邁向綜合福利社會網(wǎng)絡(luò)模式_聚焦民眾福祉的公共政策

劉　濤^[1]

［摘要］ 本文以德國長期護(hù)理保險的制度形態(tài)結(jié)構(gòu)及組織架構(gòu)為例，探索了在長期護(hù)理保障領(lǐng)域理論視角的更新問題。論文中心的觀點為解構(gòu)福利國家或是福利市場類似單一組織化機(jī)制的“利維坦”角色，提倡以全社會及多角色參與的多元福利主義來解決長期護(hù)理這一社會重大難題。解構(gòu)福利利維坦只是弱化了任何單一組織者的“壟斷角色”，而并非要否認(rèn)國家在整個福利制度架構(gòu)設(shè)計中仍具有的支配性引導(dǎo)作用。

［關(guān)鍵詞］ 護(hù)理保險，利維坦，壟斷，福利多元主義，混合

一、引　言

17世紀(jì)中期英國政治哲學(xué)家托馬斯·霍布斯提出了利維坦的觀點，用這種傳說中的怪獸來描述國家權(quán)力、教會與社會之間的關(guān)系。自此之后，利維坦的語言寓意成為西方政治哲學(xué)中的經(jīng)典，用來寓意擴(kuò)張的國家無限權(quán)威和壟斷性權(quán)威對于社會自治的損害。這樣的政治經(jīng)典之作掀開了西方社會政治改革的先河。無獨有偶，在20世紀(jì)二戰(zhàn)結(jié)束以來的時代，社會福利也出現(xiàn)了一種筆者稱其為“福利利維坦”的現(xiàn)象，無論是福利國家或是福利市場均被張揚(yáng)成為社會的單一性機(jī)制，都造就了國家公權(quán)或是商業(yè)市場機(jī)制在福利領(lǐng)域的過度擴(kuò)張，這在社會福利領(lǐng)域既帶來了巨大的發(fā)展，但也不可避免地引發(fā)了社會弊病，損害了社會自我更新的機(jī)制和社會自我團(tuán)結(jié)的動力。

本文運(yùn)用德國長期護(hù)理保險制度的建立為例，解構(gòu)了這種單元的壟斷性的“福利利維坦”現(xiàn)象，而提出多元的社會機(jī)制、多元社會角色的參與及多種遞送方式的結(jié)合構(gòu)成了一個混合形態(tài)的德國長期護(hù)理保險制度，這異于我們過去對于“福利國家”和“福利市場”單模態(tài)的認(rèn)識。多模態(tài)的福利混合和國家、社會、市場、家庭的相互交疊及相互滲透正在成為福利多元主義發(fā)展的新趨勢。福利多形態(tài)主義不是要否認(rèn)國家的主導(dǎo)作用，而是指出國家應(yīng)當(dāng)改變其“福利全能主義”的思維，而更好地承擔(dān)起立法、管理和監(jiān)督的作用。

二、福利多形態(tài)主義覆蓋“福利一元主義”

“福利國家”和“福利市場”概念在西方世界由于地域不同具有不同的接受度和發(fā)展軌跡。二戰(zhàn)后在西歐國家和北歐國家中“福利國家”之概念和語意模式一般具有較高的接受度，而在北美“福利市場”則具有跟高的正當(dāng)性。兩個概念一個強(qiáng)調(diào)國家、一個則強(qiáng)調(diào)市場在整個福利產(chǎn)品中具有排他性質(zhì)的合法壟斷地位。而另一概念“福利社會”則在國家和市場之間的模式板塊擠壓下而顯得支離破碎。“福利社會”指的是國家和市場之外的民間社會團(tuán)體、慈善組織和社會自制組織在福利產(chǎn)品組織和供給中的作用，跟強(qiáng)大的福利國家和福利市場思潮相較，福利社會始終處于相對較邊緣化的位置。而無論是國家、市場或社會，都未能完整地把握現(xiàn)代社會保障和福利制度的整體趨勢，而福利多元主義思潮的誕生讓人們對于福利產(chǎn)品的供給有了更新、更深刻的認(rèn)知。

西方的福利多元主義的思想并不追求解構(gòu)國家在福利產(chǎn)品供給中的角色，福利多元主義解構(gòu)的毋寧說是將“福利”與“國家”同置于一個語義結(jié)構(gòu)中的“國家中心主義”和“一元主義”的思維。福利多元主義所限強(qiáng)調(diào)的是社會語意上的“多”，也即“多元結(jié)構(gòu)”取代了“一元結(jié)構(gòu)”，“社會多中心主義”逐步取代了“國家中心主義”的觀點，進(jìn)而“福利混合”取代“福利國家”成為福利制度的中心內(nèi)涵。在“福利多元”和“福利混合”的理論流派中，一個基本的分析框架為：社會中不同的角色如國家公法權(quán)力體制、市場、社區(qū)、家庭、鄰里、社會慈善福利組織和社會非營利組織等分別提供不同的社會福利產(chǎn)品，眾多福利組織者發(fā)揮著協(xié)同的作用來共同完成社會福利的目標(biāo)。例如，研究社會福利學(xué)者德諾貝格（de Neubourg）提出的福利五邊形（welfare pentagon）的觀點，認(rèn)為任何一個家庭或一位居民在一個社會中可以獲取社會福利的渠道都不止一個，而是存在著一種多元的渠道，公權(quán)（國家）、市場、家庭、社會網(wǎng)絡(luò)（如親戚圈層和熟人朋友圈層）以及協(xié)會會員（如教會成員和其他社會組織的成員）都提供了福利產(chǎn)品的來源。一個家庭和一位居民可以從工作市場獲得收入以增進(jìn)個人福利，也可能從國家的社會福利制度那里獲得養(yǎng)老金或是國家社會救濟(jì)，當(dāng)然也存在著從家庭、親友和社會網(wǎng)絡(luò)那里獲得社會福利甚至財政轉(zhuǎn)移支付的可能性，進(jìn)而，作為協(xié)會和社會團(tuán)體的成員，社會組織也可以為居民和家庭提供廣泛的社會服務(wù)（de Neubourg，2002）。

