治療口瘡的反思

人無(wú)完人。一個(gè)醫(yī)生在一生行醫(yī)過(guò)程中難免出現(xiàn)無(wú)效或失誤的病例。是巧言詭辯掩其過(guò)錯(cuò)，還是亮起“家丑”及時(shí)反思，這是衡量一個(gè)醫(yī)生人品和醫(yī)德的試金石。張奇文1979年發(fā)表在《山東醫(yī)藥》上的“從臨床治療失敗的病例看辨證論治的重要性”文章，敢于總結(jié)成敗兩個(gè)方面的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，講述了自己治療口瘡的前后經(jīng)過(guò)和立方遣藥的所悟所得，對(duì)為人為醫(yī)都具有指導(dǎo)意義。他有勇氣袒露自己的不足之處，誠(chéng)心分析自己的失敗原由并決心改正，其勇可嘉，其心可佩！

“立方遣藥是辨證施治的歸宿，辨證施治是立方遣藥的前提，包含的內(nèi)容是極其豐富的，不僅僅限于方藥的知識(shí)?！睆埰嫖恼J(rèn)為，立方遣藥是辨證施治全過(guò)程中極其重要的內(nèi)容，其正確與否是醫(yī)生治療成敗的關(guān)鍵。也可以說(shuō)，立方遣藥的過(guò)程，也就是將全部醫(yī)藥知識(shí)變?yōu)獒t(yī)者的武器，憑借醫(yī)生敏銳的判斷，巧妙而又靈活地用其克敵制勝的過(guò)程，如同作戰(zhàn)調(diào)兵遣將一樣，必須知己知彼，有的放矢。一張?zhí)幏匠鲎圆煌t(yī)生之手，能否做到理法方藥絲絲入扣，就是衡量醫(yī)生水平高低的一把標(biāo)尺。

張奇文回憶，那是在山東省昌濰地區(qū)中醫(yī)院（現(xiàn)為濰坊市中醫(yī)院）工作時(shí)，在老前輩的指導(dǎo)下，他初步掌握了一些辨證施治的規(guī)律。然就立方遣藥來(lái)說(shuō)，檢查所診之病歷，屬理明、法合、方對(duì)、藥當(dāng)，自以為經(jīng)得起分析者卻為數(shù)不多，治好的一些病人多數(shù)是“套方”、“成方”的幸中，或?qū)侔嵊盟私?jīng)驗(yàn)的偶合。因此，他深知立方遣藥掌握之不易，還須向老前輩虛心求教。

42歲的李某是濰坊柴油機(jī)廠干部，1975年10月5日因唇舌起口瘡兩年余，久治不愈，前來(lái)找張奇文就診。張奇文認(rèn)真聽(tīng)其主訴，并仔細(xì)觀察?；颊邇赡陙?lái)下唇及舌兩畔起口瘡，有時(shí)波及兩頰部散發(fā)，時(shí)起時(shí)愈，此起彼愈，大者如豆，小者如粟，潰爛凹陷，周?chē)⒓t，雖疼痛但不礙飲食，多在連續(xù)夜間開(kāi)會(huì)及勞累之時(shí)加重。

問(wèn)起該病起因不明，經(jīng)中西藥內(nèi)服外用，最長(zhǎng)曾間隔兩月未發(fā)，但從未根治。除潰瘍面外，患者睡眠欠佳，多夢(mèng)易醒，性情易煩躁。檢查除下唇及舌尖有數(shù)個(gè)散在的潰瘍面外，其他未發(fā)現(xiàn)異常，脈象浮而微數(shù)，舌苔薄白。

從“舌為心之苗”，心火盛則口舌起瘡辨證，張奇文初診認(rèn)為，患者睡眠不好為火擾神明所致。據(jù)證處方，擬清泄心火之劑，選用導(dǎo)赤散加味：生地24克，木通6克，赤芍9克，黃連6克，黃芩9克，竹葉6克，蓮子心6克，甘草6克。

上方共服6劑后復(fù)診，患者口瘡雖未消失，但看來(lái)較前似小。張奇文囑其原方繼服3劑，服后口瘡反而增多，后因大便干，原方又加酒炒大黃9克，先后按上方共服12劑，口瘡并未得到控制。之后，患者訴病情如初，口瘡不減，反增肌膚煩熱，再來(lái)求治。

此時(shí)，張奇文忽想起錢(qián)仲陽(yáng)《小兒藥證直訣》瀉黃散，這是主治脾胃伏火，熱在肌內(nèi)，口燥唇干，口瘡口臭，煩熱易饑，及脾熱弄舌等證的名方，雖為小兒而設(shè)，但與此證頗似，不妨一試。故擬原方加生石膏15克，山梔9克，藿香12克，防風(fēng)15克，生甘草15克。配3劑，囑咐患者早晚食后服。

