隨著心臟分子遺傳學(xué)的迅速進(jìn)展、對心肌疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識的不斷深入，現(xiàn)在臨床使用的1995年 AHO版的心肌病分類法已經(jīng)顯示出很多缺陷，無法滿足臨床的需求，為此，美國心臟病學(xué)會在2006年推出了最新的心肌病定義和分類的專家共識，簡要介紹其主要內(nèi)容。

最新的心肌病定義是：心肌病是由各種病因（主要是遺傳）引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和電活動的異常，常常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張。心肌病可以單純局限于心臟，也可以是全身系統(tǒng)性疾病的一部分，最終導(dǎo)致心力衰竭或死亡。這個(gè)新定義首次將能夠引起致命性心律失常的原發(fā)心電異常歸于心肌病的范疇。離子通道?。ㄩLQT綜合征和Brugada綜合征等）是原發(fā)的心電疾病，沒有明顯的組織病理學(xué)異常，產(chǎn)生心律失常的心肌結(jié)構(gòu)和功能的異常從分子水平局限在心肌細(xì)胞膜上。編碼調(diào)節(jié)離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白質(zhì)的基因突變改變了細(xì)胞膜上鈉、鉀、鈣離子通道的生物物理學(xué)性質(zhì)和蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)，是引起離子通道界面和構(gòu)型異常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因此，將其歸結(jié)于心肌病的范疇是有科學(xué)依據(jù)的。

新的定義和分類從基因組和分子定位的高度闡明了心肌病的發(fā)病機(jī)制，體現(xiàn)了對心肌病的最新認(rèn)識，雖然心肌病的分子遺傳學(xué)并未得到充分的發(fā)展，更多復(fù)雜的遺傳表型相關(guān)的疾病會不斷出現(xiàn)，在現(xiàn)階段完全依賴基因組進(jìn)行疾病的分類顯得過早或不合時(shí)宜，但是這種分類代表了一種新的方向，提出了一個(gè)初步的框架。

新的定義與現(xiàn)有的心肌病分類不同，明確提出其他的心血管疾病引起的心肌異常不包括在心肌病的范疇內(nèi)，如瓣膜性心臟病、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化等引起的心肌病變。專家們不主張使用“缺血性心肌病”這一術(shù)語，心肌病的分類也不包括它。

新的分類法基于疾病累及器官的不同，將心肌病分為兩大類，原發(fā)性心肌病是指病變僅局限在心臟的心肌，繼發(fā)性心肌病是指心肌的病變是全身多器官病變的一部分，以前稱之為“特異性心肌病”，新的專家共識放棄這一術(shù)語。繼發(fā)性心肌病心臟受累的程度和頻度變化很大，有些疾病非常少見，僅有散在的病例報(bào)道。

一、原發(fā)性心肌病

原發(fā)性心肌病又分為3類：遺傳性、混合性和獲得性。

（一）遺傳性心肌病

包括肥厚性心肌病、致心律失常性右心室心肌病／發(fā)育不全、左心室致密化不全、原發(fā)心肌糖原貯積癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺陷、線粒體肌病和離子通道病。

肥厚性心肌病臨床上是一組異質(zhì)性疾病，常染色體顯性遺傳性心臟病，是最常見的心肌病。

肥厚性心肌病的形態(tài)特征是心肌的肥厚，左心室腔不大，沒有其他引起心肌肥厚的病因。通過二維超聲心動圖可明確診斷。有些個(gè)體潛伏著肥厚性心肌病的基因缺陷，可以終身沒有肥厚性心肌病的臨床表現(xiàn)，心電圖的異常可以出現(xiàn)在心肌肥厚之前。事實(shí)上，任何程度左心室壁的增厚，即使在正常值內(nèi)，如果實(shí)驗(yàn)室DNA分析證實(shí)存在引起肥厚性心肌病的突變基因，也可以作出診斷。另外，左心室肥厚與年齡有關(guān)，兒童期表現(xiàn)明顯，成人期進(jìn)展緩慢（成人期形態(tài)轉(zhuǎn)變）。絕大多數(shù)肥厚性心肌病傾向在靜息或生理應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生動態(tài)的左心室流出道梗阻。