相較于英美學(xué)界對福利多元主義的討論，德國學(xué)者艾維斯、沃爾克和斯維特里克（Evers，Olk，Svetlik）等針對福利多元主義的討論更是將該項討論推向了理論縱深（Evers and Wintersberger，1988；Evers and Svetlik，1993；Evers and Olk，1996）。與一般強(qiáng)調(diào)福利多元角色與這些角色和社福組織的“協(xié)同作用”相比較，德國學(xué)者的討論更加強(qiáng)調(diào)各個福利部門重合、交疊和相互交叉的局面，其核心思想基礎(chǔ)在于：超越近現(xiàn)代以來西方深受黑格爾哲學(xué)影響所產(chǎn)生的對“國家”和“社會”的界限性區(qū)分，以及后來對“國家”、“市場”和“社會”的三元區(qū)分。艾維斯和沃爾克認(rèn)為，無論是福利國家的理論，還是后來對福利多元的討論，都沒能超越過去時代的局限：即將各個福利組織者的角色視為界限分明、組織清晰和相對獨立的界閾。這或許符合現(xiàn)代社會的一般規(guī)律，但是在后現(xiàn)代社會，這樣的觀點難以適應(yīng)新時代的發(fā)展。艾維斯和沃爾克區(qū)分了市場、國家、社群和公民社會四種福利機(jī)制，分別相對應(yīng)的是市場、國家、非正式和非營利領(lǐng)域，其核心福利供給角色分別為企業(yè)、等級化的行政制度、家庭及社會網(wǎng)絡(luò)和社會中間性協(xié)調(diào)組織（見表1），四個領(lǐng)域的核心倫理價值基礎(chǔ)分別為自由、平等、互惠和團(tuán)結(jié)，其輔助的價值理念分別為福祉、安全、個人參與和社會政治的積極進(jìn)取，通過這些機(jī)制獲取福利的條件分別為：貨幣支付能力、作為合法公民的資格受益權(quán)利、預(yù)先賦予的角色和福利需求（表1）。

圖1　福利五邊形的觀點

資料來源：de Neubourg（2002）。

表1　福利產(chǎn)品領(lǐng)域里的特征

資料來源：Evers and Olk（1996），p.23（由作者翻譯整理）。

艾維斯和沃爾克的福利多元主義認(rèn)為每一種福利供給機(jī)制皆具長處和短處，例如，運(yùn)用貨幣可以立即購買福利產(chǎn)品，但無可避免地帶來不平等的社會分配后果和社會排除效應(yīng)；國家公法機(jī)構(gòu)的科層化官僚體制固然可以通過垂直的上下模式迅速為社會提供福利產(chǎn)品，但無法滿足對社會多樣化服務(wù)的需求，而且限制了人們支配自由，削弱了公民自我救助的動機(jī)；家庭固然可以提供以親情為基礎(chǔ)的護(hù)理服務(wù)，但歸根結(jié)底家庭福利是以局部主義和互惠為基礎(chǔ)的福利，無法復(fù)制到整個社會，而協(xié)會組織提供的福利也難以完全保證服務(wù)質(zhì)量和提供公共產(chǎn)品的有效性。福利多元主義恰恰觀察到了多種機(jī)制相互交疊交叉、相互重合和相互取長補(bǔ)短的局面，各種機(jī)制的優(yōu)勢互補(bǔ)恰恰可以創(chuàng)造一種相互嵌入的新福利模式來提供社會服務(wù)。人們選擇社會服務(wù)的模式不再是一種唯一機(jī)制，也不僅僅是多種選項的并列，而更多選擇的是多種機(jī)制的“組合”和“交叉”（Evers and Olk，1996）。

傳統(tǒng)的福利多元主義視角所強(qiáng)調(diào)的提供遞送福利產(chǎn)品組織角色的“多樣性”，與此相比，德國的社會護(hù)理保險制度更顯示出“多樣性”的創(chuàng)新含義，正如下文將要分析到的一樣，德國社會護(hù)理保險制度中的受眾——具有護(hù)理需求的失能人士可以從家庭護(hù)理、上門流動護(hù)理、住院式護(hù)理中選擇不同的護(hù)理遞送模式，甚至可以在護(hù)理遞送的方式上根據(jù)主觀愿望和需求進(jìn)行組合式搭配選擇，例如同時選定家庭護(hù)理和上門流動式護(hù)理或是同時選擇半住院式護(hù)理、半居家式護(hù)理等。對于福利多元主義的認(rèn)識越來越不僅僅局限于認(rèn)識到參與角色和組織者之“眾多”，而在于構(gòu)筑了一種包含全社會各個角色在內(nèi)的綜合福利社會網(wǎng)絡(luò)，而在這樣的網(wǎng)絡(luò)中，國家公法、商業(yè)市場、社會非營利組織、社會中間協(xié)調(diào)團(tuán)體、民間慈善組織、家庭和社區(qū)都在不斷地進(jìn)行多邊組合、多邊交疊、多邊協(xié)作并且在分別在不同層面上對于長期照護(hù)發(fā)揮著重要作用。

