在較大型綜合性醫(yī)院，糖尿病飲食處方一般是由直接負(fù)責(zé)的病室醫(yī)師開處，或者是由營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診醫(yī)師開處飲食處方。一張完整的糖尿病飲食處方內(nèi)容包括病人的基本情況、入院診斷、飲食種類、熱量及營(yíng)養(yǎng)素的計(jì)算、主食熱量在三餐中的分配比例及飲食注意事項(xiàng)。圖20－2是中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院糖尿病飲食處方示范：

圖20－2　糖尿病飲食處方

1．飲食種類的確定　糖尿病飲食本身是一種治療飲食，通常是指糖尿病普通飲食，但也可以是流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯等基本飲食，除此以外還可有其他一些特殊情況的治療飲食，如低鹽、低脂、低蛋白質(zhì)、低嘌呤等，臨床醫(yī)師開飲食處方時(shí)必須寫清楚如糖尿病流質(zhì)飲食、糖尿病低蛋白質(zhì)半流質(zhì)飲食、糖尿病低鹽飲食等。

2．熱量及營(yíng)養(yǎng)計(jì)算　這是飲食處方中的核心內(nèi)容，計(jì)算準(zhǔn)確與否，直接影響到飲食治療效果。糖尿病人的熱能供給量與年齡、性別、身高、體重、勞動(dòng)強(qiáng)度等有關(guān)。其熱能供給量計(jì)算方法、步驟如下：

（1）確定體型：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重和體重指數(shù)。

①計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：所謂標(biāo)準(zhǔn)體重即既無明顯營(yíng)養(yǎng)過剩（超重或肥胖）又無明顯營(yíng)養(yǎng)不足（瘦弱或消瘦）時(shí)的體重，又稱為理想體重。不同性別、年齡、身高的成年人其標(biāo)準(zhǔn)體重是不相同的。體重在標(biāo)準(zhǔn)重± 10%范圍內(nèi)都屬于正常，體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重10%叫作“超重”，超過20%稱為“肥胖”。體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10%稱作“瘦弱”，低于20%為“消瘦”。

標(biāo)準(zhǔn)體重是計(jì)算糖尿病人熱量的基礎(chǔ)。計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重的方法有多種，同一人用不同方法計(jì)算出來的結(jié)果會(huì)有一些差異，不過對(duì)糖尿病的飲食營(yíng)養(yǎng)治療并無影響。下面介紹3種計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重的方法。

方法一：

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（m2）×22．8

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（m2）×21

本法計(jì)算出的標(biāo)準(zhǔn)體重結(jié)果較為準(zhǔn)確，式中22．8與21分別為男女性標(biāo)準(zhǔn)體重指數(shù)。為了免除計(jì)算的麻煩，表20－6列舉出不同身高的男女性標(biāo)準(zhǔn)體重。

方法二：

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝［身高（cm）－100］×0．9（身高＞160cm者）

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－100（身高＜150cm者）

標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝［身高（cm）－150］×0．4＋50（身高151～160cm者）

方法三：

男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－105

女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）＝身高（cm）－100

標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算舉例：

某身高164cm的男性分別用方法一、二、三計(jì)算其標(biāo)準(zhǔn)體重。

方法一：1．642×22．8＝61．3（kg）

方法二：（164－100）×0．9＝57．6（kg）

方法三：164－105＝59（kg）

表20－6　不同身高男女標(biāo)準(zhǔn)體重

②計(jì)算體重指數(shù)：計(jì)算公式為：體重指數(shù)（WI）＝病人現(xiàn)體重（kg）÷標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）。

結(jié)果判斷：WI在0．9～1．1之間屬正常體型；WI＜0．8為消瘦體型；WI＞1．2為肥胖體型；WI在0．8～0．89，1．1～1．19之間者，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況判為消瘦或正常和肥胖或正常。

