(一)入徑標準

1.適合對象

(1)第一診斷為:ICD-10 F31雙相情感障礙(F31.3雙相情感障礙，目前為輕度或中度抑郁)。

(2)排除以下情況:①系統(tǒng)規(guī)范藥物治療4～6周未達臨床緩解(與基線相比癥狀評估減分率≤30%);②伴興奮躁動、沖動攻擊及外走行為，或有潛在攻擊沖動、外走風險且不能配合治療的患者;③有自傷自殺行為(近1個月內)，或強烈的自殺觀念(自殺觀念單項評分≥2)且不能配合治療的患者。

(3)不伴軀體疾病，或伴有在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施的其他軀體疾病。

2.診斷依據　符合《國際精神與行為障礙分類第10版》(ICD-10:世界衛(wèi)生組織委托中華人民共和國衛(wèi)生部編著，人民衛(wèi)生出版社)有關雙相情感障礙(F31.3)的診斷標準。

(二)檢查方案

1.必查項目

(1)安全風險評估

評估項目:自殺風險、攻擊沖動風險、跌倒風險、噎食風險等風險評估。

評估時間:①自殺風險、攻擊沖動風險入院后前7天每天評估1次(有風險者需要連續(xù)評估至I級后3天，即重點觀察患者每天評估至連續(xù)3天評估為Ⅰ級取消重點觀察為止)，以后每周復查1次，視情況可增加評估次數(shù);出院前評估1次。②跌倒風險、噎食風險結合臨床隨時評估。

(2)實驗室、電生理檢查及影像學檢查

檢查項目:①血細胞分析、尿液檢查、糞常規(guī)檢查;②血生化檢查(肝功能、腎功能、血脂、電解質、血糖等);③內分泌檢查(甲狀腺功能系列、性激素系列);④感染性疾病篩查(甲型、乙型、丙型、戊型肝炎，梅毒，艾滋病毒);⑤電生理檢查(心電圖、腦電圖/腦電地形圖);⑥影像學檢查(腹部B超、胸部X線正位片、頭顱CT)。

復查內容及時間:①復查項目。血細胞分析、尿液檢查、血生化檢查(肝功能、腎功能、血脂、電解質、血糖)、泌乳素、心電圖檢查。②復查時間。入院前3周每周復查1次;出院前復查1次(注:出院前7天內未復查者)。

(3)心理測查

測查項目:①臨床評估。臨床總體印象量表、藥物不良反應量表、精神護理觀察量表、漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表或蒙哥馬利抑郁評定量表、癥狀自評量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表。②社會功能評估。社會功能缺陷篩選量表、日常生活能力評定量表。③社會心理因素評估，即生活事件評定量表。④人格評定:明尼蘇達多相個性測驗或艾森克個性測驗或卡特爾16項人格測驗。

復查項目及時間:臨床總體印象量表、藥物不良反應量表、精神護理觀察量表、漢密頓焦慮量表、漢密頓抑郁量表或蒙哥馬利抑郁評定量表、宗氏焦慮自評量表、宗氏抑郁自評量表每周復查1～2次;日常生活能力評定量表每周復查1次，社會功能缺陷篩選量表入、出院各評1次。

2.選查項目　依據病情確定選查項目。

(1)實驗室檢查及影像學檢查:肌鈣蛋白、心肌酶、心臟彩超、顱腦磁共振掃描、胃鏡檢查、血藥濃度測定、動脈血氣分析、凝血檢查、血氨、同型半胱氨酸、銅藍蛋白、葡萄糖耐量測定、血清胰島素測定、胰島素釋放試驗、糖化血紅蛋白、抗“O”、抗核抗體檢查等。