三、理論視角下的德國長期護(hù)理保險的發(fā)展

（一）德國長期護(hù)理保險制度的建立及其架構(gòu)

1994年德國國會通過了長期護(hù)理保險立法，這為德國國內(nèi)長期的爭論是否建立一個單獨的護(hù)理保險制度畫上了句點。德國因此建立了社會保險的第五支柱，也就是長期護(hù)理保險制度，德國由此成為全球第一個建立社會護(hù)理保險的國家。這是德國繼其歷史上俾斯麥社會保險制度冠居全球后，再次為世界社會保障歷史做出的又一原創(chuàng)性貢獻(xiàn)。一部單獨的社會法典即社會法典十一卷為長期護(hù)理保險提供了專門的長期護(hù)理法律規(guī)范。

同社會保險制度內(nèi)部其他幾項社保項目相類似，長期護(hù)理保險也由雇員和雇主共同承擔(dān)支付保險費(fèi)率。就組織架構(gòu)而言，長期護(hù)理保險隸屬于法定醫(yī)療保險。由于長期護(hù)理保險具有其獨特性，需要不同于醫(yī)療保險這一險種的單獨組織架構(gòu)，由此，在醫(yī)療保險所內(nèi)部成立了一個單獨的護(hù)理保險基金來管理護(hù)理保險費(fèi)用（Pflegekasse）（Klie，2005）。長期護(hù)理保險覆蓋范圍和醫(yī)療保險體系是大體相當(dāng)?shù)?，即占德國總?cè)丝诮?5%的居民被法定長期護(hù)理保險所覆蓋，這意味著，所有承擔(dān)法定義務(wù)必須參加醫(yī)療保險的居民同時也必須參與法定護(hù)理保險，包括雇員、職員、失業(yè)金領(lǐng)取者、社會救濟(jì)領(lǐng)取者、退休人員、學(xué)生等都被納入法定長期護(hù)理保險，家庭成員如孩子可以跟隨家庭內(nèi)主要參保人免費(fèi)參加護(hù)理保險，夫妻雙方入一方收入較低，也可以免費(fèi)跟隨主要參保人參加法定長期護(hù)理保險（B?cker，Bispinck，Hofemann，Naegele，2000），其他未被包含在法定護(hù)理保險里的居民也須參加私人護(hù)理保險。

而長期護(hù)理保險的費(fèi)率在1995年至1996年6月30日為毛收入的1.0%，1996年7月1日，其增加到了1.70%，直到2008年，護(hù)理保險費(fèi)率都維持在這個水準(zhǔn)。自2008年7月1日起，保險費(fèi)率從毛收入1.70%上升到1.95%，保險費(fèi)率由雇主和雇員平均分擔(dān)，這意味著雇主雇員各繳納0.975%的費(fèi)率，長期護(hù)理保險和法定醫(yī)療保險有著同樣的繳費(fèi)上限（B?cker，Bispinck，Hofemann，Naegele，2010）。自2015年1月1日開始，長期護(hù)理保險的費(fèi)率上升為2.35%。^[2]

長期護(hù)理保險與法定醫(yī)療保險的目標(biāo)不盡相同，德國的醫(yī)療保險在理論上應(yīng)滿足所有保險人的醫(yī)療需求，而長期護(hù)理保險制度并沒有試圖覆蓋所有參保人員的護(hù)理需求。其主要目的是為了那些有護(hù)理需求的人員提供以家庭和社區(qū)參與為基礎(chǔ)的護(hù)理，而通過專業(yè)護(hù)理中心和護(hù)理所提供的住院護(hù)理僅被視為最后一種手段（Rothgang，2009）。

德國在1995年前護(hù)理保障的功能主要由社會救助制度中的專項分類救助制度，即“護(hù)理救助”制度來完成，由于社會的護(hù)理需求過于龐大，德國的醫(yī)療保險制度也部分分擔(dān)護(hù)理的任務(wù)。社會救助中的“護(hù)理救助”制度及醫(yī)療保險制度只能起到殘缺的“福利補(bǔ)缺”作用，也就是福利國家假定護(hù)理主要是由個人及家庭來完成，同時個人也可以向護(hù)理市場直接購買額外護(hù)理服務(wù)，只有當(dāng)個人的貨幣收入及家庭網(wǎng)絡(luò)完全無法支撐護(hù)理基本需求的時候，個人則才被迫向“護(hù)理救助”制度或是醫(yī)療保險求助。事實上社會上的巨大護(hù)理需求在這種補(bǔ)缺模式下完全無法得到滿足。

圖2　德國建立長期照護(hù)保險制度后接受“護(hù)理救助”人數(shù)之發(fā)展（1995—2003年）

資料來源：德國聯(lián)邦統(tǒng)計局（2015）。

1995年，德國率先在全球建立第一個長期照護(hù)的社會保險制度，社會的巨大護(hù)理需求通過專項的長期照護(hù)保險制度得到相當(dāng)程度的緩解。建立長期照護(hù)保險制度的初始動機(jī)也有為社會救助制度卸壓的考量。主要是想通過專業(yè)專項的長期照護(hù)保險制度弱化“護(hù)理救助”制度的功能，讓社會救助制度可以集中于其本質(zhì)功能，也就是針對貨幣貧困而實施“現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付”，而不必過多投入社會服務(wù)的范疇即長期照護(hù)。

