冠心病是威脅老年人生命的主要疾病，如何提高老年人的生存率、改善生活質(zhì)量，是老齡化社會(huì)所面臨的挑戰(zhàn)。心肌梗死是導(dǎo)致老年人死亡的常見原因，死亡率隨年齡增長(zhǎng)而升高。ST段抬高急性心肌梗死（AMI）的老年患者1年死亡率30%～40%，85歲以上和65歲以下相比，死亡增加10倍。近年來(lái)，越來(lái)越多的老年冠心病患者接受了經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），在獲益的同時(shí)也面臨一些問(wèn)題。老年冠心病患者，尤其是≥80歲高齡患者的臨床情況復(fù)雜，常因多種疾病并存而導(dǎo)致治療矛盾，影響臨床決策。老年冠心病患者的冠狀動(dòng)脈紆曲、成角、鈣化，病變程度重，彌漫病變多，常為多支、多處復(fù)雜病變，左主干病變、慢性閉塞病變多見，使介入治療手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率高。此外，老年人對(duì)冠狀動(dòng)脈介入操作耐受性較年輕患者差，PCI時(shí)的病情變化常難以預(yù)測(cè)，術(shù)者豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、隨機(jī)應(yīng)變能力和較高的介入操作水平對(duì)提高手術(shù)成功率至關(guān)重要。應(yīng)高度重視老年冠心病患者的特殊性，在PCI前應(yīng)全面評(píng)估患者的臨床情況并慎重選擇患者的治療策略。

目前，PCI手術(shù)在老年冠心病患者中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。鑒于大多數(shù)冠狀動(dòng)脈介入治療的隨機(jī)臨床研究多將老年尤其是高齡冠心病患者排除在外，缺乏專為老年人設(shè)計(jì)的冠心病介入治療的臨床試驗(yàn)，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)老年冠心病患者的臨床指導(dǎo)價(jià)值。本文對(duì)老年人冠心病的特點(diǎn)及介入治療進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以期客觀評(píng)價(jià)介入治療在老年人冠心病治療中的地位。

一、老年冠心病患者血供重建的整體評(píng)價(jià)

有關(guān)老年人血供重建的隨機(jī)臨床試驗(yàn)很少。對(duì)1990—1999年間≥75歲患者接受PCI（n＝48 439）或CABG（n＝180 709）的血供重建治療分析顯示，PCI術(shù)后的住院死亡率為3.0%，CABG術(shù)后的住院死亡率為5.9%。結(jié)果顯示，年齡是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的主要決定性因素，決定近期和長(zhǎng)期預(yù)后的關(guān)鍵是術(shù)前的功能狀態(tài)，而不是冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度。急診手術(shù)、存在左心室功能障礙和既往行CABG的患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。蘇格蘭注冊(cè)研究對(duì)2000—2007年行PCI手術(shù)的31 758例老年患者的分析顯示，老年患者伴有其他疾病及進(jìn)行PCI治療的比例隨年齡增長(zhǎng)，手術(shù)相關(guān)的合并癥增加，30d的主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，但長(zhǎng)期合并癥風(fēng)險(xiǎn)無(wú)增加。一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)庫(kù)研究顯示24 461名接受CABG的80歲以上老年患者30d的死亡率為10.5%，65～80歲組死亡率4.3%。22個(gè)中心64 467名患者（其中4 306名＞80歲）的注冊(cè)研究顯示，CABG后的死亡率在80歲以上老年人組為8.1%，年輕組為3.0%。80歲以上老年人CABG同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（10.1%）或二尖瓣置換術(shù)（19.6%），住院死亡率顯著增加。介入治療并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率與病例選擇和患者年齡密切相關(guān)，認(rèn)真進(jìn)行病例選擇和治療方法可明顯降低死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，但難以避免高危老年患者發(fā)生意外事件?；颊邆€(gè)體差異、多種危險(xiǎn)因素、身體的綜合狀況以及疾病的嚴(yán)重程度，是影響治療策略和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵因素。

