腹主動(dòng)脈正常直徑范圍為1.4～2.5cm（Johnson等，1991）（圖11-2）。主動(dòng)脈直徑＞2.5cm為輕度異?；驍U(kuò)張。主動(dòng)脈直徑達(dá)到3cm時(shí)視為小主動(dòng)脈瘤，小于這個(gè)水平前很多外科醫(yī)生一般不要求隨訪檢查。但有些血管實(shí)驗(yàn)室會(huì)監(jiān)測主動(dòng)脈輕度增寬的患者，尤其是較年輕的患者（＜55歲）。隨著主動(dòng)脈增寬，動(dòng)脈壁壓力增加可能引起動(dòng)脈瘤破裂。英國小動(dòng)脈瘤試驗(yàn)參與者（1998）研究顯示直徑4～5.5cm的動(dòng)脈瘤平均年生長率為0.33cm/年。但其生長率有個(gè)體差異，也與動(dòng)脈瘤的大小有關(guān)。男性主動(dòng)脈瘤發(fā)病率比女性高5～6倍（Vardulaki等，2000）。另外，發(fā)病有明顯的家族傾向，動(dòng)脈瘤患者的親屬較普通人群發(fā)生動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)高。

主動(dòng)脈瘤的發(fā)展通常不會(huì)引起臨床癥狀，很多是在常規(guī)檢查或腹部X線片檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。偶爾有患者表現(xiàn)為腎積水。這是由于一側(cè)輸尿管受到動(dòng)脈瘤瘤體壓迫所致，常發(fā)生于左側(cè)。動(dòng)脈瘤滲漏或破裂的癥狀為后背痛或腹痛及急性休克。盡管癥狀通常很危急以至于需要急診手術(shù)，但在急診室卻很少用超聲證實(shí)診斷。急診超聲掃查排除動(dòng)脈瘤是很有價(jià)值的，很多急診醫(yī)師已接受了快速AAA掃查的培訓(xùn)。主動(dòng)脈瘤破裂的病死率高達(dá)65%～85%（Kniemever等，2000），很多患者還未送至醫(yī)院就已死亡。

主動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)與其大小有關(guān)。英國小動(dòng)脈瘤實(shí)驗(yàn)參與者（1998）發(fā)現(xiàn)直徑在4～5.5cm的動(dòng)脈瘤破裂的平均風(fēng)險(xiǎn)是1%/年。但是，較大動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)較高。Lederle等（2002）的研究顯示，男性動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤直徑為6～6.9cm者，動(dòng)脈瘤破裂平均風(fēng)險(xiǎn)為10%/年，而動(dòng)脈直徑＞7cm者，破裂平均風(fēng)險(xiǎn)為32%/年。

顯然，對動(dòng)脈瘤進(jìn)行早期探查并隨訪，在其過度增大時(shí)擇期手術(shù)是很有意義的。英國小動(dòng)脈瘤試驗(yàn)參與者（1998）發(fā)現(xiàn)對直徑＜5.5cm的動(dòng)脈瘤行開放式手術(shù)與只進(jìn)行超聲隨訪者相比，前者并沒有明顯獲益，12年的隨訪分析也證實(shí)了這一結(jié)論（2007）。在最初的研究中，年齡、性別或動(dòng)脈瘤的初始大小并沒有改變總體風(fēng)險(xiǎn)率。因此，很多外科醫(yī)師僅在動(dòng)脈瘤直徑≥5.5cm，或較小的動(dòng)脈瘤出現(xiàn)癥狀并有破裂風(fēng)險(xiǎn)時(shí)選擇擇期手術(shù)。

盡管主動(dòng)脈瘤更好發(fā)于男性，但有研究數(shù)據(jù)顯示，女性動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤大小在5～5.9cm時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)是相同大小男性患者的4倍（Brown等，2003）。進(jìn)一步的研究可能提示女性動(dòng)脈瘤患者修補(bǔ)術(shù)應(yīng)有較低的標(biāo)準(zhǔn)。但是，目前對女性的篩查似乎并沒有明顯的獲益。

主動(dòng)脈瘤的外科修補(bǔ)技術(shù)

（1）開放式修補(bǔ)術(shù)：主動(dòng)脈瘤開放式修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)開展了30余年，手術(shù)在腹部做一個(gè)大切口并松動(dòng)腸管以暴露主動(dòng)脈。幸運(yùn)的是，大多數(shù)腹部動(dòng)脈瘤（約90%）始于腎動(dòng)脈水平以下（腎下動(dòng)脈瘤）。這意味著手術(shù)中鉗夾主動(dòng)脈的位置可以在腎動(dòng)脈水平以下，以保證術(shù)中腎的血流灌注。范圍高于腎動(dòng)脈的主動(dòng)脈瘤（腎上主動(dòng)脈瘤）有較多圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥，因?yàn)樾枰谀I動(dòng)脈水平以上夾閉主動(dòng)脈，需要行腎動(dòng)脈移植術(shù)。患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)腎衰竭，這也是外科醫(yī)師在術(shù)前必須明確血管瘤近端位置的原因。主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù)使用直管形支架，當(dāng)動(dòng)脈瘤延伸至髂動(dòng)脈時(shí)需要使用有分叉的支架。支架縫合到相應(yīng)位置，在其周圍封閉瘤囊。術(shù)后，患者常規(guī)在重癥監(jiān)護(hù)室觀察1～2d，通常術(shù)后10～14d出院。擇期開放式修補(bǔ)術(shù)的病死率為5%左右，然而適合手術(shù)的患者病死率更高。