肥厚性心肌病是因多種編碼心肌肌小節(jié)的收縮蛋白質(zhì)的基因突變引起的，11種基因突變與肥厚性心肌病有關(guān)，最常見的是β肌球蛋白重鏈和肌球蛋白結(jié)合蛋白C；其他9種較少見，包括肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白I、肌球蛋白輕鏈及其調(diào)節(jié)單位、肌聯(lián)蛋白、α向（?。┠鞍?、α肌動蛋白、α肌球蛋白重鏈和肌界核蛋白，大量的基因內(nèi)在不均一性構(gòu)成了疾病的遺傳差異，多達(dá)400個(gè)基因變異已經(jīng)確定。

此外，還有2個(gè)與心肌代謝有關(guān)的基因突變，引起年長的兒童或成人原發(fā)性心臟糖原貯積癥，臨床表現(xiàn)類似于肥厚性心肌病。一個(gè)是AMP激活的蛋白激酶γ－2調(diào)節(jié)亞單位的基因（PRKAG2）突變，出現(xiàn)不同程度的心肌肥厚和心室預(yù)激綜合征；另一個(gè)是編碼溶酶體相關(guān)的膜蛋白2（LAMP－2）的基因突變造成Danon類貯積癥，臨床表現(xiàn)大多局限在心臟，顯示重度的心肌肥厚和心室預(yù)激。這些疾病以前歸于浸潤性心肌病的范圍，是蓬佩病和法布里病的亞型。

很多其他的疾病伴隨心肌的肥厚，絕大多數(shù)發(fā)生在嬰兒和4歲以下的兒童，與典型的肥厚性心肌病類似，也是因?yàn)榧⌒」?jié)蛋白質(zhì)的突變引起，這些心肌病包括在繼發(fā)性心肌病范圍，如Noonan綜合征是編碼非受體蛋白酪氨酸磷酸酶的基因PTPN11突變的結(jié)果。目前，絕大多數(shù)兒科心肌病病因尚不明。

線粒體肌病是由于編碼線粒體DNA（包括卡恩斯－塞爾綜合征）或線粒體蛋白質(zhì)基因突變引起，伴隨ATP電子傳遞鏈酶的缺陷，使得線粒體的形態(tài)發(fā)生改變，這種疾病主要累及心臟，屬于原發(fā)性心肌病。此外，代謝性肌病也是以ATP的生成和利用障礙為特征，包括脂肪酸氧化的異常以及肉堿缺乏病，表現(xiàn)與浸潤性肌病相同，例如：糖原貯積病、Hunter病、Ⅰ型黏多糖增多癥、胰島素依賴性糖尿病母親的嬰兒可以表現(xiàn)為暫時(shí)和非家族性的心肌病，作為全身多器官肥大的一部分。很多老年系統(tǒng)性疾病伴隨肥厚性心肌病，包括弗里德賴希共濟(jì)失調(diào)、嗜鉻細(xì)胞瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、著色斑病和結(jié)節(jié)性硬化癥。這些疾病通常累及多器官，屬于繼發(fā)性心肌病的范圍。

致心律失常性右心室心肌病是一種常染色體顯性遺傳性心臟病，常呈不完全外顯，系第8號染色體上的4個(gè)基因突變所致，分別是：心臟斯里蘭卡肉桂堿受體（RyR2，與兒茶酚胺多形性室速有關(guān)），代司莫普拉肯，plakophillin－2和轉(zhuǎn)錄生長因子－β調(diào)節(jié)基因。兩種退行性病變被報(bào)道：一種伴隨掌跖角化病，另一個(gè)是Carvajal綜合征（結(jié)合盤狀球蛋白和代司莫普拉肯基因突變）。致心律失常性右心室心肌病主要的結(jié)構(gòu)異常與橋粒的蛋白質(zhì)固定中間絲和橋粒有關(guān)，此外，也與離子通道功能異常有關(guān)。

