【概述】

1．概念 是指甲狀旁腺素（PTH）分泌過少和（或）效應(yīng)不足而引起的一組臨床綜合征，即稱甲狀旁腺功能減退（簡稱甲旁減）。外傷性甲狀旁腺功能損害是指由于外傷或頸部手術(shù)（如甲狀旁腺被切除、挫傷或血供障礙）引起的甲狀旁腺功能減退，即甲狀旁腺素合成和分泌不足。職業(yè)性甲狀旁腺功能損害是指人體因受到職業(yè)有害因素的（物理的、化學(xué)的、生物的）的作用所引起的甲狀旁腺功能減退。

2．原因 PTH從合成、釋放與靶器官受體結(jié)合過程中，任何一個環(huán)節(jié)的障礙均可引起甲狀旁腺功能減退，包括PTH生成減少、分泌受抑制、作用受阻等。多見于醫(yī)療原因，如甲狀腺手術(shù)誤傷、其他頸部手術(shù)（如頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)）或外傷致甲狀旁腺挫傷或營養(yǎng)血管受損。職業(yè)性甲狀旁腺功能損害主要見于放射性治療或長期接觸有放射性污染的職業(yè)。

3．機(jī)制 由于PTH缺乏，骨吸收降低，腸道鈣吸收和腎重吸收鈣減少，而尿鈣排出增加，致血清鈣降低；腎臟排磷減少，血清磷增高。血清鈣濃度降低主要是鈣離子濃度降低，當(dāng)達(dá)到一定嚴(yán)重程度時，神經(jīng)肌肉興奮性增加，可出現(xiàn)手足抽搐。甲狀旁腺功能減退癥的癥狀取決于低鈣血癥的程度與持續(xù)時間。

4．分類 按血鈣濃度將甲狀旁腺功能低下分為重度、中度、輕度三級（《標(biāo)準(zhǔn)》分級判斷基準(zhǔn)6．4．4條的規(guī)定）。

（1）重度：空腹血鈣質(zhì)量濃度＜1．5mmol／L（6mg／dl）。

（2）中度：空腹血鈣質(zhì)量濃度1．5～1．7mmol／L（6～7mg／dl）。

（3）輕度：空腹血鈣質(zhì)量濃度1．7～2．0mmol／L（7～8mg／dl）。

【診斷要點(diǎn)】

1．頸部軟組織可有鈍挫傷或銳器切割傷等。

2．外傷或頸部手術(shù)后十幾小時至3d出現(xiàn)低鈣癥狀。

3．職業(yè)性甲狀旁腺功能損害有放射性治療或長期接觸放射線等有害因素的職業(yè)史。

4．臨床早期表現(xiàn)為肢端、口周有蟻行感，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，以手指關(guān)節(jié)特別明顯，握持東西困難。主要臨床特征：手足抽搐、癲樣發(fā)作、低鈣血癥和高磷血癥等。

5．血清鈣低于1．88mmol／L時便可出現(xiàn)以疼痛性肌肉收縮為特征的手足麻木、抽搐反復(fù)發(fā)作，神經(jīng)肌肉興奮性增高的Chevostek征與Trousseau征陽性。

6．血清PTH降低，血鈣小于2．0mmol／L，血磷大于2．0mmol／L，且能排除腎功能不全者。

【輔助檢查】

1．血清學(xué)檢查 鈣＜2．0mmol／L（8mg／dl），磷＞2．0mmol／L。PTH正常參考值：小于10．5pmol／L。

2．B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查 可排除甲狀旁腺的腫瘤。

【鑒定原則】

1．鑒別診斷 需與假性甲狀旁腺功能減退癥鑒別，甲狀旁腺功能減退癥滴注外源性PTH后尿磷與尿環(huán)磷酸腺苷（cAMP）顯著增加；而假性的血清PTH常增高，注射PTH后尿磷與尿cAMP不增加。嚴(yán)重低鎂血癥（血清鎂低于0．4mmol／L）患者也可出現(xiàn)低鈣血癥與手足抽搐。

2．外傷性或職業(yè)性甲狀旁腺功能損害的確認(rèn) 有外傷史或放射線等接觸史；臨床表現(xiàn)有低鈣血癥的手足麻木、抽搐反復(fù)發(fā)作；實(shí)驗(yàn)室檢查有血鈣降低、血磷增高，且能排出腎功能不全者。

3．傷殘等級評定 甲狀旁腺功能重度損害為四級傷殘；甲狀旁腺功能中度損害為六級傷殘；甲狀旁腺功能輕度損害為八級傷殘。

【典型案例】

患者（女，29歲）1978年因“甲亢”行甲狀腺次全切除術(shù)，術(shù)后無不適。先后多次無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性四肢抽搐伴意識喪失，口吐白沫，發(fā)作持續(xù)約10min自行緩解。入院前數(shù)月起每于月經(jīng)期后數(shù)天間歇出現(xiàn)手足抽搐，伴四肢麻痹，乏力，無意識障礙。入院前一周起上述癥狀加重，持續(xù)時間延長，伴四肢乏力，頸軟，失語，無伴抽搐和意識障礙，門診以“繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退（甲亢術(shù)后）”收入院。入院查體生命體征正常，無身材矮小，短指（趾）等畸形。未見晶體混濁，頸前見一手術(shù)切口瘢痕。心、肺、脾、肝未見異常，肌張力、肌力正常，腱反射亢進(jìn)，Chrostek和Troussean征陰性，束臂試驗(yàn)陰性，無陽性神經(jīng)定位征。輔助檢查：血鈣1．1mmol／L（4．6mg／dl），血磷1．88mmol／L（7．55mg／dl），肌酐、尿素氮正常，入院后經(jīng)補(bǔ)鈣等處理后癥狀消失，復(fù)查血鈣升高。隨診無再發(fā)抽搐。

分析：此患者為頸部甲狀腺手術(shù)誤傷了甲狀旁腺致甲狀旁腺功能減退并出現(xiàn)低鈣血癥的一系列癥狀，空腹血鈣濃度＜1．5mmol／L（6mg／dl）為重度甲狀旁腺功能損害。參照GB／T 16180-2006《勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》附錄B．1．d．43條，甲狀旁腺功能重度損害為四級傷殘（引用黃偉文報(bào)道一例甲亢術(shù)后三年發(fā)生甲狀旁腺功能減退病例）。

（林　霞）