（一）球囊成形（PTCA）

IVUS顯示PTCA后斑塊的撕裂檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于冠狀動(dòng)脈造影的檢測(cè)（圖7－20）。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形后，IVUS對(duì)斑塊撕裂的檢出率在40%～70%，而冠狀動(dòng)脈造影檢出率為20%～40%，這仍然反映了兩種顯像的基礎(chǔ)不同。IVUS能直接顯示AS病變－管壁病變；冠狀動(dòng)脈造影則通過(guò)造影劑顯示管腔變化，間接反映管壁病變。IVUS對(duì)于球囊擴(kuò)張后的撕裂深度、長(zhǎng)度、弧度均能定量顯示，可以探查到斑塊撕裂是局限在內(nèi)膜還是撕到中膜或外膜，把撕到中膜或外膜的撕裂專稱為夾層，這一點(diǎn)非常重要，因?yàn)閯?dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床病理學(xué)研究均提示球擴(kuò)成形后的嚴(yán)重夾層，其內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生率更高。

IVUS顯示的撕裂最常發(fā)生在兩種部位，故在PTCA前的IVUS檢測(cè)可以預(yù)測(cè)可能撕裂的部位。一種部位是發(fā)生在斑塊與正常管壁連接處，因?yàn)檎９鼙诟挥袕椥?，在球囊擴(kuò)張斑塊時(shí)，正常管壁的舒縮力加重了球囊擴(kuò)張的損害；另一部位為軟斑塊與鈣化斑連接處，特別當(dāng)鈣化為較小的局限性鈣化灶時(shí)，球囊擴(kuò)張時(shí)連接處受力不均，成為首先被撕裂的部位，并可能向周圍延展。正常血管承受的血流剪應(yīng)力（shear　stress）均勻一致，而在冠狀動(dòng)脈分叉處、拐彎處由于產(chǎn)生渦流，造成剪應(yīng)力方向改變，成為導(dǎo)致管壁損害的重要原因，而上述兩部位，正是血流剪應(yīng)力變化最明顯的區(qū)域，加上球囊擴(kuò)張，導(dǎo)致連接處剪應(yīng)力差別更大，因此，損害也最重。

IVUS檢測(cè)可以評(píng)價(jià)球囊成形后冠狀動(dòng)脈的回縮程度，通常最小腔徑（MLD）在球擴(kuò)成形幾分鐘后，較成形時(shí)MLD要縮小一半。GUIDE試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)PTCA后撕裂的冠狀動(dòng)脈回縮小于未撕裂的冠狀動(dòng)脈，提示撕裂是減少冠狀動(dòng)脈回縮的有效過(guò)程。IVUS評(píng)價(jià)臨床結(jié)局試驗(yàn)（CLOUT）的研究者，在IVUS顯像基礎(chǔ)上，直接選擇球囊尺寸，因?yàn)镮VUS對(duì)真實(shí)的管腔斑塊類型均能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，因此大尺寸的球囊是安全的，研究在此非隨機(jī)性試驗(yàn)中，對(duì)于非鈣化病灶所使用的球囊尺寸根據(jù)參考段冠脈直徑與狹窄段直徑的平均值得出，這樣選擇的球囊直徑較標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影選擇的尺寸平均多0．5mm，用這種球囊擴(kuò)張后殘余狹窄為18%，明顯低于傳統(tǒng)的球囊成形，而且臨床并發(fā)癥并未增加。

兩個(gè)多中心試驗(yàn)通過(guò)IVUS檢查預(yù)測(cè)球囊成形后的結(jié)果，200例患者參加的冠狀動(dòng)脈介入治療后超聲結(jié)果評(píng)價(jià)試驗(yàn)（PICTURE）顯示，IVUS測(cè)量的形態(tài)學(xué)結(jié)果（管腔面積、血管面積、斑塊面積、斑塊面積狹窄），與冠狀動(dòng)脈造影測(cè)量的MLD有顯著的相關(guān)，而與再狹窄時(shí)的MLD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)，有趣的是，冠狀動(dòng)脈造影測(cè)量的MLD及直徑與再狹窄有強(qiáng)烈的相關(guān)，作者認(rèn)為第一代IVUS導(dǎo)管外形較大，顯像質(zhì)量差，從而影響了檢測(cè)的準(zhǔn)確性。500例患者參加的GUIDE第二階段試驗(yàn)，患者均行PTCA或定向旋切治療，隨訪6個(gè)月，初步分析顯示，形態(tài)學(xué)變量（夾層、鈣化等）與臨床事件無(wú)明顯相關(guān)，而斑塊面積狹窄是冠狀動(dòng)脈造影和IVUS測(cè)量參數(shù)中單一的最強(qiáng)的預(yù)測(cè)預(yù)后的參數(shù)，IVUS參數(shù)MLD也是重要的再狹窄預(yù)測(cè)參數(shù)。

