及時(shí)正確處理高血壓急癥十分重要。如能在短時(shí)間內(nèi)緩解病情,就可能遏制進(jìn)行性或不可逆性的靶器官損害,降低致殘率和病死率。

(1)高血壓急癥的治療原則

①立即靜脈應(yīng)用起效快、半衰期短且便于調(diào)節(jié)劑量的降血壓藥物,如硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和艾司洛爾;也可選擇鈣離子拮抗劑地爾硫和尼卡地平等。

②先在數(shù)分鐘至2小時(shí)內(nèi),使平均動(dòng)脈壓降低20%~25%,或舒張壓降至100~110mmHg,在隨后的2~6小時(shí)將血壓降至較安全水平,一般為160/100mmHg左右。如果患者能夠耐受,并且臨床情況穩(wěn)定,在以后24~48小時(shí)逐步降低血壓,達(dá)到正常水平。老年患者應(yīng)注意,必須保持略高于正常的血壓,才能維持正常的腦血流量。

③同時(shí)治療高血壓急癥的原發(fā)病或并發(fā)癥,并使血壓逐漸達(dá)標(biāo):a.缺血性腦卒中在急性期3~5天不必積極降低血壓,血壓可保持在160~180/ 100~110mmHg,恢復(fù)期,血壓也應(yīng)逐漸降至正常水平。b.出血性腦卒中只有在血壓>200/ 130mmHg時(shí),才考慮降血壓治療,嚴(yán)密監(jiān)測血壓,血壓控制目標(biāo)不低于160/100mmHg。c.伴有高血壓的急性左心衰竭,降血壓治療的療效明確。快速降低血壓至正常,可減輕左心室前、后負(fù)荷。硝普鈉可減輕心臟前、后負(fù)荷,改善心臟功能。亦可用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)硝酸鹽制劑。控制目標(biāo)是血壓下降至<140/90mmHg。d.血壓升高伴心絞痛、心肌梗死者可選用硝酸甘油或地爾硫靜脈滴注,既可降低血壓,又可改善心肌氧供;也可以選用β受體阻滯劑和ACEI或ARB口服?？刂颇繕?biāo)是疼痛消失,舒張壓< 100mmHg。e.發(fā)生主動(dòng)脈夾層時(shí),盡量使血壓進(jìn)一步降至正常理想或低限水平,如110~120/70~ 80mmHg或更低些,只要能滿足重要臟器供血即可。

④高血壓急癥在靜脈滴注抗血壓藥物的同時(shí),應(yīng)開始合用口服降血壓藥物。待口服用藥5~7個(gè)半衰期后,可開始逐漸減少靜脈用藥量直至停用。若在用藥過程中,血壓波動(dòng)過大,可隨時(shí)調(diào)整靜脈用藥速度。

⑤以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)選擇療效肯定的藥物,既要有效降血壓,又要安全,可靠地保護(hù)心、腦、腎重要靶器官,還要達(dá)到延長壽命、改善生活質(zhì)量的最終目標(biāo)。

⑥合理配伍,使藥效協(xié)同或相加,不良反應(yīng)互相抵消,還要考慮少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多獲益。

⑦去除誘因,控制病因。

⑧定期評(píng)估,危險(xiǎn)分級(jí),強(qiáng)化控制高危人群,全面綜合控制心腦血管疾病的多重危險(xiǎn)因素(如高脂血癥、糖尿病、吸煙、肥胖及不活動(dòng)等)。

(2)常用靜脈降血壓藥物

①硝普鈉:高血壓危象首選藥物,作用快,持續(xù)時(shí)間短,劑量容易控制,直接擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈,降低心臟前、后負(fù)荷,降血壓作用快速,效果顯著。用藥時(shí),應(yīng)對血壓進(jìn)行監(jiān)測,如無監(jiān)護(hù)儀,則應(yīng)每2~3分鐘測血壓1次,直至藥物劑量與血壓控制達(dá)到穩(wěn)定。肝、腎功能不全者慎用。

②硝酸甘油:較大劑量硝酸甘油不僅使靜脈擴(kuò)張,同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)脈,降低外周血管阻力,減輕心臟前、后負(fù)荷,對高血壓心臟病伴有心絞痛或急性左側(cè)心力衰竭者尤為適用。高血壓危象在應(yīng)用硝普鈉時(shí)間過長或劑量過大時(shí),易發(fā)生毒性反應(yīng),可用硝酸甘油替代。硝酸甘油可引起頭痛及心動(dòng)過速,持續(xù)給藥12~24小時(shí)易產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象,可間隔給藥。

③烏拉地爾:具有阻斷外周血管α1腎上腺能受體和興奮中樞與5-羥色胺受體的雙重作用,能顯著降低外周血管阻力,減輕心臟負(fù)荷,對心率影響小,在降低血壓的同時(shí)維持心、腦、腎重要臟器的血液供應(yīng),可用于治療高血壓急癥和充血性心力衰竭。