妊娠期高血壓疾病的基本病變是全身小動(dòng)脈痙攣，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起心、肝、腦、腎等多臟器功能改變，但臨床上妊娠期高血壓疾病并發(fā)急性腎衰竭并不多見(jiàn)。據(jù)我國(guó)1993年資料報(bào)道，我國(guó)妊娠期急性腎衰竭發(fā)病率約為0．045%，而重度子癇前期和子癇患者急性腎衰竭發(fā)病率為0．91%和11．3%。這種情況常發(fā)生于重度子癇前期和子癇患者并發(fā)HELLP綜合征、急性脂肪肝、產(chǎn)后溶血尿毒癥、胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥時(shí)。

【病因】

Sibai（1990）資料統(tǒng)計(jì)31例子癇前期并發(fā)急性腎衰竭者，有24例伴發(fā)DIC（79%），20例伴發(fā)HELLP綜合征（65%），28例有出血（90%），18例伴發(fā)肺水腫（60%），16例伴發(fā)胎盤(pán)早剝（52%）。因此，重度子癇前期并發(fā)胎盤(pán)早剝、產(chǎn)后出血是導(dǎo)致急性腎衰竭的重要原因。

【病理生理】

正常妊娠時(shí)，由于胎盤(pán)催乳激素（HPL）及游離血漿皮質(zhì)激素增加以及孕期血容量增加和血液稀釋等因素，都導(dǎo)致腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率增加。而子癇前期患者尤其是重度子癇前期和子癇患者的腎活檢表現(xiàn)為：腎小球上皮細(xì)胞腫脹、增大及血管減少。正常的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和完整的毛細(xì)血管亦減少，由于細(xì)胞腫脹，使管腔狹窄，導(dǎo)致血流量減少。腎小球病灶內(nèi)可有大量成堆葡萄狀脂質(zhì)，并可形成硬化，內(nèi)皮下有纖維樣物質(zhì)，可使腎小球前小動(dòng)脈極度狹窄，所以重度子癇前期患者無(wú)論腎血流量或腎小球?yàn)V過(guò)率均明顯下降。

在急性腎衰竭的初起階段為功能性腎衰竭，由于血容量不足，機(jī)體代償性進(jìn)行血液重新分配，腎血流相對(duì)減少，臨床表現(xiàn)為尿量減少，由于尿液濃縮，比重＞1．020，尿沉渣檢查尚正常，此時(shí)尚未發(fā)生組織學(xué)改變。由于致病因素持續(xù)存在，血流量進(jìn)一步降低，為維持腎小球?yàn)V過(guò)率，出球小動(dòng)脈代償性收縮引起腎小管缺血、壞死，出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷。此期病變較輕時(shí)，可逐漸恢復(fù)，病變嚴(yán)重，腎血流量極度降低時(shí)，亦可遺留慢性腎功能不全。

【臨床表現(xiàn)】

腎衰竭的特點(diǎn)是少尿、無(wú)尿，血清中尿素氮、肌酐逐漸上升。典型的病程可分為三期。

1．少尿期?、僭谧影B前期原發(fā)病的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)少尿（24h尿量＜400ml或每小時(shí)尿量＜17ml）、無(wú)尿（24h尿量＜100ml）、尿比重低；②氮質(zhì)血癥：血尿素氮升高，患者可有惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等；③水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：水潴留及水腫，急性肺水腫、高鉀、高鎂、高磷、低鈉、低鈣血癥及代謝性酸中毒；④可有繼發(fā)感染癥狀。

2．多尿期　如治療得當(dāng)，數(shù)天至2周后尿量增加，病人自覺(jué)好轉(zhuǎn)。尿量超過(guò)1　500ml／24h為進(jìn)入多尿期，尿量常達(dá)3　000～5　000ml／24h，但此時(shí)仍可存在氮質(zhì)血癥，且由于大量排尿常伴有低鉀、低鈉及脫水等水鹽代謝紊亂狀況，應(yīng)及時(shí)糾正。多尿期一般為1～3周。

3．恢復(fù)期　臨床癥狀好轉(zhuǎn)或消失，尿量恢復(fù)正常。此期血尿素氮可恢復(fù)正常，但腎小管功能（特別是濃縮功能）仍未恢復(fù)，尿比重常在1．020以下，需數(shù)月或1年以上逐漸復(fù)原，極少病人因腎缺血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)留下永久性腎功能損害。