（二）旋切和激光

IVUS能直接評(píng)價(jià)斑塊的分布和嚴(yán)重程度，可以指導(dǎo)定向冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的旋切治療（DCA）。研究顯示，IVUS檢查旋切治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示的滿意管腔，發(fā)現(xiàn)仍有大量斑塊負(fù)荷（圖7－21），造成這種差別的原因主要有兩點(diǎn)：一是擴(kuò)張性重塑，二是冠狀動(dòng)脈造影的“正常參考段”實(shí)際上已有明顯斑塊，從而低估了狹窄程度。

三個(gè)隨機(jī)設(shè)計(jì)的DCA治療試驗(yàn)，提供了DCA后殘余斑塊負(fù)荷對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后的影響。在CAVET時(shí)代，DCA對(duì)斑塊的切除比較保守，IVUS顯示殘腔狹窄達(dá)到或超過(guò)60%，冠狀動(dòng)脈造影顯示的再狹窄率高達(dá)49%。最佳旋切再狹窄試驗(yàn)（OARS）中，DCA切除更多的斑塊，IVUS顯示殘腔面積為58%，此后的再狹窄下降為30%。最近，冠狀動(dòng)脈旋切后輔助球囊成形研究（ABACAS）顯示，殘腔狹窄平均為43%，再狹窄率為21%。上述試驗(yàn)提示，有效地切除相對(duì)較多的斑塊（保證殘腔面積狹窄≤50%），其再狹窄率才可能與置入支架相近。ABACS研究還提供了DCA切除深度上的新認(rèn)識(shí)，即切除至中膜或外膜對(duì)再狹窄的影響。一些切除較深的冠狀動(dòng)脈其再狹窄率低于切除較淺的冠狀動(dòng)脈，一些僅切除至內(nèi)膜下的病灶，甚至形成局部動(dòng)脈瘤。

圖7－21　IVUS檢查旋切治療后冠狀動(dòng)脈造影顯示的滿意管腔

注：A．為定向旋切后冠脈造影像，未見(jiàn)明確狹窄；B為IVUS三維重建像，顯示旋切后管壁仍殘留大量偏心分布的軟斑

旋切及球囊成形后的IVUS研究對(duì)于認(rèn)識(shí)再狹窄的機(jī)制提供了一些重要的新視野。Pasterkamp等通過(guò)IVUS對(duì)外周介入的研究，首先報(bào)道了造成再狹窄的另一原因（傳統(tǒng)上的主要原因?yàn)閮?nèi)膜肥厚）：施治動(dòng)脈的收縮性重塑。Kimunr及其同事在冠狀動(dòng)脈旋切治療后不同隨訪時(shí)期，通過(guò)IVUS對(duì)再狹窄病灶進(jìn)行了系列觀察，結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月時(shí)，所有管腔回縮超過(guò)60%的節(jié)段是由于管腔收縮造成，另外部分的管腔喪失是由于內(nèi)膜增生導(dǎo)致。ABACAS試驗(yàn)報(bào)道DCA管腔回縮導(dǎo)致30%左右的管腔縮小。目前尚不清楚兩種再狹窄機(jī)制分別由哪些因素所決定，但收縮性重塑（管腔回縮）作為再狹窄的重要原因，有待進(jìn)一步研究其分子機(jī)制和開(kāi)發(fā)新的治療方法。很顯然，支架可以對(duì)抗收縮性重塑，這很可能是支架時(shí)代再狹窄率遠(yuǎn)較單純PTCA時(shí)代再狹窄率下降的主要原因，其他如完全切除斑塊也可能是減少DCA再狹窄的原因。

IVUS指導(dǎo)DCA的重要應(yīng)用是幫助DCA導(dǎo)管定位要切除的最大斑塊處，這一過(guò)程應(yīng)將IVUS檢查與冠狀動(dòng)脈造影顯像結(jié)合起來(lái)實(shí)施，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的人員操作，在實(shí)際操作中，IVUS主要通過(guò)病灶附近的側(cè)支定位最大病灶，然后將DCA導(dǎo)管置于IVUS定位病灶內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)角度順、逆時(shí)針切除斑塊。

在進(jìn)行球囊成形時(shí)，斑塊內(nèi)鈣化灶的存在及所處部位對(duì)成形操作有很大影響，冠狀動(dòng)脈造影顯示的病灶近端及病灶的鈣化影是DCA公認(rèn)的相對(duì)禁忌證，部分原因是由于介入導(dǎo)管進(jìn)入嚴(yán)重鈣化的病灶有困難。IVUS在DCA應(yīng)用上的重要之處是其能準(zhǔn)確定位鈣化部位及程度，DCA對(duì)于表淺鈣化的治療有困難。在一個(gè)比較無(wú)鈣化、深處鈣化及表淺鈣化DCA后抽吸出組織重量的對(duì)比研究中，表淺鈣化抽吸回的組織重量減少了近一半。

