低血糖癥是指血糖＜2．8mmol／L（50mg／dl）所引起的臨床癥候群。低血糖癥對機體的影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主，尤其是交感神經(jīng)和腦部。腦部的主要能量來源是血糖，較長時間的重度低血糖可嚴重損害腦組織導(dǎo)致昏迷。低血糖癥的分類方法很多，如按其臨床癥狀的有無可分為有癥狀性及無癥狀性；按其發(fā)生與進食之間的關(guān)系可分為空腹性及非空腹癥性（或餐后性）；按其進展的速度可分為急性、亞急性和慢性；按其病因可分為器質(zhì)性、功能性及外源性等。引起低血糖癥的主要器質(zhì)性疾病包括肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病和惡性腫瘤，此外藥物所致的低血糖癥也比較常見，如磺脲類降糖藥和胰島素。

【診斷】

1．臨床表現(xiàn)

（1）交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)：主要包括大汗、顫抖、視物模糊，饑餓、軟弱無力，以及緊張、面色蒼白、心悸、惡心嘔吐、四肢發(fā)冷等。

（2）中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)：此組癥狀在血糖下降較慢而持久者更為常見。臨床表現(xiàn)多種多樣，主要是中樞神經(jīng)缺氧、缺糖癥候群。中樞神經(jīng)越高級，受抑制越早，而恢復(fù)越遲。主要表現(xiàn)如下。①大腦皮質(zhì)受抑制，意識矇眬，定向力及識別力逐漸喪失、頭痛頭暈、健忘、語言障礙、嗜睡甚至昏迷跌倒。有時出現(xiàn)精神失常、恐懼、慌亂、幻覺、躁狂等。②皮質(zhì)下中樞受抑制，神志不清，躁動不安，可有震攣性、舞蹈性或幼稚性動作，心動過速，瞳孔散大，陣發(fā)性驚厥，錐體束征陽性等，患者可出現(xiàn)癇樣抽搐。③延髓受抑制，深度昏迷，去大腦性強直，各種反射消失，呼吸淺弱，血壓下降，瞳孔縮小。如此種狀況歷時較久，則患者不易恢復(fù)。如果腦組織長期處于比較嚴重的低血糖狀態(tài)，則可發(fā)生細胞壞死與液化，腦組織可萎縮?；颊叱Ｓ杏洃浟ο陆担橇p退，精神失?；蛐愿褡儺惖缺憩F(xiàn)。

（3）混合性表現(xiàn)：即指患者既有交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，又有中樞神經(jīng)受抑制的表現(xiàn)，臨床上此型更為多見。

（4）原發(fā)疾病的表現(xiàn)：如肝病、惡性腫瘤和嚴重感染，多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病尚有垂體瘤和甲狀旁腺疾病的表現(xiàn)等。

2．輔助檢查

（1）血糖：及時測定血糖，空腹血糖及發(fā)作時血糖常更有價值。發(fā)作時血糖常＜3．0mmol／L。由于低血糖癥可能為發(fā)作性的，故不能根據(jù)一兩次血糖正常即排除本病，而應(yīng)多次檢查。

（2）血胰島素水平：血胰島素水平是本病診斷及鑒別診斷的重要依據(jù)，只有血糖低時的高胰島素血癥才有意義，故臨床上常用各種血胰島素（μU／ml）與血糖（mg／dl）的比值作為低血糖癥鑒別診斷的依據(jù)，①血胰島素／血糖比值，正常人＜0．3，某些器質(zhì)性低血糖癥，尤其是胰島素瘤常明顯高于正常；②胰島素釋放指數(shù)，利用擴大血胰島素值而縮小血糖值來增強對低血糖癥診斷敏感度和準(zhǔn)確性的方法。其計算公式為：胰島素釋放指數(shù)＝血胰島素×100／（血糖－30）。正常人此指數(shù)＜50，而胰島素瘤患者常＞100。

【鑒別診斷】

引起低血糖癥的主要器質(zhì)性疾病如肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病和惡性腫瘤，主要根據(jù)病史及原發(fā)病表現(xiàn)鑒別。某些器質(zhì)性低血糖癥，尤其是胰島素瘤患者血胰島素／血糖比值常明顯高于正常，胰島素釋放指數(shù)常＞100。

此外藥物所致的低血糖癥也比較常見，如磺脲類降糖藥和胰島素。要注意詢問患者的用藥史，并與其他糖尿病并發(fā)昏迷鑒別（見表2－33－1）。

【治療】

1．葡萄糖　最快速有效，為急癥處理的首選制劑。輕者可口服葡萄糖水適量，重者則需靜脈注射50%的葡萄糖液40～100ml，可能需要重復(fù)，直至患者清醒。尤其值得注意的是在患者清醒后，常需繼續(xù)靜脈滴注10%葡萄糖液，將其血糖維持在較高的水平，如11．1mmol／L（200mg／dl），并密切觀察24h，否則患者可能再度陷入緊急狀態(tài)。

2．胰升糖素　常用劑量為0．5～1．0mg，可皮下、肌內(nèi)或靜脈注射。用藥后患者多于5～20min清醒，否則可重復(fù)給藥。胰升糖素作用快速，但維持時間較短，一般為1～1．5h，以后必須讓患者進食或靜脈給予葡萄糖，以防低血糖癥的復(fù)發(fā)。

3．糖皮質(zhì)激素　如果患者的血糖已維持在11．1mmol／L（200mg／dl）的水平一段時間但仍神志不清，則可考慮靜脈輸入氫化可的松100mg，每4h1次，共12h，以利患者的恢復(fù)。

4．甘露醇　經(jīng)上述處理反應(yīng)仍不佳者或昏迷狀態(tài)持續(xù)時間較長者，很可能伴有較重的腦水腫，可使用20%的甘露醇治療。

5．及時地確定病因或誘因　對有效解除低血糖狀態(tài)并防止病情反復(fù)極為重要。方法包括飲食調(diào)理，避免應(yīng)用可能引起低血糖癥的藥物，治療原發(fā)的肝、腎、胃腸道及內(nèi)分泌疾病，切除引起低血糖癥的腫瘤等。

（楊乃龍）