左心室致密化不全是先天性心臟病，以左心室心肌呈海綿狀為特征，主要累及左心室心尖部，肌小梁間存在深的陷窩，是正常胚胎發(fā)育提前終止的結(jié)果。單純的左心室致密化不全是間板和線粒體的基因突變所致，X連鎖的遺傳（包括嬰兒期伴隨Barth綜合征）是編碼Tafazzin的G4．5基因突變引起。左心室致密化不全伴有其他的先心性心臟異常是α－dystrobrevin和轉(zhuǎn)錄因子NKX2．5突變的結(jié)果。

傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病有家族性的Lenegre病和病態(tài)竇房結(jié)綜合征，均是常染色體遺傳性疾病。SCN5A的突變引起的離子通道病也歸在這一類。

離子通道病是一組因編碼鈉、鉀離子通道的基因突變導(dǎo)致其蛋白質(zhì)缺陷的遺傳和先天性心臟病，包括長QT綜合征（LQTS），短QT綜合征（SQTS），Brugada綜合征、兒茶酚胺性多形室速。年輕的東南亞男性夜間突然猝死與Brugada綜合征有相同的臨床表現(xiàn)和遺傳學(xué)基礎(chǔ)。5%～10%的嬰兒猝死與離子通道病有關(guān)。離子通道病的臨床診斷可以根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖明確。

LQTS有2種遺傳表現(xiàn)形式，一種是常染色體隱性遺傳伴有耳聾，稱之為Jervell和Lange－Nielsen綜合征，是編碼慢激活延遲整流鉀通道的兩個(gè)基因突變的結(jié)果；另一個(gè)是常染色體顯性遺傳不伴耳聾的Romano－Ward綜合征，由8個(gè)不同的基因突變所致，5個(gè)編碼鉀通道（KCNQ1，KCNH2，KCNE1，KCNE2，KCNJ2）、一個(gè)鈣道（CACNA1C）、1個(gè)鈉通道（SCN5A）和一個(gè)錨蛋白（ANKB）。

家族性或散發(fā)病例均顯示，Brugada綜合征與心臟鈉通道（SCN5A）α亞單位的基因突變有關(guān)，約占20%，另一個(gè)位點(diǎn)在染色體3號的短臂上，尚未明確基因部位。

不明原因夜間突然猝死主要發(fā)生在東南亞的男性（秦國、日本－菲律賓和柬埔寨），系室速和室顫所致。某些病例是SCN5A基因突變的結(jié)果，與Brugada綜合征存在表型、遺傳學(xué)和功能的相似。

兒茶酚胺多形性室速是指由于劇烈體力運(yùn)動或情緒激烈觸發(fā)多形性室速、暈厥或死亡，30%病例有家庭史，平時(shí)心電圖可以無異常，典型發(fā)作呈雙向性室速。這種疾病呈常染色體顯性遺傳時(shí)與RyR2基因有關(guān)，Ry受體構(gòu)成肌漿網(wǎng)上鈣離子通道，是調(diào)節(jié)激動收縮偶聯(lián)和胞內(nèi)鈣水平的關(guān)鍵。若呈常染色體隱性遺傳時(shí)，與編碼降鈣素的基因相關(guān)，降鈣素是肌漿網(wǎng)終末池的鈣結(jié)全蛋白，它與RyR結(jié)合控制激動收縮偶聯(lián)。

短QT綜合征心電圖以QT波＜330ms，高尖T波為特征，病人常猝死于室速或室顫，是KCNH2、KCNQ1、KCNJ2的功能增強(qiáng)突變引起，使Ikr、Iks、Ik1增強(qiáng)。

原發(fā)性室顫并不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，可能很多情況混雜在一起。分子水平的異常是形成心律失常的基礎(chǔ)，最可能與離子通道的突變有關(guān)?，F(xiàn)階段，缺乏足夠的資料將其歸于心肌病。

