腫大等。

(2)了解血常規(guī)、食管吞鋇X射線檢查、食管纖維鏡檢查、胸部CT等檢查結(jié)果。

3．心理社會(huì)狀況　食管癌是胸部常見腫瘤，患者多因治療效果不佳，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、對(duì)生活失去信心等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時(shí)，更易產(chǎn)生恐懼，評(píng)估對(duì)本次損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮和恐懼　與對(duì)癌癥的恐懼，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。

2．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　與攝入不足，消耗增加有關(guān)。

3．體液不足　與吞咽困難，攝入不足，術(shù)后禁食禁飲有關(guān)。

4．潛在并發(fā)癥　吻合口瘺、乳糜胸、肺炎等。

【護(hù)理措施】

1．術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前常規(guī)護(hù)理　完善術(shù)前各種常規(guī)護(hù)理:口腔護(hù)理、心理護(hù)理等。指導(dǎo)患者深呼吸，有效咳嗽、排痰，床上大小便訓(xùn)練。

(2)營(yíng)養(yǎng)支持　能進(jìn)食者，提供高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;不能進(jìn)食者，可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或胸外營(yíng)養(yǎng);必要時(shí)輸血輸液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

(3)胃腸道準(zhǔn)備　是食管癌患者術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。①術(shù)前3d改流質(zhì)飲食，餐后溫開水漱口，術(shù)前1d禁食;②對(duì)進(jìn)食后有滯留或反流的患者，術(shù)前3d每晚用生理鹽水100mL加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管，減輕局部充血水腫，預(yù)防吻合口瘺;③擬行結(jié)腸代食管手術(shù)者，術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備(見結(jié)腸癌患者護(hù)理);④手術(shù)日晨常規(guī)放置胃管和十二指腸營(yíng)養(yǎng)管。

2．術(shù)后護(hù)理

(1)術(shù)后常規(guī)護(hù)理　完善術(shù)后各種常規(guī)護(hù)理。如病情觀察、呼吸道護(hù)理、胸膜腔閉式引流的護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理、切口護(hù)理、放療護(hù)理、化療護(hù)理等。

(2)飲食護(hù)理　是食管癌患者術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。因食管血供差，缺乏漿膜層，其愈合緩慢，要嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的進(jìn)食原則。①術(shù)后嚴(yán)格禁食禁飲3～4d，行胃腸減壓、靜脈輸液，并避免咽下唾液;②術(shù)后3～4d肛門排氣后拔除胃管，拔管24h后先試飲少量溫水，若無不適，可給全流質(zhì)，每2h給100mL，每天6次，術(shù)后10d可給半流質(zhì)飲食，術(shù)后3周給患者進(jìn)普食;③指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、少油、少脹氣、少維生素的食物，做到少量多餐，細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食速度不宜過快，量不宜過大，注意飲食衛(wèi)生，避免食用生、冷、硬、燙食物;④放置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的患者，當(dāng)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，經(jīng)管滴入40℃左右營(yíng)養(yǎng)液，減少輸液量，術(shù)后10d無異?？砂纬改c營(yíng)養(yǎng)管;⑤術(shù)后有胃液反流至食管的患者，進(jìn)食后2h內(nèi)不可平臥，睡眠時(shí)將床頭抬高;⑥胃代食管患者，進(jìn)食后可壓迫肺，有明顯的呼吸困難，可少吃多餐，1～2個(gè)月后，癥狀可緩解;⑦結(jié)腸代食管患者，常嗅到糞便氣味，要向患者說明原因，約經(jīng)半年后逐步緩解。

(3)并發(fā)癥的護(hù)理?、傥呛峡诏?是術(shù)后最嚴(yán)重并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～10d，患者表現(xiàn)為持續(xù)高熱、呼吸困難、胸痛、胸腔積液、全身中毒癥狀，甚至休克。護(hù)理要點(diǎn)包括:立即禁食禁飲，胸膜腔閉式引流，胃腸減壓，使用有效抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，密切觀察病情變化，必要時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備;②乳糜胸:因手術(shù)過程中傷及胸導(dǎo)管所致，是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后2～10d，患者出現(xiàn)胸悶、氣短、心慌、血壓下降，嚴(yán)重者引起全身消耗、衰竭而死亡。護(hù)理要點(diǎn)包括:嚴(yán)密觀察病情變化，立即進(jìn)行胸膜腔閉式引流，加強(qiáng)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，做好手術(shù)準(zhǔn)備。