(2)心理測查及相關檢查:①精神科特殊檢查。眼動檢測、睡眠腦電分析、套瓦注意力競量測試、尿MHPG測定、腦功能檢查。②臨床評估。艾森貝格抗抑郁藥不良反應量表、陽性和陰性精神癥狀評定量表、簡明精神病評定量表、楊氏躁狂評定量表、貝克-拉范森躁狂量表、不自主運動評定量表、遲發(fā)運動障礙評定量表、錐體外系不良反應量表、慢性精神病標準化評定量表、強迫癥狀問卷、標準化現(xiàn)狀檢查、陽性癥狀評定量表、陰性癥狀評定量表、復合性國際診斷問卷、現(xiàn)狀精神病癥狀檢查、成年人孤獨癥診斷量表等。③社會心理因素評估。應對方式問卷、社會支持評定量表等。④人格評定。氣質量表、思維型藝術型測定、催眠感受性的測定、16種人格問卷等。⑤認知功能檢查。事件相關電位、聽覺刺激、常識注意測驗、瞬時記憶測查、長谷川癡呆測驗、小學生推理能力測定、注意廣度測定、注意分配測定、短時記憶廣度測定、瞬時記憶廣度測定、檢查空間位置記憶廣度測定、再認能力測定感統(tǒng)量表、智力成就責任問卷、丹佛小兒智能發(fā)育篩查表、比奈智力測定(10歲以下)、繪人智力測定、老年人認知功能量表、布雷德癡呆評定表、簡明智能測查(SM能力測查)、圖片詞匯測驗、格式塔測驗、本頓視覺保持測定、瑞文智力測定、各種個別能力測驗、成年人韋氏記憶測驗、臨床記憶測驗、韋氏智力測驗、神經心理測驗、科赫立方體組合測驗、808神經類型測驗、比奈智力測定(10歲以上)、韋氏智力測定(學前、學齡)、兒童發(fā)育量表等。⑥行為量表。艾森貝克行為量表、專家系統(tǒng)行為觀察診斷量表、兒童內外控量表、兒童孤獨行為檢查量表、康奈兒童行為量表、阿成貝切兒童行為量表等。

(3)有臨床意義的異常項目:結合臨床隨時復查。

(三)治療方案

根據國內外雙相障礙防治指南[2013版《CANMAT指南》(加拿大心境和焦慮治療指導組制定)、《臨床診療指南-精神病學分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社出版)、《雙相障礙防治指南》(中華醫(yī)學會編著)等]以及2013年《中國雙相障礙抑郁發(fā)作藥物治療專家建議》、診療規(guī)范、循證醫(yī)學證據、結合臨床實踐制定綜合的治療方案，主要包括以下6個方面。

1.精神科管理

(1)重視患者及家屬關注問題，建立治療聯(lián)盟，進行相關指導

入院前3天:①詳細了解患者及其家屬最關注問題，建立治療聯(lián)盟;②進行全面系統(tǒng)規(guī)范的病情評估，風險評估，確定治療方案;③向患者及其家屬交代病情，完成“醫(yī)患溝通表”，完善相關知情同意書;④進行入院指導，完成首次入院心理咨詢與治療。

住院期:①定期的病情評估、風險及療效評估，調整治療方案;②每周至少3～5次健康宣教;③診療過程中遇到的特殊問題及時進行醫(yī)患溝通并完成“醫(yī)患溝通表”;④及時了解患者及其家屬關注問題，提高、鞏固患者及其家屬治療的依從性。

出院時:①制定出院治療計劃，進行出院指導，鞏固治療聯(lián)盟，完成出院心理咨詢與治療;②入門診或社區(qū)隨訪服務體系。

(2)安全風險防范及護理:對于存在相關安全風險的患者:進行相關的監(jiān)督服藥、防自殺、防沖動、防外走、防跌倒、保護性約束及相關護理。

2.藥物治療　藥物治療包括心境穩(wěn)定劑(經典的心境穩(wěn)定劑、具有心境穩(wěn)定作用的抗驚厥藥、非典型的抗精神病藥)、抗抑郁藥、改善腦功能藥物及其他輔助藥物等。

(1)心境穩(wěn)定劑

藥物種類:①經典的心境穩(wěn)定劑，如鋰鹽;②抗驚厥藥，如拉莫三嗪、丙戊酸鹽、卡馬西平、奧卡西平等;③非典型的抗精神病藥，如奧氮平、喹硫平、氯氮平、利培酮、阿立哌唑、齊拉西酮、阿塞那平、帕利哌酮緩釋片等。