（二）混合性心肌病

主要是非遺傳因素引起，少數(shù)與遺傳有關(guān)，包括擴(kuò)張性心肌病和原發(fā)限制性心肌病。

擴(kuò)張性心肌病的表型呈散發(fā)發(fā)病，病因廣泛（含繼發(fā)性），傳染原（包括：病毒、細(xì)菌、真菌、立克次體、寄生蟲等）、毒素、酗酒、化療藥物、金屬或化合物、自身免疫性和系統(tǒng)性疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)肌肉障礙、線粒體病、代謝性、內(nèi)分泌和營養(yǎng)性疾病均可伴有擴(kuò)張性心肌病。

20%～35%的擴(kuò)張性心肌病呈家族性，即使表現(xiàn)不完全和呈年齡依賴性外顯，仍然與20個(gè)以上的位點(diǎn)和基因有關(guān)。主要表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，X連鎖的常染色體隱性遺傳及線粒體遺傳較少見。常染色體顯性遺傳的擴(kuò)張性心肌病與有收縮性的肌節(jié)蛋白的突變有關(guān)，包括α肌動蛋白、α向（?。┠鞍住⑿呐K肌鈣蛋白（T、I和C）、β和α肌球蛋白重鏈、肌球蛋白結(jié)合蛋白C；Z盤蛋白編碼基因：包括肌界核蛋白、α輔肌動蛋白2、ZASP和肌聯(lián)蛋白。其他的基因包括編碼細(xì)胞骨架／肉膜、核被膜、肌小節(jié)、轉(zhuǎn)錄輔激活因子的突變也能引起擴(kuò)張性心肌病，其中以核纖層蛋白A／C的基因最常見，伴有傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變，編碼核被膜中間絲狀蛋白質(zhì)。該基因的突變也可以引起Emery－Dreifuss肌萎縮。引起擴(kuò)張性心肌病的其他基因包括：索蛋白、小窩蛋白、β－sarcoglycan和線粒體呼吸鏈的基因。X連鎖的擴(kuò)張性心肌病是由進(jìn)行性假肥大性肌營養(yǎng)不良的基因引起。Barth綜合征即嬰兒X連鎖的心臟骨骼肌肌病是G4．5（tafazzin）、一個(gè)功能尚不清楚的線粒體蛋白引起。當(dāng)其他系統(tǒng)疾病伴隨擴(kuò)張性心肌病的改變時(shí)，屬于繼發(fā)性心肌病的范圍。

原發(fā)性限制性心肌病：以心室腔容積正?；驕p小，雙心房擴(kuò)大為特征、左心室壁厚度和心瓣膜正常，心室充盈受損伴有限制性生理改變，收縮功能正常的一種心肌疾病。散發(fā)及家族病例均有報(bào)道，一個(gè)家族的研究顯示，肌鈣蛋白Ⅰ的突變既可引起限制性也可引起肥厚性心肌病。

（三）獲得性心肌病

包括炎癥性心肌病、應(yīng)激性心肌病、圍生期心肌病、心動過速心肌病、酒精性心肌病等。

心肌炎的病因廣泛，包括毒素、藥物、病原感染（病毒、細(xì)菌、立克體、真菌、寄生蟲等）、惠普爾?。c源性脂肪代謝障礙）、巨細(xì)胞性心肌炎、抗生素、磺胺、抗驚厥藥物或解熱消炎鎮(zhèn)痛藥物引起的變態(tài)反應(yīng)等。急性或慢性的炎癥過程影響心肌，造成炎癥細(xì)胞的浸潤、間質(zhì)水腫、局灶的心肌壞死和纖維化。有些情況下，如病毒性心肌炎（常常是亞臨床型）觸發(fā)自身免疫反應(yīng)引起心肌或細(xì)胞骨架的損傷，最終導(dǎo)致擴(kuò)張性心肌病。心肌炎引起擴(kuò)張性心肌病有幾個(gè)依據(jù)：動物模型；病人心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤；病毒RNA的持續(xù)表達(dá)；某些情況下，心肌炎自然進(jìn)展到心肌病階段。心肌炎與擴(kuò)張性心肌病的感染源重疊，兩種情況相互影響。將活檢心肌提取DNA－RNA，經(jīng)PCR擴(kuò)增，檢測病毒基因有助于病毒性心肌炎的診斷。