斑塊旋磨治療對(duì)于表淺鈣化病灶的清除非常有效。Dussaillant等報(bào)道，硬斑經(jīng)旋磨治療后，其管腔圓而規(guī)則，直徑與磨頭直徑相近；軟斑經(jīng)旋磨治療后，其管腔不圓，直徑明顯小于磨頭直徑，這可能與斑塊清除較少及痙攣有關(guān)。旋磨治療的實(shí)踐表明，IVUS顯像是選擇磨頭尺寸的主要參照，特別在定位旋磨方向上。IVUS通過(guò)顯示旋磨后病灶的變化，確認(rèn)導(dǎo)引導(dǎo)絲是否偏位，如IVUS顯示旋磨病灶被磨出一縱向槽樣改變，這說(shuō)明導(dǎo)絲存在偏位，應(yīng)當(dāng)調(diào)整導(dǎo)絲，以確保磨頭能將病灶均勻磨除。

IVUS在評(píng)價(jià)激光成形治療上經(jīng)驗(yàn)有限，激光導(dǎo)管成形后，管腔直徑與導(dǎo)管直徑相似或略小。Mintz等研究顯示，激光成形后管腔的機(jī)械性擴(kuò)張由兩因素導(dǎo)致，一為斑塊的清除，另一為全部血管腔的擴(kuò)張。沒(méi)有資料表明激光對(duì)鈣化斑有效，纖維鈣化斑經(jīng)治療后，有斷片樣改變。

（三）支架

在過(guò)去幾年里，IVUS在指導(dǎo)支架置入，評(píng)價(jià)置入效果上應(yīng)用廣泛，由于金屬支架的橫斷面在超聲下呈現(xiàn)特征性的強(qiáng)回聲，因此能被清晰顯示（圖7－22）。

圖7－22　IVUS評(píng)價(jià)支架置入效果

注：左圖為置入后擴(kuò)張完全的支架顯像，支架為圓形強(qiáng)回聲，貼壁較好；右圖為冠脈超聲導(dǎo)管由遠(yuǎn)（圖上方）向近（圖下方）回拉冠脈長(zhǎng)軸顯像，支架全程貼壁較好

20世紀(jì)90年代早期，Colombo大量使用IVUS觀察了置入支架的效果，早期的研究顯示，按傳統(tǒng)的置入方式置入的支架，存在一些問(wèn)題：①擴(kuò)張不完全：其定義為支架最小直徑小于參考段平均直徑的80%；②未完全貼壁：支架一部分或全部與血管壁未完全貼合，提示支架選擇過(guò)小或擴(kuò)張壓力不夠；③擴(kuò)張后的支架對(duì)稱性差，定義為支架最長(zhǎng)徑與最短徑之比＜0．7?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，Colombo等提出了在IVUS指導(dǎo)下高壓擴(kuò)張置入支架的概念，在此基礎(chǔ)上即使減少了阿司匹林與噻氯匹定（抵克力得）的聯(lián)合使用，亞急性血栓發(fā)生率也未增加。

IVUS在顯示支架上存在不足，主要由于存在兩種偽像：①支架“假影”：是由支架斷面齒狀強(qiáng)回聲產(chǎn)生的偽像，可以導(dǎo)致支架貼壁不全的錯(cuò)覺(jué)。這種偽像由機(jī)械旋轉(zhuǎn)換能器顯像造成，是支架齒狀回聲減弱了的鏡像回聲，隨著換能器工藝和系統(tǒng)設(shè)計(jì)的改善，這種偽像基本消失；②支架側(cè)面扭曲或“白帽”偽像：主要見(jiàn)于固態(tài)相控陣顯像，是由側(cè)向分辨低導(dǎo)致的支架回聲擴(kuò)展，同樣，改善顯像系統(tǒng)可以減少這種偽像。

IVUS研究發(fā)現(xiàn)了許多支架置入后的形態(tài)學(xué)變化。支架邊緣斑塊的撕裂約占10%～15%（圖7－23），主要有兩方面原因：①支架與邊緣管壁組織承受的剪應(yīng)力不同；②球囊擴(kuò)張支架，使邊緣呈“狗骨”（“dog－bone”現(xiàn)象）樣改變。若撕裂過(guò)大，出現(xiàn)明顯的夾層，造成血流動(dòng)力學(xué)異常則應(yīng)當(dāng)使用支架封閉夾層。目前一些支架使用兩端直徑小于中央直徑的球囊，可以減少這種撕裂。