圖2顯示在長期照護(hù)保險制度建立之初期，即從1995年開始，領(lǐng)取“護(hù)理救助”的人數(shù)持續(xù)下降，在男女分性別領(lǐng)取“護(hù)理救助”及總計領(lǐng)取“護(hù)理救助”人數(shù)上均反映出同一趨勢。而自從2000年前后，領(lǐng)取“護(hù)理救助”的人數(shù)則逆勢上升，女性領(lǐng)取“護(hù)理救助”的人數(shù)從20萬上升至近30萬，男性領(lǐng)取“護(hù)理救助”的人數(shù)也從10萬上升到約16萬左右，總計申請“護(hù)理救助”的人數(shù)則從2000年前的30萬上升到約45萬。

法律制定者希望通過獨立的護(hù)理保險來緩解不同的社會保障項目的護(hù)理負(fù)擔(dān)，避免這些社會保障項目為長期護(hù)理這一他們本身制度之外的目標(biāo)過度擔(dān)責(zé)（Popp，2011）。例如，自從建立長期護(hù)理保險以來，社會救助制度針對住院護(hù)理的專項補(bǔ)助減少了約三分之一（Roth and Rothgang，2001）；從1994年到1997年，聯(lián)邦德國范圍內(nèi)社會救助制度對于上門護(hù)理服務(wù)和住院護(hù)理的總支出由91億歐元下降到35億歐元，從中可以看到，新建立的長期護(hù)理保險制度取得一定成效。

護(hù)理需求與年齡呈現(xiàn)出明確的正相關(guān)，這意味著隨著年齡的增長對于護(hù)理的需求也會相應(yīng)增加（見表2），具有護(hù)理需求較高的人群明顯出現(xiàn)在70歲以上的人群，而在80歲以上的人群中護(hù)理需求出現(xiàn)了突升之態(tài)勢。例如，聯(lián)邦德國90歲以上的高齡人群，平均每兩人中就有一人有護(hù)理需求。其中，女性由于平均壽命較高，65.2%的90歲以上的高齡女性具有護(hù)理需求。

需要護(hù)理的人群被分為三類：一級護(hù)理服務(wù)于有顯著護(hù)理需求的人群，二級護(hù)理為非常需求的人群提供服務(wù)，三級護(hù)理則是針對最需要護(hù)理的人群而設(shè)置的。^[3]護(hù)理可以分為家庭護(hù)理或是住院護(hù)理，在家庭護(hù)理中，家庭成員如果參與護(hù)理，可以得到護(hù)理津貼的補(bǔ)助，這意味著，如果家庭成員因承擔(dān)護(hù)理的任務(wù)或是因為護(hù)理而放棄工作，將得到一部分現(xiàn)金補(bǔ)貼作為補(bǔ)償，而家庭護(hù)理人員也享有社會保險的權(quán)益，當(dāng)其每周護(hù)理超過14小時就必須參加法定養(yǎng)老保險，其獲得的護(hù)理津貼的收入免稅。除家庭成員外，需要護(hù)理的人士也可以自行選擇親屬、鄰居和友人來進(jìn)行護(hù)理服務(wù)，他們均可獲得現(xiàn)金形式的護(hù)理津貼。如果專業(yè)福利機(jī)構(gòu)上門服務(wù)進(jìn)行護(hù)理，那么護(hù)理基金也可以部分支付這樣的專業(yè)上門護(hù)理所提供的服務(wù)。

表2　2011年德國分年齡、分性別的護(hù)理需求（占該年齡段人口的百分比）

資料來源：Statistisches Bundesamt：Pflegestatistik 2011，Wiesbaden。

在這三個護(hù)理層次上，人們可以自行決定是否愿意申請貨幣型的護(hù)理津貼還是單純的護(hù)理服務(wù)。在家庭式的護(hù)理服務(wù)中^[4]，為了家庭成員考慮，多數(shù)受益人傾向貨幣性的轉(zhuǎn)移支付，例如，需要一級護(hù)理的居民能夠得到每月244歐元的護(hù)理津貼或是得到每月468歐元的護(hù)理服務(wù)。但是，需要住院護(hù)理的重度失能人士通常沒有其他的選擇，只能申請住院護(hù)理服務(wù)而不是現(xiàn)金式的護(hù)理津貼。選擇住院護(hù)理的居民，既可以選擇完全住院護(hù)理，也可以選擇部分住院護(hù)理（見表3）。特殊情況下，那些處于三級護(hù)理這一層面的最需要護(hù)理的群體，能夠通過法定長期護(hù)理保險體系獲得最高每月為1 995歐元標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)。在德國模式下的護(hù)理保險體系里，社會護(hù)理保險沒有也并不能完全滿足所有護(hù)理需求，在護(hù)理保險的補(bǔ)貼之外，受益人還需要自付相當(dāng)比例的護(hù)理費(fèi)用。

表3　2015年德國長期護(hù)理保險補(bǔ)助待遇（歐元/月）

資料來源：參見2015年德國長期護(hù)理保險最新的待遇給付，http://www.aok-bv.de/zahlen/gesundheitswesen/index_00539.html，2015年3月15日訪問。

