一、病例介紹

【病例簡(jiǎn)介】　患者，男性，50歲，工人。以嘔血、黑糞1d入院。查體：體溫37℃，脈搏100／min，血壓90／60mmHg。神志清，精神差，貧血貌，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)不腫大。頸、胸部見散在分布約10個(gè)蜘蛛痣，肝掌明顯，心率100／min，率齊，未聞及病理性雜音。肺部查體無(wú)明顯異常，腹平坦、腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛，肝上界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，肋下未觸及，膽囊、脾肋下未觸及，莫菲征陰性，肝區(qū)叩擊痛陰性，腹部移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音活躍，雙下肢膝下輕度凹陷性水腫，入院后間斷解少量暗紅色便。血紅蛋白70g／L，血小板80× 109／L；TBIL　17．1μmol／L，1min膽紅素3．4μmol／L，G　30g／L，A／G　0．67。凝血檢驗(yàn)：PT 16．3s，PTA　51%。B超：肝表面凹凸不平，肝內(nèi)小結(jié)節(jié)樣光點(diǎn)增粗結(jié)構(gòu)紊亂，門靜脈15mm，脾靜脈10mm，肝厚50mm。既往乙型肝炎病史20年。入院后即予以擴(kuò)容、降低門脈壓力、保肝、輸注濃縮紅細(xì)胞、血漿等治療。并行內(nèi)鏡檢查：發(fā)現(xiàn)食管下段曲張靜脈破裂出血，胃底兩處團(tuán)狀靜脈曲張；急診在內(nèi)鏡下行曲張靜脈套扎術(shù)。術(shù)后第2天突然出現(xiàn)口干、心悸、煩躁不安；上述癥狀漸加重，并出現(xiàn)頻繁干嘔，繼而嘔出暗紅色血液約600ml。經(jīng)輸血、抗休克及術(shù)前準(zhǔn)備，急診行門奇靜脈斷流術(shù)。術(shù)后病情平穩(wěn)，繼續(xù)給予降低門脈壓力、保肝、維持水電解質(zhì)酸堿平衡及支持治療。術(shù)后恢復(fù)可，順利出院。

【病例特點(diǎn)】

1．中年男性。

2．肝炎后肝硬化門脈高壓癥并食管靜脈曲張。

3．食管靜脈曲張破裂出血診斷明確。

4．神志清，無(wú)精神癥狀。

5．無(wú)腹水，肝功Child分級(jí)B級(jí)。

6．內(nèi)鏡下治療后再次出血。

【診斷依據(jù)】

1．病史　患者中年男性，嘔血、黑糞1d，乙型肝炎病史20年；提示上消化道出血。

2．體征　貧血貌，頸、胸部見散在分布蜘蛛痣，肝掌明顯，腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛，腸鳴音活躍，提示門脈高壓，支持食管靜脈曲張。

3．胃鏡檢查　發(fā)現(xiàn)食管下段曲張靜脈破裂出血，胃底兩處團(tuán)狀靜脈曲張證明上述診斷。

【治療經(jīng)過(guò)】　全身麻醉下行門奇靜脈斷流術(shù)；采用左肋緣下切口，入腹后探查肝臟稍縮小、質(zhì)地較硬，呈結(jié)節(jié)樣變，少量腹水，符合門靜脈高壓癥診斷。選經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈血管測(cè)門靜脈壓力，然后行門奇斷流術(shù)。手術(shù)切除脾臟后游離賁門及食管下端，沿胃大彎切斷結(jié)扎胃后壁的動(dòng)靜脈，以及來(lái)自胰腺上緣的胃后動(dòng)、靜脈。直至食管下端的左緣。而后將胃小彎上1／2的小網(wǎng)膜切斷，沿胃小彎向上游離，將小網(wǎng)膜前后也分層切斷結(jié)扎。于小彎側(cè)分離胃左動(dòng)靜脈，并于根部結(jié)扎、切斷。食管下端左右兩側(cè)充分暴露后剪開食管兩側(cè)的后腹膜，并于賁門前橫行剪開該處后腹膜，將腹膜向上分離，見到從胃前壁穿出的靜脈越過(guò)賁門直入食管下段，予以結(jié)扎剪斷。將胃向下牽拉鈍性分離食管下端和賁門處的后壁組織，將食管下端充分游離。