圖7－23　IVUS顯示支架邊緣斑塊的撕裂

注：上圖為置入支架后“狗骨”現(xiàn)象示意圖，支架遠(yuǎn)端有夾層；下圖為支架近、中、遠(yuǎn)端IVUS顯像，遠(yuǎn)端有斑塊夾層（箭頭示）

支架置入后沿著支架的軸向，斑塊被擠向支架近、遠(yuǎn)側(cè)的參考段動(dòng)脈，這是非鈣化病灶支架后獲得更大管腔的主要機(jī)制。隨著增加壓力擴(kuò)張支架，支架參考段，特別是遠(yuǎn)側(cè)參考段動(dòng)脈有更多的支架周圍的斑塊被擠入，冠狀動(dòng)脈造影顯示支架處擴(kuò)張，支架近、遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈縮小，這也是支架后冠脈造影定量測(cè)量（QCA）高估支架擴(kuò)張效果的原因之一（圖7－24）。

圖7－24　IVUS顯示支架置入后斑塊被擠向近、遠(yuǎn)側(cè)參考動(dòng)脈段

注：上兩幅IVUS像為支架中段擴(kuò)張后改變，16atm擴(kuò)張后獲得更大的管腔（上圖右）；下兩幅IVUS像為支架近側(cè)擴(kuò)張后改變，16atm擴(kuò)張后因斑塊遷移管腔面積更?。ㄏ聢D右）

Colombo早期大量應(yīng)用IVUS評(píng)價(jià)支架的效果，主要目的是為了減少支架邊緣撕裂而造成的亞急性血栓的可能。最近，歐美的許多中心試驗(yàn)，使用現(xiàn)代的置入技術(shù)，不用IVUS的指導(dǎo)，其亞急性血栓發(fā)生率很低，約為0．6%～2%，既然有如此低的血栓發(fā)生率，若再比較使用IVUS的與單用冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下支架置入的血栓發(fā)生率，不太可能會(huì)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差別。支架后血栓的結(jié)果和預(yù)測(cè)因素（POST）登記，間接比較了兩種顯像方法對(duì)支架置入的影響，55例患者均有支架后血栓形成，IVUS顯示90%的支架置入欠滿意，而冠狀動(dòng)脈造影僅顯示25%的支架有問(wèn)題。IVUS顯示的最常見(jiàn)異常為貼壁不全（47%）、未完全擴(kuò)張（52%）及血栓形成（24%）。上述結(jié)果提示機(jī)械因素確實(shí)在一些患者置入支架后導(dǎo)致了血栓形成，另一方面，由于血栓發(fā)生率畢竟很低，因此，沒(méi)有必要在所有患者單純因?yàn)橐獪p少血栓而使用IVUS檢查。IVUS檢查應(yīng)當(dāng)用在有形成亞急性血栓傾向的病灶上，如較小的冠狀動(dòng)脈、長(zhǎng)病灶，或用在結(jié)果嚴(yán)重的病灶上，如左主干等病變。

IVUS在支架再狹窄評(píng)價(jià)上有重要價(jià)值，兩個(gè)單中心試驗(yàn)顯示，IVUS測(cè)量的支架內(nèi)最小腔面積（MSA）是支架預(yù)后的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，特別當(dāng)支架最小腔面積＜7mm2時(shí)，再狹窄的危險(xiǎn)性較高。在多中心冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲指導(dǎo)支架置入試驗(yàn)（MUSIC）中，嚴(yán)格按照IVUS最佳標(biāo)準(zhǔn)選擇支架，支架后冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建率僅9%。常規(guī)使用超聲改善支架擴(kuò)張（CRUISE）試驗(yàn)顯示，IVUS指導(dǎo)下支架最小腔面積＜7mm2的比率明顯降低。冠狀動(dòng)脈造影與IVUS指導(dǎo)下支架置入（AVID）試驗(yàn)顯示，IVUS指導(dǎo)下支架最小腔面積較單用冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)下的腔面積多1mm2。

從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)出發(fā)，IVUS的一個(gè)重要作用還在于可以決定哪些病灶不需要置入支架，Pichard等在IVUS檢查的基礎(chǔ)上將介入過(guò)程分為兩階段，第1階段，IVUS檢查狹窄冠狀動(dòng)脈，據(jù)此選擇球囊尺寸（球囊直徑為狹窄冠狀動(dòng)脈的血管直徑）；第2階段，經(jīng)此大球囊擴(kuò)張后，只對(duì)MLD＜2mm，殘腔面積狹窄＞65%的靶病灶置入支架。這樣就減少了38%的支架置入，隨訪顯示支架置入后靶病灶血運(yùn)重建率為13%，未置入支架的血管，血運(yùn)重建率為8%。

IVUS能直接顯示支架內(nèi)再狹窄時(shí)增生的組織，其回聲偏低，與軟斑塊接近，適于旋切治療。