（一）急性心肌梗死

因急性心肌梗死而住院的患者同樣是血栓栓塞的高?；颊?。可疑急性心肌梗死患者抗栓治療安慰藥對(duì)照研究的薈萃分析顯示PE的發(fā)生率為3．9%（91／2335），仍然可能低估了發(fā)生率，這些研究是對(duì)溶栓和服用阿司匹林前急性MI進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)。

預(yù)防血栓栓塞對(duì)急性心肌梗死患者來(lái)說(shuō)并不是主要的治療。此時(shí)，患者常常接受聯(lián)合抗栓治療，包括溶栓、抗血小板（阿司匹林、氯比格雷、糖蛋白受體拮抗藥）以及全劑量的肝素。通常，肝素作為急性心肌梗死溶栓治療的輔助，但未用肝素治療的患者加用肝素仍然能對(duì)預(yù)防VTE產(chǎn)生額外的獲益。ACC／AHA 2004ST段抬高心肌梗死指南建議：急性心肌梗死患者，如果臥床時(shí)間延長(zhǎng)，可考慮將肝素的用藥時(shí)間延長(zhǎng)，以降低靜脈血栓栓塞的發(fā)生。應(yīng)持續(xù)應(yīng)用，直至患者可以活動(dòng)。同時(shí)也指出在常規(guī)使用阿司匹林，并主張患者盡早開(kāi)始活動(dòng)，預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素和普通肝素的有效性并未得到完全證實(shí)。

（二）卒中

1．動(dòng)脈缺血性卒中（AIS）　DVT和PE是卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，卒中患者早期因PE導(dǎo)致的死亡約占5%。少數(shù)隨機(jī)試驗(yàn)顯示肝素可顯著降低急性卒中患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)。1993年進(jìn)行的一項(xiàng)薈萃分析包括了10項(xiàng)試驗(yàn)，評(píng)價(jià)了1　047例AIS患者應(yīng)用肝素治療的效果，DVT發(fā)生率降低80%，PE發(fā)生率降低58%。IST研究中，皮下注射普通肝素的患者致死性或非致死性PE發(fā)生率從0．8%顯著降低至0．5%（P＜0．05），但阿司匹林未能有效預(yù)防PE。

低分子肝素預(yù)防DVT的效果相似或優(yōu)于普通肝素。在TOAST研究中，與安慰藥相比，應(yīng)用肝素治療的患者DVT發(fā)生率顯著降低。一項(xiàng)薈萃研究分析了10項(xiàng)低分子肝素的臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)低分子肝素顯著降低DVT和PE風(fēng)險(xiǎn)，但增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，低分子肝素顯著優(yōu)于普通肝素；然而，肺栓塞、死亡、ICH或顱外出血發(fā)生率較低，不足以評(píng)價(jià)兩者之間的差異。

急性卒中患者早期應(yīng)用小劑量抗凝藥物治療的目的之一是預(yù)防DVT和PE。對(duì)于禁用抗凝藥物的患者，建議間斷使用充氣加壓裝置（pneumatic compression devices）或彈力襪。急性卒中伴活動(dòng)受限者推薦皮下注射小劑量肝素、低分子肝素。低分子肝素應(yīng)限于溶栓治療24h后應(yīng)用。低分子肝素與阿司匹林合用是安全的。

2．顱內(nèi)出血（ICH）　僅有一項(xiàng)小樣本研究評(píng)價(jià)了ICH患者早期應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行預(yù)防性治療的風(fēng)險(xiǎn)。該研究入選了22例自發(fā)性ICH患者，在發(fā)生ICH后第2天開(kāi)始皮下注射肝素。與對(duì)照相比，早期（第2天）使用小劑量肝素（肝素鈉5　000U，皮下注射，1／d）的患者PE發(fā)生率顯著低于延遲治療患者（第4天或第10天）。再次腦出血的危險(xiǎn)未增加?？梢?jiàn)，ICH患者早期應(yīng)用小劑量肝素可能是安全、有效的。對(duì)于急性ICH患者，推薦早期間斷使用充氣加壓裝置預(yù)防DVT和PE。穩(wěn)定的患者，可在出血第2天皮下注射小劑量肝素。