（2）確定勞動(dòng)強(qiáng)度：勞動(dòng)強(qiáng)度是影響熱能需要量的最主要因素。在計(jì)算糖尿病人熱能需要量時(shí)一定要了解病人的勞動(dòng)強(qiáng)度。但我們發(fā)現(xiàn)，多數(shù)人不能準(zhǔn)確地確定自己的體力活動(dòng)的強(qiáng)度?，F(xiàn)介紹中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)提出的勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（表20－7）。

（3）計(jì)算熱能供給量：現(xiàn)以某身高170cm，體重82kg，從事辦公室工作的男性病人為例。根據(jù)前述公式計(jì)算該病人標(biāo)準(zhǔn)體重為65kg，其體重指數(shù)（WI）＝82／65＝1．26為肥胖體型，勞動(dòng)強(qiáng)度為極輕體力，通過查表20－8每千克標(biāo)準(zhǔn)體重每日應(yīng)供給熱能82．8～104．6kJ（20～25kcal）。全日熱能供給量則為65×（82．8～104．6kcal）＝5　382～6　799kJ。

表20－7　不同強(qiáng)度勞動(dòng)項(xiàng)目舉例及熱能消耗表

上述計(jì)算方法在臨床中使用較普遍，但存在以下不足：①忽視了年齡對(duì)熱能代謝的影響；②將不同身高、體重的人僅分為3種體型似乎過于粗糙。唐大寒等根據(jù)糖尿病病人熱能代謝的特點(diǎn)，結(jié)合飲食治療糖尿病的臨床經(jīng)驗(yàn)，建立了成人糖尿病患者熱能需要量的計(jì)算公式：

E（kcal）＝［（H－A）×6＋500÷WI2］×AF×CF

式中E代表熱能需要量，單位為千卡（kcal）；H代表身高，單位為厘米（cm）；A代表年齡；WI代表體重指數(shù)，由病人實(shí)際體重（kg）÷標(biāo)準(zhǔn)體重所得，標(biāo)準(zhǔn)體重＝身高（cm）－105；AF代表活動(dòng)系數(shù)，即勞動(dòng)強(qiáng)度，臥床休息AF為1．1，極輕、輕、中等體力活動(dòng)分別為1．2，1．3，和1．4；CF為地區(qū)氣候因素，華南地區(qū)病人為1．0，華中地區(qū)為1．06，華北地區(qū)為1．12。我們?nèi)砸陨侠秊榛A(chǔ)，設(shè)該病人居住華南地區(qū)，年齡為40歲，將有關(guān)數(shù)據(jù)代入公式。

E（kcal）＝［（170－40）×6＋500÷1．262］×1．2 ×1．0＝1　310（kcal）

該患者因伴有肥胖，已將減體重列入熱量計(jì)算中，故實(shí)為減體重飲食，若華北地區(qū)則總熱量為1　470 kcal，華中地區(qū)為1　390kcal。

我們認(rèn)為，此熱能計(jì)算公式能較為客觀地反映出病人的熱能代謝需要，且對(duì)年齡、身高、體重及體力活動(dòng)的變化反應(yīng)較為敏感，并考慮了地區(qū)氣候?qū)崮苄枰康挠绊懀晒┎∮鸭搬t(yī)務(wù)工作者在執(zhí)行飲食治療時(shí)參考。

（4）計(jì)算三大生熱營(yíng)養(yǎng)素量：可分別按蛋白質(zhì)占總熱量的10%～20%，脂肪占25%～30%，糖類占50%～60%計(jì)算。現(xiàn)在，我們假設(shè)上例病人居住在華北地區(qū)，全日應(yīng)供總熱量為1　470kcal（取整數(shù)1　500 kcal），因該患者需減輕體重，故首先必須保證膳食中蛋白質(zhì)供給充足，可按占總熱量的18%計(jì)算。糖類、脂肪分別占總熱量的57%和25%。三大生熱營(yíng)養(yǎng)素計(jì)算結(jié)果分別為：