老年冠心病PCI成功率92%～99%，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高于年輕患者（9%比6%）。75歲以上患者的院內(nèi)死亡率2.2%～4.0%，明顯高于65歲以下患者的0.5%。術(shù)后腎衰竭和出血也比年輕患者常見。手術(shù)成功的老年患者包括高齡老年患者的長(zhǎng)期存活率高，可有效緩解心絞痛癥狀。但是，75歲以上老年人的PCI術(shù)后心絞痛癥狀復(fù)發(fā)率高于年輕患者。在技術(shù)熟練、設(shè)備齊全和配合良好的心臟中心，老年患者與中青年AMI患者PCI手術(shù)成功率相似。合理選擇器械，熟練的操作技術(shù)以及處理圍術(shù)期并發(fā)癥的豐富經(jīng)驗(yàn)是保證老年P(guān)CI成功的關(guān)鍵。

二、老年冠心病患者介入治療的臨床證據(jù)

1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS） TACTICS-TIMI 18試驗(yàn)的ACS老年亞組分析顯示，介入治療比藥物治療進(jìn)一步減少死亡和心肌梗死的發(fā)生。與年輕患者比較，介入治療降低65歲以上患者30d死亡或心肌梗死的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（4.1%和1.0%）和相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（42.0%和20.4%），使75歲以上患者死亡和非致命性心肌梗死的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低10.8%，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低56%。年齡－治療干預(yù)試驗(yàn)顯示75歲以上患者接受介入治療獲得更好的臨床預(yù)后（P＝0.044），可有效緩解患者癥狀并改善生活質(zhì)量；介入治療對(duì)于65以下的患者每治療250例預(yù)防1例死亡或心肌梗死，對(duì)于75歲以上的患者每治療9例就能預(yù)防1例死亡或心肌梗死。GRACE研究共入選18 466例NSTE ACS患者（其中年齡70～80歲占27%，＞80歲占16%），多因素回歸分析表明血供重建治療降低患者聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率（6個(gè)月死亡、MI或腦卒中）和6個(gè)月死亡發(fā)生率，表明血供重建治療改善所有的包括高齡患者預(yù)后。Gasior等新近發(fā)表的對(duì)PL-ACS研究的進(jìn)一步分析結(jié)果顯示，1 976例年齡＞75歲心肌梗死合并心源性休克患者早期行介入治療比保守治療院內(nèi)死亡率（55.4%比65.8%，P＜0.001）和6個(gè)月死亡率（65.8%比80.5%，P＜0.001）均明顯下降。

荷蘭ZWOLLEMI研究顯示，＞75歲的急性心肌梗死（AMI）患者直接PCI明顯優(yōu)于溶栓治療，直接PCI的30d（4%vs 29%）和1年（13%vs 44%）的心血管事件（死亡、再梗死與卒中）發(fā)生率顯著低于溶栓治療。在心肌梗死患者的直接血管成形術(shù)（PAMI）研究中，≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)心肌梗死和死亡率更低。急性冠狀動(dòng)脈綜合征開放閉塞的冠狀動(dòng)脈的整體策略－Ⅱb（GUSTOⅡb）研究表明，在70歲以上老年人中進(jìn)行直接PCI降低30d的死亡率。對(duì)10個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)的2 635名患者進(jìn)行分析顯示，在70歲以上老年人中，直接PCI比溶栓治療更有效降低30d的死亡率。來(lái)自全美心肌梗死調(diào)查的觀察性數(shù)據(jù)表明，直接PCI比溶栓治療的預(yù)后更好；在＞75歲患者中，t-PA治療組死亡率是16.5%，PCI組14.4%；t-PA組死亡和致殘性卒中的發(fā)生率為16.5%，而接受PCI的患者為14.6%。對(duì)心血管疾病合作項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫(kù)中接受再灌注治療的20 683名患者分析顯示，老年人接受直接PCI治療比溶栓治療者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后好。PCAT-2研究者薈萃分析1990—2002年22個(gè)STEMI溶栓和PCI療效的臨床試驗(yàn)，PCI降低老年人（≥65歲，2 952例）30d死亡率，尤其是對(duì)于時(shí)間延遲少于2h的患者；亞組分析顯示PCI降低絕對(duì)死亡率的程度隨患者年齡增長(zhǎng)而增加（＜65歲 1%；≥85歲6.9%）。PCI和溶栓治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的匯總分析顯示，PCI有降低死亡率的優(yōu)勢(shì)，腦部并發(fā)癥的發(fā)生率較低，直接PCI治療AMI的臨床效果和遠(yuǎn)期預(yù)后可能優(yōu)于溶栓治療。