健康教育

1．指導(dǎo)患者自我心理調(diào)節(jié)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心。

2．保證充分睡眠，勞逸結(jié)合，逐漸增加活動(dòng)量。

3．指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守循序漸進(jìn)的進(jìn)食原則，少食多餐，由稀到干，細(xì)嚼慢咽。避免生、冷、硬、燙、刺激性食物。堅(jiān)硬的藥品研碎后服用。術(shù)后進(jìn)食2h內(nèi)避免平臥，睡眠時(shí)床頭抬高。

4．告知胃代食管患者，術(shù)后需經(jīng)1～2個(gè)月適應(yīng)，進(jìn)食后胸悶或呼吸困難癥狀才能緩解;結(jié)腸代食管患者，術(shù)后需經(jīng)半年才能緩解口腔異味。

5．定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)放療、化療。

任務(wù)三　原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理

案例導(dǎo)學(xué)

患者，男，60歲。咳嗽、咳血痰1個(gè)月余。于1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、咳嗽、咳痰，痰中帶血，伴右側(cè)胸壁疼痛。既往體健，有長(zhǎng)期抽煙飲酒史。體格檢查:體溫36．7℃，脈搏75次/min，呼吸18次/min，血壓18．7/10．7kPa(140/80mmHg)，神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺檢查無異常，肝脾腎未觸及腫大。胸部X射線檢查:右肺紋理增粗，右上葉中央有一直徑約2cm陰影。

問題引入

1．患者目前出現(xiàn)何種問題，為什么?

2．如何評(píng)估患者當(dāng)前的身體狀況?

3．如何對(duì)患者實(shí)施護(hù)理?

4．怎樣做好患者的健康教育工作?

活動(dòng)1原發(fā)性支氣管肺癌的認(rèn)知

原發(fā)性支氣管肺癌大多起源于支氣管黏膜上皮，亦稱支氣管肺癌。目前世界各國(guó)肺癌發(fā)病率明顯增高，我國(guó)城市中肺癌的發(fā)病率已躍升到各種惡性腫瘤的首位。發(fā)病年齡多在40歲以上，男女比為(3～5)∶1。

【病因病理】

肺癌的病因尚不完全清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與下列因素相關(guān):長(zhǎng)期大量吸煙(是肺癌的重要致病因素)，空氣污染，長(zhǎng)期大量接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷等重金屬以及放射性物質(zhì)，免疫功能低下，代謝異常，肺部慢性感染，遺傳因素等。

肺癌起源于支氣管黏膜上皮，癌腫可向支氣管管腔內(nèi)外及鄰近的肺組織蔓延，并可經(jīng)過血液、淋巴液或支氣管轉(zhuǎn)移擴(kuò)散。肺癌的發(fā)生右肺多于左側(cè)，上葉多于下葉。起源于支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門，稱中央型肺癌(圖5－6)，臨床多見;起源于肺段支氣管的肺癌，位置靠近肺的周圍，稱為周圍型肺癌(圖5－7)。

圖5－6　中央型肺癌

圖5－7　周圍型肺癌

肺癌按照細(xì)胞類型可分為下列四種:①鱗狀細(xì)胞癌(鱗癌)，在肺癌中最常見，男性占多數(shù)，發(fā)病年齡多在50歲以上，多為中央型肺癌，一般發(fā)展速度較慢，病程較長(zhǎng)，首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚;②腺癌，發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見，多為周圍型肺癌，一般生長(zhǎng)較慢，淋巴轉(zhuǎn)移較晚;③小細(xì)胞癌(未分化小細(xì)胞癌)，多見于男性，發(fā)病年齡較輕，多為中央型肺癌，惡性度高，生長(zhǎng)快，較早地出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，在各型肺癌中預(yù)后最差;④大細(xì)胞癌，少見，多為中央型，分化程度低，預(yù)后較差。