值得指出的是，有護(hù)理需求的居民還可以選擇一個組合形式的護(hù)理遞送方式，即可以申請部分的護(hù)理津貼以及部分護(hù)理服務(wù)，也就是說可以同時選擇家庭成員進(jìn)行部分護(hù)理，而社會福利機(jī)構(gòu)也通過上門護(hù)理服務(wù)來滿足失能人士的另一部分護(hù)理需求。在這樣一種“護(hù)理遞送方式組合”中，參與護(hù)理的家庭成員可以兼顧自身就業(yè)需求和照顧失能親人的需要，例如可以在每日工作結(jié)束后承擔(dān)部分護(hù)理任務(wù)，而社會福利機(jī)構(gòu)則在家屬工作的時間段內(nèi)提供上門的流動護(hù)理服務(wù)。在這樣一種組合模式中，護(hù)理保險所可以在提供給家庭成員以現(xiàn)金補(bǔ)償（cash transfer）的同時也負(fù)責(zé)支付上門護(hù)理服務(wù)（service）。這樣的護(hù)理遞送模式的選擇是“組合式”的，失能人士也可以選擇半住院式護(hù)理服務(wù)，也就是部分時間在專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)接受住院式護(hù)理，而在另一部分時間內(nèi)則選擇上門流動式護(hù)理服務(wù)或家屬護(hù)理。護(hù)理遞送模式上呈現(xiàn)出多種組合的可能性。

圖3　德國護(hù)理遞送模式的組合性選擇

一般來說，提供護(hù)理的服務(wù)機(jī)構(gòu)分為三類，包括公立社會福利院，私人護(hù)理公司和具有公益性質(zhì)的社會福利機(jī)構(gòu)，其中，社會福利機(jī)構(gòu)在德國歸屬于所謂的既非國家也非市場的“第三領(lǐng)域”，例如德國平等福利協(xié)會（Deutsche Parit?tischer Wohlfahrtsverband）、德國慈愛會（Deutscher Caritasverband）、勞工福利（Arbeitswohlfahrt）、德國紅十字協(xié)會（Deutsches Rotes Kreuz），基督教慈善機(jī)構(gòu)（Diakonisches Werk）、德國猶太人中央福利局（Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland）均為最重要的社會福利團(tuán)體（Schmidt，2007）。這些非營利的社會福利和慈善組織在早期的歷史中大都具有宗教色彩，在走向現(xiàn)代社會的進(jìn)程中，宗教色彩逐漸淡化，突出了其社會福利、勞工保護(hù)的職能。除了歷史上這些久負(fù)盛名的社會福利慈善機(jī)構(gòu)以外，其他一些小型的社會福利機(jī)構(gòu)也在長期護(hù)理公共產(chǎn)品的供給中發(fā)揮著越來越重要的作用。市場也是另外一支重要的力量，私人護(hù)理所和護(hù)理公司可以根據(jù)市場平均價格和購買力來提供長期護(hù)理的服務(wù)（H?mel，2012）。

從提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)的角度來看，市場角色和社會角色處于壓倒性的優(yōu)勢，相較于私營機(jī)構(gòu)和社會公益機(jī)構(gòu)，國家公立機(jī)構(gòu)在提供護(hù)理服務(wù)方處于一種較為弱勢的狀態(tài)。在流動上門服務(wù)領(lǐng)域，提供該項服務(wù)的私營機(jī)構(gòu)占所有經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的57.6%，而在護(hù)理所方面，則社會公益組織略微占有優(yōu)勢，社會公益機(jī)構(gòu)占提供該項服務(wù)的經(jīng)辦者的總數(shù)量的55.1%（見表4）。

表4　2005年德國提供上門護(hù)理和住院護(hù)理服務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的種類和數(shù)量

資料來源：B?cker，Bispinck，Hofemann，Naegele（2010）。

法定長期護(hù)理保險體系在德國的福利國家歷史中能夠被稱為是一個突破。基本上來說，這個體系與大力強(qiáng)調(diào)平等、包容性、再分配以及團(tuán)結(jié)性的醫(yī)療保險有類似之處。因為大部分的人群是被法律規(guī)定義務(wù)性地參加到這個體系中來，并需要支付強(qiáng)制性長期護(hù)理保險的保費(fèi)。在這些需要護(hù)理的人群和那些無此需求的人群之間有一個制度的再分配效應(yīng)。另外，國家在護(hù)理服務(wù)上推行多元主義的路徑，鼓勵多元化的角色參與到為需求人群提供護(hù)理服務(wù)中來，其中的途徑就包括促進(jìn)家庭、社區(qū)、福利組織和社會組織共同提供護(hù)理服務(wù)。截至2013年12月31日，在法定護(hù)理保險覆蓋范圍內(nèi)，德國總計有247.9萬人需要護(hù)理服務(wù)，他們中的70%（173.9萬）在家里接受護(hù)理服務(wù)，而剩下的需要護(hù)理的居民（74萬）則在各類護(hù)理機(jī)構(gòu)得到照護(hù)。在選擇家庭護(hù)理的群體里，125萬的人已經(jīng)接受了貨幣形式的護(hù)理津貼。^[5]

（二）德國長期護(hù)理制度面臨的危機(jī)