【診斷】

首先需鑒別腎衰為功能性還是器質(zhì)性。

1．妊娠期高血壓疾病合并急性功能性腎衰竭的標(biāo)準(zhǔn)為：①妊娠期高血壓疾病患者（尤其是重度子癇前期和子癇患者）；②突發(fā)少尿；③尿比重＞1．020，尿沉渣正?；蚺家?jiàn)透明管型，尿／血漿滲透壓比＞2∶1，尿鈉值＜20mmol／L；④尿／血肌酐比值＞40∶1；⑤用利尿藥物效果明顯。

2．妊娠期高血壓疾病合并急性器質(zhì)性腎衰竭的標(biāo)準(zhǔn)為：①妊娠期高血壓疾病患者（尤其是重度子癇前期和子癇患者）；②突發(fā)少尿；③尿比重＜1．015，尿沉渣可見(jiàn)透明管型及顆粒管型，尿／血漿滲透壓比＜1．1∶1，尿鈉值＞40mmol／L；④尿／血肌酐比值＜10∶1，尿素氮升高；⑤用利尿藥物效果不明顯。

【治療】

1．功能性腎衰竭　應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣，當(dāng)血容量已補(bǔ)足，應(yīng)給予利尿藥，現(xiàn)有學(xué)者提出在補(bǔ)充白蛋白、血漿的基礎(chǔ)上，可給予滲透性利尿藥甘露醇，但既往研究表明，大量使用甘露醇會(huì)阻塞腎小管，可引起及加重急性腎衰竭，因此，其使用尚有爭(zhēng)議。目前臨床上應(yīng)用較多的藥物仍為呋塞米，用量可達(dá)60～100mg，同時(shí)可給予酚妥拉明或氨茶堿，以降低血壓、擴(kuò)張血管，并增加腎血流量。

2．器質(zhì)性腎衰竭的治療　積極治療原發(fā)病，早期去除病因，包括積極有效的解痙、擴(kuò)容、降壓等針對(duì)子癇前期的治療，改善一般情況后，立即終止妊娠，為進(jìn)行下一步治療創(chuàng)造條件。

3．少尿期

（1）嚴(yán)格限制液體入量：準(zhǔn)確記錄液體出入量，每日補(bǔ)液量不超過(guò)總排出量＋500ml。不要輕易擴(kuò)容治療，否則易出現(xiàn)腦、肺水腫及心力衰竭。

（2）飲食及營(yíng)養(yǎng)：每日補(bǔ)充熱能應(yīng)＞627kJ（1　500kcal），最初48～72h應(yīng)禁用蛋白質(zhì)，以后可按0．3～0．5g／（kg·d）補(bǔ)充蛋白質(zhì)。熱能可按每日126～146kJ／kg（30～35kcal／kg）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充，可用5%～50%葡萄糖液及20%脂肪乳劑（糖、脂、熱能比為2∶1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作為氮質(zhì)補(bǔ)充（以必需氨基酸為主）。

（3）利尿：為改善腎血流量，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，一般給呋塞米20～40mg，無(wú)效可重復(fù)加倍使用，極量為1　000mg／24h，主要不良反應(yīng)為耳鳴及耳聾。還可使用利尿合劑，甘露醇的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議。

（4）擴(kuò)張腎血管：多選用多巴胺靜脈滴注。多巴胺的特點(diǎn)是能興奮腎臟的β受體，引起腎血管擴(kuò)張，但避免劑量過(guò)大，因大劑量可興奮α受體導(dǎo)致血管收縮。開(kāi)始劑量用多巴胺20mg＋5%葡萄糖液500ml，滴速2～5μg／（kg·min）。

（5）糾正電解質(zhì)平衡紊亂：高鉀血癥是急性腎衰的重要死因，血鉀≥7mmol／L可發(fā)生嚴(yán)重心律紊亂、心跳驟停，因此必須積極治療高鉀血癥。避免使用含鉀青霉素、輸注庫(kù)存血。方法為①高滲葡萄糖（50%葡萄糖液）＋正規(guī)胰島素，按4∶1的比例靜脈滴入，使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)；②3%～5%氯化鈉溶液100～200ml靜脈慢滴；③5%碳酸氫鈉液200ml＋11．2%乳酸鈉液100ml稀釋后靜脈滴注（既治療高鉀血癥又糾酸）；④10%葡萄糖酸鈣液，靜脈緩慢注射50～100ml，以對(duì)抗鉀離子對(duì)心臟的抑制作用，并同時(shí)糾正低鈣血癥。