肺癌的轉(zhuǎn)移途徑有直接擴(kuò)散、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移三種，其中以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肝、腦、骨骼等器官。

【臨床表現(xiàn)】

肺癌的臨床表現(xiàn)與肺癌的病變部位、癌腫的大小、是否壓迫和侵犯鄰近器官，以及有無轉(zhuǎn)移等情況有關(guān)。

1．早期　早期肺癌多無明顯癥狀，特別是周圍型肺癌可無任何癥狀。通常隨著癌腫的發(fā)展，患者可出現(xiàn)間斷性咳嗽，痰中帶血絲等癥狀，極易誤認(rèn)為傷風(fēng)感冒，大多在普查時(shí)發(fā)現(xiàn)。

2．中期　常表現(xiàn)為刺激性咳嗽、咯血、胸悶、氣促、低熱、胸痛等癥狀。

3．晚期　主要表現(xiàn)為浸潤(rùn)、壓迫和轉(zhuǎn)移癥狀。除食欲減退、消瘦、乏力、惡病質(zhì)等全身癥狀外，尚有胸痛、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難、胸膜腔積液、上肢水腫、霍納綜合征等表現(xiàn)。少數(shù)患者還可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)肥大，重癥肌無力，男性乳房發(fā)育等，手術(shù)切除癌腫后部分相關(guān)癥狀可自行消失。

【輔助檢查】

1．痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查　是早期診斷方法之一。

2．X射線檢查　是診斷肺癌的重要手段。

3．CT檢查　對(duì)肺癌的診斷和治療方案的選擇具有重要價(jià)值。

4．支氣管鏡檢查　診斷中央型肺癌陽(yáng)性率較高，可直接看到腫瘤并可采集活組織進(jìn)行病理性檢查。

【治療原則】

1．手術(shù)治療　是最有效和最重要的治療手段。原則是最大限度清除癌組織和保留健康肺。手術(shù)方式有全肺切除術(shù)，用于中央型肺癌的治療;肺葉切除術(shù)，用于周圍型肺癌的治療。

2．放射性治療　術(shù)前放療可提高肺癌病灶切除率，術(shù)后放療可清除殘留病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)。小細(xì)胞癌對(duì)放療最敏感，鱗癌次之，腺癌最低。晚期患者可行姑息性放療以減輕局部癥狀。

3．化學(xué)藥物治療　用于手術(shù)前后輔助治療，提高治愈率。也可單獨(dú)用于晚期患者減輕癥狀，延緩病情進(jìn)展。小細(xì)胞癌化療效果最好。

活動(dòng)2　原發(fā)性支氣管肺癌護(hù)理實(shí)踐能力知識(shí)

活動(dòng)引入

情境設(shè)置:患者入院治療。問題如下:

1．接診患者時(shí)需要完成哪些工作任務(wù)?

2．如何評(píng)估患者的病情呢?

3．根據(jù)護(hù)理評(píng)估，該患者存在哪些護(hù)理問題?

【護(hù)理評(píng)估】

1．健康史

(1)是否有長(zhǎng)期接觸重金屬及放射線的病史。是否有慢性肺部疾病的病史。

(2)了解患者有無吸煙、嗜酒等不良生活習(xí)慣。

(3)詢問病情變化經(jīng)過。

2．身體狀況

(1)有無咳嗽、咳痰、痰中帶血等。局部淋巴結(jié)是否腫大。

(2)了解血常規(guī)、痰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸部X射線檢查、支氣管鏡檢查、胸部CT等檢查結(jié)果。

3．心理社會(huì)狀況　肺癌是胸部常見腫瘤，患者多因治療效果不佳，易伴煩躁、焦慮、對(duì)生活失去信心等心理反應(yīng)。當(dāng)需手術(shù)時(shí)，更易產(chǎn)生恐懼，評(píng)估對(duì)本次損傷相關(guān)知識(shí)的了解程度。

【護(hù)理診斷及問題】

1．焦慮和恐懼　與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。

2．疼痛　與癌腫晚期浸潤(rùn)、擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移以及手術(shù)有關(guān)。