德國長期護(hù)理保險制度自從誕生以來就面臨結(jié)構(gòu)性的問題和困境，雖然護(hù)理保險制度有助于減緩和降低因護(hù)理需求而產(chǎn)生的社會風(fēng)險，但該制度無法擔(dān)負(fù)護(hù)理保險的全責(zé)，“部分擔(dān)責(zé)”是和護(hù)理需求本身的“持續(xù)性”和昂貴的費(fèi)用相聯(lián)系的。在這里，可以看出醫(yī)療保險制度和護(hù)理保險制度初始設(shè)計的差異：德國的醫(yī)療保險制度致力于覆蓋由醫(yī)療而產(chǎn)生的需求，“需求覆蓋”原則隱含的是將醫(yī)療、藥品和康復(fù)的費(fèi)用完全通過社會醫(yī)療保險制度承擔(dān)下來，雖然醫(yī)療保險在一些特定的情況下也要求病人自付費(fèi)用或部分自付費(fèi)用，例如安裝假牙或是購買藥品等，但就整體而言，德國的醫(yī)療保險制度追求的是“承擔(dān)全責(zé)”，也就是只要有疾病治療和康復(fù)的需求存在，醫(yī)保制度就致力于全面涵蓋疾病風(fēng)險。而護(hù)理保險的初始制度設(shè)計則和醫(yī)療保險有顯著不同，德國的長期護(hù)理保險制度擔(dān)負(fù)的只是“有限責(zé)任”，而非“無限責(zé)任”，目標(biāo)設(shè)定為“預(yù)算控制”，而非“需求覆蓋”。例如住院式護(hù)理的住院和伙食費(fèi)用都需要由被護(hù)理人自付，這必然導(dǎo)致不同群體因為收入狀況的差別而出現(xiàn)不同的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，從而對低收入群體的實質(zhì)護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。例如，根據(jù)德國“老年人之家”的統(tǒng)計，德國巴登符騰堡州在2011年度根據(jù)平均住院護(hù)理費(fèi)用（市場價格）和護(hù)理保險補(bǔ)貼費(fèi)用之差計算出來的一級、二級和三級護(hù)理中自理費(fèi)用為每月1538、1719和1988歐元^[6]，這顯示出護(hù)理保險仍然存在著巨大的需求漏洞。

長期護(hù)理制度建立以后，領(lǐng)取社會救助制度中的分類“護(hù)理救助”的總?cè)藬?shù)經(jīng)歷了先降后升的過程，而“護(hù)理救助”的年度支出費(fèi)用也反而逆勢上升。對于“護(hù)理救助”制度在長期照護(hù)保險制度建立后反而得到強(qiáng)化的解釋路徑為：護(hù)理領(lǐng)域的支出極為昂貴，而且護(hù)理資源一直為一個社會的稀缺資源^[7]，任何一個福利國家建立的任何一種特定護(hù)理保障制度，包括德國創(chuàng)建的長期照護(hù)保險制度，只能在社會福利給定資源的環(huán)境中部分解決社會護(hù)理的難題，而無法完全應(yīng)對長期護(hù)理的所有任務(wù)。因此，德國的長期照護(hù)制度承擔(dān)的也僅僅是“有限護(hù)理責(zé)任”而非“護(hù)理需求完全覆蓋”。在具有護(hù)理需求的人群向長期照護(hù)保險制度申請部分的長期照護(hù)服務(wù)及照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼后，仍有相當(dāng)部分的護(hù)理費(fèi)用需要保險人自己來自理負(fù)擔(dān)，當(dāng)受益人無法負(fù)擔(dān)高額費(fèi)用時，他們?nèi)孕柘蛏鐣戎贫戎械姆诸惥戎贫惹笾?/p>

四、德國長期護(hù)理保險制度的理論啟示

德國作為在社會保障和社會福利領(lǐng)域里的領(lǐng)先世界潮流的國家，其首創(chuàng)的長期護(hù)理保險制度可以給我們留下諸多層面的理論啟示和認(rèn)知論的更新。

首先，恰恰在傳統(tǒng)被視為社會福利國家的德國，人們對于“welfare state”的認(rèn)識經(jīng)歷了一場革命性的變遷。社會語意中的單一思維如“福利加國家”正在被一種多元思維所替代，在德國的長期護(hù)理保險制度中，幾乎所有的角色都被動員參與到長期護(hù)理的社會保障事業(yè)中，即國家公法、商業(yè)市場、非營利社會組織、社會福利及社會居間團(tuán)體、家庭及社區(qū)等。傳統(tǒng)的利維坦主義——單一的福利巨型組織已經(jīng)無法適應(yīng)新時代的護(hù)理需求了。在這種語言意義上，被解構(gòu)的不只是福利國家，連福利市場、福利社會也都帶著被解構(gòu)了。長期護(hù)理的核心正在于多中心主義、多種機(jī)制的交疊性進(jìn)入和整合而形成的一張交錯的福利網(wǎng)，如果非要給這張福利網(wǎng)一個直觀的名稱，筆者認(rèn)為“綜合福利社會網(wǎng)絡(luò)”更為貼切，這里的“綜合社會”不是過去那個國家和市場之外對應(yīng)的民間社會，而是一種涵蓋了國家、市場、公民社會、民間社團(tuán)、宗教慈善、家庭社區(qū)的“全景社會”和“整體社會”之概念。