【經(jīng)驗(yàn)總結(jié)】　該患者食管靜脈曲張破裂出血，經(jīng)內(nèi)科非手術(shù)治療、內(nèi)鏡下套扎術(shù)無(wú)效情況下，及時(shí)行門奇靜脈斷流術(shù)，取得良好的效果。斷流術(shù)阻斷了門奇靜脈間反常血流，達(dá)到預(yù)防和止住門靜脈高壓所引起的曲張的胃底靜脈破裂出血的目的。行斷流術(shù)時(shí)要完全和徹底，尤其要離斷胃冠狀靜脈的主干和分支，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，受患者條件制約少，不存在吻合口血栓問(wèn)題，而且近期止血效果良好。

二、臨床解析

【門－奇靜脈斷流術(shù)臨床應(yīng)用】

1．適應(yīng)證　無(wú)腹水或腹水量在500ml以下，總膽紅素在34μmol／L以下，白蛋白在40g／L以上，無(wú)精神癥狀，肝功能Child分級(jí)A或B級(jí)，且有以下情況之一者可行本手術(shù)：既往有出血史，且有食管或胃底靜脈曲張；既往已行分流術(shù)再出血者；經(jīng)食管鏡檢查有食管胃底靜脈曲張，曲張靜脈呈瘤樣或串珠樣，顏色呈桃紅或呈血泡樣；術(shù)前檢查有門靜脈或脾靜脈血栓，或有炎癥者；大出血經(jīng)非手術(shù)治療難止血者。

2．禁忌證　全身情況差，難予耐受手術(shù)；肝功能Child C級(jí)，大量腹水，且難以控制；并有嚴(yán)重黃疸；有肝性腦?。换颊呒毙源蟪鲅?，經(jīng)止血、輸血處理，血壓難以穩(wěn)定者。

3．操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)　常規(guī)切除脾，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈10～15cm一段，離斷胃其余所有血管，食管應(yīng)游離3～5cm，切斷結(jié)扎高位食管靜脈支。

注意分離血管時(shí)應(yīng)先結(jié)扎后切斷，大的血管應(yīng)雙重結(jié)扎，以防血管或結(jié)扎線回縮滑脫導(dǎo)致大出血，斷面徹底止血，并縫合后腹膜裂隙，仔細(xì)檢查胃壁，有漿膜撕裂者予以縫合，術(shù)中搬動(dòng)脾臟時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，防止撕裂脾血管致大出血，游離胃底食管下端時(shí)勿傷及食管，注意術(shù)中對(duì)胃后靜脈、高位食管靜脈支的徹底結(jié)扎。

4．手術(shù)并發(fā)癥的處理

（1）術(shù)后凝血功能障礙：原因?yàn)槟蜃訙p少，肝功能不良者常見。凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ均由肝合成，肝功能不良時(shí)上述因子合成減少。此外，除因子Ⅰ外，其他因子必須有維生素K的參與才能合成。通常為預(yù)防肝性腦病的發(fā)生，術(shù)前?？诜V譜抗生素，抑制了腸道的正常菌群，影響維生素K的吸收，進(jìn)而影響因子的合成，使凝血因子更加減少。臨床表現(xiàn)為全身出血現(xiàn)象，治療應(yīng)補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物、輸新鮮血漿、纖維蛋白原及靜脈注射維生素K1。血小板明顯減少時(shí)應(yīng)輸注血小板濃縮液。

（2）肝性腦病：可發(fā)生在急、慢性肝衰竭者，一旦出現(xiàn)前驅(qū)癥狀，即應(yīng)早期治療。除積極改善肝功能外，還應(yīng)去除肝損害的藥物，減少過(guò)量氨的產(chǎn)生，限制蛋白質(zhì)攝入。灌腸或應(yīng)用瀉劑，清除腸內(nèi)蛋白物質(zhì)，抑制腸道菌群。應(yīng)用抗生素、降氨藥物左旋多巴（補(bǔ)充正常的神經(jīng)遞質(zhì)對(duì)抗假神經(jīng)遞質(zhì)）、支鏈氨基酸，并改善兒茶酚胺的合成。

