心房顫動（房顫，atrial fibrillation，Af）的電生理診斷和導管消融術是借助心臟電生理檢查的手段明確房顫的診斷并確定房顫的起源，在此基礎上利用不同的消融能量針對觸發(fā)房顫的病灶和（或）維持房顫的基質進行消融，以達到治療房顫的目的。臨床上可利用的消融能量有射頻、超聲、冷凍、激光等。目前在房顫消融的適應證和消融策略等諸多方面尚無一致的共識，而且仍處于不斷演變的過程中。因此，規(guī)范中明確適應證不等同于絕對適應證，只是目前多數(shù)醫(yī)療中心或多數(shù)專家認為這類患者應接受導管消融治療；而相對適應證指有爭議的適應證，是否選擇導管消融治療應綜合判斷治療對患者的影響與利弊；非適應證不完全等同于禁忌證，是指大多數(shù)醫(yī)療中心或專家認為這類患者不宜選擇導管消融治療。

【適應證】

1．明確適應證

（1）首選無器質性心臟病的陣發(fā)性房顫，癥狀明顯且1種或1種以上抗心律失常藥物治療療效不佳，不愿意藥物治療或藥物治療不能耐受。

（2）持續(xù)性房顫轉律后，抗心律失常藥物治療不能維持穩(wěn)定的竇性心律。

（3）器質性心臟病已得到控制，藥物治療療效不佳的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫。

（4）年齡＞18歲，＜75歲，多數(shù)應為中老年。

2．相對適應證

（1）永久性房顫。

（2）心房明顯增大（＞55mm）的房顫。

（3）患者年齡＜18歲或＞75歲。

（4）房顫合并心力衰竭。

3．非適應證

（1）心力衰竭未控制的房顫患者。

（2）器質性心臟病病因未去除的房顫患者，如瓣膜病、先天性心臟病等。

（3）合并嚴重器質性心臟病，如擴張型或缺血性心肌病等。

（4）惡性腫瘤預期壽命＜1年的患者。

【禁忌證】

（1）甲狀腺功能亢進沒有得到滿意控制。

（2）左心房血栓未機化。

（3）急性心肌損傷（急性心肌梗死，急性心肌炎等）。

（4）有全身或穿刺部位的感染。

（5）有嚴重肺功能、肝功能、腎功能損傷或其他慢性疾病的患者。

（6）患者或家屬拒絕導管消融治療。

（7）不具備導管消融治療技術和設備的醫(yī)療機構。

【術前準備】

1．一般檢查及準備 X線胸片、經(jīng)胸超聲心動圖、出凝血時間、血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)檢查，以及備皮和術前禁食等。

2．特殊器械準備 包括房間隔穿刺針、8F或8．5F房間隔穿刺鞘、長交換導絲、環(huán)形標測導管、溫控大頭消融導管或冷鹽水灌注消融導管。

3．射頻發(fā)生儀設置 建議采用溫控導管進行消融（預設溫度50℃，功率30 W）或冷鹽水灌注導管進行消融（預設溫度40～45℃，功率20～30W）。

4．建議多導生理記錄儀記錄通道排列順序 體表心電圖Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1導聯(lián)，多極標測導管的電極由近端至遠端排列，右心室導管的電極遠端連接臨時起搏器，近端記錄心內電圖。

5．冷鹽水灌注電極的設置 在放電時給予快速（1000ml／h，17ml／min）冷鹽水輸注，在標測時給予低流量（2ml／min）冷鹽水持續(xù)輸注。流量泵中的液體為低濃度肝素鹽水（500U／500ml）。

6．抗心律失常藥物 一般不強調術前停用抗心律失常藥物，而慢性房顫患者在術前給予口服普羅帕酮或胺碘酮5～7d。

7．術前抗凝 持續(xù)性房顫、有血栓高危因素或2項以上中危因素的患者，給予華法林抗凝3～4周。術前3d停用華法林，改用低分子肝素皮下注射，每12h1次，手術當天上午停用低分子肝素1次。陣發(fā)性房顫患者無需華法林抗凝，術前3d低分子肝素皮下注射，手術當天上午停用低分子肝素1次。

8．經(jīng)食管心臟超聲心動圖檢查 評價有無心臟血栓。

9．多層螺旋CT或磁共振肺靜脈成像檢查 了解左心房和肺靜脈的解剖及心房內有無血栓。圖像可用于術中三維標測圖像融合技術。

10．24h動態(tài)心電圖檢查 了解心律失常的類型，作出術前的基本診斷；了解竇房結和房室結的功能。

11．其他 向患者及家屬或監(jiān)護人解釋術中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并簽署知情同意書和手術協(xié)議書。