其次，福利多元主義的“多”也被德國的長期護(hù)理制度重新書寫了定義，這里的“多”已不止于福利角色和提供福利產(chǎn)品的機(jī)制“眾多”，而更具有了“多層級”和“多維”的涵義，不僅是多個（不同）組織角色在提供長期護(hù)理，福利受益者也可以進(jìn)行多個選項的組合，多種遞送方式也可以進(jìn)行搭配式組合協(xié)同提供護(hù)理服務(wù)，這包括著居家護(hù)理、住院式護(hù)理、半居家式護(hù)理、半住院式護(hù)理以及現(xiàn)金轉(zhuǎn)移支付及護(hù)理服務(wù)之間的多種方式的承接搭配。“福利遞送多元主義”正改變著人們對福利產(chǎn)品的傳統(tǒng)認(rèn)識。

第三，德國長期護(hù)理保險的發(fā)展證明其否定了福利一元主義，否定了福利國家中單一及壟斷性質(zhì)的國家角色，但并不否認(rèn)及解構(gòu)國家在公共福利產(chǎn)品中的重要意義及中心角色。只是這里的“國家”不再是大包大攬的福利全能主義國家，而更多地將其定位在規(guī)則制定及管理者的角色，國家更多承擔(dān)著立法及監(jiān)管的社會職能。國家也可以為社會多種角色之間的競爭建立良好的規(guī)范環(huán)境，維護(hù)著社會公共利益的發(fā)展。而最后“家庭”的社會意義在長期護(hù)理保險制度中也發(fā)生了很大的轉(zhuǎn)折，長期護(hù)理保險中的“家庭”不再被僅僅視為社會天然構(gòu)成的一種照護(hù)及照養(yǎng)機(jī)構(gòu)，也不再僅僅被視為長期護(hù)理中的自然角色，家庭得到長期護(hù)理保險制度的有力推助和介入，而逐漸演化成為一種社會化的家庭角色。而家庭成員內(nèi)部的長期照護(hù)也實現(xiàn)了貨幣化被間接承認(rèn)為社會貢獻(xiàn)的一種，在這里，社會的公共法律與家庭進(jìn)行了對接和交疊，公法力量的構(gòu)成逐步滲透進(jìn)入了私人領(lǐng)域，這也是值得我們特別關(guān)注的新變化。而恰恰在這一領(lǐng)域，在我國的社會文化環(huán)境里德國這樣的做法易引起爭議性討論，也就是家庭照護(hù)也得到法定護(hù)理保險支付酬勞是否會導(dǎo)致家庭關(guān)系“貨幣化”及“異化”的問題。

參考文獻(xiàn)

Achinger，H.（1953）.Soziale Sicherheit：eine historisch-soziologische Untersuchung neuer Hilfsmethoden.Stuttgart：Vorwerk.

Birg，H.（2001）.Die demographische Zeitenwende.Der Bev?lkerungsrückgang in Deutschland und Europa.München：Verlag C.H.Beck.

B?cker，G.，Bispinck，R.et al.（2000）.Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland.Band II.Wiesbaden：Wesdeutscher Verlag.

B?cker，G.，Bispinck，R.et al.（2010）.Sozialpolitik und soziale Lage in Deutschland.Band II.Wiesbaden：Verlag für Sozialwissenschaften.

Chandhoke，N.（2001）.The‘civil’and the‘political’in civil society.Democratization 8（2）：1—24.

de Neubourg，C.（2002）.The welfare pentagon and social management of risks.In Sigg，R.and Behrendt R.Eds.Social security in the global village.International Social Security 8，New Brunswick，Transaction Publishers：313—331.

Esping-Andresen，G.（1990）.The three worlds of welfare capitalism.Cambridge：Polity Press.

Evers，A.，Olk，T.（1996）.Wohlfahrtspluralismus.Vom Wohlfahrtsstaat zur Wohlfahrtsgesellschaft.Opladen：Westdeutscher Verlag.

Evers，A.，Svetlik，I.（1993）.Balancing pluralism.New welfare mixes in care for the elderly.Aldershot，Brookfield etc.：Avebury.

Evers，A.，Wintersberger，H.（1988）Shifts in the welfare mix.Their impact on work，social services and welfare policies.Vienna：Europ?isches Zentrum für Ausbildung und Forschung auf dem Gebiet der sozialen Wohlfahrt.

Gliman，M.E.（2005）.Poverty and communitarianism：toward a communitybased welfare system.University of Pittsburgh Law Review 66：721—820.

H?mel，K.（2012）.?ffnung und Engagement.Altenpflegeheime zwischen staatlicher Regulierung，Wettbewerb und zivilgesellschaftlicher Einbet-tung.Wiesbaden：Verlag für Sozialwissenschaften.

Kaufmann，F(xiàn).X.（1997）.Herausforderungen des Sozialstaates.Frankfurt am Main：Suhrkamp.

Kaufmann，F(xiàn).X.（2003a）.Variations of the welfare state：Great Britain，Sweden，F(xiàn)rance，Germany between capitalism and socialism.Berlin：Springer.

Kaufmann，F(xiàn).X.（2003b）.Thinking about social policy：The German tradition.Berlin：Springer.

Kaufmann，F(xiàn).X.（2005）.Schrumpfende Gesellschaft：vom Bev?lkerungsrückgang und seinen Folgen.Frankfurt am Main：Suhrkamp.

Kaufmann，F(xiàn).X.（2013）.Variations of the welfare states：Great Britain，Sweden，F(xiàn)rance and Germany between capitalism and socialism.Berlin：Springer.

Klement，C.（2006）.Von der Laienarbeit zur Profession？Zum Handeln und Selbstverst?ndnis beruflicher Akteure in der ambulanten Altenpflege.Opladen：Budrich.