（3）出血性胃炎：多見于斷流術(shù)后?？赡艿脑?yàn)椋何葛つと毖毖?。門靜脈高壓肝硬化患者循環(huán)系統(tǒng)呈高動(dòng)力狀態(tài)，胃壁動(dòng)靜脈短路開放，使胃黏膜的有效循環(huán)血量降低，造成黏膜缺血。門靜脈高壓時(shí)，胃黏膜下層廣泛水腫，加大了向黏膜細(xì)胞輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的距離，更加處于缺血缺氧狀態(tài)，使屏障遭到破壞。出血性胃炎的發(fā)生與肝功能不全有一定關(guān)系，多見于肝功能嚴(yán)重?fù)p害患者。斷流術(shù)后發(fā)生出血性胃炎往往都伴有食管靜脈曲張，均可發(fā)生嘔血及柏油樣便，應(yīng)注意鑒別，最有價(jià)值的診斷方法是纖維內(nèi)鏡檢查，出血性胃炎胃黏膜呈馬賽克樣變化，并可見明顯出血斑點(diǎn)。治療應(yīng)改變門靜脈高壓狀態(tài)，應(yīng)用普萘洛爾和西咪替丁降低門靜脈壓；給予前列腺素改善胃黏膜血流，增加黏液的合成，加強(qiáng)胃黏膜的屏障作用；應(yīng)用各種止血藥物及止血措施，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)，應(yīng)行手術(shù)治療，有學(xué)者主張用門體分流術(shù)，但患者一般難以耐受。

（4）門靜脈、腸系膜靜脈血栓形成：門靜脈高壓癥患者，腸系膜靜脈血流緩慢，呈淤滯狀態(tài)，斷流術(shù)后更加明顯。斷流術(shù)一般同時(shí)切除脾臟，術(shù)后血小板暫時(shí)性增多，血液呈高凝狀態(tài)。術(shù)中門靜脈側(cè)支廣泛結(jié)扎，脾靜脈、冠狀靜脈等門靜脈側(cè)支被阻斷，形成盲端。血栓可延伸至門靜脈及腸系膜靜脈。臨床表現(xiàn)為絞窄性腸梗阻，早期抗凝血、解聚有一定效果，后期須行手術(shù)切除壞死腸管。

（5）食管瘺與胃瘺：多見食管橫斷或切除術(shù)后。

【門腔分流術(shù)的臨床應(yīng)用】　門腔分流術(shù)目前常用遠(yuǎn)端脾腎分流，該術(shù)式可選擇性引流食管胃底靜脈血流，同時(shí)保存門靜脈向肝血流，與傳統(tǒng)的門體分流術(shù)相比，在控制再出血和降低腦病發(fā)生率均獲得良好療效。但此術(shù)式也受到一定限制，因?yàn)楦斡不旧聿荒芎棉D(zhuǎn)，肝功能有日漸衰退的趨勢(shì)，分流術(shù)后由于減少了門靜脈血的肝灌注量，有可能加速肝衰竭的過(guò)程；同時(shí)由于來(lái)自小腸區(qū)的門靜脈血未經(jīng)肝臟解毒直接入腔靜脈，術(shù)后還會(huì)根據(jù)分流量的大小而引起程度不等的肝性腦病。

1．適應(yīng)證　有食管靜脈曲張破裂出血史或重度食管靜脈曲張者；肝炎非活動(dòng)期；多次檢查肝功能屬Child A級(jí)或B級(jí)；門靜脈造影顯示門脈分支灌注為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，此即為向肝性血流；術(shù)中探查肝萎縮較輕，肝表面無(wú)明顯淋巴液滲出，無(wú)腹水或僅少量腹水；胰腺較軟，無(wú)脾靜脈炎或周圍炎；無(wú)神經(jīng)精神等肝性腦病前驅(qū)癥狀；無(wú)嚴(yán)重黃疸；有腹水經(jīng)保肝支持治療后較易控制者。