（三）重癥監(jiān)護(hù)

1．危險(xiǎn)因素　大多數(shù)重癥監(jiān)護(hù)患者具有VTE多重危險(xiǎn)因素。有的危險(xiǎn)因素是在患者進(jìn)入ICU之前已經(jīng)存在，包括：近期手術(shù)、外傷、膿毒病、惡性腫瘤、制動(dòng)、卒中、高齡、心肺功能衰竭、VTE病史以及妊娠等。其他致栓性危險(xiǎn)因素可能在ICU期間獲得，包括：制動(dòng)、藥物導(dǎo)致的癱瘓或鎮(zhèn)靜、中心靜脈置管、外科處置、膿毒癥、機(jī)械通氣、心力衰竭、腎透析以及內(nèi)源性抗凝物質(zhì)的耗竭等。

2．VTE患病率　ICU患者DVT發(fā)生率從＜10%到接近100%不等，發(fā)生率較高?；颊咴谶M(jìn)入ICU前，可能已存在未被發(fā)覺(jué)的DVT。對(duì)990名ICU的患者進(jìn)行了DUS篩查，發(fā)生率是5．5%。未接受預(yù)防性抗凝治療的ICU患者進(jìn)行前瞻性篩查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)客觀證據(jù)證實(shí)的無(wú)癥狀性DVT的發(fā)生率為13%～31%（表13－2）。

表13－2　未接受血栓預(yù)防治療的危重患者DVT的發(fā)生率的前瞻性研究

已發(fā)表的關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)患者血栓預(yù)防的隨機(jī)臨床試驗(yàn)僅有4項(xiàng)，常規(guī)使用客觀檢查篩查DVT。第一項(xiàng)試驗(yàn)中，119名普通ICU患者分組接受LDUH或安慰藥，兩組DVT的發(fā)生率分別為13%和29%，提示LDUH的效果較好，且RRR為55%（P＜0．05）。第二項(xiàng)研究中入選的223名患者因?yàn)镃OPD惡化而接受了至少48h的機(jī)械通氣，隨機(jī)為安慰藥組或那屈肝素（nadroparin）65U／（kg·d）組，平均治療12d以后行靜脈造影，發(fā)現(xiàn)28%的對(duì)照組患者和15%的LMWH組患者發(fā)生DVT（RRR，45%；P＝0．045）。大出血發(fā)生率分別為3%和6%，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表13－3）。

表13－3　重癥監(jiān)護(hù)患者的血栓預(yù)防試驗(yàn)＊

注：＊常規(guī)采用一種客觀檢查篩查重癥監(jiān)護(hù)患者DVT的隨機(jī)臨床試驗(yàn)；
＊數(shù)值代表DVT病例數(shù)／總患者數(shù)（%）

另兩項(xiàng)試驗(yàn)采用DUS篩查DVT。其中一項(xiàng)研究對(duì)比了LDUH和安慰藥，390例安慰藥組患者DVT的發(fā)生率為31%，而401例LDUH組患者為11%（RRR，65%，NNT，5；p＝0．001）。兩組患者PE的診斷率分別為5%和2%。最后一項(xiàng)研究中，11　000名內(nèi)科ICU患者擬參加有28個(gè)中心參與的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，對(duì)比LDUH　5　000U每天2次皮下注射和依諾肝素30mg每天2次皮下注射的效果，最終入選患者325例。DUS探查兩組患者DVT的發(fā)生率分別為16%和13%，近端DVT或出血發(fā)生率沒(méi)有差別。