3．氣體交換受損　與肺不張、肺組織切除、胸腔積液等有關(guān)。

4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)　與疾病消耗、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。

5．潛在并發(fā)癥　肺不張、肺水腫、心律失常、支氣管胸膜瘺等。

【護(hù)理措施】

1．術(shù)前護(hù)理

(1)術(shù)前常規(guī)護(hù)理　完善術(shù)前各種常規(guī)護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持，心理護(hù)理，為手術(shù)順利進(jìn)行奠定基礎(chǔ)。

(2)呼吸道準(zhǔn)備　是肺癌患者術(shù)前護(hù)理的重點(diǎn)。①患者術(shù)前應(yīng)絕對(duì)戒煙兩周以上，減少呼吸道分泌物;②預(yù)防呼吸道感染，注意口腔衛(wèi)生，避免受涼，遵醫(yī)囑使用抗生素;③保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物較多時(shí)可用吸痰器吸出，痰液黏稠的可行霧化吸入，或用支氣管鏡吸出分泌物，遵醫(yī)囑使用支氣管擴(kuò)張藥、祛痰藥，以改善呼吸，對(duì)呼吸功能失常的患者，必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療;④術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練，指導(dǎo)患者練習(xí)腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身，以便于術(shù)后的配合，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2．術(shù)后護(hù)理

(1)安排合適體位　全麻未清醒者，取平臥位，頭偏向一側(cè);麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后可取半臥位;肺葉切除患者取健側(cè)臥位，有利于患側(cè)肺的膨脹與擴(kuò)張;一側(cè)全肺切除患者，禁止完全側(cè)臥位，取患側(cè)1/4側(cè)臥位，以免縱隔過度移位影響心功能。定時(shí)協(xié)助患者翻身，有利于避免褥瘡和預(yù)防呼吸、循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥。

(2)密切觀察病情　術(shù)后15min監(jiān)測(cè)一次生命體征，血壓、心率平穩(wěn)后改為0．5～1h測(cè)一次;觀察患者神志、面色、末梢循環(huán)情況;檢查切口敷料有無血性液滲出，局部有無皮下氣腫。

(3)呼吸道護(hù)理　是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)。①保持呼吸道通暢，常規(guī)給予吸氧3～5L/min;②觀察患者呼吸功能，若有異常立即報(bào)告醫(yī)生;③術(shù)后24～48h內(nèi)，每隔1～2h叫醒患者做深呼吸5～10次，鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效咳嗽排痰，以利于肺的復(fù)張;④保持胸膜腔閉式引流通暢無阻;⑤協(xié)助患者翻身、叩背，有利于排出氣管內(nèi)分泌物;⑥患者咳嗽時(shí)幫助固定胸壁切口，以緩解疼痛，指導(dǎo)患者先緩慢輕咳，再將痰排出，必要時(shí)可予霧化吸入、吸痰、氣管切開;⑦鼓勵(lì)和協(xié)助患者術(shù)后早期活動(dòng)，預(yù)防肺不張，改善通氣和循環(huán)功能。

(4)營(yíng)養(yǎng)和輸液?、倩颊咝g(shù)后意識(shí)恢復(fù)，拔除氣管插管，無惡心、嘔吐等不適后，可進(jìn)少量水;②腸道蠕動(dòng)恢復(fù)后，可逐漸進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，給予高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化的食物;③嚴(yán)格控制輸液的量和速度，全肺切除者，每天輸液量控制在2000mL以內(nèi)，速度以20～30滴/min為宜;④必要時(shí)可行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，促進(jìn)切口愈合。

(5)并發(fā)癥的護(hù)理?、俜尾粡埡头窝?多發(fā)生于術(shù)后48h內(nèi)，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、煩躁不安、心慌及不同程度的呼吸困難等。護(hù)理要點(diǎn)包括:立即吸氧、降溫、吸痰，遵醫(yī)囑使用有效抗生素及相關(guān)藥物等。②支氣管胸膜瘺:是肺切除術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生于術(shù)后一周，患者表現(xiàn)為發(fā)熱、氣促、咳嗽、咳痰等。護(hù)理要點(diǎn)包括:遵醫(yī)囑使用有效抗生素及相關(guān)藥物，胸膜腔閉式引流，必要時(shí)做好手術(shù)修補(bǔ)瘺口的準(zhǔn)備。