因此，如果條件允許，PCI比溶栓更適于老年人急性心肌梗死的治療。老年患者往往因癥狀不典型來(lái)院就診時(shí)間較晚，老年STEMI應(yīng)盡可能選擇直接PCI，無(wú)PCI條件的醫(yī)院顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素低的患者可選擇就地溶栓治療或就近轉(zhuǎn)診至有條件的醫(yī)院行急診PCI，但對(duì)于≥80歲的老年患者尚待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證據(jù)，應(yīng)高度個(gè)體化評(píng)估后決定治療方案。對(duì)于75歲以上的老年人，PCI、溶栓治療或保守治療的選擇應(yīng)高度個(gè)體化，并非僅僅根據(jù)指南做出選擇。

2.高齡老年患者的介入治療 Batchelor等進(jìn)行美國(guó)國(guó)家心血管網(wǎng)協(xié)作研究比較了年齡＞80歲和＜80歲患者PCI近遠(yuǎn)期臨床療效。該研究為多中心、大規(guī)模注冊(cè)研究，年齡＞80歲患者7 472例，＜80歲患者102 236例（平均年齡62歲）。＞80歲患者以女性和急診患者居多，多支血管病變和左心室功能不全多見，常合并外周血管、腦血管病和腎功能不全；＞80歲患者的操作成功率略低（84%比89%，P＜0.001），死亡（3.8%比1.1%）、Q波心肌梗死（2.3%vs 1.9%），卒中（0.58%vs.0.23%），腎衰竭（3.2%vs.1.0%）、血管并發(fā)癥（6.7%比3.3%），聯(lián)合終點(diǎn)（死亡、MI和腦卒中）（4.9%比1.9%），發(fā)生率高于＜80歲患者組2～4倍；事件的發(fā)生與合并癥（休克、心力衰竭、糖尿病等）密切相關(guān)，4年隨訪結(jié)果顯示兩組臨床預(yù)后均明顯改善。

2002年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)國(guó)家心血管數(shù)據(jù)登記處數(shù)據(jù)顯示，8 828例平均年齡84歲高齡老年P(guān)CI（75%支架）的成功率達(dá)93%，住院死亡率為3.8%。更多近年來(lái)的多項(xiàng)研究顯示，≥80歲的老年患者PCI的成功率＞90%，已與非老年患者基本相當(dāng)。Chauhan等匯總了6 286例老年患者的資料，結(jié)果表明，盡管老年患者支架術(shù)后的住院與遠(yuǎn)期死亡率，血管和出血并發(fā)癥發(fā)生率高于非老年患者，但≥80歲的患者支架術(shù)的成功率和再狹窄率與＜80歲的患者相當(dāng)，說(shuō)明老年患者能從支架治療中獲益。

3.裸金屬支架與藥物洗脫支架 Groeneveld PW等2008年JACC發(fā)表了對(duì)2003年4月至12月76 525例置入藥物洗脫支架（DES）以及與DES匹配的、置入裸金屬支架（BMS）76 525例患者的薈萃分析，結(jié)果表明DES使患者的死亡率進(jìn)一步降低，與同期BMS比較HR 0.83（95%CI：0.81～0.86），使PCI術(shù)后2年血管再通手術(shù)減少并降低急性心肌梗死患者的住院率。Douglas PS等2009年JACC最新發(fā)表的老年人冠狀動(dòng)脈支架臨床療效分析的薈萃分析，對(duì)650美國(guó)注冊(cè)研究中心在2004—2006年262 700例使用DES（217 675例）及BMS（45 025例）患者的隨訪結(jié)果顯示，在支架置入后30個(gè)月，DES組與BMS組比較，未校正的死亡率更低（12.9%比17.9%），心肌梗死更少（7.3／100例比10.0／100例），血供重建略少（23.0／100例比24.5／100例），卒中或出血無(wú)差異；校正后的DES較BMS組死亡率低（13.5%比16.5%，HR：0.75，95%CI：0.72～0.79，P＜0.001），心肌梗死少（7.5／100例比8.9／100例，HR：0.77，95%CI：0.72～0.81，P＜0.001），DES與BMS組比較血供重建減少（23.5／100例比23.4／100例，HR：0.91，95%CI：0.87～0.96），卒中（3.1／100例比2.7／100例，HR：0.97，95%CI：0.88～1.07），或出血（3.4／100例比3.6／100例，HR：0.91，95%CI：0.84～1.00）。所有的亞組分析顯示，在30個(gè)月觀察期中DES使患者持續(xù)獲益。提示DES用于老年患者比BMS有更好的臨床療效，不增加出血或卒中。由于老年患者出血事件增多或因其他疾病需要停用抗栓藥，而導(dǎo)致血栓事件發(fā)生率增加。應(yīng)在術(shù)前認(rèn)真評(píng)估患者的生存預(yù)期，出血風(fēng)險(xiǎn)／支架血栓風(fēng)險(xiǎn)比，慎重選擇置入支架的種類。

