睡眠障礙的臨床類型_醫(yī)學(xué)心理衛(wèi)生學(xué)導(dǎo)讀

一、失眠癥

失眠幾乎是每一個人都體驗(yàn)過的癥狀，但不一定是疾病現(xiàn)象。失眠癥則是一種持續(xù)相當(dāng)長時間的睡眠時間和質(zhì)量的下降。包括難以入睡、睡眠不深、易醒、多夢、早醒、醒后不易再睡、醒后不適感、疲乏或白天困倦，患者常感覺到非常痛苦。失眠癥的發(fā)病率為10%～20%，男女無明顯差別。

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

1．心理社會因素　各種因素引起的焦慮、恐懼、悲觀、抑郁、思慮過度。失眠與個體的性格特征、既往經(jīng)歷、對失眠的易感性和應(yīng)付能力等有關(guān)。社會適應(yīng)能力差，人際關(guān)系緊張，個人工作、挫折與失敗，工作不順利、面臨下崗，考前焦慮，失戀、婚姻困擾、親人亡故等均可造成心理問題引起失眠。

2．環(huán)境因素　睡眠環(huán)境燈光太亮、噪聲、震動、臥室溫度不良及環(huán)境變遷難以適應(yīng)、對睡眠環(huán)境缺乏安全感，如對自然災(zāi)害的恐懼等。

3．睡眠節(jié)律紊亂　晝夜輪班，時差反應(yīng)，經(jīng)常熬夜等。

4．藥物或物質(zhì)因素　睡前飲用濃茶、咖啡、興奮藥及濫用催眠藥物等。

5．軀體因素　軀體不適、過饑、過飽、疼痛、慢性軀體疾病。

6．其他因素　繼發(fā)于某些精神障礙，如各類神經(jīng)癥、情感性精神障礙、精神分裂癥、軀體疾病及器質(zhì)性精神障礙。

（二）臨床表現(xiàn)

在失眠者中，以入睡困難最多見，其次是睡眠淺、易醒和早醒，有些表現(xiàn)為睡眠感覺缺失，通常以上情況并存。睡眠感覺缺失又稱“主觀性失眠”，即患者實(shí)際上已進(jìn)入睡眠狀態(tài)并發(fā)出鼾聲，但患者醒來卻認(rèn)為沒有睡著?；颊邔κ弋a(chǎn)生越來越多的恐懼和對失眠所致后果的過分擔(dān)心，使失眠者常常陷入一種惡性循環(huán)，久治不愈。就寢時，緊張、焦慮、擔(dān)心更加明顯。清晨，感到身心憔悴、疲乏無力。失眠者常常試圖以服藥來對付自己的緊張情緒。服藥劑量越來越大、服藥種類越來越多，療效越來越差，信心則越來越小。一旦形成惡性循環(huán)，失眠的痛苦更加突出。甚者嘆道，“我寧可生癌癥也不愿得失眠癥”，可見失眠癥給患者帶來的痛苦有多嚴(yán)重。

（三）診斷

診斷失眠首先應(yīng)排除軀體疾病和精神疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。詳細(xì)的病史、個人史、生活史、相關(guān)疾病史、藥物史、精神狀態(tài)評估、人格特質(zhì)及行為模式評估、軀體及神經(jīng)系統(tǒng)檢查、適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)室檢查都是用以排除其他因素造成的失眠狀態(tài)的條件。

主觀指標(biāo)：①主訴睡眠生理功能障礙；②白天疲勞、頭漲、頭暈；③僅有睡眠量減少而無白天不適，不視為失眠。

客觀指標(biāo)：應(yīng)用多導(dǎo)睡眠描記術(shù)（PSG）可發(fā)現(xiàn)①睡眠潛伏期延長（＞30分鐘）；②實(shí)際睡眠時間減少（＜6小時）；③覺醒時間增多（每夜＞30分鐘）。

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1）幾乎以失眠為唯一的癥狀，包括難以入睡、睡眠不深、多夢、早醒或醒后不易再睡，醒后不適感、疲乏或白天困倦等。

（2）具有失眠和極度關(guān)注失眠結(jié)果的優(yōu)勢觀念。

2．對睡眠數(shù)量、質(zhì)量的不滿引起明顯的苦惱或社會功能受損。

3．至少每周發(fā)生3次，且至少已有1個月。

4．排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。

說明：如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙如（神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一個組成部分，不另診斷為失眠癥。