（6）透析療法：近年來(lái)，多主張急性腎小管壞死腎衰竭者應(yīng)早期進(jìn)行透析治療，可使液體、蛋白質(zhì)和鈉的攝入不受限制，并減少感染及出血傾向等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，可分為血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析3種方法。其中血液透析效果確切，療效好，其內(nèi)科指征為①少尿／無(wú)尿3d以上；②血肌酐＞530．41mmol／L，尿素氮≥35．5mmol／L或上升＞2．7mmol／L·d；③血鉀＞6mmol／L；④血pH＜7．25或CO2CP＜15mmol／L；⑤不能控制的水中毒、心力衰竭、腦水腫。但有報(bào)道，血液透析可引起胎兒死亡，原因可能為血液透析中肝素引起胎兒廣泛出血；或者損害子宮胎盤(pán)血液灌注，致胎兒宮內(nèi)缺氧。因此，透析時(shí)機(jī)與方法的選擇應(yīng)根據(jù)母兒情況具體判定。

（7）積極預(yù)防感染：各種操作均應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌觀念，預(yù)防感染發(fā)生，同時(shí)應(yīng)選擇無(wú)腎毒性或腎毒性較小的抗生素，如紅霉素、青霉素、頭孢菌素類等，可與甲硝唑聯(lián)合以抑制革蘭陰性桿菌及厭氧菌。不宜使用氨基糖苷類、四環(huán)素族及磺胺類藥物等。

4．多尿期　應(yīng)注意補(bǔ)充水分，防止低血容量；同時(shí)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)平衡狀態(tài)。血清鉀＜3．5mmol／L為低鉀血癥，易出現(xiàn)全身乏力、胸悶、心律失常之危險(xiǎn)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鉀；血清鈉＜130mmol／L，注意低鈉血癥，易影響鈉、鈣泵，有使細(xì)胞水腫之危險(xiǎn)，也應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充及糾正。當(dāng)尿量過(guò)多時(shí)，可用醋酸去氧皮質(zhì)酮3mg肌內(nèi)注射以減少尿量。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意預(yù)防感染，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5．預(yù)后　資料表明，妊娠期高血壓疾病合并急性腎衰竭時(shí)，孕產(chǎn)婦病死率為18．75%～42%，主要死因?yàn)轱B內(nèi)出血、尿毒癥、重度感染或多臟器功能衰竭。如前所述，單純重度子癇前期患者（孕前無(wú)慢性高血壓或腎?。┊a(chǎn)后長(zhǎng)期隨訪，遠(yuǎn)期腎功能均可恢復(fù)并維持在正常范圍。因此，及時(shí)去除致病因素，積極恰當(dāng)?shù)膿尵却胧?duì)妊娠期高血壓疾病合并急性腎衰竭患者的預(yù)后至關(guān)重要。

【預(yù)防】

1．積極治療妊娠期高血壓疾病，掌握終止妊娠的時(shí)機(jī)及選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞健?/p>

2．動(dòng)態(tài)觀察尿量、尿酸、肌酐、尿素氮的變化，及早診斷腎衰。尿量25～30ml／h為正常，＜17ml／h為少尿，＜100ml／h為無(wú)尿。當(dāng)尿少但比重高時(shí)，說(shuō)明血液濃縮，血容量少，腎血流量不足影響濾過(guò)，應(yīng)積極擴(kuò)容解痙。當(dāng)尿少、比重低時(shí)，說(shuō)明腎功能不全，應(yīng)注意尿素氮、肌酐的變化。孕期腎小球?yàn)V過(guò)率及有效腎血流量增加30%～50%，孕期尿素氮、肌酐不增加，因此血中含量相對(duì)下降，故孕期以尿素氮＞13mg%，肌酐＞0．7mg%為界進(jìn)行觀察。

3．隨訪心電圖，注意電解質(zhì)變化，隨時(shí)調(diào)整。