藥物選擇原則:總原則是根據病情，結合備選藥物的安全性、耐受性、有效性、經濟性和服用的簡易性進行選擇。即遵循STEPS原則:[Safety(安全性)、Tolerability(耐受性)、Efficacy(有效性)、Payment(經濟性)、Simplicity(簡易性)]。

①個性化原則。根據患者起病形式、臨床癥狀的特征、年齡、軀體狀況、目前用藥情況(品種、療效、不良反應等)以及患者的耐受性及經濟承受能力，結合藥物的受體藥理學、藥動學和藥效學特征，遵循個體化的原則，選擇最適合患者的藥物。②聯(lián)合用藥治療原則。首選心境穩(wěn)定劑聯(lián)合非典型抗精神病藥物治療。a.雙相Ⅰ型推薦治療，首選非典型的抗精神病藥合并鋰鹽或丙戊酸鹽;次選鋰鹽合并拉莫三嗪或丙戊酸鹽;b.雙相Ⅱ型推薦治療，首選喹硫平治療;次選拉莫三嗪、鋰鹽或丙戊酸鹽。

③既往療效原則。對于既往發(fā)作或本次發(fā)病時已用過的藥物治療，且療效好，因中斷用藥或減藥過快所致病情惡化的患者，原則上仍使用原藥、恢復原有效劑量治療。

藥物劑量調整:①一般藥物劑量調整原則。選擇藥物推薦的平均起始劑量為首次給藥劑量，1周內增至推薦的平均有效治療劑量;可視患者的耐受情況及療效增至最大治療劑量。②特殊人群及敏感體質藥物劑量調整。選擇藥物推薦的最低起始劑量作為首次給藥劑量，根據患者年齡及軀體耐受情況，決定加藥時間及劑量。

(2)抗抑郁藥物:①在心境穩(wěn)定劑治療的基礎上，根據抗抑郁藥藥物的受體藥理學及藥效學機制謹慎選擇合并抗抑郁藥治療，抗抑郁藥的使用可增加轉相的風險，不能單獨使用抗抑郁藥藥治療。選擇合用抗抑郁藥時要選擇轉相危險小的新型抗抑郁藥;②抗抑郁藥物不適用于快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作或有嚴重躁狂發(fā)作病史的患者。

(3)改善腦功能藥物

用藥原則:根據患者病情、體征、實驗室檢查及影像學檢查結果等選擇相應的改善腦功能藥物治療;可根據患者配合情況選擇靜脈滴注或口服治療。

常用藥物:①改善腦循環(huán)為主的藥物;②抗氧自由基、保護營養(yǎng)腦神經藥物;③保護及修復腦神經藥物。

(4)其他輔助藥物:①伴焦慮癥狀、睡眠問題的患者，可酌情加用5-HT1A受體激動藥、苯二氮類或其他鎮(zhèn)靜催眠藥物(此類藥物應在患者睡眠和焦慮等癥狀緩解后逐漸停用);②根據患者伴發(fā)癥狀可酌情配合使用舒肝解郁、鎮(zhèn)靜安神等中藥;③伴有肝損傷患者可合并使用保肝藥物治療等。

(5)軀體疾病的治療:患者同時具有其他軀體疾病時，繼續(xù)原治療方案或遵相關學科會診意見治療。

3.物理治療　一般首選多參數(shù)監(jiān)護無抽搐電休克治療;其他根據患者情況可選擇重復經顱磁刺激治療、腦電生物反饋治療、腦反射治療、腦電治療、智能電針治療、迷走神經刺激療法等。

4.心理治療

(1)心理治療的目的:處理患者出現(xiàn)的社會心理應激、心理沖突、人際關系困難、家庭婚姻問題、人格問題。矯正患者不良的認知或行為模式，改善患者對服藥及相關治療的依從性。提高患者及其家屬的自尊心，最大限度提高患者的社會心理功能，促進患者康復，降低疾病的復發(fā)率。

(2)心理治療的原則:在心理評估及心理診斷的基礎上，制定個體化的心理治療計劃。心理治療的目標應首先注重當前問題，以消除當前癥狀，提高患者依存性;應每2周進行階段小結。

