1.首先尋找是否存在下列情況

(1)有無(wú)手術(shù)可以糾正的心臟疾病:如某些心臟瓣膜病可以通過(guò)外科手術(shù)得到改善;冠心病患者進(jìn)行介入治療或搭橋后也可以改善癥狀甚至延長(zhǎng)生命。

(2)有無(wú)過(guò)度利尿:過(guò)度利尿可能使血容量減少,血液黏稠度高,外周阻力增加,心臟負(fù)荷加大,加重心衰;另外,過(guò)度利尿可能造成的水、電解質(zhì)失衡和酸堿紊亂以及腎臟灌注差也會(huì)加重心衰。

(3)有無(wú)洋地黃中毒:洋地黃中毒出現(xiàn)的心慌、心悸等心律失常癥狀和惡心、嘔吐、食欲差等胃腸道癥狀可能會(huì)被認(rèn)為是心衰加重。

(4)有無(wú)負(fù)性肌力藥物:在重度心衰時(shí),心臟本身的收縮能力很差,此時(shí)再使用負(fù)性肌力藥物如倍他樂(lè)克、比索洛爾等減弱心臟收縮的藥物,會(huì)使患者的呼吸困難加重、水腫加重,因此這個(gè)時(shí)候要把心肌負(fù)性肌力藥物減量或者停用。

但近年來(lái)也有觀點(diǎn)認(rèn)為,NYHAⅣ級(jí)心衰患者,待病情穩(wěn)定后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)由?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用β受體阻滯藥。多數(shù)頑固性心衰對(duì)β受體阻滯藥治療反應(yīng)良好,可明顯改善臨床預(yù)后。有些頑固性心衰對(duì)β受體阻滯藥耐受性較差,在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意。對(duì)于重度心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定患者,建議將β受體阻滯藥應(yīng)用于ACEI之后,應(yīng)在體重達(dá)干重后,從極小劑量開始,密切觀察,緩慢增加藥量。最近美國(guó)研究表明在終末期心力衰竭患者中快速增加β受體阻斷劑用量是安全的,并且能更好地逆轉(zhuǎn)心室重塑和降低病死率。臨床上我們?cè)鶕?jù)患者情況較快增加劑量是安全的,很少出現(xiàn)心衰加重,而且可以改善心衰預(yù)后。

(5)有無(wú)飲酒或飲茶:飲酒和濃茶使交感神經(jīng)興奮,心率加快,心臟工作負(fù)荷增加,導(dǎo)致心衰癥狀加重。

(6)有無(wú)甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能低下:無(wú)論是甲亢還是甲減,都使人的代謝紊亂,最終影響到心臟的功能,尤其是對(duì)老年人,甲亢或甲減的癥狀不典型,需要結(jié)合化驗(yàn)室檢查才能明確。

(7)有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng):對(duì)于風(fēng)濕性心臟病患者來(lái)說(shuō),有時(shí)可能風(fēng)濕活動(dòng)加重,此時(shí)的炎癥、發(fā)熱等情況也會(huì)加重心衰癥狀。

(8)有無(wú)肺梗死:肺梗死時(shí),肺動(dòng)脈血管堵塞,不但肺臟的功能受到損害,肺臟的通氣/血流功能也失調(diào),導(dǎo)致機(jī)體缺氧狀態(tài)加重,心衰加重,而且肺梗死臨床上癥狀不典型,極易誤診,需要注意,尤其是對(duì)有下肢深靜脈血栓情況的更要注意。

(9)有無(wú)肺部感染:如前所述,肺部感染是誘發(fā)心衰加重的最常見原因,而心衰患者又常因肺部感染使心衰惡化形成惡性循環(huán)。

(10)有無(wú)不易控制的心律失常:例如房顫、紊亂性房速、短陣室速等情況,均使心臟的排血功能受損,心臟功能下降,尤其是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)癥狀的心衰,這些心律失常使心臟功能“雪上加霜”,很可能成為難治性心衰。

(11)有無(wú)貧血:研究發(fā)現(xiàn),心衰發(fā)生貧血隨著NYHA心功能分級(jí)的增加而增加。NYHAⅣ級(jí)患者貧血發(fā)生率可高達(dá)79%。貧血是造成心衰死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。貧血的嚴(yán)重程度與心衰的預(yù)后密切相關(guān),糾正貧血,可改善患者臨床癥狀,減少住院次數(shù),提高生活質(zhì)量,減少病死率。因此,在頑固性心衰治療中關(guān)注和糾正貧血是一項(xiàng)重要措施,貧血可能成為心衰治療的新靶點(diǎn)。

近10多年來(lái)認(rèn)為心衰貧血的主要原因是由于促紅細(xì)胞生成素缺乏或骨髓對(duì)促紅細(xì)胞生成素敏感性降低,另外,與鐵、葉酸及維生素B12缺乏和血液稀釋有關(guān)。而治療貧血口服補(bǔ)鐵及葉酸、維生素B12等效果不佳。如今重組人紅細(xì)胞生成素作為一種新細(xì)胞保護(hù)藥,能有效糾正心衰患者的貧血,改善心臟功能,抑制細(xì)胞凋亡,收到良好效果。建議重組人紅細(xì)胞生成素4000~10000單位,每1~2周1次,也可給病人輸紅細(xì)胞200毫升,同時(shí)補(bǔ)充鐵劑,最好用葡萄糖酸亞鐵或蔗糖亞鐵靜注為好。但要注意重組人紅細(xì)胞生成素升高血壓;激活血小板增加血栓形成的危險(xiǎn);內(nèi)皮細(xì)胞活化增加內(nèi)皮素釋放等不利作用。需要指出重組人紅細(xì)胞生成素治療心衰貧血的風(fēng)險(xiǎn)/療效比有待大規(guī)模前瞻性研究來(lái)證實(shí)。