蛋白質(zhì)量：1　500×18%÷4≈68（g）

脂肪量：1　500×25%÷9≈42（g）

糖類：1　500×57%÷4≈214（g）

式中的4，9，4分別為蛋白質(zhì)、脂肪和糖類在人體內(nèi)的產(chǎn)熱系數(shù)。

（5）了解病人生活飲食習(xí)慣及宗教信仰：根據(jù)病人生活飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)時(shí)間特點(diǎn)及降糖藥的特點(diǎn)確定主食在各餐的分配比例。主食在各餐的比例大小要根據(jù)病人的飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)等情況具體決定。多數(shù)人的生活習(xí)慣是早晨吃得少一些，中午及晚上吃得多一些，主食分配則可安排早餐占總量的1／5，中、晚餐各占2／5。有些病人習(xí)慣于三餐食量相等，則可安排早、中、晚餐各占1／3。有的病人下午體力消耗明顯大于上午，則應(yīng)考慮增加中餐主食量的比例。有些病人，特別是老年病人食量小，難以將一餐飲食吃完，則可采用少量多餐的方法。例如：將早餐的一部分安排在上午10時(shí)進(jìn)食。中、晚餐食物也可作類似安排。主食量的分配也可與治療方法相配合。例如，有些病人于每日早餐前接受一次普通胰島素占2／3加魚精蛋白鋅（長(zhǎng)效）胰島素占1／3的混合胰島素注射，且在早餐前后的血糖較其他時(shí)間的血糖要低一些，則可將早餐飲食量增加一些，成為早3／7，中2／7，晚2／7，盡量減少血糖波動(dòng)。有些病人在晚上睡前有饑餓感或發(fā)生低血糖反應(yīng)，則可將晚餐的一部分留至睡前進(jìn)食。

表20－8　不同勞動(dòng)強(qiáng)度的熱能供給標(biāo)準(zhǔn)［kcal／（kg·d）］

糖尿病病人一日三餐好還是少食多餐好，應(yīng)根據(jù)具體病人情況確定。按照我國(guó)的飲食習(xí)慣，一個(gè)健康的成年人，飲食安排大多是一日三餐，在食欲不佳或饑餓時(shí)，可隨自己的意愿減少食物的攝入或隨便用食物充饑。糖尿病病人則不可這樣隨意，在安排自己的餐次時(shí)，應(yīng)該考慮到自己的健康狀況、血糖波動(dòng)情況、藥物用量和用法，還要考慮自己的飲食習(xí)慣，食物的來源，工作日程，進(jìn)行體育鍛煉的方式和活動(dòng)的強(qiáng)度。一日三餐即把一天所有的食物分配在早、中、晚三餐中；少食多餐可以是一日四餐、五餐，甚至六七餐，而食物的總量不變。比較而言，在食物總量、內(nèi)容不變時(shí)，采取少食多餐的方式，每次攝取的糖類數(shù)量較少，血糖上升的幅度可能要低些，速度慢些，一日當(dāng)中血糖相對(duì)穩(wěn)定，波動(dòng)范圍較小，對(duì)血糖的控制有利。頻繁發(fā)生低血糖的病人采用少量多餐的方式可減少低血糖的發(fā)生次數(shù)甚至可避免低血糖發(fā)生。但這種方法較麻煩，僅適應(yīng)工作時(shí)間沒有嚴(yán)格限制或退休在家的病人。在當(dāng)今快節(jié)奏的時(shí)代里，常會(huì)有些人因工作繁忙而忘記進(jìn)餐或因工作而被迫延時(shí)進(jìn)餐，導(dǎo)致發(fā)生低血糖等不良反應(yīng)。一日三餐幾乎是每個(gè)人都能做到的。病人究竟是采用一日三餐還是少量多餐應(yīng)根據(jù)每個(gè)人自己的實(shí)際情況決定。

病人平時(shí)喜好的食物、厭惡的食物、有過敏傾向的食物及與宗教信仰、民族風(fēng)俗相關(guān)的飲食習(xí)慣如佛教徒崇尚素食、回民忌諱豬肉等，這些都是醫(yī)生應(yīng)該了解的飲食內(nèi)容。在飲食處方中其他項(xiàng)中都應(yīng)注意交代清楚。