消化性潰瘍是指胃和十二指腸的慢性潰瘍，也可發(fā)生在與酸性胃液相接觸的其他胃腸道部位。各年齡兒童均可發(fā)病，以學齡兒童多見。嬰幼兒多為急性、繼發(fā)性潰瘍，常有明確的原發(fā)疾病，胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病率相近；年長兒多為慢性、原發(fā)性潰瘍，以十二指腸潰瘍多見，男孩多于女孩，可有明顯的家族史。

【診斷依據(jù)】

1.病史

（1）發(fā)病誘因：了解患兒有無嚴重精神或軀體創(chuàng)傷、中樞神經系統(tǒng)病變、外傷、大手術等病史，有無飲食習慣不當如暴飲暴食，喜食過冷、油炸食品等，了解氣候變化與發(fā)病的關系，了解有無服用對胃黏膜有刺激性的藥物如非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質激素等。了解有無潰瘍病尤其是十二指腸潰瘍家族史。

（2）既往史：有無急、慢性胃炎病史，有無結締組織病及腎病等需服用非甾體類抗炎藥或糖皮質激素類藥物的疾病病史。

2.臨床表現(xiàn)　由于潰瘍在各年齡階段的好發(fā)部位、類型和演變過程不同，臨床癥狀各異，年齡越小，癥狀越不典型，不同年齡患兒的臨床表現(xiàn)有各自的特點。

（1）新生兒和嬰兒期：繼發(fā)性潰瘍多見，發(fā)病急，首發(fā)癥狀可為消化道出血和穿孔。原發(fā)性以胃潰瘍多見，表現(xiàn)為食欲差、嘔吐、進食后啼哭、腹脹，亦可表現(xiàn)為嘔血、黑便。

（2）幼兒期：胃和十二指腸發(fā)病率相等，常見進食后嘔吐，間歇發(fā)作臍周及上腹部疼痛，燒灼感少見，食后減輕，夜間及清晨痛醒，可發(fā)生嘔血、黑便甚至穿孔。

（3）學齡前及學齡期：以原發(fā)性十二指腸潰瘍多見，主要表現(xiàn)為反復發(fā)作臍周及上腹部脹痛、燒灼感，饑餓時或夜間多發(fā)，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時。嚴重者可出現(xiàn)嘔血、便血。部分患兒可穿孔，穿孔時疼痛劇烈并放射至背部或左右上腹部。

3.體格檢查　一般無明顯特殊體征，部分患兒可表現(xiàn)為消瘦、面色蒼黃、舌苔厚膩、上腹部或臍周壓痛，嘔吐嚴重者可出現(xiàn)脫水、酸中毒體征，并發(fā)消化道出血時可有貧血或休克表現(xiàn)。

4.并發(fā)癥　常見并發(fā)癥為出血、穿孔及幽門梗阻，常可伴發(fā)缺鐵性貧血。半數(shù)以上患兒可出現(xiàn)嘔血和（或）黑便。約10%的新生兒或嬰幼兒患者可出現(xiàn)穿孔致腹膜炎、胰腺炎等。幽門管或十二指腸球部潰瘍，可出現(xiàn)球變形、幽門狹窄和梗阻。

5.輔助檢查

（1）大便隱血試驗：素食3d后檢查，陽性者提示可能有活動性潰瘍。

（2）上消化道內鏡檢查：是目前公認的診斷潰瘍準確率最高的方法。能準確診斷潰瘍、估計病灶大小、潰瘍周圍炎癥輕重、潰瘍表面有無血管暴露，評估藥物療效，取黏膜活檢作病理組織學和細菌學檢查，還可以在內鏡下控制活動性出血。

（3）上消化道鋇餐造影：小兒潰瘍病與成人比較其病變較淺，故鋇劑顯影不如成人典型。如發(fā)現(xiàn)胃和十二指腸壁龕影可確診，如發(fā)現(xiàn)潰瘍對側切跡，十二指腸球部痙攣、畸形對本病有診斷參考價值。氣、鋇雙重對比造影效果較好。

（4）幽門螺桿菌檢測：見胃炎節(jié)。

【診斷中的臨床思維】

1.診斷思維程序　見圖7-1。

2.應注意事項

（1）由于兒童消化性潰瘍的癥狀和體征不如成人典型，常易誤診和漏診，對反復劍突下燒灼感或饑餓痛，反復發(fā)作、進食可緩解的上腹痛，與飲食有關的嘔吐，應警惕消化性潰瘍的可能性。

（2）對缺鐵性貧血大便隱血陽性者，不明原因的嘔血、便血等應警惕消化性潰瘍可能性。

（3）對重癥感染、大面積燒傷或顱腦手術后，應用腎上腺素或非甾體類抗炎藥物時，出現(xiàn)上消化道出血或穿孔，應警惕消化性潰瘍的可能性。

（4）遇上述情況應根據(jù)病情選用上消化道內鏡檢查及胃腸鋇餐檢查，盡早明確診斷。

3.鑒別診斷

（1）腹痛：腹痛是兒科臨床常見的癥狀，主要由消化系統(tǒng)器質性或功能性病變引起。除消化性潰瘍外，以下疾病也往往引起腹痛：如反流性食管炎，急、慢性胃炎和十二指腸炎，肝、膽、胰腺和泌尿生殖系統(tǒng)的急、慢性炎癥、結石，腸痙攣，腸系膜淋巴結炎等。