3．影響因素　血管活性藥物可能降低VTE預(yù)防性治療的效果。一項(xiàng)研究中顯示使用升壓藥物的重癥監(jiān)護(hù)患者在預(yù)防性使用LMWH后，其抗－Xa水平低于未使用升壓藥者，可能與皮下血流灌注減少、藥物吸收差有關(guān)。當(dāng)存在全身水腫、休克及中度腎功能不全等ICU患者常見(jiàn)情況，應(yīng)該進(jìn)一步研究評(píng)價(jià)LMWH的藥動(dòng)學(xué)反應(yīng)。

4．預(yù)防策略　危重患者VTE危險(xiǎn)較高，所有ICU均應(yīng)建立標(biāo)準(zhǔn)化的血栓預(yù)防策略，進(jìn)入ICU的患者均應(yīng)接受VTE危險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。針對(duì)不同的原發(fā)病，選擇預(yù)防策略時(shí)應(yīng)平衡血栓及出血的危險(xiǎn)，ICU患者的病情可能隨時(shí)變化。當(dāng)出血危險(xiǎn)較大時(shí)，單純使用GCS或IPC等進(jìn)行機(jī)械性預(yù)防，直到出血危險(xiǎn)性下降。但該措施從未在普通ICU中得到研究證實(shí)。出血危險(xiǎn)不高的ICU患者預(yù)防性抗凝。中度VTE危險(xiǎn)的患者，則推薦使用LDUH或LMWH。對(duì)于高危患者，LMWH能比LDUH提供更佳的保護(hù)。當(dāng)患者從ICU轉(zhuǎn)出時(shí)，醫(yī)囑中應(yīng)包括專(zhuān)門(mén)的血栓預(yù)防建議。計(jì)算機(jī)化的血栓評(píng)價(jià)系統(tǒng)和醫(yī)囑系統(tǒng)，能提高預(yù)防性治療的順從性。

（四）癌癥

癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)比非癌癥患者高6倍。20%的社區(qū)新發(fā)VTE事件由活動(dòng)期癌癥引起。VTE還是癌癥患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。VTE危險(xiǎn)因癌癥的種類(lèi)而不同，在惡性腦腫瘤及卵巢、胰腺、結(jié)腸、胃、肺、前列腺和腎臟腺癌患者尤其高。但目前尚不能通過(guò)癌癥的類(lèi)型、分期和治療措施對(duì)患者進(jìn)行更特異的VTE危險(xiǎn)評(píng)估。

癌癥的內(nèi)科治療同樣增加VTE危險(xiǎn)。在兩個(gè)非結(jié)節(jié)性乳腺癌患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)中，接受安慰藥治療者5年的VTE發(fā)生率為0．2%，他莫昔芬（tamoxifen）組為0．9%，而他莫昔芬聯(lián)合化療者為4．2%。化療結(jié)束后VTE的危險(xiǎn)顯著下降。與非癌癥患者相比，接受細(xì)胞毒或免疫抑制治療的癌癥患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)增加6．5倍。接受化療的癌癥患者占到VTE總發(fā)生率的13%。一項(xiàng)關(guān)于化療期間血栓預(yù)防的臨床試驗(yàn)中，311名發(fā)生轉(zhuǎn)移的女性乳腺癌患者接受極低劑量華法林（INR范圍1．3～1．9）或安慰藥治療。與安慰藥相比，預(yù)防性應(yīng)用華法林可以顯著降低VTE發(fā)生率、效價(jià)比較低且不增加大出血的危險(xiǎn)。