（四）鑒別診斷

1．精神癥狀所致的失眠　精神緊張、焦慮、恐懼、興奮等可引起短暫失眠，主要為入眠困難及易驚醒，精神因素解除后，失眠即可改善。許多精神障礙的患者常常有失眠的表現(xiàn)，易誤診為失眠癥。如神經(jīng)衰弱、抑郁癥、精神分裂癥。詳細(xì)地了解病史，細(xì)致地精神檢查將有利于鑒別診斷。

2．軀體因素引起的失眠　各種軀體疾病引起的疼痛、瘙癢、氣喘、咳嗽、尿頻、腹脹、腹瀉等均可引起入睡困難和睡眠不深。

（五）治療

治療原則：消除干擾因素，恢復(fù)睡眠節(jié)律；查找引發(fā)病因；采用心理療法或行為矯正治療法；綜合醫(yī)療儀器診治和中西醫(yī)藥療法。

1．一般治療　首先尋找導(dǎo)致的失眠原因、特點(diǎn)和規(guī)律；調(diào)整和改善睡眠環(huán)境；培養(yǎng)良好的睡眠習(xí)慣。如養(yǎng)成規(guī)律的作息時間。養(yǎng)成適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動習(xí)慣，避免睡前從事除了性愛以外的劇烈活動。很重要的一點(diǎn)是不要把情緒帶到床上。

2．心理及行為治療　幫助患者理解睡眠是一種自然的生理過程，消除對失眠的焦慮和恐懼，心理治療著重于讓患者了解自我內(nèi)心沖突與失眠的關(guān)系而加以修正。行為治療的技巧包括漸進(jìn)性肌肉松弛法、自我催眠法及生物反饋法等。行為訓(xùn)練包括：刺激控制、放松訓(xùn)練、暗示及自我暗示、認(rèn)知、支持、森田療法。用這些方法可使心情平靜、身體及肌肉松弛而改善睡眠。

4．其他治療　如音樂療法，體育療法，物理療法，如生物反饋、水療、光療、電治療、磁療、針灸、按摩等。

有研究發(fā)現(xiàn)，失眠癥患者的睡眠潛伏期、睡眠時間、醒覺次數(shù)的主觀評估與PSG檢測的客觀值比較，存在非常顯著性差異，說明失眠癥患者確實(shí)存在著過分夸張自我睡眠障礙的現(xiàn)實(shí)。有人對健康人進(jìn)行睡眠狀況研究，發(fā)現(xiàn)正常人中也有過高估計(jì)睡眠潛伏期的現(xiàn)象，其自我評估值較PSG檢測值有顯著性差異，也就是說，在正常人中，對睡眠的自我估計(jì)也可能存在不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。研究表明，心理因素，如自我睡眠損害的感覺、個人睡眠習(xí)慣、心理不良狀態(tài)等可能是導(dǎo)致患者對睡眠障礙過分夸大評估的原因。此外，睡眠質(zhì)量本身也能影響對睡眠主客觀指標(biāo)間一致性的評估。因此，對于臨床上以失眠為主訴的患者，除了應(yīng)查清引起失眠的軀體因素外，有條件時應(yīng)進(jìn)行睡眠實(shí)驗(yàn)室檢測，以避免失眠癥的診斷過多過濫，進(jìn)而增加因主觀失眠癥狀嚴(yán)重而客觀檢測并不嚴(yán)重的患者可能濫用鎮(zhèn)靜催眠藥的風(fēng)險性。

二、嗜睡癥

嗜睡癥是指白天睡眠過多，這種睡眠過多并非由于睡眠不足或者藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙的一部分。病因不明，缺乏確切的患病率，臨床上較少見。

（一）臨床表現(xiàn)

患者并無夜間睡眠時間減少，但白天睡眠過多；有時有睡眠發(fā)作，睡眠持續(xù)時間較長。這種睡眠發(fā)作頻率不高，患者能有意識地阻止其發(fā)生。

（二）診斷

嗜睡癥是指白天睡眠過多。嗜睡不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙（如神經(jīng)衰弱、抑郁癥）癥狀的一部分。

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1）白天睡眠過多或睡眠發(fā)作。

（2）不存在睡眠時間不足。

（3）不存在從喚醒到完全清醒的時間延長或睡眠中呼吸暫停。

（4）無發(fā)作性睡病的附加癥狀（如猝倒癥、睡眠癱瘓、入睡前幻覺、醒前幻覺等）。

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)　患者為此明顯感到痛苦或影響社會功能。

3．病程標(biāo)準(zhǔn)　幾乎每天發(fā)生，且至少已有1個月。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)　不是由于睡眠不足、藥物、酒精、軀體疾病所致，也不是某種精神障礙癥狀的一部分。