【手術方法】

1．操作方法

（1）普通導管放置：經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內靜脈或股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇導管；經(jīng)股靜脈途徑放置右心室尖部導管，術中作為右心室起搏備用。

（2）房間隔穿刺：穿刺方法依據(jù)術者的經(jīng)驗可有不同，可采取2次房間隔穿刺放置2根外鞘管的方法或1次房間隔穿刺放置1根外鞘管入左心房的方法。

（3）大靜脈造影：經(jīng)消融導管將房間隔穿刺鞘管送至肺靜脈口部，撤出消融導管，經(jīng)鞘管對肺靜脈進行選擇性逆行造影。

（4）環(huán)狀標測導管放置：環(huán)狀標測導管的放置原則是臨近開口部和盡可能與靜脈長軸垂直。

（5）三維標測系統(tǒng)應用：構建左心房和肺靜脈電解剖模型，在三維電解剖結構指導下線性消融。目前國內常用的是CARTO或EnSite NavX標測系統(tǒng)。有條件可進行CT或MRI影像的融合。

（6）術中抗凝：完成穿刺后，靜脈注射肝素，用量為70～100U／kg，并在以后操作過程中每小時補充1 000U或根據(jù)ACT（350～400s）調整肝素劑量。

（7）麻醉：穿刺前需要局部麻醉。消融過程中如患者不能耐受疼痛，可靜脈應用鎮(zhèn)靜止痛藥，如嗎啡、芬太尼、地西泮（安定）等。

（8）術中監(jiān)測病人動脈血壓和血氧飽和度，必要時吸氧。

2．電生理診斷

（1）體表心電圖診斷：WHO－ISFC將房顫定義為心房的不規(guī)則的、紊亂的電活動，頻率450～600／min以上。心電圖表現(xiàn)為P波消失，代之以形態(tài)、幅度、時限、方向各異的顫動波，等電位線消失；在沒有完全性房室阻滯時心室律絕對不規(guī)則。

（2）心內電生理診斷：在心內電生理檢查時，任何導管電極記錄到心房的不規(guī)則的、紊亂的電活動，頻率多在400／min以上，時間超過30s。

（3）觸發(fā)房顫起源點的判斷：借助多極標測導管或非接觸式球囊標測導管，根據(jù)竇性心律下或電復律后自發(fā)或誘發(fā)的房性心律失常的特點判斷觸發(fā)房顫起源點的部位，特點為局部電位最為提前和（或）電位的頻率明顯快于心房頻率。常見部位是心臟大靜脈，包括肺靜脈、腔靜脈、冠狀靜脈竇等。

3．消融策略的選擇

（1）靶靜脈節(jié)段電隔離：適用于房顫起源靶靜脈明確的陣發(fā)性房顫。

（2）環(huán)肺靜脈線性消融電隔離：適用于陣發(fā)性房顫，也是持續(xù)性或持久性房顫消融治療的基本術式。

（3）左房附加線性消融：包括左房峽部、左房頂部、左房后壁、二尖瓣峽部、冠狀靜脈竇等。適用于持續(xù)性房顫或環(huán)肺靜脈消融復發(fā)的房顫以及經(jīng)標測證實的折返性房性心動過速。

（4）下腔靜脈與三尖瓣環(huán)間峽部的線性消融：臨床上有典型房撲或術中發(fā)現(xiàn)有典型房撲者，一般認為應進行該峽部的線性消融。

（5）碎裂電位消融：可作為持續(xù)性或持久性房顫上述消融術式的補充。

4．消融終點

（1）大靜脈電隔離終點：竇性心律和心房起搏時大靜脈內的靜脈電位完全消失。大靜脈內仍可記錄到或快或慢的電活動，但這種電活動與心房內電活動分離，或大靜脈內刺激奪獲靜脈肌袖后的大靜脈電位與心房內電活動分離。

（2）三維標測指導下環(huán)形或線性消融終點：解剖上，完成圍繞肺靜脈環(huán)形消融徑線，以及其他需要的左房附加消融徑線。理想終點為消融徑線兩側產(chǎn)生雙向傳導阻滯。