應(yīng)激性心肌?。═ako－Tsubo），首先是日本人報(bào)道的一種心肌病，由于心尖部呈氣球樣隆起，心底部運(yùn)動增強(qiáng)，整體形態(tài)與章魚簍相似而得名（Tako－tsubo是日本古代一種捕捉章魚的簍子）。常見于老年婦女，多由精神、情緒或身體應(yīng)激狀態(tài)誘發(fā)，表現(xiàn)為一過性的左心室收縮功能障礙，無明顯的冠脈病變，心電圖可類似于ST抬高性心肌梗死，治療得當(dāng)，通常預(yù)后良好。

圍生期心肌病、心動過速性心肌病、酒精性心肌病均屬于獲得性心肌病。

二、繼發(fā)性心肌病

繼發(fā)性心肌病特指心肌病變，是全身系統(tǒng)性疾病的一部分。這個(gè)心肌病的最新分類法具有如下幾個(gè)特點(diǎn)：①從分子遺傳學(xué)的角度認(rèn)識原發(fā)性心肌??；②首次將離子通道病列入原發(fā)性心肌病的范疇，開創(chuàng)了從基因水平診斷心肌病的新時(shí)代；③克服了單純從解剖形態(tài)學(xué)分類的局限性，全面理解心肌病的發(fā)病機(jī)制；④理順了心肌病與其他心臟病之間的關(guān)系，避免了現(xiàn)有命名法的混淆和雜亂。

常見的繼發(fā)性心肌病有：

1．浸潤性疾?。ㄐ募〖?xì)胞間異常物質(zhì)沉積）　①淀粉樣變性??；②Gaucher?。虎垧ざ嗵琴A積癥IH型；④黏多糖貯積癥Ⅱ型。

2．蓄積性疾?。ㄐ募〖?xì)胞內(nèi)異常物質(zhì)沉積）?、傺爻林Y；②Fabry?。◤浡泽w血管角質(zhì)瘤）；③糖原貯積癥Ⅱ型；④Niemann－Pick病。

3．中毒性疾病　藥物、重金屬、化學(xué)物質(zhì)。

4．心內(nèi)膜疾病　①心內(nèi)膜纖維化；②嗜酸性細(xì)胞增多癥（Loseffler心內(nèi)膜炎）。

5．炎癥性疾病（肉芽腫性）　肉樣瘤病。

6．內(nèi)分泌疾病?、偬悄虿?；②甲狀腺功能亢進(jìn)癥；③甲狀腺功能減退癥；④甲狀旁腺功能亢進(jìn)；⑤嗜鉻細(xì)胞瘤；⑥肢端肥大癥。

7．心面綜合征?、貼oonan綜合征；②著色斑病。

8．神經(jīng)肌肉性／神經(jīng)性疾病　①Friedreich共濟(jì)失調(diào)；②進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良；③Emery－Dreifuss肌營養(yǎng)不良；④強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良；⑤神經(jīng)纖維瘤病；⑥結(jié)節(jié)性硬化癥。

9．營養(yǎng)缺乏性疾病?、倬S生素B1缺乏?。虎诓谄げ。熕崛狈ΠY）；③壞血病；④硒缺乏；⑤肉毒堿缺乏；⑥小兒惡性營養(yǎng)不良癥（因缺蛋白質(zhì)所引起）。

10．自身免疫性疾?。z原病?、傧到y(tǒng)性紅斑狼瘡；②皮肌炎；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；④硬皮?。虎萁Y(jié)節(jié)性多動脈炎。

11．電解質(zhì)平衡紊亂

12．癌癥治療并發(fā)癥?、佥飙h(huán)類抗生素，多柔比星，柔紅霉素；②環(huán)磷酰胺；③輻射。