三、老年人介入治療的綜合評(píng)估和治療

在進(jìn)行PCI前，應(yīng)認(rèn)真評(píng)估：如何使患者最大獲益？干預(yù)什么樣的病變？放什么類型的支架？如何避免造影劑帶來(lái)的腎功能損害？如何平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)？如何選擇多重抗栓藥物（包括聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb／Ⅲa受體拮抗藥、肝素等）？除了關(guān)注患者年齡或操作風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估具有高度心血管風(fēng)險(xiǎn)（心臟標(biāo)記物陽(yáng)性，心電圖改變，充血性心力衰竭）的老年患者，在總體獲益良好的前提下，選擇有適應(yīng)證的老年人進(jìn)行介入治療。

1.完全與部分血供重建 老年冠心病患者行PCI時(shí)，主要治療引起大面積心肌缺血的“罪犯”病變，不完全血供重建往往可改善心肌缺血癥狀使患者獲益，不應(yīng)追求完全血供重建。對(duì)于多支病變患者，應(yīng)認(rèn)真了解病變的臨床和預(yù)后意義，在兼顧安全性與實(shí)用性的基礎(chǔ)上，決定是否進(jìn)行完全血供重建或分次進(jìn)行血供重建。據(jù)統(tǒng)計(jì)，33%～53%的老年冠心病患者接受完全血供重建，其中僅16%～25%3支血管病變患者接受完全血供重建。對(duì)于多支血管病的老年患者，應(yīng)充分考慮手術(shù)的安全性，可選擇分次、擇期PCI，不應(yīng)強(qiáng)求一次手術(shù)干預(yù)多支、多處血管病變，以避免過(guò)多使用造影劑或出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。老年冠心病患者在PCI后需要認(rèn)真堅(jiān)持藥物治療，即使是不完全血供重建，如能配合積極的藥物治療，多數(shù)患者仍能保持良好的生活質(zhì)量。

2.預(yù)防造影劑腎病 造影劑腎病是高齡冠心病患者介入術(shù)后最常見的并發(fā)癥，高達(dá)10%。高齡是發(fā)生造影劑腎病的危險(xiǎn)因素，老年患者較多合并腎功能異常、高血壓、糖尿病或腎動(dòng)脈狹窄等危險(xiǎn)因素進(jìn)一步促進(jìn)造影劑腎病的發(fā)生。PCI前認(rèn)真評(píng)估腎功能，術(shù)前、術(shù)后給予水化治療，選擇低滲造影劑，盡量減少術(shù)中造影劑用量等對(duì)于造影劑腎病的預(yù)防具有重要意義。

3.加強(qiáng)抗栓、調(diào)脂等綜合藥物治療 對(duì)于置入藥物洗脫支架老年冠心病患者，同樣需要堅(jiān)持12個(gè)月的氯吡格雷、阿司匹林的抗血小板治療，以避免支架內(nèi)血栓形成。此外，應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整低分子肝素和Ⅱb及Ⅲa受體拮抗藥的用量，盡量避免因過(guò)度使用抗栓、抗凝藥物而誘發(fā)出血事件。

使用他汀類藥物調(diào)脂達(dá)標(biāo)對(duì)老年人同樣重要，老年冠心病患者均應(yīng)積極地長(zhǎng)期使用他汀類藥物，以期穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，減少心血管事件及相關(guān)的死亡。β受體阻滯藥降低老年冠心病患者的死亡率和心血管事件并緩解心絞痛癥狀，如無(wú)禁忌證應(yīng)積極使用，把患者心率控制在60／min，甚至50～55／min。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥用于老年冠心病尤其是心功能受損的患者降低死亡率、減少心血管事件，如無(wú)禁忌證也應(yīng)積極使用。硝酸酯類能有效緩解心絞痛癥狀，改善心肌缺血，對(duì)改善老年患者的生活質(zhì)量具有重要價(jià)值。此外，降壓達(dá)標(biāo)、積極控制升高的血糖對(duì)改善老年冠心病患者的預(yù)后均有重要臨床意義。

（劉梅林）