（三）鑒別診斷

睡眠呼吸暫停綜合征：此類患者臨床表現(xiàn)白天晚上嗜睡，其清醒時呼吸正常，但睡眠時可有阻塞性睡眠呼吸暫停發(fā)作，常伴有極強(qiáng)的鼾音及呼吸暫?，F(xiàn)象，患者體形肥胖，呼吸道不規(guī)則，睡眠常因呼吸暫停而中斷，伴血氧飽和度下降，嚴(yán)重時可導(dǎo)致突然死亡。

（四）治療

1．刺激－控制治療　定時喚醒，有計(jì)劃地打瞌睡。

2．興奮藥的應(yīng)用　哌甲酯、苯丙胺、匹莫林宜從小劑量開始，逐漸加量，直至癥狀減輕。

3．SSRI類藥物　有一定效果，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林。

4．心理治療　包括支持性心理治療、認(rèn)知心理治療。

三、睡眠－覺醒節(jié)律障礙

睡眠－覺醒節(jié)律障礙是指個體睡眠－覺醒節(jié)律與病人所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人所遵循的節(jié)律不符。在主要的睡眠時段失眠而在應(yīng)該清醒的時段出現(xiàn)嗜睡。

（一）病因與發(fā)病機(jī)制

多種器質(zhì)性或心理因素可引起睡眠－覺醒節(jié)律障礙，這種障礙常與起居無常、頻繁調(diào)換工作班次、跨時區(qū)旅行有關(guān)，也可見于人格障礙、情感障礙患者。睡眠和覺醒節(jié)律受網(wǎng)狀上行激活、睡眠中樞與覺醒中樞的調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)具有晝夜變化的節(jié)律性和規(guī)律性。當(dāng)精神或器質(zhì)性因素引起生物鐘改變時，睡眠－覺醒時相會出現(xiàn)相應(yīng)變化。

（二）臨床表現(xiàn)

1．時區(qū)變更綜合征　在跨多個時區(qū)后出現(xiàn)失眠、胃腸癥狀或其他癥狀。個體對時區(qū)變更的敏感性不同，其嚴(yán)重程度也會不同。本病與跨時區(qū)的速度和數(shù)量有關(guān)，速度越快，數(shù)量越多，不適感越明顯。

2．輪班睡眠障礙　可有失眠和（或）過度睡眠，與特殊的工作安排有關(guān)。其并發(fā)癥包括胃腸癥狀、心血管癥狀、酒濫用、家庭和社會生活的紊亂、信心不足和效率下降、經(jīng)常曠工。

3．睡眠時相延遲綜合征　主要睡眠時間比預(yù)定的時間晚數(shù)小時，表現(xiàn)為早上很難在預(yù)定的時間醒來，常見于青春期。

4．睡眠時相提前綜合征　主要睡眠時間比預(yù)定的睡眠時間提前，患者常常抱怨傍晚時困倦，入睡早，早醒，老年人容易出現(xiàn)。

5．非24小時睡眠－覺醒綜合征　是一種慢性疾病，患者在正常環(huán)境中每天入睡時間延長30分鐘至2小時。患者處于沒有時間提示的一個暫時隔離的環(huán)境中，在大約25小時的周期中自由的休息和活動，其作息時間和現(xiàn)實(shí)生活中的時間同步或不同步地不斷輪轉(zhuǎn)。在普通人群中很少見，而在盲人中發(fā)病率為40%。

（三）診斷

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者的睡眠－覺醒節(jié)律與所要求的（即與患者所在環(huán)境的社會要求和大多數(shù)人遵循的節(jié)律）不符。

（2）患者在主要的睡眠時間段失眠，而在應(yīng)該清醒的時間段嗜睡。

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)　明顯感到苦惱或社會功能受損。

3．病程標(biāo)準(zhǔn)　幾乎每天發(fā)生，并至少已1個月。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)　排除軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）導(dǎo)致的繼發(fā)性睡眠－覺醒障礙。

（四）鑒別診斷

老年癡呆患者常常出現(xiàn)白天嗜睡、晚上不睡、漫游、夜間意識障礙等癥狀，需與本癥鑒別。

（五）治療

逐步訓(xùn)練睡眠節(jié)律、養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣及以少量的藥物調(diào)整夜間睡眠。