激素去勢(shì)治療也影響血栓形成的危險(xiǎn)。接受選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)藥他莫昔芬治療的乳腺癌患者VTE發(fā)生率增加2～5倍。在一項(xiàng)乳腺癌一級(jí)預(yù)防的雙盲臨床試驗(yàn)中，13　000名婦女隨機(jī)接受他莫昔芬或安慰藥共5年。他莫昔芬組DVT的危險(xiǎn)高于安慰藥組（0．13%VS　0．08%／年），PE的危險(xiǎn)也較高（0．07%比0．02%／年）。芳香酶抑制藥阿那曲唑引起VTE的危險(xiǎn)約為他莫昔芬的一半。在一項(xiàng)關(guān)于進(jìn)展期乳腺癌患者的臨床試驗(yàn)中，1　017名女性患者隨機(jī)接受他莫昔芬或阿那曲唑，平均隨訪18個(gè)月，VTE的發(fā)生率分別為6．5%和3．6%。另一項(xiàng)研究入選了6　000多名患有早期乳腺癌的絕經(jīng)后婦女，平均隨訪33個(gè)月，VTE發(fā)生率在他莫昔芬組為5．3%，而阿那曲唑組為3．1%。目前還沒(méi)有接受激素去勢(shì)治療癌癥患者進(jìn)行VTE預(yù)防的臨床試驗(yàn)。

中心靜脈置管（CVC）是上肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。帶有CVC的癌癥患者也會(huì)發(fā)生有癥狀的腋靜脈和（或）鎖骨下靜脈血栓形成，引起上肢腫脹不適、導(dǎo)管相關(guān)性膿毒癥等。研究評(píng)價(jià)了固定劑量華法林1mg／d對(duì)CVC相關(guān)性VTE的預(yù)防作用，在90d時(shí)上肢靜脈造影顯示華法林治療組DVT發(fā)生率從對(duì)照組的37．5%降低到9．5%。但是隨后的兩個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)能顯示華法林1mg／d優(yōu)于不采取預(yù)防措施，另外使用固定小劑量華法林也受到質(zhì)疑。例如，95例通過(guò)中心靜脈置管化療的患者每天服用華法林1mg，33%的患者INR＞2．0，27%的患者INR＞3．0，并有7%的患者INR＞5．0。有8例患者發(fā)生出血，其中7例的INR升高。

LMWH對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的預(yù)防作用。在一項(xiàng)研究中，帶有CVC的癌癥患者隨機(jī)分組使用達(dá)肝素2　500U每天1次皮下注射或不預(yù)防，90d后進(jìn)行上肢靜脈造影。對(duì)照組患者13例中有8例發(fā)生血栓形成而達(dá)肝素組僅有1例發(fā)生（P＝0．002），故提前終止研究。但另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)這一結(jié)果提出了挑戰(zhàn)，425名通過(guò)CVC進(jìn)行化療的癌癥患者隨機(jī)使用達(dá)肝素5　000U每天1次皮下注射或安慰藥。達(dá)肝素組和安慰藥組VTE發(fā)生率分別是3．7%和3．4%。盡管這一領(lǐng)域還存在爭(zhēng)議，但無(wú)論小劑量華法林還是預(yù)防性達(dá)肝素都不被推薦常規(guī)用于帶有CVC的癌癥患者。另外，351例外周插管但未進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療的患者，因靜脈血栓形成而需要拔除導(dǎo)管者僅占3．4%，說(shuō)明與CVC相關(guān)的具有臨床意義的VTE發(fā)生率過(guò)低而不需常規(guī)預(yù)防。

抗凝藥在癌癥患者VTE一級(jí)預(yù)防中的作用：對(duì)Ⅳ期乳腺癌患者長(zhǎng)期應(yīng)用小劑量華法林（INR　1．3～1．9）可以降低VTE危險(xiǎn)。FAMOUS（fragmin advanced malignancy outcome study）研究中入選了382例晚期乳腺癌患者，分為達(dá)肝素5 000U每天1次皮下注射組和安慰藥組，9個(gè)月后兩組間有癥狀的VTE發(fā)生率沒(méi)有顯著差別（分別是3．4%和2．4%）。但長(zhǎng)期使用LMWH對(duì)于該研究的主要終點(diǎn)——1年生存率并沒(méi)有明顯改善。