(3)心理治療的種類及選擇:①支持性心理治療，適用于各類心理問題的患者。每次40～80分鐘，一般每周3～5次;②認知行為治療，適用于各類心理問題的患者，用于修正患者對自己和環(huán)境的不合理觀念、扭曲的態(tài)度，防止認知功能損害的進一步加重。每次40～80分鐘，一般每周3～5次;③人際關系心理治療，適用于患者當前生活的變動，包括喪失社會角色沖突和角色轉換，社會隔離，社交技能缺乏，其他人際關系因素。每次40～80分鐘，一般每周1～2次;④婚姻或家庭治療，適用于存在家庭或婚姻問題的患者，可改善患者的夫妻關系和家庭關系，增強患者的社會支持、減少不良家庭環(huán)境對疾病康復的影響。每次40～80分鐘，一般每周1～2次;⑤動力心理治療，適用于存在特定的心理沖突，如負罪感、羞恥感、人際關系、焦慮的管理、壓抑或不能接受的沖動，以及兒童和養(yǎng)育者之間的情感交流的不足或問題而造成兒童心理發(fā)育缺陷，進而產生自尊、情緒自我調節(jié)方面的問題。每次40～80分鐘，一般每周1～2次;⑥心理危機干預，對突發(fā)的社會心理應激導致患者情緒突發(fā)變化，可能帶來潛在的安全風險，要進行緊急心理危機干預。

5.康復治療　工娛治療、特殊工娛治療、松弛治療、音樂治療、漂浮治療、感覺統(tǒng)合治療、有氧訓練、文體訓練、引導式教育訓練、作業(yè)療法、聽力整合及語言訓練、經絡氧療法等。

6.精神科其他常用治療　行為觀察和治療、沖動行為干預治療等。

(四)出院標準

1.患者病情穩(wěn)定，明顯好轉(與基線相比癥狀評估減分率≥50%)。

2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

(五)標準住院日

標準住院日≤28天

(六)住院費用

費用標準一般1.2萬～2.0萬元。

(七)變異及原因分析

在臨床路徑實施過程中如果出現(xiàn)不符合路徑的情況，但其發(fā)生有一定合理性，可以縮短住院天數(shù)，使患者在路徑規(guī)定的時間內提前完成路徑，或是可以減少住院費用，屬于臨床路徑正變異，實施中需要另做記錄，作為改進參考。以下是需要進一步分析、改進的負變異。

1.患者和家屬因素

(1)患者或其家屬無理由拒絕執(zhí)行路徑中規(guī)定的相關檢查、檢驗或治療項目，但不需要改變治療方案。

(2)因患者家屬原因導致檢查、檢驗或治療延遲。

(3)患者或其家屬要求推遲出院，導致住院時間延長(超過標準住院日≤7天)或增加住院費用。

(4)患者因敏感體質使加藥緩慢或換藥導致住院時間延長(超過標準住院日≤7天)或增加住院費用。

(5)患者因療效差換藥導致住院時間延長(超過標準住院日≤7天)或增加住院費用。

(6)患者檢查中出現(xiàn)有臨床意義的異常檢查結果，需要復查或明確異常原因但不需要改變原治療方案，導致住院時間延長(超過標準住院日≤7天)或增加住院費用。

2.醫(yī)務人員因素

(1)因醫(yī)護原因出現(xiàn)治療延遲。

(2)因醫(yī)護原因執(zhí)行醫(yī)囑延遲。

(3)因醫(yī)護原因會診延遲。

3.系統(tǒng)原因　因節(jié)假日、設備故障或其他客觀因素不能按時檢查、檢驗或治療延遲。

4.其他因素

(八)出徑

1.患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案。

2.患者要求出院、轉院或改變治療方式。

3.患者癥狀或病情發(fā)生變化需要更改診斷。

4.因診斷有誤而需要更改診斷。

5.患者住院時間超過標準住院日7天以上。

6.其他因素。

雙相情感障礙輕、中度抑郁臨床路徑表單見下。

雙相情感障礙輕、中度抑郁臨床路徑表單

(續(xù)　表)

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