(6)放療、化療護(hù)理　參照腫瘤概述有關(guān)內(nèi)容。

健康教育

1．勞逸結(jié)合，增加營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。

2．大力宣傳吸煙對(duì)人體健康的危害，提倡戒煙。

3．凡40歲以上人群，定期普查，提高警惕，避免肺癌發(fā)生。

4．定期復(fù)查，堅(jiān)持后續(xù)放療、化療。

任務(wù)四　實(shí)訓(xùn)(10)胸腔閉式引流的護(hù)理

【實(shí)訓(xùn)目的】

1．熟悉胸腔閉式引流裝置，學(xué)會(huì)胸腔閉式引流護(hù)理，掌握胸腔閉式引流護(hù)理要點(diǎn)。

2．在操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，動(dòng)作規(guī)范。

【實(shí)訓(xùn)準(zhǔn)備】

學(xué)生準(zhǔn)備:儀表端莊，衣帽整齊。

物品準(zhǔn)備:模型人、病床、無菌胸腔閉式引流管、水封瓶、0．5%碘伏、生理鹽水及止血鉗2把。敷料、膠布等。

場(chǎng)地準(zhǔn)備:環(huán)境寬敞、安靜、有利于操作。

【實(shí)訓(xùn)方法】

1．觀看教學(xué)錄像或多媒體課件。

2．在“患者”或模型人身上首先由指導(dǎo)老師示教胸膜腔閉式引流的具體操作方法及要領(lǐng)，邊示教邊講解注意事項(xiàng)。

3．然后由學(xué)生兩人一組分組練習(xí)，指導(dǎo)老師巡回指導(dǎo)。

【胸膜腔閉式引流的護(hù)理】

1．原理和目的　根據(jù)胸膜腔生理性負(fù)壓的機(jī)制，在胸膜腔內(nèi)置入引流管，管的另一端插入引流瓶的液體中，使胸膜腔與外界隔離，重建胸膜腔負(fù)壓，促使肺復(fù)張;排出胸膜腔內(nèi)液體或氣體，平衡左右胸膜腔壓力，維持縱隔的正常位置;恢復(fù)胸膜腔負(fù)壓，增加回心血流量;根據(jù)引流液量和性質(zhì)判斷病變過程以及治療效果等。

2．適應(yīng)證　胸膜腔閉式引流主要用于損傷性氣胸、損傷性血胸、膿胸以及各種剖胸手術(shù)后的患者。

3．胸膜腔引流管置管位置　①引流氣體時(shí)在傷側(cè)鎖骨中線第2肋間置管;②引流液體時(shí)在傷側(cè)腋中線與腋后線之間第6～8肋間置管;③引流膿液時(shí)盡量選最低位。引流管置入胸膜腔4～5cm，遠(yuǎn)端迅速連接閉式引流瓶，縫合、固定引流管，包扎引流口。水封瓶裝置中的長(zhǎng)管要插入液面下3～4cm(圖5－8)。

4．裝置　胸膜腔閉式引流裝置有單瓶、雙瓶和三瓶3種(圖5－9)。由一次性硅膠引流管和水封瓶?jī)刹糠纸M成。

圖5－8　胸膜腔閉式引流術(shù)

圖5－9　胸膜腔閉式引流
(1)單瓶;(2)雙瓶;(3)三瓶

(1)單水封瓶閉式引流　由一個(gè)容量2000～3000mL的廣口無菌引流瓶和安裝有長(zhǎng)短兩根玻璃管的橡膠瓶塞以及一根長(zhǎng)約1m的硅膠引流管組成。使用時(shí)引流瓶中盛無菌生理鹽水量約500mL，長(zhǎng)玻璃管上端與胸膜腔閉式引流管連接，下端插入液面下3～4cm，短玻璃管下端遠(yuǎn)離水平面，使瓶?jī)?nèi)空氣與外界相通。隨著呼吸，長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱可上下波動(dòng)4～6cm。當(dāng)引流瓶中液體量增多時(shí)，要傾倒部分液體，以便胸膜腔內(nèi)液體或氣體順利排出。其適用于胸膜腔內(nèi)積液量不多的患者。