1．生物鐘與晝夜周期相位相一致，維持并強(qiáng)化治療。

2．相應(yīng)的時間暗示：睡眠延遲綜合征可延遲上床時間，提前2～3小時喚醒。

3．強(qiáng)光：睡眠提前綜合征可暴露于夜光中。

4．合理安排日常作息時間和工作、社交活動。

5．藥物治療：褪黑激素與強(qiáng)光同時治療有利于改變和建立生物鐘的周期位相；咪達(dá)唑侖、氯硝西泮有利于快速入睡，對于應(yīng)該入睡而不能入睡的患者有顯著療效。

四、睡行癥

睡行癥是指一種在睡眠過程中起床在室內(nèi)或戶外行走或做一些簡單活動的睡眠和清醒同時存在的意識改變狀態(tài)。發(fā)生在非快動眼睡眠的第3～4期。患病率為1%～6%，多見于男孩。病因尚不明確，可能與神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善有關(guān)，部分患者有陽性家族史。

（一）臨床表現(xiàn)

發(fā)作時，患者呈朦朧狀態(tài)或中度渾濁狀態(tài)，表現(xiàn)出低水平的注意力、反應(yīng)性及運(yùn)動技能?？稍谑覂?nèi)走動或做一些較復(fù)雜的動作如日常的家務(wù)等，有時會離開臥室或走出家門，多數(shù)情況下會自行或在他人引導(dǎo)下安靜地回到床上，有時會臥地繼續(xù)入睡，癥狀嚴(yán)重時可出現(xiàn)喊叫不寧或手舞足蹈等。睡行癥通常發(fā)生于入睡后2～3小時，歷時數(shù)分鐘至半小時，次日通常無法回憶。發(fā)作過程中突然喚醒可產(chǎn)生恐懼情緒。

（二）診斷

1．癥狀標(biāo)準(zhǔn)

（1）反復(fù)發(fā)作的在睡眠中起床行走。發(fā)作時睡行者表情茫然、目光呆滯，對別人的招呼或干涉行為缺乏反應(yīng)，要使患者清醒相當(dāng)困難。

（2）發(fā)作后患者自動回到床上繼續(xù)睡覺或躺在地上繼續(xù)睡覺。

（3）盡管在發(fā)作后的蘇醒初期可有短暫意識和定向障礙，但幾分鐘后，即可恢復(fù)常態(tài)，不論是即刻蘇醒或次晨醒來均完全遺忘。

2．嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)　影響日常生活和社會功能不明顯。

3．病程標(biāo)準(zhǔn)　反復(fù)發(fā)作的睡眠中起床行走數(shù)分鐘至半小時。

4．排除標(biāo)準(zhǔn)

（2）排除癔癥。

說明：睡行癥可與夜驚并存，此時應(yīng)并列診斷。

（三）鑒別診斷

2．神游癥　發(fā)作始于清醒狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間長（數(shù)小時到數(shù)天），警覺程度高，能完成復(fù)雜的、有目的的行為，如騎車、旅游，發(fā)作醒來身處異地。多見于成年人。

（四）治療

1．對因治療　兒童睡行癥是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全、不完善所致，是生理性的，大多數(shù)在15歲前后自行消失，無需特殊處理。但成年睡行癥則可能是病態(tài)的，應(yīng)排除是否癲或癔癥。

2．室內(nèi)安全措施　為防止患者撞墻，寢室內(nèi)不應(yīng)該放置帶銳角的家具；為防止患者跌傷，樓梯上應(yīng)裝有鐵門；為防止患者墜窗，窗戶上應(yīng)裝有護(hù)欄。

3．發(fā)作時處理　發(fā)作時引導(dǎo)患者上床，不要喚醒患者，因?yàn)榉堑荒芙行?，反而延長發(fā)作時間，也不要強(qiáng)拉患者上床，否則可激起攻擊行為。

4．平時預(yù)防　睡前服用阿普唑侖、佐匹克隆、佑匹克隆等藥物改變睡眠深度即可控制發(fā)作。3周為1個療程。但長期使用可發(fā)生耐受，斷藥后可反跳性加重。預(yù)防睡眠不足、過度疲勞、精神緊張也是防止發(fā)作的重要措施。

