（一）昏迷的定位診斷

1.大腦皮質(zhì)－皮質(zhì)下白質(zhì)病損 急性、雙側廣泛大腦皮質(zhì)－皮質(zhì)下白質(zhì)病損可以引起不同形式的、持續(xù)時間或長或短的急性意識障礙。

表現(xiàn)：輕者意識模糊、譫妄或精神錯亂，嚴重者可以為去皮質(zhì)狀態(tài)，甚至昏迷，呼吸正?；蜻^度通氣。去皮質(zhì)強直或肢體部分運動。瞳孔大小正常、對光反射存在，睫脊反射存在，眼－頭反射和眼－前庭反射存在。

2.間腦病損或早期中央疝 半球病變損傷累及一側丘腦一般不會導致昏迷，但雙側丘腦或間腦中央部受壓可以引起意識障礙。

表現(xiàn)：昏睡或昏迷，雙側瞳孔縮小，對光反射正常，眼－頭反射存在，睫－脊反射消失，潮式呼吸，不典型去皮質(zhì)強直或肢體的逃避。

3.中腦病損和天幕疝 表現(xiàn)為昏迷，瞳孔等大或不等大，對光反射消失，眼－頭反射消失，眼－前庭反射存在，呼吸節(jié)律異常，去大腦強直，對側或同側偏癱。

4.腦橋病損 表現(xiàn)為昏迷，瞳孔小，眼－前庭反射和角膜反射消失，呼吸節(jié)律異常，四肢弛緩或伸展。

5.延髓病損或枕骨大孔疝 單純枕骨大孔疝可以表現(xiàn)為清醒，瞳孔小有對光反射，眼－前庭反射、角膜反射存在，共濟失調(diào)性呼吸或呼吸暫停，四肢弛緩性癱瘓。

如果病變?yōu)槟X功能衰竭累及延髓時患者昏迷，瞳孔擴大對光反射消失，眼球和腦干反射消失，自主呼吸停止和共濟失調(diào)性呼吸，四肢弛緩性癱瘓。

（二）昏迷的定性診斷

1.幕上病損性昏迷 ①大腦半球局灶性體征或高顱壓；②間腦中央部或中腦功能受損；③腦功能衰竭自上而下發(fā)展；④影像可以發(fā)現(xiàn)占位效應。

（1）腦外損害：腫瘤和血腫等。少數(shù)情況下腦外腫瘤可以產(chǎn)生意識障礙，如垂體瘤卒中，巨大腦表面腦膜瘤或轉(zhuǎn)移瘤（黑色素瘤）出血。各種閉合性腦外傷，產(chǎn)生意識障礙的機制于大腦白質(zhì)、腦干的彌散性軸束斷裂和水腫有關。挫裂傷，外傷后腦內(nèi)出血如腦內(nèi)血腫、硬膜外出血（血腫）、硬膜下血腫等。

（2）腦實質(zhì)損害

①腦血管疾病是最常見的病因。丘腦、內(nèi)囊或腦葉出血、大面積腦梗死、雙側丘腦梗死等。腦靜脈和靜脈竇血栓也是重要病因之一?；讋用}綜合征：臨床表現(xiàn)，由于前－內(nèi)側核群受累而出現(xiàn)突然昏迷，患者的瞳孔等大，角膜反射和眼前庭反射存在。幾天后患者嗜睡，無欲，少動漸至清醒?？梢匀狈ρ矍蛘飨蠡蚝松闲赃\動障礙，當病變累及中腦頂蓋前和旁正中區(qū)時，出現(xiàn)瞳孔和眼球運動障礙。

②腦實質(zhì)發(fā)生的腫瘤。少數(shù)腫瘤臨床病史或占位效應不明顯，突發(fā)昏迷，腫瘤引起的意識障礙可能與癲發(fā)作、腫瘤出血有關。腫瘤進展導致組織結構移位產(chǎn)生中央疝或鉤回疝。位于側腦室和第三腦室的腫瘤阻塞腦室系統(tǒng)導致急性腦壓增高，腦干的突然受壓等。生長在丘腦和下丘腦腫瘤直接浸潤和破壞大腦激活結構而產(chǎn)生腦炎樣意識障礙征象。垂體瘤卒中：由于腫瘤增大，導致出血或梗死，頭痛、視力障礙、高熱、意識障礙和血壓的變化是其主要表現(xiàn)。

2.幕下病損性昏迷

（1）征象：昏迷前有小腦或腦干的定位體征及高顱壓的癥狀，或急速昏迷而無半球偏側定位征；有腦橋或上腦干功能障礙體征；影像學可以發(fā)現(xiàn)腦干或小腦等顱后窩結構異常。

（2）神經(jīng)科常見病因：基底動脈閉塞引起的中－腦橋梗死。急性大面積小腦梗死。原發(fā)性腦橋出血、小腦出血。椎－基底動脈瘤破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血。顱后窩硬膜下和硬膜外血腫（多由于外傷引起靜脈破裂出血）。急性脫髓鞘?。ò∕ultiple Sclerosis，Central pontine Myelinolysis）。

3.顱內(nèi)彌漫性病變性昏迷

（1）征象：昏迷前有雙側半球或全腦廣泛受損的神經(jīng)、精神癥狀和彌漫性或多灶性體征。無顱外臟器衰竭、感染及中毒的病史和體征。腦脊液異?；蛴跋癞惓！?a href="http://123shoppingwar.com/lilun/59378.html" target="_blank" class="keywordlink">腦電圖異常。

（2）病因：播散性腦脊髓炎，廣泛腦挫裂傷。

4.代謝或中毒性昏迷 征象：有顱外臟器及全身性疾病史，藥物過量史，有癥狀和體征及實驗室改變。有譫妄、撲翼樣震顫、肌陣攣前兆。瞳孔對光反射和眼－前庭反射存在。無腦膜刺激征。無偏癱。無影像或腦脊液異常。