Klie，T.（2005）.Pflegeversicherung.7.Auflage.Hannover：Vincentz.

Liu，T.（2014）.Nursing care for elderly people in Germany and China：a bilateral comparison and exploration of policy transfer.Journal of Nursing&Care 3（6）：1—4.

Liu，T.，F(xiàn)l?thmann，E.J.（2013）.Die neue alternde Gesellschaft.Demographische Transformation und ihre Auswirkungen auf Altersversorgung und Altenpflege in China.Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 46（5）：465—475.

Liu，T.，Sun，L.（2014）.An apocalyptic vision of ageing in China：old age care for the largest elderly population in the world.Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie，DOI：10.1007/s00391-014-0816-5.

Luhmann，N.（1981）.Politische Theorie im Wohlfahrtsstaat.München：Günter Olzog Verlag.

Luhmann，N.（1997）.Die Gesellschaft der Gesellschaft.Frankfurt a.M.：Suhrkamp.

Luhmann，N.（2000）.Die Politik der Gesellschaft.Frankfurt a.M.Suhrkamp.

Popp，M.（2011）.Die Pflegeversicherung—Stand，Probleme und Prognose.Hamburg：Kova.

Rodger，J.J.（2000）.From a welfare state to a welfare society.Houndmills，Basingstoke etc.：The Palgrave Macmillan.

Roth，G.，Rothgang，H.（2001）.Sozialhilfe und Pflegebedürftigkeit：Analyse der Zielerreichung und Zielverfehlung der gesetzlichen Pflegeversicherung nach fünf Jahren.Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 34：292—305.

Rothgang，H.（2009）：Theorie und Empirie der Pflegeversicherung.Berlin：LIT Verlag.

Schmidt，M.（2007）.Pflegeversicherung in Frage und Antwort.4.Auflage.München：Deutscher Taschenbuch Verlag.

Siaroff，A.（1994）.Work，welfare and gender equality：A new typology.In：D.Sainsbury（Eds.），Gendering welfare states（pp.82—101）.London：Sage Publications.

T?nnies，F(xiàn).（1887）.Gemeinschagft und Gesellschaft.Leipzig：Fues's Verlag.

Ullrich，C.G.（2005）.Soziologie des Wohlfahrtsstaates.Frankfurt am Main：Campus-Verlag.

Weibler，U.，Canzler，M.（2006）.Qualit?t in der Altenpflege：Bestandsaufnahme，Informationen，Ratgeber.Nierstein：Iatros-Verlag.

【注釋】

[1]劉濤，德國杜伊斯堡大學(xué)社會科學(xué)院東亞研究所及社會學(xué)研究所教授、博士生導(dǎo)師（W1），2016年成為德國在社會學(xué)領(lǐng)域獲得教授職稱（公務(wù)員）的首位華人，也是德國華人教授協(xié)會會員。曾于德國比勒費(fèi)爾德大學(xué)社會學(xué)系及德國不萊梅大學(xué)社會政策研究中心擔(dān)任講師位置，其研究主要方向為社會政策，社會保障，社會福利等，在社會科學(xué)國際頂尖學(xué)術(shù)期刊如The Economic History Review、Asian Women、Social Policy&Administration等發(fā)表了一系列學(xué)術(shù)論文，其聯(lián)系方式為：tao.liu＠uni-due.de。

[2]2015年開始雇主和雇員各自分擔(dān)繳納長期護(hù)理保險費(fèi)用占毛工資的1.175%，總計費(fèi)率為2.35%，而沒有孩子的居民需額外支付護(hù)理保險保費(fèi)0.25個百分點，參見2015年最新數(shù)據(jù)，德國社會保險五個險種的保費(fèi)，http://www.sozialversicherung-aktuell24.de/，2015年3月15日訪問。

[3]一級護(hù)理每日需要至少90分鐘的護(hù)理及45分鐘的基本護(hù)理；二級護(hù)理每日需要180分鐘的護(hù)理及120分鐘的基本護(hù)理；三級護(hù)理則升高到每日需要300分鐘的護(hù)理及240分鐘的基本護(hù)理?；咀o(hù)理主要是涉及起居方面的護(hù)理，其護(hù)理所需時間大約與一個家庭成員所投入的護(hù)理時間相當(dāng)，不等同于專業(yè)護(hù)理人員所需護(hù)理時間?；咀o(hù)理包含例如洗漱、梳頭、洗澡、協(xié)助準(zhǔn)備餐飲、空間移動及步行、就寢、起床、換衣、訪問和離開專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)等。而家政方面的護(hù)理則不在基本護(hù)理范圍之內(nèi)，例如買菜、燒菜做飯、打掃房間及洗衣等。

[4]流動式護(hù)理服務(wù)是以專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行上門服務(wù)這一形式來提供護(hù)理咨詢和護(hù)理協(xié)助服務(wù)的。

[5]參見聯(lián)邦德國健康部的統(tǒng)計：2014年護(hù)理保險的數(shù)據(jù)和資料，http://bmg.bund.de/fileadmin/dateien/Downloads/Statistiken/Pflegeversicherung/Zahlen_und_Fakten/Zahlen_Fakten_05-2014.pdf。

[6]參見http://www.portal-fuer-senioren.com/finanzen-und-vorsorge/versor-gungsluecken-bei-pflegebeduerftigkeit/，2015年7月20日訪問。

[7]從人力資源和社會服務(wù)的角度來理解。