(12)有無(wú)肝腎功能減退:無(wú)論是肝功能還是腎功能受損,均會(huì)牽連到心臟,而心臟衰竭也會(huì)導(dǎo)致肝腎功能受損。

(13)有無(wú)冠狀動(dòng)脈供血不足:在某些心衰加重或惡化患者,可能是冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)了狹窄或者閉塞,由于心肌缺血、缺氧導(dǎo)致心功能下降,此時(shí)要仔細(xì)對(duì)比患者癥狀、心電圖、心肌標(biāo)志物等臨床資料,必要時(shí)用冠脈造影明確。

(14)有無(wú)酸堿或電解質(zhì)紊亂:維持水電、酸堿平衡是心臟正常功能的內(nèi)環(huán)境,內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,勢(shì)必影響到心臟的正常工作。

2.其次看治療效果是否達(dá)到滿意 尤其要注意以下方面:

(1)是否利尿藥發(fā)揮作用:利尿藥過(guò)量造成低血容、高血黏度,影響器官灌注。而利尿藥量小、或者患者有利尿藥抵抗、對(duì)藥物不敏感等情況均無(wú)法使利尿藥發(fā)揮作用,此時(shí)要加大利尿藥或更換種類。

(2)是否休息充分:對(duì)于嚴(yán)重心衰的患者,充分休息很重要,也許您不經(jīng)意的舉動(dòng)就加重的心臟的負(fù)擔(dān)使心臟崩潰,尤其是排便時(shí),突然的用力可能導(dǎo)致生命的喪失。因此充分休息,保持大便通暢對(duì)于此時(shí)的心衰患者異常重要。當(dāng)然在心衰情況改善后,適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)是有益于身體和生活質(zhì)量的,這一點(diǎn),我們將專門討論。

(3)是否洋地黃足量:洋地黃的特點(diǎn)是“小劑量有小作用,大劑量有大作用,中毒劑量有中毒作用”,此前幾十年,由于大劑量洋地黃使用曾經(jīng)使得洋地黃中毒患者很多,因此近年來(lái),主張使用小劑量洋地黃,尤其是目前,洋地黃使用劑量偏小,對(duì)于這些難治性心衰患者,洋地黃不足量,達(dá)不到大的治療作用,此時(shí)適當(dāng)?shù)丶哟笱蟮攸S劑量可能會(huì)使情況有所改善。

(4)是否血管擴(kuò)張藥應(yīng)用妥當(dāng):對(duì)于難治性心衰,此時(shí)在保證血壓前提下擴(kuò)張血管、減輕心臟負(fù)荷非常重要,但血管擴(kuò)張藥量小,達(dá)不到有效地減輕心臟負(fù)荷作用,劑量過(guò)大,使患者血壓過(guò)低,無(wú)法保證重要器官的血流灌注,因此要適當(dāng)把握血管擴(kuò)張藥的使用。

(5)是否體內(nèi)液體潴留過(guò)多:利尿藥用量不夠、低鈉血癥等情況時(shí),體內(nèi)液體潴留,增加心臟前負(fù)荷,心臟做功增加,得不到休息,會(huì)使心衰癥狀加重。

(6)是否神經(jīng)體液失衡被糾正:目前已經(jīng)明白心力衰竭和神經(jīng)體液失衡有關(guān),而根本的修復(fù)性治療手段是盡可能用大劑量的ACEI和β受體阻滯藥,而難治性心衰患者由于血壓一般不會(huì)高,在使用ACEI和β受體阻滯藥時(shí)劑量偏小,達(dá)不到靶劑量(即有效使用的最大劑量),因此在衡量患者是否真是難治性心衰時(shí),還要考慮藥物治療的量和效。

3.各種心臟病所致的心衰惡化的可能原因

(1)風(fēng)濕性心臟病:瓣膜畸形是否糾正;有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng);有無(wú)急性或亞急性感染性心內(nèi)膜炎;有無(wú)肺梗死;有無(wú)合并冠心病;有無(wú)肝腎功能不全;有無(wú)電解質(zhì)紊亂;有無(wú)心律失常。

(2)肺心病:通氣及換氣功能未糾正;血液黏稠度未改善;肺動(dòng)脈高壓未糾正;肺心病有無(wú)合并冠心病。

(3)冠心病:冠狀動(dòng)脈供血不足未改善;缺血性心肌病;室壁瘤乳頭肌斷裂,室缺等心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥;心室大塊瘢痕形成;頑固性心律失常;急性心梗泵衰竭,包括梗死面積大于40%~60%、合并右室梗死、有心肌再梗死情況。

(4)高心病:血壓升高未控制;合并冠心病;合并老年性瓣膜病;合并繼發(fā)性高血壓。

(5)先心病:肺動(dòng)脈高壓;有亞急性感染性心內(nèi)膜炎;畸形嚴(yán)重巨大而復(fù)雜。

(6)心肌炎,心肌病:有彌漫性心肌損傷;心臟明顯擴(kuò)大。