（3）碎裂電位消融終點：消融局部的電位振幅降低（＞90%）產(chǎn)生規(guī)則或消失。

（4）達到上述消融終點，房顫如仍未終止，可考慮靜脈應用普羅帕酮或胺碘酮藥物復律或直流電復律。

【術后處理】

（1）靜脈穿刺處局部壓迫止血15～20min，股靜脈穿刺處繼續(xù)局部加壓包扎6～8h，穿刺側下肢制動6～8h。

（2）術后給予低分子肝素5 000U（或100U／kg）皮下注射，2／d，共3d。術后當天晚上可開始服用華法林，并繼續(xù)應用華法林進行抗凝治療3個月。

（3）手術當日術前開始，預防應用抗生素，共3d。

（4）手術當日術前開始，應用抑酸藥，共3d。

【隨訪和復發(fā)病例處理】

隨訪期間，原則上應停用除β受體阻滯藥以外的抗心律失常藥物，但如果房顫病史長、持續(xù)時間長、心房大的病例，術后可常規(guī)服用Ⅲ類抗心律失常藥物，1～3個月以后，如果沒有房顫發(fā)作可停藥。對于術后短時間內仍有房顫發(fā)作的患者，應觀察3個月，再決定是否需要進行再次消融治療，因術后短時間內復發(fā)的房顫，大部分病例在3個月內可逐漸消失。隨訪期間如經(jīng)動態(tài)心電圖證實心律失常發(fā)作的頻度和類型與術前相同，視為復發(fā)，可擇期行第2次電生理檢查和消融治療。少部分術后復發(fā)病例可通過口服抗心律失常藥物而使房顫發(fā)作得以良好控制。

【并發(fā)癥預防及處理】

1．心臟穿孔 導管消融治療房顫中出現(xiàn)心臟穿孔和心臟壓塞的風險較普通導管射頻消融的操作要大，為術中較嚴重和兇險的并發(fā)癥?；颊叱霈F(xiàn)心臟壓塞表現(xiàn)，應盡快行心包穿刺引流，多數(shù)病人不需要外科開胸止血。為防止心臟穿孔的發(fā)生，術中導管操作不宜用力過猛或張力過大，轉動導管時盡可能保持導管游離在心腔內。冠狀靜脈竇、左心耳、右上肺靜脈口外左房頂部是容易穿孔的位置。

2．血栓或氣栓栓塞 常見部位是腦栓塞，大面積腦栓塞可危及生命。冠狀動脈栓塞可出現(xiàn)急性心肌梗死表現(xiàn)。為預防術中和術后血栓栓塞的發(fā)生，術前和術中抗凝藥物的應用非常重要。更換電極導管時操作不當可引起氣栓，應注意避免。一旦出現(xiàn)冠狀動脈栓塞，可立即進行冠脈吸栓治療。

3．肺靜脈狹窄 是導管消融治療房顫的特有并發(fā)癥。為預防該并發(fā)癥的發(fā)生，射頻能量和溫度宜＜30W和50℃，采用冷鹽水灌注電極，避免在肺靜脈內消融。單支＜75%的肺靜脈狹窄一般無需處理。有癥狀患者，可應用利尿藥和抗凝劑，以及抗炎對癥處理。肺靜脈內支架治療是可選擇的有效治療方法，但再狹窄率達50%。

4．心房－食管瘺 是導管消融治療房顫的嚴重并發(fā)癥，病死率高達50%以上，應力爭早診斷，早手術治療。主要預防方法：避免在左房和食管相鄰的部位消融，在左房后壁消融時，消融能量和溫度的設置不宜超過30W和55℃。

5．膈神經(jīng)損傷 在進行右上肺靜脈和上腔靜脈口部消融治療房顫時，可發(fā)生右側膈神經(jīng)損傷，左側膈神經(jīng)不易被傷及。預防措施：消融前在可能有膈神經(jīng)分布的區(qū)域行高頻刺激，如果出現(xiàn)膈神經(jīng)奪獲，則更換消融位點、降低消融能量或者減少消融時間。發(fā)生膈神經(jīng)損傷的患者一般在2～3周可以完全或部分痊愈。

6．血管并發(fā)癥 包括穿刺部位的血腫、假性動脈瘤、動－靜脈瘺、腹膜后出血等。在穿刺過程中需要小心操作，誤穿股動脈或頸內動脈時需要局部壓迫充分止血，誤穿鎖骨下動脈一般建議1～2d后再進行手術，必要時外科處理。