（2）血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)：20世紀(jì)90年代初出現(xiàn)了主動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。之后該領(lǐng)域的技術(shù)有了長足發(fā)展，出現(xiàn)了多種商品化的支架供臨床使用。置入的支架通過股動(dòng)脈切口進(jìn)入，并放置在主動(dòng)脈內(nèi)阻止血流進(jìn)入動(dòng)脈瘤囊內(nèi)。置入支架使用諸如聚脂纖維或聚四氟乙烯（PTFE）等合成材料制成，并由可擴(kuò)張的金屬框架支撐，框架為鎳鈦合金或不銹鋼，以防止支架彎折和扭曲。

目前幾乎所有血管內(nèi)支架都為分叉型裝置（圖11-4）。模塊化支架分為兩個(gè)組成部分：主要部分包括主體、一完整長臂及一短臂。剩下的組裝臂由對側(cè)股總動(dòng)脈切口置入。支架在生產(chǎn)過程中被預(yù)先裝在輸送導(dǎo)管內(nèi)，并于置入主動(dòng)脈以前保存在一個(gè)外鞘內(nèi)。整個(gè)支架置入過程需要暴露股動(dòng)脈，將有主支架的導(dǎo)管通過導(dǎo)絲插入股動(dòng)脈，并在透視下協(xié)助定位，保證支架頂部正好位于腎動(dòng)脈以下并位于主動(dòng)脈瘤近端的頸部。很多裝置設(shè)有裸露的金屬支架延伸到腎動(dòng)脈內(nèi)（腎上固定）以固定支架。

圖11-4　主動(dòng)脈瘤血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)示意圖
A.分叉型支架。1.主體，2.組裝臂；B.1.主髂聯(lián)合型支架；3.橫跨型支架。注意左側(cè)髂總動(dòng)脈的封堵器；2.使其閉塞（Courtesy of WL Gore & Associates.）

通過緩慢撤出外包封鞘將支架置于主動(dòng)脈內(nèi)。必要時(shí)使用擴(kuò)張的球囊以保證支架在動(dòng)脈瘤囊上方近端頸部完全擴(kuò)張。有些支架頂端附有鉤子，可以像錨一樣掛在血管壁上進(jìn)一步固定支架位置。模塊化支架通過對側(cè)股動(dòng)脈經(jīng)另一個(gè)導(dǎo)管送入主動(dòng)脈。在X線監(jiān)視下將其放置于主體的殘肢上并擴(kuò)張，必要時(shí)可使用球囊以保證其與主體密封，然后將其遠(yuǎn)端固定在髂總動(dòng)脈。有時(shí)，當(dāng)一側(cè)髂動(dòng)脈病變、閉塞或發(fā)生動(dòng)脈瘤時(shí)，可以選用主髂聯(lián)合型支架（圖11-4B）。

由于支架裝置是可組裝的，所以可以在主體支架臂上添加組裝臂延長支架用于范圍較大的髂動(dòng)脈瘤。通常術(shù)后恢復(fù)很快，有些患者術(shù)后2～4d即可出院。但是并非所有動(dòng)脈瘤都適合行血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)。這可能與動(dòng)脈瘤紆曲、近端頸部直徑過大、近端頸部長度受限、嚴(yán)重髂動(dòng)脈病變及明顯的髂動(dòng)脈紆曲有關(guān)。動(dòng)脈瘤血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)試驗(yàn)1（EVAR1， 2005）結(jié)果顯示，術(shù)后30d內(nèi)病死率較開放式手術(shù)減少了2/3。盡管血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)對患者的創(chuàng)傷少得多，EVAR1仍然發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)后4年內(nèi)40%的患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，而20%的患者需要再次介入手術(shù)，包括內(nèi)漏的處理。因此，建議患者進(jìn)行終身隨訪來探測內(nèi)漏或其他支架相關(guān)并發(fā)癥（國家健康與臨床優(yōu)化研究院，2006）。內(nèi)漏是指血液由支架或其他部位，如腰動(dòng)脈或腸系膜下動(dòng)脈，進(jìn)入動(dòng)脈瘤內(nèi)。在這種情況下，動(dòng)脈瘤會(huì)持續(xù)擴(kuò)張甚至破裂（van Marrewijk等，2002；EVAR，2005）。EVAR1試驗(yàn)中破裂發(fā)生率為1%。但是，有證據(jù)顯示有些類型的內(nèi)漏是良性的，除非其進(jìn)行性擴(kuò)張，否則是不需要干預(yù)的。不同類型內(nèi)漏的超聲表現(xiàn)及其治療將在本章后文中討論。