服完3劑后，患者來(lái)診，“吃了這么些方子，唯獨(dú)這個(gè)方子好?！彼械剿幒笪⒑钩觯瑹峤?，口瘡也消其大半。張奇文囑他繼服3劑，結(jié)果諸癥悉除，至今未發(fā)。

對(duì)此，張奇文分析，瀉黃散亦名瀉脾散，為錢(qián)仲陽(yáng)本《內(nèi)經(jīng)》“火郁發(fā)之”而立方。名為瀉脾，實(shí)則以發(fā)散為主。本來(lái)山梔是苦寒瀉火，然錢(qián)乙制方，卻重用防風(fēng)、藿香、甘草辛甘發(fā)散之品，僅用一味山梔作為降泄之助，配辛甘寒之石膏，原方其藥量均少于防風(fēng)、甘草之?dāng)?shù)倍，寓清降于發(fā)越之中。而口瘡一證，有因虛火者，有因郁熱者，其病理并不一致。臨床上成人多見(jiàn)虛火口瘡，治宜益陰增液，補(bǔ)土伏火，常用三才封髓丹加減有效；小兒多見(jiàn)實(shí)火口瘡，且每多與食積兼夾，常用導(dǎo)赤散加苦寒清降之品，佐以消導(dǎo)助運(yùn)而收功。唯獨(dú)屬郁熱口瘡，以往多忽視之，辨證總是從“舌為心之苗”著眼，輕車(chē)熟路，思路不開(kāi)，而導(dǎo)致理錯(cuò)、方錯(cuò)、藥錯(cuò)，然辨證根本之錯(cuò)，其關(guān)鍵還在于理錯(cuò)。

他說(shuō)，本例患者辨證之誤，在于只知舌為心苗，未思脾開(kāi)竅于口，及唇為脾之外候，習(xí)慣應(yīng)用套方。在兒科臨床多年，治口瘡多用導(dǎo)赤散、錫類(lèi)散、賽金化毒丹之類(lèi)，瀉黃散雖為兒科名醫(yī)錢(qián)乙所創(chuàng)，常畏用防風(fēng)三兩，因不明其制方之義，說(shuō)能治脾熱口瘡，早已成見(jiàn)在胸而棄之。類(lèi)似此類(lèi)誤診誤治，何啻一例，翻閱所診之病歷，總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，他有以下體會(huì)：

西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，貴在掌握辨證施治。然辨證施治需結(jié)合臨床實(shí)踐，虛心向老前輩學(xué)習(xí)，把勤求古訓(xùn)和博采眾方結(jié)合起來(lái)。既要重視組方的原則性，又要掌握使用的靈活性，做到師古而不泥古，才能思路開(kāi)闊，應(yīng)付自如，左右逢源。否則，淺嘗輒止，對(duì)號(hào)入座，嘗不到辨證施治的甜頭，只在掌握幾個(gè)有限的成方上打轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)，療效往往不夠理想，從而誤認(rèn)“中醫(yī)也不過(guò)如此而已”，走上由用而不效逐漸到學(xué)而不用之路。

在辨證施治時(shí)，如果處于疑似之間，應(yīng)避免成竹在胸、輕車(chē)熟路，習(xí)慣應(yīng)用順手方子。應(yīng)該是醫(yī)生的方藥服從病人病情的需要，而不是要病人的病情服從醫(yī)生的方藥。

理、法、方、藥四個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)環(huán)環(huán)扣緊，且要糅合在立方遣藥的過(guò)程中。除正確運(yùn)用四診八綱外，還要掌握熟練的方藥知識(shí)，要做到理明、法合、方對(duì)、藥當(dāng)，理、法、方、藥絲絲入扣，才能提高療效。除此而外，還須注意炮制煎煮、藥物質(zhì)量，否則所謂總結(jié)經(jīng)驗(yàn)就無(wú)從談起。

疾病因正邪消長(zhǎng)而經(jīng)常處在變化之中，立方遣藥也應(yīng)隨病情的變化而有所加減?；蛞蛩剿蕹醮伪孀C有誤，需在二診、三診時(shí)更易其方。為便于總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)本著變換有理、加減有則的思想，真實(shí)地書(shū)寫(xiě)病歷，以利于從中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，否則方變藥變，病情記錄不變，方藥與理法不符，理法與方藥相違，即使將病治愈，也難以總結(jié)其規(guī)律。這值得引起注意。