（五）預(yù)后

大部分患者可以自行緩解，尤其是兒童睡行癥。

五、夜驚

夜驚是指一種常見于幼兒的睡眠障礙，主要為睡眠中突然驚叫、哭喊，伴有驚恐表情和動作以及心率加快、呼吸急促、出汗、瞳孔擴(kuò)大等自主神經(jīng)興奮癥狀。通常在夜間睡眠后較短時間內(nèi)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)1～10分鐘。清醒后對發(fā)作時的體驗(yàn)完全遺忘。診斷本癥應(yīng)排除熱性驚厥和癲發(fā)作。

（一）臨床表現(xiàn)

突然在睡眠中驚叫著坐起或下床，出現(xiàn)尖叫、哭喊，伴驚恐表情和動作、心搏加快、呼吸急促、瞳孔擴(kuò)大、意識模糊、不易叫醒，有暫時的定時障礙，清醒后對發(fā)作不能回憶。安靜后重新進(jìn)入正常睡眠。夜間通常發(fā)生于睡眠的前1／3，發(fā)作歷時10多分鐘，隨年齡增長發(fā)作逐漸停止。

（二）診斷

1．在一聲驚恐性尖叫后從睡眠中醒來，呈反復(fù)發(fā)作，不能與環(huán)境保持適當(dāng)接觸，并伴有強(qiáng)烈的焦慮、軀體運(yùn)動及自主神經(jīng)功能亢進(jìn)（如心動過速、呼吸急促及出汗等），持續(xù)1～10分鐘，通常發(fā)生在睡初1／3階段。

2．對別人試圖干涉夜驚發(fā)作的活動相對缺乏反應(yīng)，若干涉幾乎總是出現(xiàn)至少幾分鐘的定向障礙和持續(xù)動作。

3．事后遺忘，即使能回憶，僅存有部分記憶。

4．排除器質(zhì)性疾?。ㄈ绨V呆、腦瘤、癲等）導(dǎo)致的繼發(fā)性夜驚發(fā)作，也需排除熱性驚厥。

（三）治療

1．對因治療　小兒夜驚是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全所致，無需追究原因。成年人夜驚可能有病理性原因，如人格障礙或偏頭痛等，應(yīng)充分評估并予以相應(yīng)治療。

2．發(fā)作前處理　偶爾發(fā)作無需處理，經(jīng)常發(fā)作可用苯二氮類藥物或丙米嗪。

3．發(fā)作時處理　限制患者運(yùn)動，防止跌倒和撞傷。

（四）預(yù)后

雖然是良性的，但可能有暴力性行為，導(dǎo)致自傷、傷人或環(huán)境損害，偶爾會有司法問題。

六、夢魘

夢境焦慮發(fā)作或快波睡眠性焦慮發(fā)作，女性（23．3%）較男性多見（8．4%）。其表現(xiàn)為在睡眠中被噩夢突然驚醒，對夢境中的恐怖內(nèi)容能清晰回憶，并心有余悸。通常在夜間睡眠的后期發(fā)作。夢魘發(fā)生在快速眼動期。

（一）臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為睡眠時有噩夢、被強(qiáng)烈的夢境體驗(yàn)所籠罩，伴有情緒緊張、心悸、出冷汗及輕度臉色蒼白等自主神經(jīng)癥狀。夢境體驗(yàn)十分生動，通常涉及對生存、安全造成威脅的主題。醒后能馬上或在次晨詳述夢境體驗(yàn)，可與他人充分交流?？砂l(fā)生于睡眠中的任何時間，包括午睡，通常發(fā)生于睡眠的后半段。夢境內(nèi)容與白天的活動、恐懼或所擔(dān)心的事情有一定聯(lián)系。

（二）診斷

1．從夜間睡眠或午睡中驚醒，并能清晰和詳細(xì)地回憶強(qiáng)烈恐懼的夢境，這些夢境通常危及生存、安全或自尊。一般發(fā)生在睡眠的后半段。

2．一旦從恐怖的夢境中驚醒，患者能迅速恢復(fù)定向和完全清醒。

3．患者感到非常痛苦。

本病需注意與夜驚鑒別。

（三）治療

一般無需治療，發(fā)作頻繁者，應(yīng)檢查有無心血管系統(tǒng)疾病、哮喘、消化系統(tǒng)疾病和精神疾病。如有原發(fā)病要做相應(yīng)疾病的治療，無原發(fā)疾病者應(yīng)解除促發(fā)因素。苯二氮類雖能減少夢魘發(fā)生率，但停藥后夢魘會反跳性加重，不能解決根本問題。對伴有創(chuàng)傷性生活事件者心理治療有效。