圖7-1　消化性潰瘍診斷程序

（2）嘔血：嘔血是消化道疾病中比較嚴重的癥狀，判斷出血部位和出血量是很重要的。新生兒和小嬰兒嘔血可見于新生兒自然出血癥、食管裂孔疝等；年長兒嘔血需與肝、膽、胰腺出血，特別是食管靜脈曲張破裂及全身性出血性疾病鑒別。出血量的多少大致可以估計，如嘔出咖啡色物，表明出血量較少。如嘔出暗紅色血液，提示出血量較大。出血量達全身血容量的20%時，可出現(xiàn)失血性休克。嬰兒消化道出血超過3～10ml，大便可呈黑色柏油樣便或紅色。檢查胃液的血性物質和大便隱血，可以判斷出血是否停止。

（3）便血：便血是消化系統(tǒng)常見的癥狀，便血量的多少差別很大?；孛ぐ暌陨喜课坏某鲅酁楹谏赜蜆颖?。結腸出血多為暗紅色。直腸或肛門部位出血多為鮮紅色。引起出血的疾病除消化性潰瘍外，還有腸套疊、梅克爾憩室、息肉、腹型過敏性紫癜及血液病等所致出血鑒別。

【治療】

1.治療原則　緩解和消除癥狀，促進潰瘍愈合，防止復發(fā)，預防并發(fā)癥。

2.治療方法

（1）一般治療：培養(yǎng)良好的生活習慣，避免過度疲勞和精神刺激，食用對消化道黏膜刺激性小的食物，避免服用損傷胃黏膜的藥物。急性出血時，應禁食并注意補充足夠血容量，如失血嚴重時應及時輸血。注意監(jiān)護生命體征，以防止失血性休克。應積極進行消化道局部止血（如噴藥、胃鏡下硬化、電凝治療等）及全身用藥。

（2）藥物治療：原則是抑制胃酸分泌和中和胃酸，強化胃黏膜防御能力，抗幽門螺桿菌治療。

①抑制胃酸治療：是消除侵襲因素的主要途徑。

H2受體拮抗藥（H2RI）：可直接抑制組胺。阻滯乙酰膽堿和胃泌素分泌，達到抑酸和加速潰瘍愈合的目的。西咪替?。?0～15mg／（kg·d），分4次于飯前及睡前10～30min口服，或分1～2／d靜脈滴注，療程4～8周；雷尼替丁：3mg～5mg／（kg·d），每12h1次，或每晚1次口服，或分2～3次／d靜脈滴注，療程4～8周；法莫替丁：0.9mg／（kg·d），睡前一次服用，或1／d靜脈滴注，療程2～4周。

質子泵抑制劑（PPI）：作用于胃黏膜壁細胞，降低壁細胞中H＋-K＋-ATP酶的活性，阻抑H＋從細胞漿內轉移到胃腔，從而抑制胃酸分泌。常用奧美拉唑（洛賽克），0.6～0.8mg／（kg· d），清晨頓服，療程2～4周。

中和胃酸的抗酸藥：起緩解癥狀和促進潰瘍愈合的作用。常用碳酸鈣、氫氧化鋁、氫氧化鎂等。

胃泌素受體阻滯藥：如丙谷胺，主要用于潰瘍病后期，作為其他制酸藥停藥后維持治療，以防胃酸反跳。

②胃黏膜保護藥：硫糖鋁，10～25mg／（kg·d），分4次口服，療程4～8周；枸櫞酸鉍鉀，6～8mg／（kg·d），分3次口服，療程4～6周，本藥有導致神經系統(tǒng)不可逆損傷和急性腎功能衰竭等副作用，最好有血鉍檢測；十六角蒙脫石粉、麥滋林-S顆粒劑，保護胃黏膜、促進潰瘍愈合。

（3）抗幽門螺桿菌治療：臨床常用的藥物有枸櫞酸鉍鉀6～8mg／（kg·d）；羥氨芐青霉素50mg／（kg·d）；克拉霉素15mg～30mg／（kg·d）；甲硝唑25mg～30mg／（kg·d）；呋喃唑酮5mg～10mg／（kg·d），以上藥物均分3次口服。已證明奧美拉唑具有抑制Hp生長的作用。

（4）手術治療：消化性潰瘍一般不需要手術治療。但如有以下情況，應根據(jù)個體情況考慮手術治療：潰瘍合并穿孔；難以控制的出血，失血量大，48h內失血量超過血容量的30%；有幽門完全梗阻，經胃腸減壓等保守治療72h仍無改善；慢性難治性疼痛。

【治療中的臨床思維】

1.絕大多數(shù)患兒經系統(tǒng)的聯(lián)合治療，在1～3個月內治愈，臨床癥狀消失。

2.部分患兒出現(xiàn)病情反復或遷延，可能與以下因素有關：患兒服藥依從性差或擅自停藥：因消化性潰瘍的治療需要多種藥物聯(lián)合應用，并且每日服用次數(shù)較多，對于年齡較小的患兒很難做到規(guī)律、按時、足量、足療程治療，致使病情遷延或反復發(fā)作。家長護理不當。部分患兒疾病反復與飲食不規(guī)律有關，有腹痛癥狀時家長比較注意患兒飲食，一旦腹痛緩解即開始放任孩子食用生冷或刺激性較強的食物或飲料，造成病情反復。還有一部分患兒病情反復與嚴重感染、氣候急驟變化、精神過度緊張等因素有關。因此，應盡力為孩子創(chuàng)造較為舒適的生活環(huán)境，預防和積極治療各種局部或全身感染。