結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleuritis)是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進入高度過敏狀態(tài)的機體胸膜腔而引起的胸膜炎癥.它是最常見的胸膜炎,列為各類胸腔積液的首位.

【病因與發(fā)病機制】　病因為結(jié)核菌感染,其發(fā)病機制與結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對胸膜刺激和機體敏感性增強兩個重要因素有關(guān).它的發(fā)生是結(jié)核菌或其特異性抗原與致敏的CD4+T淋巴細胞相互作用的過程,是以淋巴細胞介導(dǎo)為主的綜合免疫病理反應(yīng).

【臨床表現(xiàn)】

1.結(jié)核中毒癥狀 80%的患者有發(fā)熱,多為午后低熱及中度熱,常伴有盜汗、食欲缺乏、乏力等癥狀.

2.胸痛 胸痛與患者病程等發(fā)展階段及部位有很大關(guān)系,常發(fā)生在病程初期及后期,在干性胸膜炎時該癥狀較典型,當胸腔積液較多時胸痛癥狀可減輕.

3.咳嗽 多為陣性刺激性干咳.

4.其他 當胸腔積液量較大時可出現(xiàn)呼吸困難、氣急等癥狀.當該疾病經(jīng)久不愈時可出現(xiàn)慢性消耗狀態(tài),如貧血、消瘦等癥狀.

【診斷】　根據(jù)患者病史、胸腔積液體征及X線、CT、B超及胸腔積液檢查,多數(shù)病例可臨床診斷,確診結(jié)核性胸腔積液需胸膜活檢和細菌學檢查.

1.患者有午后低熱、盜汗、食欲缺乏、乏力等結(jié)核中毒癥狀,伴胸痛、咳嗽、呼吸困難、氣急、喘累等癥狀.

2.查體氣管移位、患側(cè)胸廓飽滿、觸覺語顫減弱、叩診濁音、呼吸音消失等體征.

3.X線、CT、B超檢查提示胸腔積液表現(xiàn).

4.胸腔積液檢查:胸腔穿刺抽液如彩圖27所示.

(1)胸腔積液常規(guī)為滲出液,以淋巴細胞占優(yōu)勢,有利于支持結(jié)核性胸腔積液的診斷.

(2)生化檢查:ADA>45U/L,IFN-γ濃度明顯增高,多提示為結(jié)核性胸腔積液.

(3)胸腔積液涂片、胸腔積液培養(yǎng)也可有助于診斷,但其陽性率較低.

5.胸膜檢查:胸膜活檢、胸腔鏡檢查取病變部位活檢,發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死樣肉芽腫組織,即可確診,其陽性率較高,對該疾病診斷及鑒別診斷具有重要意義.

6.其他:結(jié)核菌素試驗呈陽性、強陽性有助于診斷,排除其他疾病后進行抗結(jié)核治療,癥狀好轉(zhuǎn),胸腔積液吸收,提示抗結(jié)核有效,有助于診斷.

【鑒別診斷】　胸腔積液診斷并不困難,但需要和肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移、類肺炎性胸腔積液、肺良性腫瘤、縱隔腫瘤及一些如心力衰竭、低蛋白血癥、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥、藥物過敏等漏出性胸腔積液相鑒別.

【治療】

1.抗結(jié)核藥物治療:結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方法與活動性肺結(jié)核治療相同.應(yīng)早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量的治療,包括異煙肼(INH)、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇(EMB)或鏈霉素(SM).初治輕癥者療程可為6～9個月(詳見第3章第七節(jié)).

2.胸腔穿刺抽液:胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎治療的重要措施.該方法即可協(xié)助診斷,也可改善呼吸,減輕毒性癥狀,防止纖維蛋白沉著、胸膜增厚.

3.糖皮質(zhì)激素治療:糖皮質(zhì)激素可降低機體的變態(tài)反應(yīng)和炎性反應(yīng),使毒性癥狀迅速減輕,促進胸腔積液吸收,防止胸膜粘連增厚.

4.對結(jié)核性膿胸患者需反復(fù)胸腔抽液、沖洗胸腔,并發(fā)細菌感染時應(yīng)及時加用抗菌藥物治療.必要時可行胸腔閉式引流排膿或考慮外科手術(shù)治療.

【注意事項】　對中毒癥狀嚴重、胸腔積液生長快,胸腔積液量大的患者,在早期化療、抽液的基礎(chǔ)上可加用糖皮質(zhì)激素.但應(yīng)注意逐漸減量至停藥,在應(yīng)用激素同時必須給予強有力的抗結(jié)核藥物治療.對轉(zhuǎn)為慢性胸膜炎的患者不宜使用糖皮質(zhì)激素治療.

(高　稅　陳　虹)