(2)雙水封瓶閉式引流　由水封瓶和引流液收集瓶組成。引流液收集瓶位于患者和水封瓶之間，當(dāng)引流胸腔液體時(shí)，水封瓶的密閉系統(tǒng)(無菌鹽水)不會(huì)受到引流液量的影響，也便于觀察引流液，計(jì)算引流量。適用于胸膜腔內(nèi)積液量較多患者。

(3)三水封瓶閉式引流　由引流瓶、水封瓶和負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶組成。負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶的橡皮塞上插有兩短一長(zhǎng)3根玻璃管，兩根短管分別連接水封瓶和負(fù)壓吸引，長(zhǎng)管上端與外界相通，下端插入液面10～15cm，調(diào)節(jié)長(zhǎng)管插入液面的深度就可調(diào)節(jié)抽吸的負(fù)壓。其適用于嚴(yán)重氣胸、嚴(yán)重肺或支氣管瘺的患者。

5．護(hù)理要點(diǎn)

(1)嚴(yán)格無菌操作，防止感染　引流裝置要保持無菌;保持引流口敷料干燥、潔凈，定時(shí)更換;按規(guī)定更換引流瓶和引流接管，操作過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則;引流瓶應(yīng)低于引流口平面60～100cm，避免逆流感染。

(2)妥善固定　引流管妥善固定于皮膚、衣服、床單等部位;轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)，用雙鉗夾閉引流管，并將引流裝置放置于患者雙下肢之間，以免滑脫。

(3)保持引流密閉、通暢　引流裝置連接緊密;患者取半臥位并經(jīng)常變換體位，水封瓶要始終低于胸腔位置;鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，做深呼吸運(yùn)動(dòng)，有利于引流物的排出;防止引流管扭曲、折疊、受壓或脫落，定時(shí)用手順管向下擠壓，保持有效引流;引流管脫落，應(yīng)立即用手捏閉引流口皮膚，消毒后重新放置新的引流管。水封瓶破裂或連接部位松脫，應(yīng)立即用血管鉗夾閉軟質(zhì)引流管。

(4)密切觀察長(zhǎng)玻璃管中水柱波動(dòng)　正常情況下隨呼吸上下波動(dòng)4～6cm，表示引流良好。玻璃管中水柱無波動(dòng)，可能是引流管不通失去引流作用，或者肺膨脹良好。

(5)注意觀察引流液的量、顏色及性質(zhì)　開胸手術(shù)后24h內(nèi)引流液量不超過500mL，隨著引流時(shí)間延長(zhǎng)，引流液量越來越少，顏色越來越淡。引流液量每小時(shí)超過200mL，連續(xù)3h以上，可能胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血;引流液中伴有氣泡溢出，可能存在肺裂傷或支氣管裂傷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。引流液量過少，要及時(shí)查找原因，積極處理。

(6)拔管　胸膜腔閉式引流2～3d后，24h內(nèi)引流液量＜50mL，膿液量＜10mL，經(jīng)X射線檢查肺部正常，患者無呼吸困難，即可拔除引流管。拔管時(shí)，囑患者深吸氣后屏氣，迅速拔除引流管，立即用凡士林紗布和無菌敷料塊覆蓋引流口，包扎固定。拔管后24h內(nèi)注意觀察患者有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、滲血、皮下氣腫等表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生加以處理。

【評(píng)價(jià)方法】

了解目的，熟悉流程，操作流暢，理解注意事項(xiàng)為綜合考評(píng)要求。

1．操作熟練、流暢，沉著冷靜，手法正確。

2．無菌觀念強(qiáng)，動(dòng)作輕巧、規(guī)范，符合操作流程。

3．書寫實(shí)訓(xùn)報(bào)告。

結(jié)合“護(hù)士”的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)本次課程教學(xué)目標(biāo)達(dá)成度。達(dá)