2．禁忌證　有肝性腦病癥狀、體征者，肝功能為Child C級(jí)者；有嚴(yán)重黃疸和大量腹水者；有脾靜脈、腎靜脈炎或血管畸形者；脾與胰腺有明顯粘連者。

3．手術(shù)操作要點(diǎn)　切口探查，重點(diǎn)看門靜脈主干有無(wú)擴(kuò)張和血栓形成，胰腺有無(wú)水腫、炎癥，脾靜脈有無(wú)血栓形成，探查兩側(cè)腎臟，明確腎臟均正常。游離脾周韌帶并切斷結(jié)扎止血；常規(guī)切除脾，結(jié)扎脾蒂并注意保護(hù)脾靜脈和觀察脾靜脈分支；探查左腎靜脈，確定游離脾靜脈長(zhǎng)度，通常需游離出左腎靜脈其周徑在1／2以上，長(zhǎng)2～3cm；從脾靜脈斷端向右側(cè)游離主干，結(jié)扎3～5個(gè)分支，通常游離出3cm長(zhǎng)；將脾靜脈與腎靜脈靠攏，以稍有張力能拉攏在一起為度，不可成角扭曲也不可過(guò)長(zhǎng)。要保證吻合后胰尾部恢復(fù)正常位置，吻合口不會(huì)受壓；應(yīng)盡量利用脾靜脈的口徑，保證較大的吻合口；取出脾靜脈阻斷鉗和腎靜脈鉗，觀察有無(wú)滲血，仔細(xì)檢查有無(wú)胃壁、結(jié)腸等損傷；修復(fù)后腹膜并測(cè)分流后門靜脈壓力；脾窩放置引流，仔細(xì)止血。

4．手術(shù)操作技巧　預(yù)防切脾時(shí)撕裂血管引起出血；注意吻合口不漏血、不狹窄、不扭曲、針距均勻；脾靜脈與腎靜脈開口的口徑不能相差太大。

5．并發(fā)癥處理

（1）術(shù)后早期消化道出血：脾腎靜脈分流術(shù)后，住院期間發(fā)生的上消化道出血稱為早期出血，多在1個(gè)月內(nèi)。出血原因多因門靜脈壓力下降不滿意，術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)下門靜脈壓力上升，甚至脾靜脈、門靜脈血栓形成或吻合口血栓形成是門靜脈壓力驟然上升引發(fā)曲張靜脈破裂出血者不罕見。尤其在脾周側(cè)支循環(huán)非常豐富的情況下，脾切除甚至使門靜脈壓力上升，側(cè)支循環(huán)不暢通，存在著曲張靜脈破裂出血的基礎(chǔ)。這種情況也可見于預(yù)防分流手術(shù)，及患者術(shù)前沒(méi)有出血史，手術(shù)后反而發(fā)生了曲張靜脈破裂出血，應(yīng)引起高度注意。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)門靜脈壓力下降不滿意，應(yīng)采取預(yù)防措施，如補(bǔ)充結(jié)扎胃冠狀靜脈。冠狀靜脈有時(shí)不止一只而是呈束狀，應(yīng)逐一結(jié)扎，也可以附加胃底曲張靜脈內(nèi)栓塞術(shù)，如注入TH膠等，可以有效預(yù)防術(shù)后早期出血。此外，輕柔操作，減少創(chuàng)傷，采取有效措施預(yù)防腹腔感染，吻合口處理得當(dāng)，保證血流通暢等都是減少術(shù)后脾靜脈血栓形成，防止術(shù)后早期出血的關(guān)鍵。

（2）術(shù)后早期肝昏迷：脾腎靜脈分流術(shù)分流量通常不及門腔靜脈分流術(shù)，因缺血發(fā)生肝昏迷的較少，但是脾靜脈口徑很大，脾腎靜脈分流口血液很通暢時(shí)，門靜脈壓力顯著下降，其后果等于一個(gè)大口徑門腔靜脈分流，肝功能發(fā)生較重?fù)p害是可能的，患者分流術(shù)后長(zhǎng)期感到乏力、食欲缺乏、顏面和下肢水腫、低蛋白血癥、血氨及膽紅素水平上升，男性患者出現(xiàn)乳腺發(fā)育等都是肝臟功能嚴(yán)重受損害的直接證據(jù)。如是患者術(shù)后再有一些合并癥，如感染，水、電解質(zhì)平衡紊亂，甚至出血等，則極易出現(xiàn)肝昏迷。對(duì)于術(shù)前曾有肝昏迷者更應(yīng)引起高度警惕，那些無(wú)明顯誘因者治療效果不滿意，預(yù)后較差。

總之，門脈高壓癥一旦發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血，其療法雖已經(jīng)腹切開胃小彎或胃前壁，在直視下做食管黏膜下曲張靜脈的栓塞／結(jié)扎術(shù)最為直接有效，但有時(shí)亦須因人而異。正在出血者宜先用非手術(shù)療法止血，如24～48h仍不能止血者可根據(jù)患者的具體情況（主要是肝功能情況）行門奇靜脈斷流術(shù)＋脾切除術(shù)和脾腎分流術(shù)。

（董光龍）

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