標(biāo)檢測(cè)和評(píng)價(jià)

【A1型題】

1．反常呼吸運(yùn)動(dòng)常見于

A．單根多處肋骨骨折　　B．多根多處肋骨骨折

C．單根單處肋骨骨折　　D．多根單處肋骨骨折

E．以上都不是

2．下屬損傷中哪項(xiàng)應(yīng)優(yōu)先處理

A．腦挫裂傷　　　　　B．包膜下脾破裂

C．下肢開放性骨折　　D．張力性氣胸

E．單根多處肋骨骨折

3．關(guān)于血胸的體征下列哪項(xiàng)是正確的

A．肋間隙變窄　　　　　B．患側(cè)呼吸音增強(qiáng)

C．患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)　　D．氣管向健側(cè)移位

E．患側(cè)叩診呈鼓音

4．胸膜腔閉式引流時(shí)，引流管脫落，首選應(yīng)該

A．更換無菌管　　　　　　　　　B．立即縫合傷口

C．用手捏緊放置引流管口皮膚　　D．立即將引流管重新插入

E．將引流管清潔后重新插入

5．肺癌早期最常見的表現(xiàn)是

A．聲音嘶啞　　　B．霍納綜合征

C．頑固性胸痛　　D．刺激性咳嗽

E．鎖骨上淋巴結(jié)腫大

6．常用于食管癌普查的檢查方法是

A．CT　　　　B．MRI

C．食管鏡　　D．脫落細(xì)胞學(xué)檢查

E．X射線鋇餐檢查

7．食管癌患者典型的臨床表現(xiàn)是

A．進(jìn)食哽噎感　　　　B．胸痛、聲音嘶啞

C．進(jìn)行性吞咽困難　　D．惡病質(zhì)

E．胸部后針刺樣疼痛

【A2型題】

1．患者，男，20歲，1h前被刺傷右胸，創(chuàng)口與胸腔相通，患者自覺嚴(yán)重呼吸困難，左側(cè)前胸壁可見有氣體進(jìn)出傷口，急救措施為

A．輸液　　　　　B．立即手術(shù)

C．應(yīng)用抗生素　　D．立即封閉傷口

E．胸膜腔閉式引流

2．患者，女，20歲，車禍傷后胸悶不適，檢查右肺呼吸音明顯減弱，胸片顯示右肺壓縮70%，兩側(cè)肋膈角清晰，行胸膜腔閉式引流時(shí)，插管應(yīng)位于

A．右鎖骨中線第5肋間　　B．右鎖骨中線第2肋間

C．右腋前線第6～8肋間　　D．右腋前線腋中線之間第6～8肋間

E．右腋中線腋后線之間第6～8肋間

3．患者，男，50歲，因左側(cè)張力性氣胸行胸膜腔閉式引流，為促進(jìn)胸膜腔氣體排出，下列護(hù)理最重要的是

A．鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽　　B．定時(shí)擠壓引流管

C．取半臥位有利于引流　　　D．防止引流管扭曲、折疊、受壓

E．觀察長(zhǎng)玻璃管內(nèi)水柱波動(dòng)情況

4．患者，男，57歲，確診為肺癌，入院治療期間出現(xiàn)了右側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，眼瞼下垂，最可能的原因是腫瘤侵犯了(　)

A．食管　　　　　　B．氣管

C．頸交感神經(jīng)節(jié)　　D．頸深部大靜脈

E．雙側(cè)喉返神經(jīng)

【A3型題】

(1～2題共用題干)患者，女，20歲，30min前從二樓墜下，左側(cè)胸壁著地，呼吸極度困難，胸前壁可觸及皮下氣腫，叩診左側(cè)肺呈鼓音，聽診呼吸音消失。

1．該患者最可能的診斷是

A．開放性氣胸　　B．肺挫傷

C．連枷胸　　　　D．張力性氣胸

E．心包填塞

2．對(duì)該患者的急救措施是

A．吸氧　　　　B．輸液

C．氣管插管　　D．排氣減壓

E．應(yīng)用抗生素

(王恒軍　牛冬花)